성인 간경화 환자의 간호진단 및 간호과정

문서 내 토픽

1. 낙상의 위험

간경화 환자에서 낙상을 일으킬 수 있는 민감성이 증가되어 신체적 손상을 초래할 수 있는 상태. 위험요인으로는 65세 이상 고령, 허약감, 질병의 급성기, 불안, 약물복용, 현기증, 피로감 등이 있다. 간호중재로는 낙상위험 요인 사정, side rail 설치, 보호자 동반, 침대바퀴 고정, call bell 위치 교육, 낙상주의 표지판 부착, 약물 부작용 설명, 이동식 변기 비치 등이 포함된다.
2. 부종과 관련된 피부 통합성 장애

간경화로 인한 부종, 황달, 소양감, 피부상처, 불면, 피부 탄력성 감소, 욕창 발진 등의 증상이 나타나는 상태. 간호목표는 피부상태 정상화, 부종 감소, 검사결과 정상범위 유지이다. 중재로는 체위 변경, 감각 지각 정도 관찰, 발적 부위 마사지, 영양상태 관찰, 피부 건조 유지, 열기구 접촉 금지, 침구 청결 유지 등이 있다.
3. 간기능 악화와 관련된 사고과정 장애

간경화로 인한 간기능 악화로 정확하고 올바르게 사고를 처리하지 못하는 상태. 증상으로는 혈중 암모니아 수치 상승, 집중력 저하, 진전, 피로, 부종, 불안감, 주의력 및 기억력 감소, 신경질적 행동, 불분명한 언어, 의식저하, 혼수 등이 있다. 간호중재로는 의식수전 사정, 지남력 관찰, 활력징후 측정, 락툴로즈 투여, 단백질 제한 교육, 침대 난간 패드 설치 등이 포함된다.
4. 식욕부진과 관련된 영양불균형

간경화 환자의 식욕부진으로 인한 대사요구량보다 부족한 영양섭취로 체중감소 가능성이 있는 상태. 증상으로는 복부팽만, 복통, 부종, 체중감소, 식욕저하, 소화불량, 알부민 저하, 포만감, 피부 탄력성 감소, 허약감, 음식 혐오감, 연하곤란, 빈혈 등이 있다. 간호중재로는 섭취량과 배설량 측정, 고단백 고열량식 섭취, 기호식품 파악, 구강간호, 체중 측정, 소량 자주 식사, 금연 금주 교육, 영양과 의뢰 등이 있다.
5. 출혈과 관련된 체액부족

간경화로 인한 혈액응고 장애로 비정상적인 출혈이 발생하는 상태. 증상으로는 토혈, 흑색변, 활력징후 변화, 소변량 감소, 혈액응고 지연, 혈소판 감소, 피부탄력성 감소, 혈뇨 등이 있다. 간호중재로는 활력징후 측정, 출혈증상 관찰, 배변양상 관찰, 섭취량과 배설량 측정, 저혈압 시 쇼크 체위 유지, 수혈 실시, 구강간호, 중심정맥압 측정, 탈수 상태 관찰 등이 포함된다.
6. 복수로 인한 활동 지속성 감소

간경화로 인한 복수 축적으로 필요한 일상활동을 수행하기 위해 견디는 힘이 부족한 상태. 증상으로는 복부불편감, 허약감, 활력감소, 활동회피, 호흡곤란 등이 있다. 간호목표는 불편감 없이 일상활동 수행, 호흡곤란 없는 활동, 복부둘레 정상범위 유지이다. 중재로는 활동 정도 관찰, 침상 안정 및 활동 제한, 복수천자 시행, 복부둘레 측정, 다리 올려 놓기, 의미있는 활동 격려 등이 있다.
7. 황달과 관련된 피부 통합성 장애

간경화로 인한 황달로 인해 표피와 진피가 변화되는 상태. 증상으로는 소양감, 피부상처, 전신황달, 혈청 빌리루빈 상승, 발적, 열감, 불면 등이 있다. 간호목표는 소양증 완화, 피부상태 정상화, 소양감 대처능력 향상, 수면장애 해소이다. 중재로는 피부상태 관찰, 검사결과 확인, 침구 청결 유지, 약물 투여, 감각 지각 정도 관찰, 마사지, 영양상태 관찰, 피부 건조 유지, 손톱 단정, 수면시 장갑 착용 등이 포함된다.
8. 간성복수와 관련된 체액과다

간경화로 인한 간성복수로 세포내 또는 세포외액의 과잉으로 체액정체나 부종이 있는 상태. 증상으로는 호흡곤란, 전신부종, 전해질 불균형, 체중증가, 불안정, 소화장애, 복부팽만감, 혈압상승, 소변량 감소 등이 있다. 간호중재로는 활력징후 측정, 섭취량과 배설량 측정, 체중 측정, 복부둘레 측정, 산소포화도 측정, 약물 투여, 수분 제한, 반좌위 체위 유지, 저염식이 제공 등이 포함된다.

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1. 낙상의 위험

낙상의 위험은 특히 간질환 환자에게 중요한 간호 문제입니다. 간기능 악화로 인한 응고장애, 저알부민혈증, 신경학적 합병증 등이 복합적으로 작용하여 낙상 위험을 증가시킵니다. 환자의 신체 상태 사정, 환경 개선, 보조기구 사용, 정기적인 모니터링이 필수적입니다. 특히 의식 변화나 운동 능력 저하가 있는 경우 더욱 주의깊은 관찰과 예방 조치가 필요하며, 낙상 발생 시 출혈 합병증의 위험도 고려해야 합니다.
2. 부종과 관련된 피부 통합성 장애

간질환으로 인한 부종은 피부 통합성을 심각하게 손상시킵니다. 저알부민혈증과 문맥압항진으로 인한 부종은 피부를 팽팽하게 만들어 피부 손상 위험을 높입니다. 정기적인 피부 사정, 체위 변경, 압박 부위 관리, 적절한 보습이 중요합니다. 부종 부위의 감염 예방과 상처 치유 촉진을 위해 영양 상태 개선과 함께 국소 치료가 필요하며, 악화 시 욕창으로 진행될 수 있으므로 예방이 매우 중요합니다.
3. 간기능 악화와 관련된 사고과정 장애

간성뇌증은 간기능 악화의 심각한 신경학적 합병증으로, 사고과정 장애를 초래합니다. 암모니아 축적, 신경전달물질 불균형, 뇌부종 등이 의식 수준, 집중력, 판단력 저하를 유발합니다. 환자의 인지 기능 정기적 평가, 안전한 환경 조성, 가족 교육이 필수적입니다. 약물 치료와 함께 영양 관리, 감염 예방, 전해질 균형 유지가 중요하며, 악화 징후 조기 발견과 신속한 의료 개입이 예후를 크게 좌우합니다.
4. 식욕부진과 관련된 영양불균형

간질환 환자의 식욕부진은 영양불균형을 초래하여 질병 회복을 지연시킵니다. 간기능 저하로 인한 소화 장애, 포만감 증가, 맛 변화 등이 식욕 감소의 주요 원인입니다. 소량 다회 식사, 환자 선호도 반영, 영양가 높은 음식 제공이 필요합니다. 단백질 섭취는 간성뇌증 위험을 고려하여 조절해야 하며, 필요시 영양 보충제 사용을 고려합니다. 정기적인 영양 상태 평가와 식이 조정을 통해 최적의 영양 상태 유지가 중요합니다.
5. 출혈과 관련된 체액부족

간질환으로 인한 응고장애는 출혈 위험을 크게 증가시키며, 이는 급성 체액부족을 초래할 수 있습니다. 혈소판 감소, 응고인자 결핍, 혈관 취약성 증가 등이 복합적으로 작용합니다. 정기적인 응고 검사, 혈액 제제 준비, 출혈 징후 모니터링이 필수적입니다. 외상 예방, 약물 관리, 소화기 출혈 예방이 중요하며, 출혈 발생 시 신속한 수혈과 응고 교정이 필요합니다. 환자와 가족에게 출혈 위험 교육도 중요한 간호 중재입니다.
6. 복수로 인한 활동 지속성 감소

간경변으로 인한 복수는 복부 팽만, 호흡곤란, 불편감을 유발하여 활동 능력을 심각하게 제한합니다. 복수로 인한 신체적 부담은 환자의 일상생활 수행 능력을 저하시키고 심리적 스트레스를 증가시킵니다. 체위 변경, 호흡 운동, 점진적 활동 증가가 필요하며, 복수 제거 시술 후 활동 재활이 중요합니다. 환자의 에너지 수준을 고려한 현실적인 활동 계획 수립과 심리 사회적 지지가 활동 지속성 유지에 필수적입니다.
7. 황달과 관련된 피부 통합성 장애

황달로 인한 담즙산 축적은 심한 가려움증을 유발하여 피부 손상을 초래합니다. 환자의 반복적인 긁음으로 인한 피부 손상, 감염 위험 증가, 상처 치유 지연이 발생합니다. 피부 보습, 냉찜질, 항가려움증 약물 사용이 필요하며, 손톱 관리와 환경 습도 조절도 중요합니다. 정기적인 피부 사정, 감염 징후 모니터링, 환자 교육을 통해 피부 통합성 유지가 필수적이며, 황달 개선이 가려움증 완화의 근본적인 해결책입니다.
8. 간성복수와 관련된 체액과다

간성복수는 문맥압항진, 저알부민혈증, 신경내분비 이상으로 인한 체액 저류의 결과입니다. 복수 축적은 복부 팽만, 호흡곤란, 감염 위험 증가를 초래합니다. 나트륨 제한, 이뇨제 사용, 정맥 주사 알부민 투여 등의 치료가 필요하며, 체중 및 복부 둘레 정기 측정이 중요합니다. 복수 천자, 경정맥 간내 문맥전신 단락술 등의 시술도 고려될 수 있습니다. 환자 교육을 통한 식이 순응도 향상과 정기적인 모니터링이 체액 과다 관리의 핵심입니다.

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