낙상 근본원인분석(RCA) - 급성골수성백혈병 환자 사례

문서 내 토픽

1. 낙상(Fall) 근본원인분석

78세 남성 급성골수성백혈병 환자가 항정신성 약물 복용 후 화장실 이동 중 침대에서 낙상한 사건에 대한 근본원인분석. 보호자의 약물 임의 투여, 낙상 예방 교육 미흡, 고령 보호자의 신체적 한계, 섬망 상태 등이 주요 기여요인으로 파악됨. 사건 경과 중 뇌출혈로 인한 사망까지 이르게 됨.
2. 낙상 예방 개선활동(Correction Action)

약물 관리의 간호사 주도 전환, 보호자 대상 낙상 예방 교육 강화, 낙상 예방 모니터링 시스템 설치(사이드레일 알람, 낙상매트리스 압력센서), Buddy System 프로그램 도입, 섬망 위험 환자 선별 및 맞춤 중재, 고위험 약물 복용 환자 모니터링 강화 등 6가지 개선활동 계획 수립.
3. 섬망(Delirium) 관리

항진균제 사용으로 인한 섬망 상태가 낙상 위험을 증가시킨 주요 요인. Nu-DESC 도구를 사용한 입원 시 섬망 위험 평가, 고위험군 환자에 대한 맞춤형 중재 계획 수립, 섬망 유발 가능성을 고려한 약물 처방 검토 등의 체계적 관리 필요.
4. 고위험 약물 모니터링

항정신성 약물(Rispen, Seroquel) 복용으로 인한 낙상 위험 증가. 보호자의 임의적 투약 시간 변경이 약물 부작용을 악화시킴. 약물 투약 전 낙상 위험성 평가, 환자 및 보호자 교육 강화, 약물 경고 알림 시스템 도입 등의 모니터링 강화 필요.

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1. 낙상(Fall) 근본원인분석

낙상의 근본원인분석은 환자 안전 관리에서 매우 중요한 활동입니다. 단순히 사건 자체만 기록하는 것이 아니라, 발생 배경의 시스템적 요인들을 깊이 있게 파악해야 합니다. 환자의 신체적 상태, 약물 부작용, 환경 요인, 의료진의 감시 수준 등 다층적인 원인을 분석함으로써 재발 방지 대책을 수립할 수 있습니다. 특히 고령 환자나 신경계 질환자의 경우 낙상 위험이 높으므로, 개별 사례에 대한 철저한 근본원인분석을 통해 맞춤형 예방 전략을 개발하는 것이 필수적입니다. 이러한 분석 결과는 조직 전체의 낙상 예방 문화 형성에도 기여하게 됩니다.
2. 낙상 예방 개선활동(Correction Action)

낙상 예방 개선활동은 근본원인분석 결과를 바탕으로 실질적인 변화를 만드는 단계입니다. 환경 개선, 의료진 교육, 환자 및 보호자 교육, 약물 관리 최적화 등 구체적이고 실행 가능한 대책들이 필요합니다. 특히 개선활동의 효과를 지속적으로 모니터링하고 평가하여 필요시 조정하는 과정이 중요합니다. 낙상 예방은 일회성 활동이 아니라 지속적인 개선 과정이므로, 조직 전체의 참여와 책임감 있는 실행이 필수적입니다. 이를 통해 환자의 신체적 손상을 줄이고 의료의 질을 향상시킬 수 있습니다.
3. 섬망(Delirium) 관리

섬망은 급성 뇌기능 장애로 환자의 안전과 회복에 심각한 영향을 미칩니다. 효과적인 섬망 관리를 위해서는 조기 인식, 정확한 진단, 원인 파악이 선행되어야 합니다. 감염, 약물 부작용, 대사 이상, 수면 부족 등 다양한 원인을 체계적으로 평가하고 제거하는 것이 중요합니다. 또한 환자의 지남력 유지, 적절한 환경 조성, 가족의 참여, 신체 활동 장려 등 비약물적 중재도 필수적입니다. 의료진의 섬망에 대한 인식 제고와 표준화된 사정 도구의 활용을 통해 섬망 관리의 질을 높일 수 있습니다.
4. 고위험 약물 모니터링

고위험 약물의 안전한 사용은 환자 안전의 핵심 요소입니다. 항응고제, 항암제, 인슐린 등 고위험 약물은 용량 오류나 부작용으로 인한 심각한 결과를 초래할 수 있으므로, 처방부터 투약까지 모든 단계에서 철저한 확인 체계가 필요합니다. 정기적인 혈액 검사, 임상 증상 모니터링, 환자 교육을 통해 약물의 효과와 안전성을 지속적으로 평가해야 합니다. 또한 의료진 간 의사소통 강화, 약물 상호작용 검토, 신장/간 기능 고려 등 체계적인 관리 프로토콜이 중요합니다. 이러한 모니터링을 통해 약물 관련 부작용을 최소화하고 치료 효과를 극대화할 수 있습니다.