본문내용
1. 서론
1.1. 뇌졸중 개요
뇌졸중은 '급속히 발생한 국소적인(또는 완전한) 뇌기능의 장애가 24시간 이상 지속되거나 그전에 죽음에 이르는 것으로 뇌혈관의 병 외에는 다른 원인을 찾을 수 없는 경우'로 정의된다. 뇌의 혈액순환을 방해하는 다양한 원인에 의해 나타나며, 손상받은 혈관의 위치나 범위에 따라 다양한 신경계 장애를 초래한다. 뇌졸중은 갑자기 발병하는 응급질환이므로 신경계 결손은 물론 영구적인 장애를 예방하기 위해 즉각적으로 치료해야 한다.
뇌졸중은 전 세계에서 사망과 주요 장애원인의 2위를 차지한다. 비록 우리나라에서 뇌혈관질환으로 인한 사망자는 지난 몇 년 동안 감소했지만, 뇌혈관질환은 두 번째로 흔한 사망과 성인장애의 주원인이다. 뇌졸중 치료를 위해 소요되는 경제·사회적 손실 또한 심각하다.
뇌졸중은 일반적으로 허혈성 뇌졸중(뇌경색)과 출혈성 뇌졸중(뇌출혈)으로 나누며, 본 레포트에서는 출혈성 뇌졸중에 대해서 다루고자 한다.
1.2. 뇌출혈 정의 및 원인
뇌출혈이란 두개 내에 출혈이 발생하여 생기는 모든 변화를 말하는 것으로 출혈성 뇌졸중이라고도 한다. 뇌출혈은 여러 가지 방법으로 구분할 수 있는데 크게 외상에 의한 출혈과 자발성 출혈로 구분할 수 있다.
외상에 의한 출혈은 급성 경막하 출혈, 만성 경막하 출혈, 경막외 출혈 등 두부 외상과 직간접적으로 연관이 있는 출혈을 말한다. 자발성 뇌출혈이란 고혈압, 뇌동맥류, 뇌동정맥 기형, 모야모야병, 뇌종양 출혈 등 전신 질환 가운데 출혈성 경향이 있는 경우에 발생하는 출혈을 말한다.
고혈압성 뇌출혈은 가장 흔한 자발성 뇌출혈의 원인으로, 만성 고혈압과 관련이 있으며 혈압 상승의 정도 및 기간과 관련이 있다. 고혈압성 뇌출혈은 피각 출혈, 시상 출혈, 피질하 출혈, 뇌교 출혈, 소뇌 출혈 등으로 구분할 수 있다.
뇌동맥류에 의한 출혈은 전체 뇌출혈의 약 90%를 차지하며, 대부분 지주막하 출혈의 형태로 발생한다. 뇌동맥류는 동맥이 분지로 갈라지는 부분의 혈관벽이 약해져서 풍선처럼 부풀어 오르는 상태를 말한다.
뇌동정맥 기형은 뇌 발생 과정에서 정상적으로 생겨났어야 할 모세혈관이 생기지 않고 뇌동맥에서 뇌정맥이 바로 연결되어 혈관 덩어리를 형성하는 것이 특징이다. 이로 인해 뇌출혈을 일으킬 수 있다.
그 외에도 혈액응고이상, 종양내출혈, 뇌경색 후 출혈 등 다양한 원인에 의해 뇌출혈이 발생할 수 있다.
2. 뇌출혈의 종류와 병태생리
2.1. 뇌내출혈
뇌내출혈은 뇌의 실장 안에 출혈이 일어난 것을 말한다. 뇌실질 내에서는 일정량 이상의 출혈이 있으면 혈종이 형성되고 이 혈종이 뇌를 압박하고 나아가 뇌실 안이나 연뇌 막강에까지 출혈이 미치는 경우가 있다. 이로 인해 갑작스러운 고도의 의식장애, 이완성 반신불수 등의 증상이 나타난다.
뇌내출혈의 주된 원인은 고혈압이다. 그 외에도 뇌동맥류, 혈관기형, 아밀로이드 뇌혈관병증, 혈액응고이상, 종양내출혈, 뇌경색 후 출혈 등 다양한 원인으로 발생할 수 있다. 특히 고혈압의 경우 혈관벽이 약화되어 출혈이 발생하는 주요 원인이 된다.
뇌내출혈의 증상은 다양하게 나타나는데, 가벼운 증상의 경우 일시적으로 나타났다가 사라지는 경우가 많아 환자나 주변인이 인지하지 못하는 경우도 있다. 하지만 심각한 경우에는 갑작스러운 의식저하, 마비 등의 증상이 나타난다. 출혈 부위에 따라 다양한 양상의 신경학적 결손이 관찰된다. 피각출혈의 경우 진행성 반신불수, 시상출혈은 점진적인 반신마비와 감각장애, 피질하출혈은 실어증, 실행증, 실인증 등이 나타날 수 있다.
영상검사에서는 CT 상 경계가 분명한 고밀도의 병변이 관찰되며, 혈종 주위로 뇌부종이 동반된다. 시간이 지남에 따라 뇌실질과 비슷한 밀도로 변화하고 저밀도 음영으로 이행하게 된다. 혈액검사에서는 백혈구 증가, 뇌척수액의 혈성 등이 확인될 수 있다.
치료는 수술적 치료와 보존적 치료로 나뉜다. 보존적 치료는 혈압 조절, 뇌압 관리, 합병증 예방 등의 방법으로 이루어지며, 수술적 치료에는 개두술을 통한 혈종 제거, 감압성 두개골 절제술, 뇌동맥류 제거술, 혈관내 치료, 뇌실외 배액술 등이 포함된다. 수술 방법은 출혈 부위, 출혈량, 의식 상태 등에 따라 결정된다.
간호중재로는 신체기동성 유지, 자가간호 증진, 감각인지 기능 회복, 언어적 의사소통 증진, 연하 및 영양 유지, 배변/배뇨 기능 증진, 신체손상 위험 감소, 정서적 지지, 건강교육 등이 있다. 뇌내출혈 환자의 예후는 출혈 부위와 크기, 초기 의식 상태 등에 따라 다양하지만, 적극적인 치료와 간호로 합병증을 예방하고 기능 회복을 도모할 수 있다.
2.2. 경막외 출혈
(2.2. 경막외 출혈)
경막외 출혈은 두개골의 내면과 경막(dura mater) 사이에 출혈이 발생하는 것을 말한다. 외력에 의해 두개골이 골절되면서 중경막동맥(middle meningeal artery), 판간정맥(diploic vein), 정맥동(venous sinus)이 파열되어 혈종을 형성하게 된다. 경막외 출혈은 급성과 만성으로 구분된다.
급성 경막외 출혈은 두개골 골절로 인한 동맥이나 정맥의 파열로 즉각적으로 출혈이 발생하는 경우이다. 환자는 갑작스럽게 의식이 저하되고, 경련, 편마비 등의 증상이 나타나게 된다. 만약 신속한 치료가 이루어지지 않으면 두개강내압 상승으로 인해 뇌탈출증이 발생할 수 있다. 따라서 급성 경막외 출혈은 신속한 개두술로 혈종을 제거하는 것이 중요하다.""
만성 경막외 출혈은 두개골 골절이 있었지만 출혈이 점진적으로 발생하여 혈종이 서서히 형성되는 경우이다. 환자는 두통, 의식변화, 경련 등의 증상이 서서히 나타나게 된다. 만성 경막외 출혈은 혈종이 비교적 작아 증상이 점진적으로 나타나므로 진단과 치료가 지연될 수 있다. 따라서 두부 외상의 병력이 있는 환자에서 지속적인 두통, 의식변화 등의 증상이 나타나면 만성 경막외 출혈을 의심해야 한다.""
경막외 출혈의 치료는 주로 수술적 방법으로 이루어진다. 개두술을 통해 혈종을 제거하고 출혈 부위를 봉합하는 것이 일반적인 치료법이다. 또한 두개골 일부를 절제하는 감압성 두개골 절제술을 시행하여 두개강내압을 낮추는 방법도 사용된다. 이와 같은 수술적 치료를 통해 생명을 구하고 신경학적 결손을 최소화할 수 있다.""
출혈의 원인, 진행 속도, 환자의 신경학적 증상 등을 종합적으로 고려하여 적절한 치료 방법을 선택하는 것이 중요하다. 경막외 출혈의 예후는 출혈 정도, 발견 시기, 치료의 신속성 등에 따라 매우 다양하게 나타날 수 있다.""
2.3. 경막하 출혈
경막하 출혈은 뇌의 경막과 지주막 사이의 공간에서 발생하는 출혈이다. 이는 두부 외상으로 인해 경막과 연막을 연결하는 다리정맥(bridging vein)이 파열되어 발생한다. 경미한 외상에도 경막하 출혈이 발생할 수 있으며, 두개골 골절은 동반되지 않는 경우가 많다.
경막하 출혈은 갑작스러운 두통, 구토, 의식장애, 편마비 등의 증상이 나타난다. 초기에는 경막하 출혈의 양이 적어 뚜렷한 증상이 없다가 차차 혈종의 크기가 증가하면서 뇌압이 상승하여 증상이 악화된다. 급격한 의식저하, 동공 산대, 호흡곤란 등이 나타나며, 대뇌반구 압박으로 인한 동측 편마비가 발생할 수 있다.
경막하 출혈의 진단을 위해 컴퓨터단층촬영(CT)이 가장 선호되는 검사법이다. CT에서 경막하 공간에 고밀도의 혈종이 관찰된다. 뇌혈관조영술은 출혈의 원인이 되는 혈관 병변을 확인하기 위해 시행할 수 있다.
경막하 출혈의 치료는 출혈 부위와 혈종의 크기, 환자의 상태에 따라 달라진다. 보존적 치료로는 절대안정, 뇌압 조절, 혈압 관리, 산소공급 등이 이루어진다. 혈종이 크거나 증상이 심한 경우에는 수술적 치료가 필요하다. 천공배액술(burr hole drainage)은 두개골에 작은 구멍을 뚫어 혈종을 제거하는 방법이며, 개두술은 두개골을 절개하여 혈종을 직접 제거하는 방법이다. 수술적 치료 후에도 뇌부종, 재출혈, 감염 등의 합병증이 발생할 수 있어 지속적인 관찰과 치료가 필요하다.
2.4. 지주막하 출혈
지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH)은 지주막과 연막 사이에 출혈이 발생한 것을 의미한다. 지주막하 공간에는 뇌척수액이 차 있으며, 비교적 굵은 혈관들이 지주막하 공간을 통과해서 뇌신경세포에 혈액을 공급하게 된다. 지주막하 출혈의 대표적인 원인은 뇌동맥류 파열이다. 뇌동맥류는 동맥이 분지로 갈라지는 부분의 혈관벽이 약해지면서 풍선처럼 부풀어 오른 상태를 의미하며, 이 동맥류가 파열되면서 지주막하 출혈이 발생한다. 지주막하 출혈은 사람이 일생 중 경험할 수 있는 가장 극심한 두통을 유발하는 것으로 알려져 있다. 약 20%의 환자에서는 심한 출혈이 발생하기 전 경고 두통(warning headache)이 나타나기도 한다. 지주막하 출혈이 발생하면 신속한 진단과 치료가 필요한데, 방추상 동맥류와 낭상 동맥류 중 낭상 동맥류가 가장 흔한 형태이며 주로 후교통동맥과 내경동맥 접합부에 발생한다. 뇌혈관조영술을 통해 동맥류의 크기, 모양 및 위치를 정확하게 파악할 수 있다. 치료는 개두술을 통한 뇌동맥류 제거술, 혈관내 치료 등 다양한 방법이 시행되며, 신속한 치료가 이루어지지 않으면 사망률이 매우 높다."이다.
2.5. 뇌실내 출혈
뇌실내 출혈은 정상적으로 뇌척수액이 차 있는 뇌실내로 출혈이 생기는 것이다. 뇌실 내 일정 부분의 혈관 발달이 미숙해서 혈관이 매우 약한 상태인데 이 혈관을 통과하는 혈액의 압력이나 용량 등에 의해 혈관이 터져 발생한다. 뇌실출혈의 특징은 깊은 의식장애, 사지마비, 호흡이상, 발열, 발한, 기타의 자율신경증상, 경련 등을 볼 수가 있다. 치료는 수술적치료와 보존적 치료(약물치료)방법이 있다. 원발성의 뇌실내출혈은 대단히 드물며, 대부분은 동정맥기형이나 뇌동맥류의 파열, 시상부 출혈, 대뇌기저핵출혈에 속발하는 것이다. 측뇌실로의 전파가 가장 많으나 예후는 뇌간병변에 속발하여 제4뇌실에 천파하였을 때까 가장 불량이다."
3. 임상증상
3.1. 초기 경고증상
뇌졸중의 초기 경고증상은 갑작스럽게 나타나며, 뇌혈관성 장애가 발생하기 수시간 또는 수일 전에 뇌졸중을 예고하는 국소적 증상들이 나타난다. 고혈압성 뇌졸중의 전구증상으로는 후두부 또는 목 뒤의 심한 통증, 현기증, 실신, 지각이상, 일시적인 마비, 비출혈과 망막출혈 등이 있다. 이러한 증상들은 대개 뇌졸중 발생 전 수시간 내지 수일 전에 나타나지만, 환자나 주변 사람들이 이를 인식하지 못하고 지나쳐버리는 경우가 많다. 따라서 이러한 초기 경고증상들에 대한 인식 개선이 중요하다. 뇌졸중 발생의 위험성이 높은 환자들은 이러한 전조증상이 나타날 경우 즉시 의료진과 상담하여 적절한 치료를 받는 것이 필요하다."
3.2. 인지기능 장애
뇌출혈로 인한 인지기능 장애는 다양한 형태로 나타날 수 있다. 침범된 뇌 반구에 따라 우성 반구인 좌뇌가 손상되면 실어증, 실독증, 실서증과 같은 언어 및 표현능력의 장애가 나타나며, 비우성 반구인 우뇌가 손상되면 편측무시, 공간지각 및 구성능력의 장애, 판단력 저하 등이 발생한다.
대상자는 의식수준의 변화와 더불어 다양...
