2024 보험심사관리사 시험 복원 문제 및 풀이

문서 내 토픽

1. 의료법 및 의료기관 기준

의료법에서 규정하는 의료기관의 의무사항으로 병원급 이상 의료기관은 보안요원 고용, 경찰 호출벨 설치, 교육간호사 선임이 필수이다. 의원급 의료기관은 의원, 한의원, 치과의원 등이 포함되며 조산원은 병원급으로 분류된다. 환자안전 전담인력(QPS)은 3년 이상 임상경력을 가진 의료인이 교육을 이수하면 자격을 얻을 수 있으며, 200병상 이상 의료기관에 배치 기준이 있다.
2. 건강보험 급여 및 본인부담금

건강보험의 본인부담률은 의료기관 종별에 따라 다르게 적용되며, 외래진료 일반환자는 50%, 1세 이상 6세 미만 환아는 35%를 적용한다. 입원료는 응급실 입원 시 첫날 50% 가산, 야간(22~06시) 분만 시 100% 가산된다. 고위험 분만(만 35세 이상)도 100% 가산 대상이다. 종별가산률은 의원 0%, 병원 5%, 종합병원 10%, 상급종합병원 15%이다.
3. 요양급여 산정 및 수술료

동일 피부절개 하에 2가지 이상 수술 시행 시 주된 수술은 소정점수 100%, 제2 수술부터는 종합병원 70%를 산정한다. 부수적 수술은 주된 수술 소정점수만 산정한다. 상대가치점수 × 단가는 10원 미만 4사5입, 종별가산율 적용 금액은 원 미만 4사5입한다. 처치 및 수술료 중 복대는 수술 후 1개 급여인정 항목이다.
4. 의료급여 및 장기요양급여

의료급여 질환별 급여상한일수는 결핵·희귀난치성질환 365일(연장 90일), 정신질환 380일(초과 75일), 기타질환 연간 400일이다. 장기요양급여 본인부담금은 재가급여 일반대상자 20%, 시설급여 일반대상자 20%이며, 40% 감경대상자는 재가급여 10%, 시설급여 12%를 적용한다. 방문요양급여는 보행이 곤란·불가능한 경우 신청 가능하다.
5. 산업재해보상보험 및 자동차보험

산업재해 요양급여 중 재발 또는 악화로 적극적 치료가 필요한 경우 재요양을 신청할 수 있다. 상병보상연금은 요양급여 2년 후 질병이 치유되지 않은 상태일 때 신청 가능하다. 자동차보험은 사고와 관련된 부상에만 적용되며, 사고로 인한 합병증도 보장 대상이다. 자동차보험 환자의 종별가산률은 상급종합 30%, 종합병원 22%, 병원 8%이다.
6. 한국표준질병사인분류(KCD)

KCD 분류 기호에서 괄호 ( )는 보충 단어, 대괄호 [ ]는 동의어·대체어·설명구, 콜론 :는 공통용어, NOS는 '달리 명시되지 않은', NES는 '달리 분류되지 않은'을 의미한다. 검표(+)는 기저질환, 별표(*)는 발현증세에 대한 코드이다. A00-A09는 감염병, I00-I99는 순환계통 질환, G00-G99는 신경계통 질환을 분류한다.
7. 신의료기술평가 및 선별급여

신의료기술평가를 통과하지 않은 의료행위는 시행 전 안전성·유효성 확인이 필수이다. 연구단계기술 또는 조기기술로 결정된 행위는 환자에게 비용 징수 불가이며, 최초 시행 30일 이내에 요양급여행위 평가신청서를 제출해야 법적 보호를 받는다. 선별급여는 경제성·치료효과성이 불확실하거나 경제성이 낮아도 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우 지정된다.
8. 주상병 및 기타진단 부여

주상병은 입원 중 가장 자원소모가 큰 질환으로 선정되며, 기타진단은 확진된 만성질환(고혈압, 당뇨병 등)에 부여 가능하다. 의심 진단만 있는 경우 가장 의심되는 진단을 주진단으로 부여할 수 있다. 비급여는 기타진단으로 부여 불가이며, 확진 진단이 있는 경우에만 기타진단 부여가 가능하다.
9. 건강보험분쟁조정위원회 및 이의신청

건강보험분쟁조정위원회는 보건복지부 산하에 두며, 위원장을 포함하여 60명 이내의 위원으로 구성된다. 회의는 위원장, 당연직위원 및 지정 7명으로 총 9명이 구성되며, 공무원이 아닌 위원이 과반수여야 한다. 이의신청은 처분 통지 후 90일 이내, 심사청구는 이의신청 결정 후 90일 이내에 제기해야 한다.
10. 본인부담상한액 및 의료급여 보상

2025년도 건강보험 본인부담상한액은 10분위 826만원이다. 의료급여 1종은 본인부담 상한 30일간 5만원, 보상금 2만원 초과 시 50% 보상된다. 의료급여 2종은 본인부담 상한 연간 80만원(요양병원 240일 초과 시 120만원), 보상금 20만원 초과 시 50% 보상된다. 지급제외 대상은 타사업 지원금, 비급여, 부당이득금 등이다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 주제1 의료법 및 의료기관 기준

의료법 및 의료기관 기준은 국민의 건강과 안전을 보호하는 핵심 제도입니다. 명확한 기준과 규정을 통해 의료기관의 질을 관리하고 환자 권리를 보장하는 것이 중요합니다. 다만 과도한 규제는 의료 혁신을 저해할 수 있으므로, 국제 수준의 의료 서비스를 제공하면서도 환자 안전을 최우선으로 하는 균형잡힌 정책이 필요합니다. 특히 의료기관의 시설 기준, 인력 기준, 운영 기준 등이 과학적 근거에 기반하여 주기적으로 검토되어야 하며, 의료 환경의 변화에 신속하게 대응할 수 있는 유연성도 갖춰야 합니다.
2. 주제2 건강보험 급여 및 본인부담금

건강보험 급여와 본인부담금 체계는 국민 의료 접근성과 재정 지속가능성의 균형을 맞추는 중요한 정책입니다. 저소득층의 의료 접근성을 보장하면서도 건강보험 재정의 건전성을 유지해야 합니다. 현재의 본인부담금 체계는 질병의 심각도와 소득 수준을 고려하여 더욱 공정하게 개선될 필요가 있습니다. 또한 예방 의료와 건강 증진에 대한 급여 확대를 통해 장기적으로 의료비를 절감하고 국민 건강을 향상시키는 방향으로 나아가야 합니다.
3. 주제3 요양급여 산정 및 수술료

요양급여 산정과 수술료 책정은 의료 서비스의 질과 의료진의 전문성을 적절히 평가하는 중요한 과정입니다. 현재의 수가 체계가 의료 현장의 실제 비용과 노력을 충분히 반영하고 있는지 지속적으로 검토되어야 합니다. 특히 고난도 수술이나 희귀질환 치료에 대한 수가가 합리적으로 책정되어야 의료의 질이 보장됩니다. 동시에 과도한 의료비 상승을 억제하기 위해 투명한 산정 기준과 정기적인 평가 체계가 필요하며, 의료진과 보험자 간의 합의를 통한 공정한 수가 결정 과정이 중요합니다.
4. 주제4 의료급여 및 장기요양급여

의료급여와 장기요양급여는 취약계층과 노인의 기본적인 의료 및 요양 서비스를 보장하는 사회안전망입니다. 이러한 제도의 확대와 개선은 사회적 형평성을 실현하는 데 필수적입니다. 다만 재정 부담을 고려하여 효율적인 자원 배분과 서비스 질 관리가 동시에 이루어져야 합니다. 특히 고령화 사회로 진입하면서 장기요양급여의 수요가 급증하고 있으므로, 지속 가능한 재정 구조 개편과 함께 요양 서비스의 질 향상을 위한 투자가 필요합니다.
5. 주제5 산업재해보상보험 및 자동차보험

산업재해보상보험과 자동차보험은 근로자와 교통사고 피해자의 생활 안정을 보장하는 중요한 보험 제도입니다. 이들 제도는 신속한 보상과 공정한 판단을 통해 피해자의 신뢰를 얻어야 합니다. 산업재해보상보험은 예방 기능을 강화하여 사고 발생을 줄이는 데 더욱 집중해야 하며, 자동차보험은 보험료의 공정성과 투명성을 높여야 합니다. 또한 두 제도 모두 의료 서비스와의 연계를 강화하여 피해자의 빠른 회복을 지원하고, 장기적으로는 사회적 비용을 절감하는 방향으로 개선되어야 합니다.
6. 주제6 한국표준질병사인분류(KCD)

한국표준질병사인분류(KCD)는 의료 통계와 보건 정책의 기초가 되는 중요한 분류 체계입니다. 정확한 질병 분류는 국민 건강 현황을 파악하고 효과적인 보건 정책을 수립하는 데 필수적입니다. KCD는 국제 기준과의 호환성을 유지하면서도 한국의 질병 특성을 반영해야 합니다. 또한 의료 기술의 발전과 새로운 질병의 출현에 따라 주기적으로 업데이트되어야 하며, 의료 현장에서의 실제 사용성을 높이기 위한 교육과 지원이 필요합니다.
7. 주제7 신의료기술평가 및 선별급여

신의료기술평가와 선별급여 제도는 혁신적인 의료 기술을 신속하게 도입하면서도 국민 건강과 재정 건전성을 보호하는 균형잡힌 접근입니다. 과학적 근거에 기반한 엄격한 평가를 통해 효과적인 기술만 급여 대상으로 선정해야 합니다. 다만 평가 과정이 투명하고 신속하게 진행되어야 환자들이 혁신 기술에 적시에 접근할 수 있습니다. 또한 선별급여 제도를 통해 환자의 선택권을 존중하면서도 의료비 부담을 합리적으로 관리하는 것이 중요합니다.
8. 주제8 주상병 및 기타진단 부여

주상병과 기타진단의 정확한 부여는 의료 통계의 신뢰성과 적절한 의료비 청구를 보장하는 중요한 과정입니다. 의료진이 환자의 모든 질환을 정확하게 기록하도록 하는 것이 필요하며, 이는 환자의 전체적인 건강 상태를 파악하고 적절한 치료를 제공하는 데 도움이 됩니다. 다만 과도한 진단 기록은 의료비 부풀리기로 이어질 수 있으므로, 의료진의 윤리 의식 고취와 함께 감시 체계의 강화가 필요합니다. 명확한 기준과 교육을 통해 진단 기록의 정확성을 높이는 것이 중요합니다.
9. 주제9 건강보험분쟁조정위원회 및 이의신청

건강보험분쟁조정위원회와 이의신청 제도는 보험자와 의료기관 간의 분쟁을 공정하게 해결하는 중요한 메커니즘입니다. 이 제도가 제대로 작동하려면 위원회의 독립성과 전문성이 보장되어야 하며, 신속한 분쟁 해결을 통해 의료기관의 경영 안정성을 도모해야 합니다. 또한 이의신청 절차가 투명하고 접근 가능해야 하며, 판정 기준이 일관되고 예측 가능해야 합니다. 분쟁 해결 과정에서 의료의 질과 환자 안전을 최우선으로 고려하는 균형잡힌 판단이 필요합니다.
10. 주제10 본인부담상한액 및 의료급여 보상

본인부담상한액과 의료급여 보상 제도는 국민의 의료비 부담을 완화하고 의료 접근성을 보장하는 중요한 안전장치입니다. 본인부담상한액 제도는 저소득층과 중산층의 의료비 부담을 효과적으로 줄여주는 긍정적인 정책입니다. 다만 상한액의 수준이 실제 의료비 부담을 충분히 반영하고 있는지 주기적으로 검토되어야 합니다. 의료급여 보상 체계도 수급자의 기본적인 의료 필요를 충족시키면서도 재정 지속가능성을 고려하여 설계되어야 하며, 투명한 기준과 신속한 처리가 필요합니다.