(보험심사 간호사의 모든것) 보험심사관리간호사, 보험심사실무 간호사 보험심사관리사 자격시험 실습용 매뉴얼 시험용 교재

소개

▣ 『보험심사 간호사의 모든 것』은 2025년 보험심사관리사 자격시험과 실무를 동시에 준비하는 수험생을 위한 자료입니다.
▣ 의료법, 보험심사관리학개론, 요양급여 실무지침 등 시험 핵심과목은 물론, 진료비 청구·전산입력·사후관리까지 현장 중심의 실질적인 사례와 절차를 자세히 수록하였습니다.
▣ ‘진료와 수가 사이, 간호사의 또 하나의 전문성’이라는 핵심 이미지를 통해 자격시험 대비와 병원 실무를 아우르는 현장형 인재상을 부각시켰습니다.
▣ 요양급여 청구서 작성법, 진료비 삭감 대응 전략, DRG 사례 분석, 현지조사 대응 절차 등 실제 병원 보험심사 간호사의 실무 흐름과 정밀하게 연결되는 콘텐츠로 구성되어 있어, 자격시험 수험생뿐만 아니라 현장 경력자에게도 활용도가 높은 전략형 지침서입니다.
▣ 2025년 보험심사관리사 시험을 준비하거나, 의료기관 청구·심사 실무를 수행하는 간호사 및 보건행정 담당자에게 정확하고 차별화된 학습·실무 기반을 제공할 수 있는 필독 자료로 적극 추천드립니다.

목차

1. 1부. 보건의료관계법규
1. 의료법 총론 및 의료인 관련 규정
1-1. 의료인의 정의 및 종류
1-2. 의료인 면허 요건과 결격 사유
1-3. 의료인 면허 취소 및 자격정지 사유
1-4. 진료기록부 및 관련 서류 보존의무
1-5. 의료기관 개설 및 변경신고
1-6. 의료행위 및 환자 권리보호2. 국민건강증진법의 이해
2-1. 법의 목적과 주요 개념
2-2. 보건교육, 건강생활실천, 금연·절주정책
2-3. 국민건강관리사업 및 국가의 의무
3. 의료급여법
3-1. 수급권자의 범위 및 의료급여 절차
3-2. 의료급여기관 지정과 의무
3-3. 의료급여 대상 진료 및 사후관리
4. 자동차손해배상보장법
4-1. 자동차보험의 이해 및 책임보험 제도
4-2. 자동차 사고 시 진료비 청구 절차
4-3. 손해배상 심사 및 의무보험의 보장 범위
5. 산업재해보상보험법
5-1. 산업재해 보상의 기본 원칙
5-2. 업무상 재해 인정 기준
5-3. 진료비 지급 및 사후관리 절차
6. 기타 관련 보건의료 법규
6-1. 감염병예방법
6-2. 응급의료에 관한 법률
6-3. 개인정보 보호법 및 의료정보 보호 관련 조항

2. 2부. 보험심사관리학개론
1. 사회보장제도의 개념과 구조
2. 우리나라 의료보장제도의 체계
3. 건강보험 수가 체계와 행위별·포괄수가제
4. DRG 진료비 분류체계 및 효율적 운영방안
5. 질병군 분류번호의 이해와 적용 사례
6. KCD(한국표준질병사인분류) 체계의 구조와 실무 적용
7. 보험심사 관련 주요 기관 및 보험심사관리사의 역할
8. 보험심사와 의료의 질 향상 간의 상관관계
9. 의료분쟁의 유형 및 행정적 대응 방안

3. 3부. 보험심사관리학 실무총론
1. 요양급여기준과 심사관리의 원칙
2. 항목별 보험심사 관리지침
2-1. 기본진료료 / 가정간호
2-2. 검사료 / 영상진단료 / 방사선치료료
2-3. 투약 및 조제료 / 약국 약제비
2-4. 주사료 / 채혈 및 수혈료
2-5. 마취료 / 이학요법료 / 정신요법료
2-6. 처치·수술료 / 조산소 및 보건기관
2-7. 요양병원 급여 일반 원칙 및 진료비 산정

4. 4부. 보험심사관리학 실무총론
1. 수가기획 및 관리 체계
1-1. 신의료기술 등재와 관리절차
1-2. 약제 및 치료재료 수가관리 및 신고절차
1-3. 요양기관 현황 신고 관리
1-4. 차등수가제와 인력신고 기준
2. 본인부담 유형별 기준
3. 진료비 사후관리 프로세스
3-1. 심사결과 조정·삭감 분석 및 이의신청
3-2. 심판청구 및 행정소송 절차
3-3. 진료비 사후청구 절차
3-4. 요양급여대상 확인제도 및 진료비 확인 요청
3-5. 현지조사 절차 및 대응방안
4. 기타 유형별 심사관리
4-1. 의료급여법에 따른 환자관리 및 심사기준
5. 요양급여 적정성 평가

5. 5부. 보험심사관리학 실습
1. 요양급여 청구서 및 진료비 산정 작성요령
2. 심사청구서 및 명세서의 실제 작성 예시
3. 전산입력 시 유의사항 및 보험기관별 요구사항

본문내용

1부. 보건의료관계법규
1. 의료법 총론 및 의료인 관련 규정
1-1. 의료인의 정의 및 종류
– 의료법 제2조 중심 정리 및 실무 적용 확대 해설

1. 의료인의 정의
「의료법」 제2조에 따르면 의료인이란 국민의 건강을 보호하고 증진하며 질병을 진단·치료
·예방하는 업무를 수행하기 위해 국가의 면허를 받은 사람을 말합니다. 의료법상 의료인은
총 다섯 가지 직역으로 나뉘며, 각 직종은 고유의 전문 영역과 책임을 지닙니다.
이 법적 정의는 단순한 직업적 명칭이 아닌, 공공보건과 국민 생명을 다루는 ‘공적 의무와 권
한’을 동시에 지닌 직무라는 점에서 중요합니다. 즉, 의료인이란 면허를 기반으로 공공의료
를 수행하며, 법령에 따라 그 권한이 제한되거나 정지될 수 있는 법적 주체입니다.

2. 의료인의 종류 및 직무 범위
1) 의사 (Doctor of Medicine)
• **진료행위 전반(진단·치료·예방)**을 수행할 수 있는 가장 넓은 범위의 의료행위 수행자가 바로 의사입니다.
• 내과, 외과, 소아과, 정신건강의학과 등 다양한 진료과목으로 세분화되며, 임상과 연구 양방향에서 활동합니다.

참고자료

· 없음