본문내용
1. 경막하 출혈(Subdural Hemorrhage, SDH)
1.1. 정의
경막하출혈(Subdural Hemorrhage, SDH)은 뇌를 싸고 있는 경막의 안쪽에서 뇌표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사이의 경막하 공간에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태를 의미한다. 특히 대부분 시상정맥동이 파열되어 나타나며 정맥혈이라 혈종은 느리게 형성되나 혈종이 커지면 결국 뇌 조직을 이동시킨다. 경막하출혈은 임상적 징후가 나타나는 시기에 따라 급성, 아급성, 만성으로 분류되며 매우 긴급한 상황으로, 조치가 늦을 시 사망에 이를 수 있다.
1.2. 원인 및 병태생리
경막하 출혈(Subdural Hemorrhage, SDH)의 원인 및 병태생리는 다음과 같다.
경막하 출혈은 대부분 두부외상으로 인해 발생한다. 머리에 대한 직접적인 충격으로 뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura) 안쪽의 뇌표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 파열되어 출혈이 발생한다. 특히 시상정맥동이 파열되어 나타나며, 정맥혈이 경막과 지주막 사이의 공간인 경막하 공간에 고이게 된다.
두부외상을 일으키는 세 가지 기전은 가속도(acceleration), 감속도(deceleration), 변형(deformation)이다. 가속도 손상은 움직이는 물체에 의해 머리가 부딪쳐서 발생하고, 감속도 손상은 정지한 물체에 머리가 부딪쳐서 발생한다. 변형은 두개골 골절과 같이 밀착된 구조에 통합성의 파열과 기형을 초래하는 것을 말한다.
가속도-감속도 손상은 움직이는 물체에 두부가 충돌한 후에 다시 두부가 움직이지 않은 물체에 충돌하는 것으로, 이때 뇌는 두개 내에서 회전되어 회전손상이 발생한다. 이 과정에서 타격을 받은 쪽의 뇌에 생기는 손상을 충격손상(coup injury), 뇌의 반대편에 생기는 손상을 반충격손상(contre-coup injury)이라고 한다.
이러한 외상성 뇌손상으로 인해 나타나는 미만성 축삭손상(diffuse axonal injury, DAI)은 대뇌반구의 피질하 백질, 기저 신경절, 시상, 뇌간 내에서 일어나며, 즉시 손상이 진행되지는 않지만 축삭의 기능이 변화되어 부종과 분리가 일어나게 된다. DAI로 인해 의식 소실, 뇌압 상승, 피질 제거, 대뇌박리, 전반적인 뇌부종 등이 나타나며, 환자의 90%가 식물인간 상태에 빠지게 된다.
1.3. 해부학적 구조
뇌를 둘러싸고 있는 뇌막(meninges)은 경막, 거미막, 연막으로 구성되어 있다. 이 중 경막은 뇌막의 가장 바깥층을 이루는 막으로 매우 질기고 단단한 성질을 지니고 있어 뇌를 덮어 보호하는 역할을 한다. 경막은 두개골에 단단히 부착되어 있으며 두 개의 층으로 구성되어 있는데, 이 두 개의 층이 분리되어 정맥동을 형성하고 있다는 특징이 있다.
경막하출혈(Subdural Hemorrhage, SDH)은 경막 안쪽의 뇌표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 다량의 급성 출혈이 발생하여 뇌와 경막 사이의 경막하 공간(subdural space)에 피가 고이는 것을 말한다. 주로 시상정맥동이 파열되어 나타나며 정맥혈이라 혈종은 느리게 형성되지만 혈종이 커지면 결국 뇌 조직을 이동시키게 된다.
1.4. 증상 및 징후
외상성 경막하 출혈의 가장 흔한 증상은 두통, 한쪽의 위약감, 경련, 시야장애나 언어 장애 등이다"" 출혈 초기에는 인지 기능이 저하되고 지남력이 저하되어 의사소통이 잘되지 않거나 자꾸 잠을 자려는 모습을 보이게 된다"" 출혈이 계속되어 뇌부종으로 인해 뇌압이 증가하면 의식장애가 급격하게 악화되면서 반신마비, 동공 확대, 호흡곤란, 경련성 발작, 혼수상태 등의 증상이 나타나게 된다"" 반면 출혈이 경미하고 뇌압 상승 등의 이상 없는 경우 의식장애 없이 두통만 호소하기도 한다"".
1.5. 진단 및 검사
1.5.1. 컴퓨터 단층 촬영(CT)
컴퓨터 단층 촬영(CT)은 외상성 경막하 출혈 환자를 진단하고 평가하는 데 있어 매우 효과적인 영상 검사 방법이다. CT는 출혈성과 허혈성 병변을 구분할 수 있으며, 특히 뇌종양과 뇌혈관 병변(두개 내 출혈, 동맥류, 뇌경색, 혈종 등)을 찾아내는 데 유용하다. CT 검사를 통해 경막하 출혈의 정확한 진단과 함께 뇌부종의 정도, 그리고 뇌 실질에 동반된 좌상, 열상, 뇌내출혈 등의 여부를 확인할 수 있다. CT 검사 시 환자에게 검사 전 충분한 설명을 하고 동의서를 받아야 하며, 조영제 사용 시 알레르기 반응 유무를 확인해야 한다. 이를 통해 경막하 출혈의 정확한 진단과 적절한 치료 방향을 설정할 수 있게 된다.
1.5.2. 정신상태 검사
정신상태 검사는 의식 수준, 지남력(사람, 장소, 시간), 기분과 정서 반응, 기억력, 언어(말하고 읽고 이해하는 능력), 의사소통, 지적 능력, 시야와 안구의 빛 반응, 언어와 표현력, 반사 기능 등을 포함한다"" 이는 환자의 인지 기능 및 정신 상태를 종합적으로 사정하여 뇌손상의 정도와 양상을 파악하기 위한 검사이다"" 정신상태 검사를 통해 의식 수준의 변화, 주의력 및 기억력 저하, 언어 능력의 장애 등 다양한 인지기능의 손상 여부를 확인할 수 있으며, 이를 토대로 적절한 중재 계획을 수립할 수 있다""
1.5.3. 신경 검사
신경 검사는 경막하 출혈 환자의 신경학적 상태를 평가하기 위해 시행하는 검사이다. 신경 검사에는 12가지 뇌신경 검사가 포함된다. 검사를 통해 동공의 크기와 움직임, 빛에 대한 반응을 확인할 수 있다.
경막하 출혈로 인해 동안 신경이 압박되면 영향을 받은 쪽의 동공이 완전히 확장될 수 있다. 또한 지속적인 두개내압 상승으로 인해 양쪽 동공이 확장될 수 있다.
동공 반응은 뇌손상의 정도를 파악하는 중요한 지표이다. 반사가 없거나 고정된 동공은 뇌간 손상을 의미하며 예후가 좋지 않다. 따라서 간호사는 동공의 크기와 반응을 주기적으로 관찰하고 기록해야 한다.
그 외에도 안구운동, 얼굴근육, 혀와 목근육, 어깨와 팔, 체간과 다리근육 등 다양한 신경학적 검사를 실시하여 환자의 신경학적 기능을 전반적으로 평가한다. 이를 통해 뇌손상의 부위와 정도를 파악할 수 있다.
1.5.4. 동맥혈 가스 분압 검사(ABGA)
동맥혈 가스 분압 검사(ABGA)는 뇌 손상으로 인한 환자의 ...
