Ⅰ. 뇌출혈의 문헌고찰-> 뇌졸중의 심각성은 나라마다 약간씩 다르다. 한국에서 남자의 제1위 사망원인은 암(위암, 간암, 폐암 등과 같은 모든 암을 합한 경우)이지만, 단일 질환으로서 남녀를 막론하고 제1위의 사망원인은 뇌졸중이다. (사망률(mortality rate)이란 인구 10만 명당 뇌졸중으로 사망한 사람이 몇 명인가를 보는 것). 한국에서 뇌졸중의 발병률을 정확히 조사한 적이 없다. 단지 여러 나라에서 발표한 통계의 평균치를 보면 인구 1,000 명당 1년에 뇌졸중에 걸리는 사람이 45∼54세가 1.4명, 55∼64세가 4.1명, 65∼74세가 9.1명, 75∼84세가 15.2명, 85세 이상이 27명이다.그러나 뇌졸중에 의한 사망률은 비교적 정확히 보고되고 있다. 1996년 우리나라 통계를 보면 인구 10만 명당 뇌졸중으로 사망한 사람은 74.7명(남자는 71.0명, 여자 78.4명)이고, 뇌졸중 이외의 주요 사망원인은 교통사고가 38.3명, 심장질환이 35.7명, 간 질환이 27.3명, 위암이 25.5명 순위이다. 그러나 질환을 분류할 때 고혈압성 질환이라고 모호하게 분류된 것도 있기 때문에 이 질환이 뇌졸중과 관계가 깊은 것이라면 뇌졸중에 의한 사망률은 더 높아질 수 있다.뇌출혈은 출혈의 해부학적 부위에 따라- 경막외 혈종(epidural hematoma):EDH 가장 심각함, 심한 경우 1시간 내 사망, 대량의 동맥출혈 유발- 경막하 혈종(subdural hematoma):SDH 비교적 느린 정맥 출혈- 지주막하 혈종(subarachnoid hematoma)SAH- 뇌내 혈종(intracerebral hematoma)ICH1. 뇌출혈의 원인 및 분류: 고혈압, 항혈전제 투여, 비정상적인 혈관(예 : 동맥류, 동정맥 기형) 등이고 그밖에 아밀로이드 혈관병증, 뇌종양 등도 원인이 된다.* 비외상성 뇌출혈의 원인1 고혈압에 의한 뇌실질내 출혈2 자발적인 뇌엽성 출혈3 뇌동맥류 파열에 의한 출혈4 뇌동정맥 기형에 의한 출혈그 이외의 원인은 출혈성 질환면서 부피가 커지고 결국 주변조직을 밀어내면서 압박한다. 출혈은 수분동안 발생되나 어떤 경우는 30분∼1시간 이상 진행되는 경우도 있다. 출혈 48시간 이내에 대식세포가 출현하여 출혈부위의 외곽부터 식작용을 하며, 1개월부터 6개월 정도 지나면 출혈자리에 혈철소가 침착된 반흔조직이 생긴다. 임상증상과 증후는 출혈의 위치, 크기에 따라 달라진다. 두통, 구토는 다른 뇌졸중과 구별할 수 있는 특징적인 증상이고, 가끔 간질발작이 나타난다.▶ 피각부 출혈(putamenal hemorrhage)피각부 출혈은 반대편 편마비가 특징이다. 출혈이 크면 수분내에 혼수가 온다. 출혈이 작으면 5∼30분에 안면마비가 생기고 말이 어눌해지며 팔과 다리가 점차 마비되고 편마비와 반대쪽으로 양쪽 안구편위가 일어난다. 마비가 점차 심해지면서 상. 하지가 이완되거나 babinski 증후가 나타나고 경직된다. 상부간세포가 압박되면 기면상태, 혼수로 빠지며, 동측의 동공확대, 대광반사 소실, 양쪽 babinski 증후가 양성, 제뇌경직, 호흡은 불규칙해진다.▶ 시상부 출혈(thalamic hemorhage)편마비를 압박하고 모든 종류의 감각장애 및 신경계 비정상이 나타난다. 실어증은 주로 우성반구쪽(좌측)의 시상상부 출혈에서 생긴다. 일시적인 동측성 시야장애가 오고 상부중뇌의 내측을 침범하면 여러종류의 안구운동 장애가 나타나며 대광반사가 소실된다. 시상의 어느 부위에도 출혈이 일어날 수 있으며 혈종의 직경은 1Cm이하부터 3∼4Cm까지 다양하다.-> 병리기전 :출혈은 시상부 자체에서 일어날 수도 있고, 피각으로 부터 내낭을 거쳐 파급될 수도 있다. 시상내출혈은 흔히 제 3 뇌실이나 측뇌실내로 파급되다. 신경학적결손이 피각 출혈보다 서서히 발생한다. 내포를 압박하여 점진적인 반대측 반신부전마비가 발생되고 시상내의 지각핵을 침범하여 반대측 지각소실이 야기된다.저린감이 초기 증상일 수도 있다. 눈의 증상을 제외하면 피각내출혈에 의한 징후와 거의 비슷하다. 시상출혈 환자는 수직방향의 주시 부전마비, 관찰되는 반사적 수평안구운동 장애가 나타난다. 과호흡, 심한 급성 고혈압, 발한증가 등이 흔하다. 보통 수 시간 이내에 사망한다.▶ 소뇌출혈보통 수 시간에 걸쳐 발생되며 보행장애, 반복되는 구토, 후두부의 두통, 어지러움, 현훈이 특징이다. 출혈부위 쪽의 주시결합운동 마비, 반대측으로 양쪽 눈이 편위되고 동측 6번 뇌신경에 마비가 온다. 안구경련, 한쪽 눈이 불수의적으로 감기는 현상, 사편위, 경한 동측 안면마비, 각막반사 감소가 흔하다. 출혈이 진행되어 뇌간이 압박되면 혼수에 빠지고 babinski 반응도 양성이며 수술로 혈괴를 제거해도 회복 가능성은 매우 낮다.2) 뇌엽성 뇌출혈(lobar intracerebral hemorrhage): 뇌엽성 뇌출혈이란 기저핵이나 시상보다 바깥쪽에서 발생되는 출혈을 말한다. 원인은 고혈압, 동정맥 기형, 출혈성 질환, 항응고제 투여, 뇌종양내 출혈, Willis환의 뇌동맥류 파열 등이다. 노인은 아밀노이드(amyloid) 혈관병 증에서 발생된다. 뇌엽성 뇌출혈의 신경학적 증상과 증후는 급성으로 1분에서 수분에 걸쳐 발생하는데, 크기는 작다. 후두엽 출혈의 신경학적 증후는 편측 시야결손이고, 좌측 측두엽 출혈은 실어증과 섬망이며, 두정엽 출혈은 편측 감각결손이다.전두엽 출혈은 상지마비를 일으킨다. 출혈이 크면 시상하부나 중뇌에 대한 압박으로 혼미, 혼수를 일으킬 수 있다. 뇌엽성 뇌출혈은 두통을 호소한다. 후두엽 출혈은 동측 안구통증을, 측두엽 출혈은 같은 쪽 귀 주위나 앞쪽에서 통증을, 전두엽 출혈은 동측 이마나 이마 전체에 걸친 두통을, 두정엽 출혈은 동측 측두부의 두통을 호소한다. 뇌엽성 뇌출혈은 경부강직이나 간질발작은 흔하지 않고 1/2 이상에서 구토, 졸음이 나타난다.3) 지주막하 출혈 및 꽈리 동맥류:지주막하 출혈의 가장 큰 원인은 두개강 내의 꽈리 동맥류이고, 그 다음은 동정맥 기형이다. 지주막하 사망률은 첫날은 10% 이상, 그 외에는 25%, 첫 3개월 내에 사망한다. 생존자 중 50% 이상은 첫 출혈의 준 저하, 지남력 상실, 과거 및 현재 사건에 대한 기억력 감소, 주의력 및 집중력 감소, 언어능력의 변화, Brudzinski's 증후, Kernig's 증후, 수막자극 증후, 마비, 뇌신경 검사, 지각과 감각기능 검사, 시력 및 시야감소가 있는지 확인한다.- 근육계 검진 ; 팔. 다리의 근력, 근육긴장(경축, 경련) 정도를 확인한다.- 활력증후 ; 혈압, 심박동수, 호흡율, 체온의 변화를 확인한다.- 언어능력 등 모든 기능을 검사한다.2) 일반검사: 혈액검사, 심전도, 흉부 x-ray촬영 등이 포함된다.3) 특수검사-> CT, scan, MRI, SPECT ; 출혈이 있는 뇌졸중과 비출혈성 뇌졸중을 구별할 수 있고, 폐색부위를 확인할 수 있다4) 요추천자(뇌척수액 검사) ; 뇌출혈이 있으면 뇌압이 2,000㎜H20 이상으로 상승된다. 지주막하 출혈이 있으면 뇌척수액 색깔이 붉은 색이다.3) 뇌전도 ; 뇌혈관 질환이 있을 경우 비정상적인 뇌파가 나타난다.4) 동맥촬영술 ; 동맥류, 경동맥 협착, 궤양성 경동맥 반점을 확인할 수 있다.5) 안구혈량 측정법 ; 맥박도착지면, 경동맥 내부의 혈류차단이 나타난다.6) Doppler ; 폐색부위를 발견한다.3. 치료* 병원에서의 응급치료의 요점은 기도확보, 산소투여, 쇼크에 대한 대책, 두부 혈류 장애를 악화시키는 뇌경부 위치의 사정, 감염예방, 수혈, 수액, 항경련제, 진정·안정제 투여, 혈압 및 호흡관리 등으로 뇌 및 전신상태의 개선을 도모하는 것이다. 특히 초기에 뇌압 강하제, 비타민, 뇌대사부활제 등의 투여로 큰 도움을 준다.1 객담을 제거하고 호흡장애를 완화시킨다.2 혈압조절 ; 뇌졸중은 뇌조직에 혈액을 공급하기 위해 혈압이 상승되므로 혈압을 갑자기 낮추면 오히려 뇌에 혈액이 더 부족하여 뇌손상이 심해진다. 그러므로 수축기 혈압이 220mmHg, 이완기 혈압이 130mmHg이상 넘지 않으면 항고혈압제로 혈압을 떨어뜨리지 말고 안정하면 혈압이 떨어진다.3 뇌내압 조절 ; 뇌졸중으로 뇌조직이 손상되면 그 부위에 간이후부터 뇌부종이 시작되면서 두개골내의 압력이 상승하기 시작하며 24시간부터 48시간동안 최고조에 이르며, 또한 전자현미경 연구에서 뇌세포의 변성, 파괴 및 죽음이 출혈후 3-6시간부터 나타나는 것으로 알려져 있다. 따라서 뇌출혈이 의심되는 증상이 유발시에는 그릇된 조치를 취하기 보다는 가능한 한 빨리 급성기의 출혈된 피의 치료가 환자의 뇌조직의 손상이 진행되는 것을 차단시켜 뇌기능회복에 도움이 되므로 가능한한 빨리 수술해 주는 것이 바람직하다고 하겠다. 그러나 조기수술시에는 재출혈의 위험성이 상대적으로 높은 것이 단점으로 지적되고 있다. 뇌졸중 환자의 수술은 치료와 예방목적으로 실시한다.가). 치료 목적으로 하는 수술:치료목적으로 하는 수술이란 두개골에 구멍을 뚫거나 뇌조직 일부를 잘라내거나 혈괴를 제거하는 수술을 말한다.1 뇌경색이 심하여 뇌간, 소뇌가 압박될 때,2 뇌내출혈이 기저핵이나 시상을 압박하여 반대쪽 팔, 다리에 마비가 나타날 때, 뇌출혈 양이 많을 때,3 동정맥 기형이 있을 때 실시한다.가) 예방을 위한 수술1 동맥내막절제술 ; 경동맥이 동맥경화로 인해 75% 이상 좁아져 있을 때 넓히기 위해 실시한다. 그러나 이미 뇌졸중이 생긴 경우에는 수술할 필요가 없다.2 뇌혈관문합술 ; 이 수술은 내외 뇌혈관을 연결하여 뇌 안쪽으로 가는 혈액량을 증가 시켜주는 수술을 말한다3 풍선확장술 ; 이 수술은 동맥경화증이 있는 혈관에 관을 삽입한 후 오랫동안 풍선을 부풀려 놓아두면 좁혀진 혈관을 확장시킬 수 있는 수술을 말한다.4 특수 코일을 이용한 혈액 응고법 ; 이것은 특수 코일을 동맥류 속에 삽입하여 혈액을 응고시키는 방법을 말한다.* 최근 수술경향ㄱ 고식적 수술 - 대개 두개골를 절개후 시술하는 방법으로 출혈 부위까지 접근시 신경손상의 가능성이 유발될 가능성이 많기 때문에 현재로서는 상당히 많은 양의 출혈로 즉시 생명에 위험이 있는 경우이외에는 잘 사용하지 않는 추세다. 전신 마취하에 시행되기 때문에 고령이나 심장문제 있는 환자, 전신상태가 좋지 않은 다.
![[간호학] 뇌출혈 문헌고찰](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2004/03/25/data2792118-0001.jpg)
