어린이 건강사정 지침1. 일반사항이름: 송 지 영 생년월일(나이 또는 월령): 2002. 1. 19 (10M)성별: F 종교: 기독교아버지 나이: 34세 직업: 회사원 교육수준: 대졸어머이 나이: 33세 직업: 회사원 교육수준: 고졸가족사항(형제순위): 언니(4세), 본인(10M)주거상태: 주택에 살고있음, 깨끗하고 쾌적한 환경2. 간호력입원경험입원한 경험이 있습니까? N0병원경험에 대한 반응: 관계 없음퇴원할 때 어떤 문제가 있었습니까? 관계 없음현재입원병원에 왜 입원하는지 알고 있습니까?5일 전부터 배끓고 구토와 설사(watery)해 Acute GE로 입원누가 설명했습니까? 의사 선생님이번 입원에서 무엇을 기대하십니까? 병이 빨리 낫고 다시는 아파서 병원에 오는 일이 없었으면 좋겠다.개인위생혼자 입을 수 있습니까? NO 혼자 세수합니까? NO혼자 머리를 빗을 수 있습니까? NO 혼자 이를 닦습니까? NO식사전에 손을 씻습니까? NO 목욕은 얼마나 자주 합니까? 1일1회식 습 관어린이가 먹는 것: 모유 우유 ∨ 고형식먹는 방법 : 우유병 ∨ 컵 숟갈혼자 먹을수 있다 도움이 필요하다 ∨수유나 식사시간: 오전8시.12시 오후 6~7시로 20~30분 소요좋아하는 음료수는: 요구르트우유병에 마신다 ∨ 컵으로 마신다특히 좋아하는 음식: 꼬모싫어하는 음식: 아직 음식을 자유대로 먹지 못함알러지가 있는가: 없음식습관에 유의해야 할 사항: 없음배변습관대변을 가립니까? NO 소변을 가립니까? NO기저귀를 찹니까? NO 대변보는 시간은? 낮에 주로 봄사용하는 변기 종류: 아기변기 기저귀 사용 성인변기대변볼 때 쓰는 말: 말하지 못하고 울음소변볼 때 쓰는 말: 말하지 못하고 울음밤에 소변을 누입니까? 항상 기저귀를 입혀 놓는다.수면습관얼마나 잡니까? 11시간정도 밤( V ) 낮( )몇시에 잡니까? 밤8시~다음날 아침 7시어디서 잡니까? 아기침대 침대 온돌 V누구와 잡니까? 엄마와 같이 잔다.자는 도중 잠자리를 뜨는 습관이 있습니까? 없음있다면 언제: 관계 없음놀이습관좋아하는 장에 대한 관찰사항 어머니가 일로 인해 주로 돌보지 못함.입원시 주로 간호해 줄 보호자는 외할머니어린이가 입원하고 있는 동안 즐겁게 하는데 도움이 될 수 있는 사항은?외할머니가 그림책을 가지고 이야기를 해주거나 인형을 가지고 논는 것3. 현병력1) 주호소(Chief Complaints): 구토와 물같은 설사를 자주함2) 현 병력시작한날: 2002년 11월06일병의 진행과정:현 증상: 구토-5~6회/일, 설사-5~6회/일현 치료상황 ( 의학적 진단, 검사, 약물처치 )1) 진단에 대한 병리Dx: Acute GE◇◆ 급성위장염(소아) ◆◇◈AGE란?대변을 통해 건강 상태를 확인(변의 색깔이 흰색이나 흑갈색)2세 전후의 어린이에게서 흔히 보이는 소화불량원인: 식중독, 세균성 감염, 바이러스◈증상: 복통, 구토, 발열, 설사 등열이 나고 토하면서 설사를 합니다.- 고열이 나면서 아주 심한 경우에는 열성 경련을 일으키기도 합니다.- 토하기 시작합니다. 토하는 것이 심할 때는 먹은 음식뿐만 아니라 물도 토해서 아이가 처지게 됩니다.- 보통 2-3일 동안 열이 나고 토를 하게 되는데, 그 후에는 토하는 것이 약간 줄면서 설 사를 하기도 합니다. 이때 심하게 설사를 할 수도 있습니다.- 대개의 경우 별다른 문제가 없다면 일주일 정도 지나면서 상태가 좋아집니다.보채고 우유를 잘 먹지 않는다- 설사가 주된 증세이고 구토, 복통, 열, 식욕부진 등을 동반합니다.- 변은 묽고 때로는 혈액이 섞여 있으며 악취, 신 냄새가 나는 일도 있습니다.- 배를 누르면 아파하는 경우도 있습니다.◈예방손을 자주 씻고 환경을 깨끗이 해야한다.- 장염은 주로 바이러스와 세균이 일으키는데, 장염균이 묻은 손을 입에 넣거나, 균에 오 염된 음식을 먹거나, 균이 묻은 옷가지를 빨아먹거나 했을 때 장염에 걸리게 됩니다.- 균이 공기 중에 날아다니다가 전염되기도 합니다.- 설사하는 아이를 만지고 다른 아이를 만질 때도 손을 씻는 것이 좋습니다. 특히 기저귀 를 간 후에는 비누로 잘 씻어야 합니다.- 아이들의 손유나 미음 등을 주기 시작 합니다.- 모유의 경우 설사를 하더라도 진찰을 받아야 합니다.유아의 경우에는 증세에 따라서 절식을 시킵니다.- 설사를 하고 있는 동안이라도 수분은 충분히 주도록 하되 구역질이 심할 때는 수분 공 급은 조금씩 하고 구역질이 멎은 다음에 소화가 잘 되는 것을 서서히 공급합니다.- 당분이 많은 주스류는 설사를 그치게 하는 데 역효과가 있으므로 피해야 합니다.바이러스성 장염은 특별한 치료법이 없습니다.- 아기의 증상에 따라 적절한 조치를 취하면 됩니다.- 열이 날 때는 해열제를 사용합니다.- 설사가 심해 탈수가 되면 전해질 용액을 먹여야 합니다.세균성 장염인 경우는 항생제를 사용해야 합니다.- 일단 항생제를 사용하게 되면 일정한 기간을 반드시 사용해야 합니다.- 임의로 치료를 중단하면 쉽게 재발할 수 있고, 자칫 보균자가 되어 건강이 나빠질 수 있으며, 다른 사람에게 세균을 퍼뜨릴 수도 있습니다.- 변에 코나 피 같은 것이 섞여 나올 때는 세균성 장염을 의심해야 하며, 반드시 소아과 의사의 진료를 받아야 합니다.증세가 가벼울 때는 우유를 1/2정도 묽게 타서 소량씩 자주 먹이거나 설사 때 먹이도록 조제된 특수분유(예 : 호프-D나 밀루파)를 먹이도록 합니다.증세가 심해지면 우유나 모유를 몇 시간 먹이지 말고 따뜻한 보리차 물이나 전해질용액 (예 : 물1000cc+소금1/2t스푼+설탕2T스푼)을 먹이면 도움이 됩니다만 소아과 치료를 받는 것이 안전할 것입니다.▶일반 화학검사항목정상치11/1111/18결과 해석Total Bilirubin0-1.2 mg/dl0.290.21↑담관폐쇄, 간세포질환, 신생아에 적혈구의 과다한 용혈AST(G.O.T)5-40 I.U/L5142↑:급성 췌장염, 용혈성 빈혈, 심한화상, 급성 신장질환, 골근육질환↓:각기병, 당뇨성 케톤증, 임신중ALT(G.P.T)5-43 I.U/L3320↑:신장, 심장, 골근육 장애Total protein6-8 gm/dl5.96.0↑:단백혈증, 간경변,만성염증, 악성임파종↓:신증후군Album] g/dl11.311.4↑탈수로 인해 혈장량 감소할 경우↓조직에서 산소와 이산화탄소의 운반 능력이 낮 음, 수분과잉으로 혈장량이 늘어나 희석되는 경우PLT[130~450]×10³/ ㎕179211↑출혈, 철결핍성 빈혈, 만성 골수성 백혈병↓백혈병, 재생 불량성 빈혈, 특발성 혈소판 감소 성, 자반병ESRmm/hr212정상▶면역혈청CRP or ASO: 11/11- ,11/18-■ Medication1. 가란타제 산(Powd) 5000ONPGIU/g 0.25gKIMS 분류: Antidiarrheals (1d)복지부 분류: 정장제 (237)성분명: β- galactosidase.적응증: 유아의 유당불내에 의한 소화불량의 개선(1차성 및 2차성 유당불내증: 단일증후 성 설사, 급성 소화불량, 감기성 설사, 만성 설사,용법/ 용량: 미숙아신생아의 설사- 1회 0.25-0.5g(1, 250-2, 500 ONPG단위)를 인공영양시 분유에 타고, 모유영양 시 소량의 물에 녹여 수유도중 투여. 조유온도는 50℃ 이하경관영양식, 경구유동식 등의 섭취 시 유당불내인성에 의한 설사의 개선- 섭취 유당량 10g당 1g(5, 000 ONPG단위)을 식사와 함께 투여.주의: 약물 또는 음식물에 과민증 가족력자.2. 1:4 SOL 500ML/ PACK →5gtt/min3)과거력과거의 질병: UTI예방접종: B형 간염, BCG, DTP(3차), OPV(3차)사고경험: 없음특이체질: 없음4)가족력(1)가족내의 특별한 질병: 없음(2)돌아가신 분의 사망 원인 : 특별한 사망 원인 없음5)어린이의 질병이 가족에게 미치는 영향(1)심리적: 엄마가 돌보지 못하는 것에 대하여 미안해하심(2)경제적: 없음(3)사회적: 외할머니가 상주하고 계심으로 밖에 생활을 못함으로 답답함 느낌(4)물리적: 없음4. 신체검진측 정활력증상 T(측정부위) 37.7 (액와)P 132회 R 36회 BP신체크기 체중 9.3 kg신장 75cm 흉위 두위일반적 의견발육상태( 성장 발달 평가): 양호한편영양상태: 양호수분상태: 식사 경사도는 거의 수평이었음사 시: NO동공의 크기: 둥글다결 막: 가늘고 깨끗하며, 붉은 혈관이 보임시 력: 알 수 없음코 및 부비강콧구멍 막혔는지: 막히지 않았음비중격: 갑개색은 주위 비점막하고 색이 비슷함분비물, 출혈: NO점막의 색 : 붉은빛입과 목속입을 벌리고 숨쉬는지: NO입 술: 색 -분홍색대칭성 -상하, 좌우 모두 대칭적임표면 -조금 물기 없이 말라있음치 아: 아랫니 2개 났으며 윗니 2개가 거의 다 나고있음잇 몸: 분홍색으로 부드럽다혀: 대칭과 움직임 -부드럽고 균일한 조직색 -분홍색 표면 -열감있고 균일함구강점막: 결절이나 종양 없음구 개: 경구개 - 창백한 분홍, 고정된 불규칙한 습함연구개 - 분홍색, 움직이고 대칭적인 상승과 부드러움인 두: 전후구개궁이 대칭적임. 편도는 분홍색이며 크기는 다양후벽은 분홍색이며 후벽에서 약간의 혈관이 보임편도선: 양쪽이 대칭적임경 부경 직: 없음종궤(mass): 없음갑상선 비대: 갑상연골 - 부드럽게 촉진되고 중앙에 위치함협부 - 윤상연골 약 1cm아래에서 부드럽게 촉진됨갑상선엽 - 삼킬 때 자연스럽게 올라오는 것이 느껴짐정맥울혈: 없음척 수만 곡: NO경 련: NO운동제한: NO압 통: NO흉 부형 상: 편평한 흉골, 45°의 늑골각과 대칭적인 어깨, 매끈하고 따뜻한 피부견 축: 없음호 흡: 36회/min로 호흡의 깊이나 리듬이 규칙적임복 부형 상: 계란의 타원형 모양연동운동: 문제 없음압 통: 없음제대탈장: 없음생식기(여 자)Labia: 대음순 - 분홍색의 매끄러운 표면, 대칭적,소음순 - 사춘기 보다 매우 돌출. 밝은 분홍색발적 또는 분비물: 없음선천이상: 없음항문부위: 진한 색소 침착과 거친피부수 족(Extremities)변 형: NO선천기형: NO근육의 힘 및 운동범위: 손가락을 잡게 했을 때 힘있게 쥐며 노는데 불편감 없음종창, 압통: NO손가락, 발가락의 clubbing 또는 cyanosis: 정 상관 절(Joint)운동상태, 종창, 발적, 압통: NO신경검사반 사: 모로반사, 바빈스키 반사 , 한다.
호흡장애 대장사를 위한 간호과정.1.간호사정1)주관적 자료(1)현병력①호흡곤란(Dyspnea): '숨이차다, '숨이 가쁘다', '질식할 것 같다' 등. 이증상은 폐질환과 심장질환에서 흔하며 특히 폐경화와 공기 저항이 증가할 때 흔히 나타난다. 건강한 사람의 호흡곤란은 기흉일 수 있고, 수술 후 대상자의 호흡곤란은 폐색전증을 의미할 수 있다.②기침(Cough): 자극적이고 마른기침은 바이러스가 원인인 상부기도 감염의 특징이며, 자극적이고 소리가 높은 기침은 후두기관지염이 원인이며, 쇳소리 나는 기침은 기관지 병변에서 발생한다. 심하고 변화가 많은 기침은 기관지암을 나타낼 수 있다.③객담(Sputum)무색 혹은 맑은 점액비감염 과정많은양의 진하고 노랗거나 녹색의 화농성 객담세균성 감염녹슨 쇳빛의 객담폐렴 구균성 폐렴묽은 점액성 객담바이러스성 기관지염객담량의 점차적 증가만성 기관지염, 기관지 확장증분홍빛의 점액성 객담폐종양많은양의 거품있는 분홍색 객담폐수종악취나는 객담폐농양, 기관지 확장증, 혐기성 균의 감염3층(거품, 깨끗한 침, 흐린 농)을 이루는 다량의 객담기관지 확장증④천명음(Wheezing): 기관지 협착이나 기도가 좁아져서 기도저항이 높은 대상자에게 나타나 는 주요증상이다.⑤객혈(Hemoptysis): 원인은 폐결핵, 기관지확장증, 기관지염, 폐렴, 폐암, 폐농양 등이다.간호- 측와위를 취하게 한다. 불안을 감소시키기 위해 처방된 진정제를 투여한다. 폐에 혈액이 축적되어 있으면 기침은 하여 뱉어 내도록 하지만, 심한 기침은 약물로 조절한다.⑥흉통(Chest pain)⑦음성변화와 연하곤란⑧피로와 체중 변화(2)습관 :흡연과 음주량을 사정한다.(3)과거 건강력①알레르기 투약력: 알레르기 검사여부, 알레르기원의 규명여부, 알레르기 치료유무②직업과 여행력: 직업병으로 석면증과 규폐증을 들 수 있다.(4)가족력: 알레르기, 천식, 만성 기관지염, 폐기종, 결핵 혹은 악성 질환을 가진 가족이 있는지 알아본다.2)객관적 자료(1)신체사정①시진: 구강점막의 색깔에 주의에서 중등도의 나음에서 거친 나음, 수포음, 천명음, 마찰음등이 포함된다.(2)진단검사①폐기증검사(Pulmonary function test)②방사선검사(Roentgenography): 부비동 촬영, 안면촬영, 흉부 X-선 촬영, 컴퓨터 단층촬영, 형광투시경검사, 기관지조영술, 핵의학 검사. 폐혈관촬영술이 있다.③혈액검사a.동맥혈 가스분석검사(Arterial bloods gas analysis): 이 검사는 폐가 산소를 얼마나 잘 전달하고 세포대사로부터 생긴 탄산가스를 어느 정도 제거하는가를 보여준다.정상치결과질환pH 7.35~7.45PCO₂35~45mmHgPO₂ 80~100mmHg중탄산(HCO₃) 22~26mEq/L염기과다(bae excess)±2mEq/LpH 7.35이하, PCO₂45mmHg이상pH 7.45이상, PCO₂35mmHg이하PO₂100mmHg이상PO₂ 80mmHg이하pH 7.35이하, 22mEq/L이하pH 7.45이상, 26mEq/L이상-2mEq/L이하+2mEq/L이상호흡성 산증호흡성 알칼리증고농도 산소의 장기투여저산소혈증을 초래하는 질환대사성 산증대사성 알칼리증대사성 산증대사성 알칼리증·산소포화도: 헤모글로빈이 산소와 결합하는 능력을 말한다. 산화 헤모글로빈 해리곡선에 영향을 미치는 요소는 pH, 온도, CO₂가 있다.·흔히 요골동맥, 상완동맥, 대퇴동맥에서 혈액을 채취하며, 천자부위를 알코올이나 소독액으로 깨끗이 닦는다. 검사물은 주사기 안에서도 산화가 일어나므로 이 산화작용을 둔화시키기 위해 즉시 얼음에 담긴 농반에 넣어 검사실로 보낸다.b.맥박 산소측정(Pulse oximetry): 감지기 부위의 움직임은 혈액의 맥동과 흡사하여 탐지기가 혈액의 움직임과 손가락의 움직임을 구별할 수 없기 때문에 결과가 부정확할 수 있다. 손가락을 따뜻하게 하는 것이 이런 문제를 해결하는데 도움을 줄 수 있다.④객담검사a.배양과 민감도 검사: 균이 특별한 항생제에 대해 민감하거나 내성이 있는지를 규명하여 가장 효과적인 약제를 선택하는 데 도움을 준다.b.객 것을 의미하지는 않는다.⑥내시경검사내시경검사에는 후두경검사(Laryngoscopy), 기관지경검사(Bronchoscopy), 종격동경검사(Mediastinoscopy), 흉강경검사(Thoracoscopy)가 있다.⑦흉곽천자(Thoracentesis)a.진단목적:·늑막액을 제거하여 비중, 백혈구수와 감별세포수, 적혈구수, 단백질, 포도당, amlyase 농도를 검사할 수 있다.·늑막액을 배양하여 미생물, 비정상이나 악성세포의 존재를 확인할 수 있다.·늑막액의 혼탁, 채취한 늑막액의 양과 흉곽천자 부위의 위치를 기록한다.·늑막의 생검을 할 수 있다.b.치료목적:·기흉으로 인한 늑막강내의 공기 제거·대상자의 안전과 안위를 위협하는 경우 늑막액의 제거·늑막강내에 항생제나 다른 약물의 주입⑧생검(Biopsy)늑막생검(Pleural biopsy), 폐생검(Lung biopsy), 림프절 생검(Lymphnode biopsy)이 있다.⑨초음파검사(Ultrasound, echogram)초음파는 여러 신체구조를 사정하기 위한 진단 방법이다.⑩자기공명영상(Magnetic resonance imaging, MRI)MRI는 신체구조의 영상을 방사선이 아닌 자기장을 사용하여 만든다. MRI는 CT스캔만큼 많이 사용하는데 해부학적 구조의 정밀한 영상을 만들기 때문에 CT스캔보다 더 명확하다. 검사 전 소변을 보게 하고 모든 금속제는 제거하고 화장을 지우도록 한다.⑪양전자 방사 단층촬영(Positron Emission Tomography, PET)PET는 국소 폐관류와 환기-관류 관계를 전산처리 능력을 사용하여 검사하는 것이다.2.간호진단★호흡기능 장애와 관련된 간호진단목록★호흡기능 장애와 직접 관련된 간호진단[기도개방 유지 불능]-·비효율적 호흡양상·가스교환 장애: 호흡성 산증, 고탄산증호흡성 알칼리증, 저탄산증저산소증[잠재적 간호진단]-·언어소통 장애 ·구강점막 변화·사회적 고립 ·활동의 지속적 장애·운동 장애 ·영양 부족·조직관류 변화 ·활동의 지속적 장애3.간호계획 및 수행[호흡기를 할 때 입이나코를 막는 방법을 교육.·가습과 적절한 수분공급이 분비물제거를 촉진할 것이라고 교육. 찬 연무나 증기 가습기, 방안의 물그릇비치 등과 수분섭취.·코와 인두의 분비물을 효과적으로 제거하기 위해 코를 풀고 기침하는 방법을대상자에게 교육.·충혈제거제/항히스타민제의 사용에 대해 교육.·비강폐쇄가 없다.·코의 배설물이 없다.·코막힘이 없다.·부비동이 정상이다.·부비동 부위의 염증,발 적, 압통이 없다.·두통이 없다.·인두에 염증, 발적,배설물이 없다.·목소리가 정상으로 돌 아온다.·인후통이 없다.·연하곤란이 없다.·수분을 하루 2000~3000ml섭취한다.·감염의 전파 예방을 위한 행동을 한다.·가습과 적절한 수분공급의 장점을 알고 집 에서 실행한다.·올바른 방법으로 코를풀고 기침한다.·충혈제거제/항히스타민제를 적절히 투여한다.간호진단간호목표간호계획/수행기대되는 결과·하부기도 염증으로 생기는 끈끈한 분비물과 관련된 기도개방 유지 불능.·하부호흡기도에서 나오는 분비물을 효과적으로 제거한다.·적절한 산소를 유지한다.·기침과 호흡운동법을 기술한다.·산소와 호흡기구의사용법을 기술한다.·처방된 약물의 적절한 투여법을 기술한다.·객담의 양, 농도, 색깔을 관찰하고 기록한다.·비정상 호흡음(수포음, 나음, 천명음)을 조사하기 위해 폐를 청진한다.·규칙적으로 활력징후를 측정한다.·비정상적 동맥혈 가스의 증상과 징후를 관찰한다.·분비물을 묽게하기 위해 수분섭취를 권장한다.·침대에 누워 있는 대상자는 2시간마다 체위를 변경한다.·적어도 2시간마다 심호흡과 기침을 하게한다.·만약 가능하다면 매 교대시간마다 한번씩 기동하게 한다.·입술을 오므리고 하는 호흡, 복식호흡 또는 체위배액, 무균적 흡인, 간헐적 양압호흡등을 실시한다.·처방된 거담제, 기관지 확장제, 스테로이드제를 투여한다.·필요한 만큼 산소를 공급한다.·적절한 기침과 호흡운동법을 교육한다.·산소 전달장치의 사용과 적절한 배치에 대해 대상자를 교육한다.·호흡운동 보조기 같은 호흡기구의 올바른 사용에 대해 교육한다.팽창, 비정상 호흡음, 늑골골절,기관의 변위,활력징후의 변동, 늑골골절 대상자의 흡기와 움직임에 따른 통증사정.·부적절한 환기를 나나태는 징후를 관찰한다.·통증의 부위, 형태,강도를 사정.·편안한 체위제공.·기침과 심호흡 지지·진통제 적적히 투여·호흡수, 깊이, 흉부팽창사정·규칙적으로 활력징후를 조사한다.·개방된 기도를 유지.·필요시 흡인.·기관지 절개기구나 기관내관을 준비한다.·semifowler 체위·최적의 폐환기 유지.·밀봉매액 기능 관찰.·기침과 심호흡 격려.·습화된 산소 투여·IPPB치료·활력징후 측정·인공호흡기 준비·기침과 심호흡, 흉부물리요법,호흡운동, 흡인으로 폐를 청결히 한다.·감염전파를 예방하기 위한 행동을 한다.·호흡기도 감염의 진전을 방지할 수 있는 행동을 한다.·가족의 행위는 건강정보를 이해하고 있음을 보여준다.·정상 호흡음, 정상 흉부 X-선, 정상 동맥혈가스치, 정상 범위내의 활력징후, 대칭적인 흉부팽창 등을 보인다.·통증경감을 말한다.·활력징후가 정상 범위내에 있다.·정상호흡음,정상 폐기능 검사, 정상 흉부 X-선 정상 동맥혈 가스치.·개선된 호흡음, 동맥혈가스치, 흉부 X-선과 폐기능 검사가 정상범위.간호진단간호목표간호계획/수행기대되는 결과·확산, 환기, 환기-관류의 문제와 관련된 가스교환 장애·장기관리에 필요한 간호를 수행할 수 있다.·세포 신진대사를 위해적절한 산소공급을 유지한다.·호흡기 감염원과 감염상황을 피한다.·흡연과 대기오염에의 노출을 피한다.·효과적 기침방법, 호흡운동, 기관지배액으로 기관지를 청결히 한다.·분무기,IPPB,습화된 산소 전달체계 같은 호흡장치를 이용한다·고탄산증과 저산소증을 의미하는 증상을 보고한다.·적절한 영양과 수분공급을 유지한다.·체계적 폐 재활계획에따른다.·저산소증의 증상 및 징후를 관찰한다.·심호흡,기침, 호흡운동등을 실시한다.·습화된 산소 공급.·IPPB치료법과 흉부물리요법을 실시한다.·흡인수행.·적절한 약물 투여.·필요한때 삽관법과 기계적환기로 보조하기 위해 준비한다.·대상자와 가족이 장기다.