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뇌동맥류 conference 자료(문헌고찰)

1. 발생기전- 선천적으로 뇌동맥류의 분기점(bifurcation) 근육층이 결핍중간층(media)의 형성이 빈약, 탄력성(elasticity)이 부족하여 blood flow가 부딪혀 약한 부분이 늘어나서 동맥류를 형성- 가장 흔한 형태는 낭상 확장(saccular dilatation)으로 혈관벽의 국소적인 결손이오게됨, 동맥벽의 압력이 증가함에 따라 동맥파열과 출혈이 발생함- 대부분의 뇌동맥류는 주머니모양이기 때문에 소낭상동맥류 (berry aneurysm) 그 외에도 동맥류는 혈관확장이나 수축으로 나타남2. 발생 빈도· 인구의 2-5%가 가지고 있으며, 10만명 중 일년에 10-30명· 3:2정도의 비율로 여자에서 많이 발생(특히 내경동맥 동맥류가 여자에서호발,40세 이전의 젊은 연령층과 전교통동맥동맥류는 남자에서 호발)· 나이:40-50대에서 많이 발생· 흡연하는 사람에게 자주 발생3. 뇌동맥류의 분류? 병리학적:- 진성동맥류(True A.): 혈관 구조물을 일부라도 가지는 동맥류를 지칭- 가성동맥류(Pseudo A.): 혈관 구조물을 가지지 않는 동맥류를 지칭세균성, 외상성이 이에 속함.전체 뇌 동맥류의 5%이하.? 형태학적 :- 낭상 동맥류(saccular or berry An): 혈관분지부의 중막결손부로 혈압이나 혈류의 부하로 인해 혈관 벽의 일부가 확장되어 발생- 방추상 동맥류(fusiform An): 혈관벽의 동맥경화나 선천적인 중막·내탄성판의발육불량등 발생. 동맥벽이 바깥쪽의 모든방향으로 부품.- 박리성 동맥류(dissecting An)@ 크기별 : small- 직경 10mm이하large - 10 ~ 25mmgiant - 25mm 이상4.발생호발부위? 뇌혈관계의 구조1) 전뇌순환(Anterior Circulation)- 양측 경동맥(carotid artery)에서 시작2) 후뇌순환(Posterior Circulation)- 양측 추골동맥(vertebral artery)에서 시작3) 윌리스환(Circle of willis)- 측부순환로1) 전뇌순g artery A-Com.): 양측 전대뇌동맥을 연결좌우 경동맥계 사이의 측부순환을 가능하게 함- 후교통동맥(posterior communicating artery P-Com.): 원위부 내경동맥과 후대 뇌동맥을 연결.경동맥계와 추골동맥계 간의 측부순환을 가능하게 함4) 심부관통혈관(Perforating artery)- 중뇌동맥, 전뇌동맥, 후뇌동맥 및 기저동맥등 큰혈관에서 직각으로 기시하여뇌실 질내로 관통하여 들어가는 아주 가는 혈관-뇌 깊숙한부위(기저핵,내포,시상)1. 전대뇌동맥(anterior cerebral artery)2. 중간대뇌동맥(middle cerebral artery)3. 후대뇌동맥(posterior cerebral artery)혈액공급담당♧ 뇌동맥류의 위치별 호발부위♧? 전순환계 (Anterior Circulation) : 92%A. 내경동맥 동맥류(Internal carotid artery A.): 34%① 안동맥(A. Ophthalmic artery)② 후교통동맥(B. posterior communicating artery)③ 전맥락동맥(C. anterior choroidal artery)④ 내경동맥 분기부(D. internal carotid artery bifurcation)B. 전대뇌동맥 동맥류(anterior cerebral artery A.): 36%⑤ 전교통동맥(E. anterior communicating artery)⑥ 원위부 전대뇌동맥(F. Distal anterior cerebral artery)C. 중대뇌동맥 동맥류(middle cerebral artery A.):19%⑦ 중대뇌동맥 분기부(G. middle cerebral artery bifurcation)? 후순환계 (Posterior Circulation): 8%⑧ 뇌기저동맥(H. basilar artery, 뇌저동맥)⑨ 후대뇌동맥(I. posterior cerebral artery)⑩상소뇌동맥(J. supeior cerebellar artery)⑪ 전하소뇌동맥(이 들며, 식은땀이 난다· 대부분 갑자기 쓰러지거나 "어지럽다" 또는 "머리가 아프다"고 하는 경우 대부분? 징후- 의식변화, 동안신경마비, 동공부동증, 망막출혈, 반신마비, 구음장애, 외전신경마비? 미파열 뇌동맥류에 의해 초래될수 있는 증상 및 징후- 주위 뇌신경이나 뇌 조직을 압박함으로써 나타남- 해면정맥동내 내경동맥의 동맥류: 뇌신경마비. 동안신경, 활차신경, 외향신경,삼차신경 제1분지가 자극되어 안면동통- 안동맥 동맥류: 시신경을 압박함으로써 시력장애나 시야장애- 후교통동맥 동맥류: 동안신경마비- 전교통동맥 동맥류: 시신경 교차부를 압박-시야변화뇌하수체 줄기압박-뇌하수체 기능 저하증6. 뇌동맥류 파열(지주막하 출혈) 의 진단1) BR CT & CTA- 뇌지주막하 출혈시 가장 먼저 뇌 CT촬영을 시행- 출혈후 24시간 이내에 시행하면 90%, 5일 후에는 85%, 1주일 후 50%,2주일 후 30%정도의 진단 빈도를 보인다.- 동반되는 뇌내 혈종, 뇌경색 및 수두증 같은 합병증도 잘 보여주며 동맥류 내혈전이나 동맥류 벽의 석회화 등을 보여주기도 한다.- 뇌지주막하 출혈이 반구간열(interhemispheric fissure), 특히 투명중격내로출혈시: 전교통동맥 동맥류- 실비안구나 측두엽내로 출혈시는: 중대뇌동맥 동맥류- 대뇌기저핵부에 출혈: 내경동맥 분기부- 측두엽 내측, 특히 구상돌기내로 출혈: 후교통동맥 동맥류- 각간조에 출혈: 기저동맥 분기부 동맥류의 파열 가능성 많음- 뇌실내출혈: 전교통동맥 동맥류, 기저동맥분기부 동맥류에 흔히 동반- 전교통동맥 동맥류: 종판(lamina terminalis)을 통하여,- 기저동맥 분기부 동맥류: 제3뇌실 저부를 통해서 뇌실내 출혈을 일으킴- 후하소뇌동맥 동맥류: 제4뇌실출혈만 보이는 경우가 있으며 특히 소뇌교각부에 지주막하출혈을 동반할때는 거의 후하소뇌동맥 동맥류가 파열한 것으로 진단함2) 혈관조영술- 뇌CT상 일단 지주막하출혈이 확인되고 수술 해야 되는 동맥류가 의심되면 뇌혈 관조영술을 시행하여 뇌동맥류의 발거함으로써 속발하는 뇌혈관연축의 빈도 감소- 수술후 뇌혈관 연축 증상 발생시 유도성 고혈압이나 혈관내치료 방법을 안전하게 사용할수 있음- 뇌동맥류 주위의 혈종이 아직 유연하여 박리,제거하기가 쉬움- 조기에 환자가 운동을 시행함으로써 장기간의 안정에 기인한 합병증 감소* 단점- 뇌의 긴장 때문에 수술시 견인이 힘듦- 뇌동맥류 박리시 조기파열이 많음? 지연수술(1~2주 경과후 수술)* 장점- 수술시 뇌의 긴장이 호전되어 견인이 용이- 뇌의 혈류역동학적 상태가 호전되어 전신마취나 혈압변화에 안전하여 수술결과가 양호* 단점- 기다리는 동안 재출혈 발생 가능성 높음- 적극적 혈관 연축치료를 할수 없음- 내과적 문제로 사망하는 경우 많음3) 수술전 보존적 치료① 절대 안정② 호흡관리(기도유지)- 환자 발생 시 가장 먼저 적절한 기도를 유지하는 것이 중요하며, 특히 의식장애 가 동반된 환자.- 환자에게서 호흡 곤란이 계속되면 반사적으로 혈압이 상승하여 뇌동맥류 재출혈 위험이 증가하고 호흡 곤란으로 혈중 탄산가스 분압이 상승되어 뇌혈관이확장되고 뇌 혈류량이 증가되어 이미 상승해 있는 두개압을 더욱 상승시켜재 출혈의 위험성을 더욱 높임- 적절한 기도 유지 및 호흡 유지가 뇌동맥류 파열환자에겐 중요한 간호- 분비물이 기도를 방해 할 때는 환자의 혈압이 상승하지 않도록 조심스럽게분비물을 제거해야 함③ 혈압관리- 파열 후 혈압은 일반적으로 상승하며 이것은 ICP의 상승을 반영- 혈압상승의 원인을 교정. 임상등급이 양호한 예들에서 혈압상승은 두통,불안, 긴장, 방광확장, 교감신경 자극 및 본태성 고혈압등 혈압상승 야기- SBP는 150mmHg정도를 유지-혈압이 높으면 재출혈의 위험요인이 되고, 혈압이낮으면 뇌경색의 위험요인이 됨④ 두개내압관리- 지주막하 출혈이 발생하면 두개내압은 일시적으로 상승, 두개내압이 상승하면뇌관류압이 감소- 뇌관류압이 40mmHg이하로 저하→ 뇌혈류량 감소 초래되기 때문에 적어도뇌관류압이 40mmHg이하로 저하되지 않도록 두개내압을 하강시키는 조치를 취한후 서 재출혈의 위험성을 제거- 두개절개술은 동맥류의 경부에 clip을 사용하여 분리해냄② Trapping(포착)- 동맥류가 있는 부위 모동맥의 근위부와 원위부를 결찰하여 동맥류를 체순환계로부터 완전차단시키는 수술방법③ Wrapping(포장)- 뇌동맥류의 경부 결찰이 불가능한 경우, 혹은 경부 결찰후 뇌동맥류의 일부분잔존시, 골막이나 꺼즈로 동맥류나 결찰후 남은 동맥류 부위를 감싸서 재출혈의 가능성을 줄임④ Coating(씌우기)⑤ Ballooning( 풍선술)- 다음 페이지 그림 참고수술전 뇌혈관 조영술 사진수술후 뇌혈관 조영술 사진⑥ GDC(Guglielmi detachable coil, 뇌동맥류 백금코일 치환술)- 동맥류 내에 백금 코일을 채워 동맥류내 혈류를 차단함으로써 혈전형성을 유도하는 방법.5) 수술 후 치료- 목적: 혈관연축 및 재 출혈 방지? 간호① 수술직후~48시간- 수술후 뇌부종과 출혈의 발생 위험이 가장 높은 시기로 경과 기록지를 이용하여 15~30분 마다 관찰, 악화징후를 조기에 발견하여 신속하게 대처ⅰ) 적절한 호흡관리- 적절한 호흡 관리→ 기도가 폐쇄되지 않도록 흡인을 실시- 호흡음을 자주 확인- 호흡패턴에 변화가 있으면 즉시 의사에게 보고- 의식 수준이 저하시 기관내 삽관이나 기관절개를 실시하여 기도를 확보ⅱ) 혈압관리- 수축기 혈압은 140~160mmHg을 유지→ 출혈예방을 위해 180mmHg이상이 되지 않도록 함. 초과시 항고혈압제 투여- 110mmHg이하→ 혈압 상승제를 사용, 혈액순환량 유지ⅲ) 체온관리- 체온↑→산소요구량, BMR↑→BP, ICP↑감염이나 수술시 시상하부나 교주위에 출혈로 인한 자극→고열ⅳ) ICP 시 증상의 조기 발견- 의식수준변화, 두통호소, 오심, 구토, 동공변화ⅴ) 배액관 관리- 수술 후 일시적으로 의식장애, 정신 착란 증상이 출현 할 수도 있음 . 이 경우 수액라인이나 배액관이 뽑히지 않도록 억제시행ⅵ) 감염관리- 수술부위위 inflammation여부(종창,발적,발열)를 관찰, 수술부위나 모든 line함

의/약학| 2010.08.25| 12페이지| 2,500원| 조회(246)

뇌, 의학, 동맥, 뇌동맥류

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안락사와 연명치료 중지의 차이점

♣ 안락사와 연명 치료 중지의 윤리적 차이점 ♣안락사는 희랍어로 Eu+thanatos의 합성어로서 “아름답고 좋은 죽음”,“고통없이 빠른 죽음”, “잠자는 것과 같은 평화로운 죽음”,“가벼운 죽음”등의 뜻을 내포하고 있다. 어원으로 말하자면 고대의 안락사(euthanasia)라는 말은 심한 고통이 없는 ‘편안한 죽음’을 뜻한다.종류에는 환자의 의사에 따라 자의적, 임의적, 타의적 안락사로 나누고, 시행자의 행위에 따라 소극적, 간접적, 적극적 안락사로, 생존의 윤리성 조건에 따라 자비적, 존엄적, 도태적 안락사로 구분된다. 가장 일반적으로는 직접적 안락사와 간접적 안락사로 구분되는데 이는 환자의 죽음을 야기 시키는 원인으로 제공되는 행위자의 행위여부에 따라 나눠진다.직접적 안락사는 영구 불치이며, 합리적인 진통방법이 없는 신체적 고통을 지닌 환자를 그 고통에서 구하기 위하여 그 생명체의 죽음을 자의적 혹은 수용적으로 종결지우는 행위이고, 간접적 안락사는 죽음을 촉진시키기 위한 노골적인 행동은 하지 않으나 적극적인 치료를 중지함으로써 초래되는 죽음을 말한다.이러한 행위들은 그것이 불치병으로 고통 받는 사람이든 혹은 죽어가는 사람이든 간에 살인행위에 해당하는 것으로서 이를 허용하지 않는다. 이것은 인간 생명의 존엄성을 보호받지 못하는 것이다.연명 치료는 기본적으로 생명 연장을 위한 치료와 시술을 의미한다. 연명 치료와 관련된 개념으로 연명 치료 유보와 연명 치료 중지가 있는 데, 연명 치료 유보는 의학적으로 회복 가능성이 없는 말기 환자의 생명을 연장시키기 위해 제공될 수 있는 각종 치료를 보류한다는 것으로써 새로운 특정 치료를 시작하진 않는 것이다.연명 치료 중지는 종종 소극적인 안락사와 오해되기도 하나 그것과는 다른 더 이상의 생명 연장(Orthothanasia)을 위한 치료와 시술을 중단한다는 것으로서 주로 인공호흡기와 심폐소생술등 고도의 의학적 기술이 요구되는 특수연명치료 중단을 나타낸다.반면 콧줄이나, 정맥주로를 통한 영양, 수분공급을 중지하지 않는 것을 원칙으로 하며 이는 환자에게 제공되는 기본적인 치료로 보고 이를 중단하는 것은 사망을 앞당기는 행위로 해석되어 살인이라 판정받을 수도 있다.연명 치료 중지는 인간에 의해 악용 될 수 있는데, 판단능력이 없는 환자의 경우 그의 생명에 대한 연명 치료를 누가 결정을 내릴 것이며, 그 책임은 누가 질 것인가에 대한 판단이 필요하다. 의식이 없는 환자에 대해 단지 죽음에 이르는 순간을 늦추기만 하는 것이 대체 무슨 의미를 가지며, 죽음이란 자연적인 것이 아니라 치료방법이 없기 때문에 맞이하게 되는 것인지에 대한 , 그리고 품위 있게 죽음을 맞이할 권리에 대한 윤리적으로 해결된 다음에야 연명치료중지가 이뤄져야 한다.이 모든 것은 책임 있는 인간 생명의 질의 판단에 근거를 두고 사용 의무가 없는 의료수단을 멈추는 것에 해당하는 것으로 안락사와는 다르다는 것을 알아야 한다.

의/약학| 2010.08.25| 2페이지| 1,500원| 조회(635)

안락사, 치료, 의학윤리, 연명치료, 안락사와 연명치료

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