A+ 간호과정 SOAPIE 차팅 사례집 간호진단 8개 (실습_과제 필수 자료)

소개

이 자료는 SOAPIE 차팅(간호기록지) 8개 사례를 체계적으로 정리한 자료로, 간호과정 실습 및 학습에 최적화된 고퀄리티 콘텐츠입니다. 실제 임상 상황을 기반으로 작성되어 현장감과 활용도가 뛰어나며, SOAPIE 차팅의 모든 항목(Subjective, Objective, Assessment, Plan, Intervention, Evaluation)을 포함해 꼼꼼하게 기록된 점이 특징입니다.

<자료 특징>
1. 환자의 주요 증상과 간호 중재 과정을 상세히 기술
2. 실제 임상 사례를 기반으로 작성
3. SOAPIE 차팅 구조를 완벽히 이해할 수 있는 구성
4. 간호학 실습 과제, 시험 대비에 유용한 자료

<추천 대상>
1. SOAPIE 차팅의 구조와 작성법을 학습하고자 하는 간호학도
2. 간호과정 실습 중 SOAPIE 차팅 작성 과제 수행이 필요한 학생
3. 체계적인 간호기록 예시가 필요한 간호사

목차

1. SOAPIE 차팅 사례 (8개) - 2024 nanda 간호진단 기반
사례 1: 낙상 위험이 있는 고령 환자
간호진단: 우발적 움직임과 관련된 신체적 손상의 위험

사례 2: 식이 섭취 감소와 관련된 장 배설 장애
간호진단: 식이 섭취 감소와 관련된 장 배설 장애

사례 3: 침습적 처치와 관련된 급성 통증
간호진단: 침습적 처치와 관련된 급성 통증

사례 4: 금식 규정 준수 어려움과 관련된 건강 지식 부족
간호진단: 금식 규정에 대한 인지 부족과 관련된 건강 지식 부족

사례 5: 요정체와 관련된 비약물적 배뇨 촉진
간호진단: 최근 유치도뇨관 제거와 관련된 요정체의 위험

사례 6: 체액 과다와 관련된 정맥 울혈 관리
간호진단: 정맥 울혈로 인한 흉수 축적과 관련된 체액 과다

사례 7: 고체온과 관련된 염증 반응 관리
간호진단: 침습적 시술 후 염증 반응과 관련된 고체온

사례 8: 출혈 지연과 관련된 체액 손실 예방
간호진단: 시술 후 지혈 지연과 관련된 체액 부족의 위험

본문내용

S
“소변이 마려워”
“내려갈래. (난간을 가리키며) 이거 내려줘”

O
① 83세 여성
② 과거력: 경도인지장애(Mild Cognitive Impairment)
③ 복용 약물: Gliatamine 400mg
④ 11월 23일: 유치도뇨관(Self-remove)로 인해 재삽입
⑤ 11월 25일: 보호자가 자리 비운 사이에 내려가겠다고 스스로 움직이다가 PCD Self-remove되었고 이로 인해 기흉 발생, 즉시 CTD 삽입해서 14cm에 고정함
⑥ 현재 환자에게 다양한 치료 기기(유치도뇨관, CTD, Rt.
24G, nasal prong)가 부착되어 있음
⑦ 최근 1주일 사이 낙상 1회 발생
⑧ 반복적으로 침상 난간을 넘어 이동하려는 시도가 관찰됨
⑨ 침상 난간에 수건 등 물건이 매달려 있어 환경이 어수선함

A
우발적 움직임과 관련된 신체적 손상의 위험

P
1. 환자는 48시간 이내에 치료 기기 제거 시도를 하지 않는다.
2. 환자는 퇴원시까지 낙상 없이 안전한 상태를 유지한다.

I
(1) 침상 난간을 올리고 고정 상태를 정기적으로 점검한다.
: 자주 라운딩을 돌며 침상 난간이 내려가 있는지 확인하고, 난간이 잘 고정되어 있는 상태임을 점검하였다.
(2) 침상 주변 물건(예: 수건)을 정리하여 안전한 환경을 유지
한다.
: 환자 안전을 위해 침상 주변에 걸려있는 옷걸이와 수건 등을 정리하도록 교육했다.
(3) 낙상 예방을 위해 침상 높이를 낮춘다.
: 낙상 예방을 위해 침상 높이를 낮추고, 보호자에게 낮은 침상 높이를 유지하도록 교육하였다.
(4) 주기적으로 라운딩을 돌며 환자의 움직임을 관찰하고 필요시 즉시 접근하여 안전하게 눕힌다.
: 자주 라운딩을 돌며 환자의 움직임을 관찰하였으며, 보호자가 자리를 비울 때는 보호자가 돌아올 때까지 환자 곁에서 직접 환자를 관찰하였다.

참고자료

· 없음