아동간호학 안전간호보고서: 투약오류 사례분석

문서 내 토픽

1. 안전간호의 개념 및 환자안전법

안전간호활동은 환자안전을 증진시키기 위하여 실시하는 간호활동을 의미한다. 환자안전사고는 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전에 위해가 발생했거나 발생할 우려가 있는 사고를 말한다. 환자 또는 보호자, 보건의료인 등은 환자안전 보고학습시스템을 통해 보고하고 예방 대책을 마련하여 활용한다. 이는 환자안전법 제2조와 제14조에 근거한다.
2. 투약오류 사례분석: 유림이 사망사고

2022년 3월 발생한 유림이 사망사고는 네뷸라이저용 에피네프린 5mg이 정맥주사로 투약되어 발생했다. 간호사가 업무 과중으로 투약 전 5right를 확인하지 않았고, 정확한 용량과 투여경로를 지키지 못했다. 투약 오류를 간호사는 알고 있었으나 의사는 모르고 있었다. 인력부족으로 인한 높은 업무강도와 영유아 환자 간호에 대한 미숙함이 주요 원인이었다.
3. 투약오류 예방을 위한 5right 확인

보건의료기본법 제3조제3호에 따라 의료인은 의약품명, 용량, 투여경로, 시간을 확인한 후 의약품을 투여해야 한다. 5right는 투약오류 예방을 위해 간호사가 할 수 있는 가장 기본적인 활동이다. 해당 사례에서 5right를 확인하지 않고 투약하여 정확한 용량과 투여경로를 지키지 못했고, 이로 인해 대상자가 사망에 이르게 되었다.
4. 안전간호 예방활동 및 개선방안

투약오류 예방을 위해 투약 바코드 시스템, 약물용량계산 프로그램, 전자약전 등의 시스템을 구축하고, 간호사 대상 안전간호 교육을 실시해야 한다. 약물 지식 향상 교육과 투약 계산 능력 검증 프로그램을 개발하고, 간호 인력을 충분히 확보하며, 투약 업무 시 집중력 저하를 방지하기 위한 환경을 조성해야 한다.

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1. 안전간호의 개념 및 환자안전법

안전간호는 의료 현장에서 환자에게 발생할 수 있는 해로움을 예방하고 최소화하는 핵심 실무입니다. 환자안전법은 이러한 안전간호를 제도적으로 보장하는 중요한 법적 근거로, 의료기관의 안전문화 조성과 체계적인 위험관리를 강제합니다. 특히 의료오류 보고 및 분석 체계를 통해 재발 방지에 기여합니다. 그러나 현실적으로 많은 의료기관에서 법적 요구사항을 형식적으로만 준수하는 경향이 있어, 실질적인 안전문화 정착을 위해서는 의료진의 자발적 참여와 지속적인 교육이 필수적입니다. 환자안전법의 실효성을 높이기 위해 의료기관 평가에 안전지표를 더욱 강화하고, 안전간호 우수사례에 대한 인센티브 제도 도입이 필요합니다.
2. 투약오류 사례분석: 유림이 사망사고

유림이 사망사건은 투약오류로 인한 비극적 결과를 보여주는 대표적 사례로, 의료현장의 안전관리 부실을 적나라하게 드러냅니다. 이 사건은 단순한 개인의 실수가 아니라 의료기관의 체계적 결함, 의사소통 부재, 감시 체계 미흡 등 다층적 문제가 복합적으로 작용했음을 시사합니다. 특히 소아 환자에 대한 투약 시 더욱 신중한 확인 절차가 필요함을 강조합니다. 이러한 사례를 통해 의료진은 투약 과정의 각 단계에서 책임감을 가져야 하며, 의료기관은 이중·삼중 확인 시스템 구축과 근본원인 분석 문화를 정착시켜야 합니다. 유림이 사건은 단순한 과거의 사건이 아니라 현재 의료현장에서 지속적으로 학습해야 할 교훈입니다.
3. 투약오류 예방을 위한 5right 확인

5right 확인(올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간)은 투약오류 예방의 가장 기본이면서도 효과적인 방법입니다. 이는 간단해 보이지만 실제 임상에서 일관되게 실행되기 위해서는 강한 의지와 체계적 지원이 필요합니다. 특히 바쁜 업무 환경에서 5right 확인이 형식적으로 진행되는 경향이 있어, 이를 개선하기 위해서는 투약 전 충분한 시간 확보, 방해 요소 제거, 명확한 의사소통 프로토콜 수립이 중요합니다. 또한 전자의무기록 시스템의 적절한 활용으로 자동 경고 기능을 강화하고, 정기적인 교육과 감시를 통해 5right 확인의 중요성을 지속적으로 강조해야 합니다. 결국 5right는 투약오류 예방의 최후의 보루로서 절대 생략될 수 없는 필수 절차입니다.
4. 안전간호 예방활동 및 개선방안

안전간호의 예방활동은 사후 대응보다 사전 예방에 중점을 두어야 합니다. 이를 위해서는 위험요소 조기 발견, 체계적 교육, 안전문화 조성이 필수적입니다. 의료기관은 정기적인 안전감시, 근접오류 보고 시스템 구축, 다학제 협력을 통해 잠재적 위험을 사전에 제거해야 합니다. 개선방안으로는 첫째, 의료진의 피로도 관리와 적절한 인력 배치로 업무 환경 개선, 둘째, 첨단 기술(AI, 자동화 시스템) 도입으로 인적 오류 감소, 셋째, 투명한 오류 보고 문화 정착으로 학습 기회 확대, 넷째, 환자와 보호자의 참여를 통한 감시 강화가 필요합니다. 특히 안전간호는 개인의 책임이 아닌 조직 전체의 책임이라는 인식 전환이 가장 중요한 개선방안입니다.

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