I. 서론1. 치매의 정의 및 진단기준1)정의옛날에는 나이가 들면 누구나 치매기, 즉 망녕기가 생긴다고 알고 있었으나 요즘은 지극히 정상적인 노화과정, 즉 노망이라 했던 것과는 다른 어떤 질병으로 받아들여지고 있다. 즉, 치매증세란 대뇌의 병으로 인해 생기는 하나의 증후군으로서 대개 만성적이고 서서히 악화되는 진행성으로 나타나며, 기억력, 사고력, 방향을 찾는 지남력, 사물이나 현상을 이해하는 이해력, 계산능력, 낮선 환경으로부터의 학습능력, 언어 및 판단력 등의 손상을 포함하는 인지기능의 장애다. 또한 치매는 최근 일반인도 많이 관심을 가지고 있는 알츠하이머병만을 이야기하는 것이 아니라 혈관성치매, 즉 다발성뇌경색(뇌졸중, 즉 중풍)에 의한 치매, 우울증에 의해 생기는 가성치매, 외상에 의해 생기는 외상성 뇌 손상에 의한 치매 등을 포함하는 일반적인 용어다.그래서 원인에 관계없이 기억장애, 언어장애, 시공간인지능력 장애, 실행증(물을 마신다던가, 못을 박는다던가, 가위질 한다던가등의 행동을 못하는 경우), 실인증(뻔히 보이면서도 그 물건이 무엇인지 사물을 인지하지 못하는 경우), 계산능력의 저하, 전두엽과 집행기능 저하 등 여러가지 인지장애 중에서 최소 2가지이상이 상실되어 일상적인 활동에 심각한 장애를 초래하는 경우로 정의된다. 이중에서 기억기능이 가장 일찍, 또 가장 심각하게 장애를 보이기 때문에 흔히 기억장애를 치매라고 이야기 하는 수가 많지만 엄밀한 의미에서는 기억장애만 단독으로 있는 경우에는 치매라고 하지 않고 기억장애라고 한다.2)진단기준1 병력청취환자 스스로 정확한 정보를 줄 수 없는 경우가 많다. 이런 경우는 가족으로부터 필요한 정보를 얻게 된다.기억력과 지능이 감소되는 속도, 사회적 기능에 지장이 없는지, 뇌졸중이나 뇌손상 등의 다른 질환은 없었는지, 영양상태는 어떤지, 약을 복용한 병력은 없는지, 치매의 가족력은 없는지에 대해서 물어본다. 특히 치료가 가능하거나 악화를 막을 수 있는 원인들을 꼼꼼하게 찾아 보아야 한다.2 지능검사 (신경심리서 말하는 언어장애는 언어기능상의 장애로 구음장애와는 구별을 해야한다. 알츠하이머 치매의 경우 초기에는 정확한 단어를 찾지 못하는 명칭 실어증(naming anomia)가 흔히 발생되어 어떤 물건을 지칭 할 때 물건의 용도를 말하거나 '이것, 저것' 등으로 표현하기도 한다. 또는 착어증으로 인해 전혀 다른 단어, 발음이 유사한 단어, 혹은 뜻이 비슷한 단어 등을 말하기도 한다. 대화 자체의 흐름은 유창(fluent)하고 구음장애도 없으며 정상인과 비슷한 문장을 이야기 하나 진행이 되면 정확한 단어 구사가 힘들어지고 착어증(paraphasia)이 심해져서 무슨 뜻인지를 모르게 된다. 중기에는 이해능력(comprehension)의 장애가 와서 질문에 엉뚱한 대답을 하는 경우가 생기기 시작하고 말기에 이르면 전혀 말을 하지 않거나 한 단어나 구절을 반복해서 이야기하는 현상도 발견되고 구음장애도 동반되게 된다.반면에 혈관성 치매나 두부 손상으로 인한 치매는 손상부위에 따라 실어증의 양상이 달라 지게된다.4 실행능력의 장애(Apraxia)운동기능과 감각기능상 손상이 없으면서 상대방의 요구를 잘 이해하고 협조 할 수 있는 상태임에도 불구하고 어떤 행동을 잘 수행 할 수 없는 경우를 말한다.Ideational apraxia -- 각각의 행동은 가능하지만 연속적으로 어떤 일을 수행 할 수 없는 경우를 말하는데 예를 들어 커피를 컵에 넣을 수 있고, 숟가락으로 저을 수 있으나 혼자 연속적으로는 커피를 탈 줄 모르는 상태를 뜻 한다.Ideomotor apraxia -- 어떤 행동을 자발적으로는 가능하지만 지시에 따라 제대로 수행을 못하는 경우를 말한다.5 실인증(Agonsia)감각기능의 장애가 없음에도 불구하고 사물을 인식하지 못하거나 그 의미를 파악하지 못하는 경우를 말한다. 치매 환자는 제시한 물건의 모양이나 색깔은 파악할 수 있으나 그 것의 용도나 의미를 파악하지 못하는 시각 실인증(visual agnosia), 소리는 다 들을 수 있으나 그것의 의미를 파악하지 못하는 청L-데프레닐(L-Deprenyl) 은 단가아민 산화효소 B 억제제로서 파킨슨병 치료에 쓰여져 왔다. 최근 치매 환자에서 효과가 있는 것으로 시사되었다.비타민 C, 비타민 E 는 천연 항산화제로서 치매 진행을 억제하는 효과가 기대되고 있다. 앞으로 이에 대한 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.이 외에도 칼슘통로 차단제, 아세틸-L-카르니틴도 거론되고 있다.2)간호1 배회행동우선 환자가 평소 좋아했던 일을 통하여 관심을 돌려야 한다. 환자가 밖을 나가지 못하게 이중 잠금 장치를 해둔다. 집안 내에서 계속 서성일 경우에는 환자가 아는 장소에 위험물건이나 다칠 우려가 있는 집기는 치우는 것이 좋다. 밖을 배회하다가 길을 잃어버릴 우려가 있으므로 환자의 이름, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 새긴 팔지나 목걸이를 부착시켜 준다.2 공격적 행동놀라지 말고 조용히 환자를 진정시킨 후 다른 곳에 관심을 돌릴 수 있도록 유도한다. 행동 자체에만 초점을 맞추지 말고 망상, 환각, 신체적 불편, 환경변화 등 그 원인을 조사하여 조절을 시도한다. 증상이 심한 경우에는 의사의 도움을 받아야 한다3 거식증을 일으킬 때몸이 아픈 경우, 걱정거리가 있는 경우, 음식이라는 것을 이해하지 못하는 경우, 먹는 방법을 모르는 경우, 식사를 권하는 태도가 마음에 안 드는 경우가 있습니다. 원인이 없는 거식 상태는 없다. 원인을 밝히는 것이 급선무이다. 너무 곁에서 식사를 거들어 주지 않는 것이 좋다.4 과식을 할 때기분을 딴 데로 돌리도록 한다.(산책, 놀이, 시장 보기) 그래도 원하면 간단한 간식을 준다. 부엌에 밥 먹은 일을 기록하는 것을 만들어 같이 기입하도록 한다5 탈수예방치매 노인들은 수분을 많이 섭취하여야 한다. 수분이 부족하면 치매상태가 더욱 악화되고, 원기가 없고, 피부는 탄력이 없어지고, 건조해진다. 입 속이 건조하면 말이 잘 나오지 않게 되고, 방치하면 의식이 없어지게 된다. 탈수라고 생각이 되면 스포츠 음료를 충분히 마시도록 하고 병원에서 치료를 받는다. 탈수가 되지 않도432) 입원동기와 경과주호소 - 환자아들의 진술: 있지도 않은 말을 하고 어머니가 이상해요경과 - 정확한 시점은 기억 못하지만 1999년경 자신이 다른 사람에게 돈 빌려준 것을 기억 못하고 자녀들이 자신의 돈을 가져갔다고 함. 돈을 내놓으라고 가족에게 졸랐다고 함. 이치에 맞지 않은 말을 함. 아들과 딸에 대한 의심이 심했으나 치료받지 않고 지내옴.2002년 4월 13일 다른 사람이 자신을 잡으러 왔다고 하면서 침대 밑에 숨으려 하고 이웃이 자신의 손녀를 숨겼다고 하고 손녀 내놓으라고 해서 이웃사람들이 자녀들에게 연락해 자녀도착하자 죽은 사람을 만나 이야기하고 다른 사람들이 많이 죽었다고 이야기했다고 함. 그 후 잠도 자지 않고 밖으로 나가려고 함. 2002년 4월 18일에 외래 통해 입원함.3) 누가 입원시켰는지-아들과 딸의 의해 강제 입원함.4) 발달력 및 과거병력-특이 사항 없음.5) 입원 시 주요증상-잠을 자지 않고 사람들이 죽었다고 하는 등 있지도 않은 일을 이야 기함.6) 검사소견(Routine Lab.){응급혈액검사 (2002년 5월 13일)CBC종류검사치정상치단위임상적 의의WBC4.24.5∼11103/㎕급성감염, 외상, 악성종양, serum sickness, 순환장애RBC3.504.6∼6.2〃빈혈, 혈액 회석증, 임신, 빈맥, 호흡곤란, 오심, 구토, 발열, 간경화, 심부전, 혼수 등HGB11.113∼18g/dl빈혈, 임신, 간경화, 심한출혈, polycythemia.HCT33.340∼54%빈혈, 백혈병, 갑상선 항진증, 임신중 빈혈, 급성 대출혈, 용혈, 경변증PLT215130∼400103/㎕빈혈 여부 평가MCV95.280∼96fl*적혈구 한 개당 평균 용적MCH31.927∼31pg*적혈구 한 개에 포함된 Hb양의 평균치MCHC33.432∼36%*적혈구 내 혈색소의 평균농도RDW12.611.5∼14.5%MCV가 정상인데, RDW가 증가이면 Fe, Vit.B12, Folate 결핍, 빈혈을 수반한 Hb 이상증WBC diffNEUT57.840∼7nd Perception Pattern)환타가 내 딸과 며느리를 터져 죽였어요나라로 가는 문을 봤는데 거기가 어딘지 모르겠다. 거기가면 며느리한테 줄 반지 와 화장품 살수 있는데.. 좀 데려다 주시오환타가 조금 있으면 온다고 나한테 말했다 등의 환청과 망상을 가지고 있음.양치를 하지 않았음에도 불구하고 양치를 했다고 말하는 것으로 기억력의 장애도 나타난다.6) 수면-휴식 양상(Sleep and Rest Pattern)밤과 낮을 구분하지 않고 수시로 잠이 듬.7) 자기-개념 양상(Self-Concept Pattern)어렸을 때 아주 똑똑해서 귀여움을 많이 받았어요 라고 자랑스럽게 말했다. 현재의 나에 대해서는 대답하지 못함.8) 역할-관계 양상(Roles and Relationships Pattern)의사소통이 이루어지지만 자신의 망상과 환청에 집중되어 관계형성 시 어려움이 있 을 것으로 보임. 가족들과의 상호관계형성은 어려울 것임. 평소 대화 시 잘 웃으시고 친절하심.9) 성-생식 양상(Sexuality and Reproductive Function Pattern)없음10) 스트레스-대처 양상(Coping-Stress Tolerance Pattern)알 수 없었음.11) 가치-신념 양상(Values-Beliefs Pattern)환타는 아주 좋은 사람이야! 라고 말하며 환타를 기다림.종교에 대한 개념은 없음.3. 신체사정(Physical Examination)1) Skin, Hails, Nails-노화로 인해 푸석푸석하고 윤기가 없음. 손톱과 발톱이 두꺼워지는 무좀을 관찰할 수 있음.2) Head and Neck-노화로 인해 민첩하지 않게 운동됨.3) eyes and Ears-노화로 인해 좋지 못함. 특히 귀가 잘 들리지 않음.4) Respiratory System-양호한편임.5) Cardiovascular System-심장질환이 있는 것으로 추측됨.6) Female and Male Breasts-양호함.7) Gastrointestinal System-양호함.8간호결핍
▣ 산부 및 신생아의 건강 사정I. 전반적 사정[ 1 ] 일반적 배경1. 이름 : 최성일 2. 연령 : 303. 결혼기간 : 5년 4. 종교 : 없음5. 직업 : 없음 6. 교육정도 : 대졸7. 배우자의 연령 : 32 직업 : 회사원 교육 정도 : 대졸8. 동거 가족 사항: 남편[ 2 ] 신체 사정1. 입원 시 활력증후 : T-36.6℃ P-84 R-20 BP-130/802. 체중 : 임신 전- 62㎏ 임신 후- 87㎏3. 키 : 168㎝[ 3 ] 산과적 정보1. 산과력 : P00102. 재태 기간 : 39 6/7 주3. LMP(Last Menstrual Period) : ? (6월 29일)4. EDC(Estimated Date of Confinement) : 3월 6일5. 이슬 : 유: ○ 시간: 3월 5일 2pm6. 양막 : 파막 유: ○파막시간: MD 양수색깔: 투명한 백색 냄새: 양수의 특유한 냄새7. 자궁저부 높이 : 35㎝8. 선진부 : 두위(두정위)9. 태향 : LOA10. 태아 심음 : 138-14411. 진통유무 : 유: ○시작시간: 2pm 빈도: 4-5' 기간: 20" 강도: slight[ 4 ] 건강 관리 양상1. 과거의 질병 및 건강 관리 : 특별한 히스토리가 없음.2. 사고와 상해 : 없음3. 임신 중 복용한 약물, 검사, 치료 : 철분제재4. 알러지 (약물, 음식 등) : 없음5. 가족력 (질환을 중심으로) : 친모가 당뇨와 고혈압을 앓고 계심.[ 5 ] 현 임신에 대한 사항1. 계획된 임신인지 : 계획된 임신이었음.2. 산전 관리 : 특별한 산전관리는 하지 않았고 꾸준히 개인병원에서 진료를 받음(최종 진료 일 3월 5일)3. 산전 준비 (라마즈 교육, 산전 체조 등) : 약간의 산전 체조를 개인병원에서 배워 시행함.4. 가족력 (임신 및 출산에 영향을 미치는 특성, 즉 다태 임신, 임신성 고혈압, 임신성 당뇨 등) : 없었음5. 수유 계획 : 모유수유할 계획임. 신생아 실에서 모유수유를 할수 있는지 걱정함.6. 분만에 대한 기대 : -○4. 만출형태 : Schultz method- ○5. 만출방법 : Spontaneous- ○6. 회음열상의 정도 : 2도7. 신생아의 상태 및 간호 :Apgar Score : 1분- 9 5분- 9기도 유지 : 기도유지 위해 스포이드로 입과 코에 있는 양수와 이물질을 빼냈다.제대 결찰 : 2㎝ 정도 간격두고 결찰하고 제대를 자른 뒤 알코올솜으로 소독했다.보온 : 몸에 묻은 양수와 피를 멸균거즈로 닦고 소독포로 싼뒤 인큐베이터에서 보온함.예방적 눈 간호 : 식염수로 눈을 헹군뒤 teramycin을 발랐다.신생아 성별 : 여아 체중 : 3.2㎏신생아 상태 및 특이 사항 : 아주 활동적이며 건강해 보임. 울음소리도 컸다. vacuum을 행했기 때문에 머리 모양의 몰딩이 있었지만 보통분만보다 약간 더 튀어나온 정도였다.신생아에 대한 산모의 반응 : "딸이면 서울할줄 알았는데 너무 귀여워요" 라고 말하면서 아이에게서 눈을 못떼었다.[ 4 ] 분만 제 4 기1. 자궁 저부의 위치 및 수축 상태 : 직후에 배꼽 바로 아래에서 만져졌으며 딱딱한 야구공 정도의 크리고 만져졌다. 수축상태는 양호했다.2. 질출혈 : 오로가 pad 한 개를 적실정도로 나왔으며 출혈은 없었다.3. 회음부 상태 : 열상정도가 비교적 경한 편이었으므로 별다른 통증도 없었고 상태가 좋다 고 함.4. 활력증후 : BP-120/80 P-80 R-20 T-36.5 로 정상임.5. 동통 : 배가 약간 아프다고 했지만 마사지 할때도 참을 만 하다고 말함.6. 섭취 및 배설(량) : 회복실에서 물 한잔과 주스한잔을 마시고 미역국에 밥을 말아 먹음. 화장실에 가서 1회 소변을 봄.7. 산모의 반응 : 아기가 엄마젖을 바로 찾아 물고 빨아 먹자 엄마가 아주 대견하다고 말하 고 귀엽다고 말하면서 눈을 떼지 못함. 손가락으로 계속 볼을 만지작하며 행복해 했다.8. 모아 상호 작용 양상 : 모아 애착이 잘되고 있다고 생각됨. 아기는 엄마젖을 바로 찾아 잘 빨았으며 엄마는 거기에 대견하게 생각함.9. 가족의 반응 : 엄마와 투여 약물Oxytocin*용법: 1. 5~10IU IM2. 5~10IU를 5DW10에 혼합하여 0.5~0.75/min의 속도로 시작하여 5ml/min 초과하지 않도록 점적주입*약리작용 및 효능1. 자궁평활근에 작용하여 자궁을 수축시키며 유선을 자극함2. 승압효과는 거의 없음3. 분만유도, 진통미약시 분만촉진, 불완전하거나 혹은 불가피한 분만보조제4. 분만후 자궁수축과 산후출혈방지에 사용함*부작용태아의 서맥, 신생아 황달, 오심, 구토, 산후출혈, 심부정맥금기: 심한 골반상부의 불균형, 임신중독증, 태아의 위치에 의한 난산, 과민한 자Lidocaine*용법1. 용량은 마취부위 및 방법, 개인의 수용능력에 따라 다름2. 일반적인 초회 성인용량3. 경막외 혹은 척수마취시는 보존제 없는 용액을 사용해야 함*약리작용 및 효능1. Amide계 마취제로 혈장 esterase에 의해 분해되지 않고 간에서만 대사됨2. 신경세포막에 작용하여 탈분극 속도를 감소시킴으로써 전도속도 감소, 따라서 신신경충동의 발생과 전도를 타단함3. 다른 혈관수축약제의 첨가로 흡수가 지연되어 약효가 연장됨.4. 작용발현: 신속작용지속시간: 1~1 1/2hrs5. Procaine 과민환자에 사용가능함6. Nerve block, infiltration inj. Caudal or other epidural block에 의한 국소마취에 사용*부작용과량투여시1. CNS: 흥분, 우울, 신경질, 시야 몽롱, 현훈, 진전2. 심혈관계: 저혈압, 심근억제, 서맥3. 알러지반응: 담마진, 부종4. 다량에 의해 심실 전동 또는 심장정지로 사망*주의 및 금기1) Amide-type의 국소마취제에 과민한자2) 심한 쇽이나 heart block 환자1) 반드시 소생술 기기를 갖출 것.2) 혈관 수축제와 병용시 고혈압, 동맥경화성 심질환, 심장억제, 뇌혈관 부전증, 당 뇨등의 질환에 주의할 것3) 간질환 환자는 독성 주의▣ 간호 과정1. 자궁수축과 관련된 안위변화◎사정분만이 임박해 통증이 심해지자 얼굴이 많이 일그러지고 해 설명해 주었다.◎평가1. 산모는 등마사지를 받음으로써 한결 좋아지는 것 같다고 멈추지 말고 계속 해줄 것을 요 구했다.2. 찬수건으로 얼굴을 닦아주어 조금은 덜 더운 것 같다고 말함.3. 무통분만이 안되는 이유에 대해 불만을 표현하는 것으로 봐서 무통분만에 대한 미련은 못 버리는 듯했다.4. 음악을 들으니 한결 기분은 나아지는 것 같으나 음악이 귀에 안들어 온다고 말함.2. 출생에 대한 지식부족과 관련된 공포◎사정"출혈이 많이 되면 어떻하죠? 자꾸 흐르는 느낌이 나는데.." "피가 나오는데요" 라고 말하며 불안한 표정을 지음.패드를 관찰하니 출혈은 많이 없었으며 오로가 나옴. (오로에 대한 지식이 없는 것 같음)◎간호진단출생에 대한 지식부족과 관련된 공포◎계획 및 이론적 근거1. 활력징후를 자주 측정하고 산모에게 알려준다.(혹시 모를 출혈에 대한 대비를 위해서)2. 활력징후와 출혈과의 관계를 설명해 준다.(산모에게 정상이라는 점을 증명해 마음의 안정 을 주기 위함이다.)3. 자궁저부를 마사지 해주고 필요성에 대해 설명해 준다.(자궁 수축을 촉진시켜서 빨리 오 로 배출을 시키고 출혈을 예방하기 위함이다.)4. 오로에 대해 설명해 준다.(산모가 오로에 대한 지식이 없어 출혈이 많이 되는 것으로 오 해를 하고 있음)5. 패드를 10분 정도마다 관찰하였다. 젖은 패드는 버리지 않고 배출량 기록을 위해 옆에 둔 다.◎수행1. 활력징후를 측정함. 15분마다 4번, 30분마다 2번, 그후로 1시간의 간격으로 측정함. 정상 수치를 나타냄.2. 활력징후가 정상임을 알리고 출혈이 될 때에는 이수치가 정상이 될 수 없음을 설명해 주 었다.3. 자궁 저부 마사지를 약간 아프다 할 정도를 해주었다.4. 지금 나오는 것은 오로이며 오로는 분만 후 자연스럽게 나오는 것임을 설명해 주었다.5. 패드를 자주 관찰하고 자궁부분을 꾹 눌러서 나오는 오로와 출혈을 관찰하였다.◎평가1. 활력징후는 정상이었음.2. 출혈이 아니라는 것을 이해하고 안심한다고 말함.3. 저부 마사지의 중요성에 대해 응급 op위해 도뇨관 삽입하는 과정을 관찰함.관장3/4 39주로 진통있어 자연분만위한 산모의 관장을 실시함.질 및 직장 검진약물 투여진통제3/4 40주된 산모로 진통으로 인해 몸을 틀고 진행상태가 안좋은 산모에게 demerol 투여하는 것 관찰함.자궁수축제(pitocin)3/6 37주된 산모 유도분만위해 iv로 희석한 orasthin 투여함.Prostaglandin3/5 38주된 산모로 아기가 너무 커 유도분만위해 입원한 산모 8시간 간격으로 PGE2 질내로 삽입하는 것을 관찰함.자궁수축억제제(yutopar)항생제3/4 39주된 산모로 2/28 쯤부터 조금씩 양수 비침. 3/4일 외래통해 입원한 산모 항생제 반응검사후 ampecillin iv로 투여함.혈압하강제3/4 37주된 산모로 자간전증으로 BP 160/110 계속 지속되어서 혈압하강제 투여됨.검사초음파(ultrasonography)3/8 35주된 산모로 PROM으로 입원함. 태아상태 위해 초음파 검사함. 태아의 얼굴과 손을 관찰할수 있었음. 수용성젤에 대해 설명해줌.Nitrazine test3/8 35주된 산모로 PROM 여부를 알아보기 위해 테스트를 시행함. PH7.5로 나옴.OCTNST3/8 35주된 산모로 NST 검사를 시행함. FHTmonitor에 nst 단추가 달린 것을 연결해 실시함. 산모에게 태아의 반응이 있을때마다 단추를 누르라고 지시함.항목관찰 사항관찰 및 시행Amniotomy3/5 유도분만위해 입원한 산모에게 초산이고 진행이 너무 느려서 인공파수 시행하는 것을 관찰함.동통 완화호흡법(breathing)모든 산모에게 입원하게 되면 호흡법을 아시냐고 물어보고 교육함. 분만을 하는 도중에도 머리맡에서 호흡법을 지시함.등 마사지진통이 심해하는 거의 모든 산모에게 등마사지를 해주고 보호자에게도 교육을 함.분만대로 산부 옮기기분만을 하게 되는 산모는 카로 안전하게 옮겨서 신속하게 분만대로 이동시킴. 옮기는 과정에서 노출부위는 시트로 가려줌.분만 2기힘주기 격려(pushing)침대에서 내진시 힘주기잼.
![[정신과] 치매(dementia) 사례](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2002/05/28/data1099728-0001.jpg)
![[간호학] 분만실 케이스](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2002/03/24/data1076985-0001.jpg)
