{Spinal tapping & CSF exam◈ 검사목적 및 적응증1 바이러스성 수막염, 뇌혈전증, 뇌종양이 의심될 때(림프구가 10~200/mm3 증가, 총단백질량 의 상승, 당 수치가 정상 또는 약간 저하)2 다발성 경화증이나 신경성 매독이 의심될 때(림프구 수가 정상 또는 약간 상승, 단백질과 글 로불린의 약간 상승, IgG 상승, 당이 정상 또는 약간 저하)3 세균성 또는 매독성 수막염, 중추신경계의 헤르페스 감염이 의심될 때(과립구가 500/mm3 이 상, 단백질이 약간 상승, 글루코스가 명백하게 저하되고, 염소가 저하)4 초기 세균성 또는 곰팡이로 인한 수막염이 의심될 때(세포나 당 수치가 약간 변화되었는데도 뇌척수액 유산 수치가 35mg/dL)5 진균성 및 세균성 수막염의 치료 효과를 평가하기 위해(항생제 치료 후 며칠이 지나 유산 수 치가 감소)6 중추신경계 백혈병이 의심될 때(아세포(blast)가 200~500/mm3, 당은 향상 또는 약간 감소)7 척수 종양이 의심될 때(세포 수가 10~200/mm3, 단백질의 상승, 당이 정상 또는 약간 감소)8 지주막하 출혈을 진단하기 위해(적혈구가 나타나고, 단백질 증가, 당의 감소)9 간성 뇌질환의 진단을 위해(글루타민 수치 상승)⑩ Guillain-Barre' 증후군의 진단을 위해(단백질이 상승)⑪ 항생제나 항암제의 척수내 투여를 위해⑫ 뇌척수액내의 tau 단백질과 beta-amyloid의 수준을 측정하여 알츠하이머병의 진단에 도움을 줄 수 있다. tau 단백질의 상승과 beta-amyloid의 수준저하는 알츠하이머병과 관련이 있다.◈ 금 기1 뇌압 상승 환자 (대뇌탈출의 위험성)2 비협조적인 환자3 심한 퇴행성 척추 관절 환자 - 바늘의 삽입의 어려움4 정신지체질환에 빠지기 쉬운 환자5 출혈성 질환 또는 항응고치료 중인 환자6 천자경로의 감염증 (피부감염과 골수염)◈ 천자부위요추천자는 척수강의 지주막하 공간에 속이 빈 바늘을 삽입하여 시행하는데 주로 L₃∼L₄번 사 이에서 시행한다. 척수 신경이 평을 할 때 의사에게 알린다.2 활력징후를 체크하여 기록한다.3 의식상태를 평가한다.4 요추천자하기 30분전에 혈 중 당 검사를 위한 검사물을 채취하여 뇌척수액의 당 수치와 비교 할 때 쓴다.5 서면 동의서에 서명을 받도록 한다.≪검사 중 간호≫1 체위로 인한 무호흡과 같은 문제가 있는지 관찰한다.2 의식수준의 저하, 불규칙한 호흡, 한쪽 눈동자의 확대 등과 같은 뇌간의 탈장 징후를 관찰한 다.≪검사 후 간호≫1 두통을 예방하기 위해 횡와위로 6~8시간 반듯하게 누워 있도록 한다.2 대상자가 머리를 높게 들지 않는다면 옆으로 돌아눕도록 해야 한다.3 수분을 자유롭게 섭취하여 뇌척수액 손실을 보충한다.4 식사나 배설 시 필요하면 돕는다.5 천자 부위를 압박한 후 드레싱을 해준다.6 4시간동안 매 시간마다 활력 징후를 체크하고, 24시간 동안 4시간 마다 체크하여 기록한다.7 활력징후 체크 시에 다리에 영향을 주는 신경 손상이 있는지 신경학적 검사로 한다.8 천자 부위의 출혈, 뇌척수액의 분비, 염증의 증상이 있는지 활력징후를 체크할 때 24시간 동 안 체크하고 이후로는 매일 며칠간 검사한다.9 열, 목덜미 강직, 감염을 나타내는 불안정 등과 같은 뇌수막 자극 증후를 관찰한다.⑩ 대상자의 안위 정도를 평가하고 두통의 유무를 기록하고 머리에 얼음주머니를 대 주거나 처 방에 따라 진통제를 투여한다.◈ 시술 과정-준비물 : Tapping set(tray, three way, sponge forsep, bowel 5호, needle, Test tube, 소공) lodocain, 멸균장갑, spinal manometer, 드레싱 용품, Gause, Betadine 용액{spinal needle 영아 : 21~23G, 성인 : 20G≪과 정≫1 요추천자를 위한 자세를 취하고 천자부위를 선택, 피부를 Potadin으로 무균적으로 소독한 후 이 부위에 리도카인 국소마취제를 주사한다. 감염을 막고 통증을 감소시킨다.2 L₃∼L₄사이로 천자한다. spinal needle 20G의 못하거나 경정맥 압박을 제거한 뒤에도 검사 전 압력으로 되돌아가는데 20초 이상이 소요된다면 전체 또는 부분 척수 폐색이 진단된다. Queckenstedt 검사는 경동맥체 수용체에 반응성이 높은 두개강내 압력이 증가된 사람에게는 위험하다. 척수 촬영이나 CAT scan 같은 방사성 검사가 덜 위험하고 더 많은 정보를 얻을 수 있다.6 뇌척수액 채취1 tube가 바늘에 직접 닿지 않도록 한다2 chemical tube에 먼저 채취한다.- 알 수 없는 혈관 손상에 의한 뇌척수액의 적혈구 섞임을 막기 위함이다.3 혈액이 뇌척수액에 섞여 나올 경우- 연속 3 tube 채취 : SAH의 경우는 계속 같은 정도로 나온다혈관손상의 경우는 점차 뇌척수액의 붉은 색깔이 엷어진다7 침을 빼고 멸균 거즈로 압박시키고 반창고(Medress)를 붙인다.◈ 합병증1 천막절흔성(transtentorial) 또는 편도성 herniaa. 원인 : 신경조직이 완전 또는 부분적으로 내강을 채우고 있던 곳보다 아래쪽에서 뇌척 수액을 제거하면 압력차가 생기므로 발생한다.b. 예방 : 유두부종(papilledema)이 있을 때나 신경 국소증상이 증명될 때까지 천자를 보류한다.2 대칭부전마비(paraparesis)의 악화a. 원인 : 척추내강의 완전차단 부분 이하의 뇌척수액을 제거했을 때b. 예방 : 척수내의 큰 손상이 예상되는 환자에게 척수조영술을 시행할 때는 소량의 뇌척수액을 제거한다.3 척추내류표피낭포(epidermoid cyst)a. 원인 : 살아있는 상피세포가 척추관속에 들어갔을 때b. 예방 : 스타일렛을 끼운 상태에서 척추 천자침을 찔러 넣는다4 수막염 또는 경막외(epidural), 경막하(subdural) 농양a. 원인 : 오염된 침이나 불충분한 피부소독, 또는 국소감염증이 있는 부위에서의 천자b. 예방 : 엄밀한 무균조작을 하고 국소염증이 있는 곳은 천자를 피한다5 경막하 혈종a. 원인 : 노인에게 대량으로 뇌척수액을 빼내면 관통된 정맥이 찢어지거나 벗겨져서 발생b. 예방- 노인에서는.- 혹시 척수근성 동통이 느껴지면 다시 찔러 넣기 전에 침을 약간 당겨 되돌린다.◈ 뇌척수액 검사1) 일반 뇌척수액 검사일반 뇌척수액 검사에는 세포 수 및 감별, 단백질과 당을 포함하여 전해질, 유산, 요소, 글루타민과 요소를 측정한다.≪세포수 및 감별≫정상 뇌척수액에는 세포가 없다.- 증가되는 경우· 다핵형 백혈구 : 화농성 뇌막염, 뇌종양, 경막하 농양, 백혈병성 뇌막염..· 림프구 : 일본뇌염, 바이러스성 뇌막염, 결핵성 뇌막염, 진균성 뇌막염, 매독성 뇌막염, 진행 성 마비(progressive paralysis), 뇌종양, Behcet 병, 다발성 경화증≪단백질≫대부분의 단백질은 정상적으로 혈액-뇌 장벽을 통과할 수 없기 때문에 뇌척수액에는 단백질이 거의 없다. 알부민은 비교적 작은 분자이기 때문에 뇌척수액으로 쉽게 통과되기 때문에 뇌척수액에서의 알부민 대 글로불린 비는 혈청 내에서보다 더 높은 것이 정상이다.뇌척수액의 단백질 농도의 증가는 염증이나 감염으로 혈액-뇌 장벽의 투과성이 증가되기 때문이다. 당뇨와 심맥관내 질환이 있는 대상자에게서도 혈액-뇌 장벽의 투과성 증가로 인해 뇌척수액의 단백질 수치상승이 나타난다.- 증가되는 경우화농성 뇌막염, 결핵성 뇌막염, 진행성 마비, 뇌척수 매독, 바이러스성 뇌염, 지주막하 출혈, 뇌 출혈, Guillain-Barre 증후군.≪당≫뇌척수액의 당 농도는 미생물의 존재로 인해 변화될 수 있다. 모든 미생물은 당을 소모하기 때문에 뇌척수액에 세균, 곰팡이, 원충, 결핵균이 등이 있으면 당 수준이 저하되지만 바이러스성 수막염에서 반드시 나타나는 것은 아니다.뇌척수액 중의 세균과 세포들은 검사물로 채취된 후에도 당 대사가 계속되므로 검사물 채취 후 뇌척수액 검사가 늦어지면 당 저하가 나타날 수 있다.- 증가되는 경우당뇨병, 뇌종양, 뇌출혈, 요독증, 간질발작, 일본뇌염, 회백수염 등에서 경상∼경도증가- 감소되는 경우세균성 뇌막염 전반(세포 및 세균의 당분해 작용에 의함), 지주막하 출혈 ..※ 혈당치의 영향을 강하인 수준은 혈액 중의 수준보다 낮다. 뇌척수액 중 이들 효소의 증가는 중추신경계의 염증성 출혈, 변성 질환일 때 일어나지만 자주 측정되지는 않는다.염 소(Chloride)- 증가되는 경우Hyperchloremia(요독증, 만성 신염등..)- 감소되는 경우결핵성 뇌막염(고도 저하), 화농성 뇌막염, 유행성 뇌염, 급성 회백수염, hypochloremia(대엽성 폐렴, 구토, 탈수)※ 혈청치에 평행하여 변동하므로 혈청치와 비교하여 판정할 필요가 있다.뇌척수액의 면역 글로불린(Ig)뇌척수액 중의 Ig치의 평가에 있어서는 혈뇌장벽(blood-brain barrier)을 투과한 Ig과 중추신경 내에서 생산된 Ig를 구별하는 것이 중요하다. 중추신경 내의 면역 글로불린 생성의 지표로 CSF Ig index가 많이 사용된다.{{CSF Ig index = {CSF Ig TIMES serum alumin} over {serum Ig TIMES CSF albumin}{CSF Igindex = {CSF Ig TIMES serum albumin} over {serum TIMES CSF albumin }- 증가되는 경우바이러스성 및 세균성 뇌척수막염 전반, 다발성 경화증, SLE(중추신경 증상을 합병한 경우), 신 경 Behcet 증후군.(1) 참고치{색투명압력(mmH2O)아동:50~100, 성인:75~200(평균 120)세포수(림프구/mm3) 및 감별적혈구나 과립구가 없다아동:20개 이상, 성인:5개 이상단백질총단백(mg/dL)영아:30~100, 아동:14~45, 성인:15~45알부민/글로불린8:1IgA총단백의 3~12%당(mg/dL)영아:20~40, 아동:35~75전해질(mEq/L)염소:118~132, 칼슘:21~27나트륨:144~154, 칼륨:2.4~3.1유산(mg/dL)10~20요소(mg/dL)10~15글루타민(mg/dL)20이하유산탈수소 효소(LDH)혈청수치의 1/10(2) 영향요인1 검사물을 검사실로 신속하게 보내지 않을 때2 천자시 외상으로 검사물에 혈액이 섞일 때2) 다.
1. 모자보건사업의 중요성모자보건의 중요성은 한 나라의 운명을 결정할 수 있는 가장 중요한 척도로서 나라의 사회 경제적 지표로 모자의 건강상태가 최우선으로 평가되는 것 하나만으로도 확인할 수 있다. 왜냐하면 어린이는 장래를 짊어지고 나아갈 내일의 주인공으로, 사랑하는 부모에 의해서 사랑으로 어린이를 보살필 때 건강이 지켜질 수 있고, 그 부모의 역할은 그 어느 누구도 대신하여 수행하기 어려우며, 임신부·산욕부·수유부를 총칭하는 모성 또한 어린이와 마찬가지로 매우 약하여 질병에 걸리기 쉽고, 이들의 질병은 대부분 예방될 수 있음에도 불구하고 일단 발병하면 높은 사망률을 수반하며, 만약 치유된다 하더라도 후유증을 가질 확률이 다른 연령층에 비해 높기 때문이다. 그 중에서도 사회·의학적 관심의 기초는 영유아를 중심으로 하는 소아보건으로서 영국에서는 1870년경부터 근대적인 소아보건사업이 시작되었는데, 이것은 1800년대 초의 산업혁명을 배경으로 하여 소아 노동이 가져온 비참한 결과에 자극받은 것이었다.모자의 건강은 가족 계획이 성공적으로 된 결과 원하던 시기의 임신으로부터 시작하며, 임신 과정이 정상적으로 진행되기 위해서는 당연히 모체가 건강해야 한다. 또한 어린이는 완전히 의존적이기 때문에 건강에 관하여 지속적인 검사가 필요하며 필요한 의료 서비스를 적시에 받을 수 있어야 하고, 이와 같은 과정이 순조롭게 반복되어야 한다. 그러므로 모자보건은 작게는 개개인의 건강에서부터 크게는 국가 발전에 이르기까지 골고루 영향을 미치므로 바람직한 상태로 발전되어야 할 필요성이 있다.모자보건 인구 분포는 출생률이 높은 개발도상국인 경우 전체 인구의 60%, 출생률이 낮은 선진국의 경우 40~45%, 그리고 우리나라의 경우 약 54%를 차지하고 있다. 미래지향적인 국가에서는 모자보건사업을 보건사업의 최우선 순위로 시행하고 있는데 구체적으로 모자보건이 중요한 이유를 열거하면 다음과 같다.1 영유아 및 모성의 인구가 전체 인구의 다수층을 차지한다는 점2 어린이는 국가와 사회에서 무한한 할 수 있다.2. 우리나라 모자보건사업의 현황과 문제점1) 모자보건사업의 현황(1) 모자보건사업 수준모자보건법(1973년 2월 8일 제정, 1986년 5월 10일 개정)에 근거하여 보건소(267개소)·보건지소(1,329개소)·모자보건센터(89개소)·보건진료소(2,039) 또는 모자보건진료기관으로 지정받은 민간의료기관에 신고 또는 등록한 대상에게 모자보건 수첩을 제8조1항 규정에 의해 시장 ·군수가 발급하고 모성에게는 산전관리 및 분만과 산욕관리를 하고 있으며, 영·유아에게는 성장·발달의 측정, 예방접종, 건강장애의 조기진단과 교정, 건강상담을 위주로 봉사하고 있다. 특히, 적정수준의 의료혜택을 받지 못하고 있는 농·어촌 지역의 대상자들에게 건강관리 및 분만보조를 위해 세계은행으로부터 차관을 도입하여 1981년부터 모자보건센터를 건립하였다. 그리고 300병상 이상의 종합병원 11개소를 모자보건 종합센터로 지정하여 정부의 모자보건사업을 지원하며 후송 의뢰한 위급환자 진료를 담당케 하고 있다.특히, 질병예방을 목적의 예방사업으로 추진해 오던 영·유아 기본 예방접종은 1990년 1월부터 모자보건 영역으로 전환하고 보건소와 모자보건센터에서 무료 예방접종을 실시하고 있으며, 1991년부터 선천성 대사이상검사제도를 도입하여 선천성장애 예방에 최선을 다하고 있다. 그리하여 2000년까지 영아사망률은 출생 1,000명당 8.1명 수준으로, 그리고 모성사망률은 분만 100,000명당 15.2로, 안전분만율을 98%까지 증가시키려는 사업목적을 가지고 있다.1 모자보건사업의 주 대상모자보건사업의 주 대상자는 15∼44세의 유배우 가임여성과 영유아 건강관리는 미취학아 동대상 중심으로 이루어져 있어 배우자 없는 건강관리와 취학아동, 청소년 건강관리, 그리 고 갱년기에 이르는 여성 건강관리 등이 제도권에서 제외되고 있다.2 모자보건 인력 현황1997년 현재 보건소, 보건지소 종사자 현황에서 총 인원수 의사(2,590명), 간호사(4,944 명), 보건요원(4,454명)등 총 11,98망률을 저하시키며, 고 위험 임산부의 집중관리와 투자로 얻어지는 효과가 대단히 지대하다.산전관리 수진율은 지역에 큰 차이 없이 요즈음 거의 다수가 의료기관에서 받으며 병원 분 만율도 높아져 이로 인해 분만개조가 대부분이 의료요원(의사, 보건간호사, 조산사 등)이므 로 출산시 손상의 예방과 감염의 통제는 물론 장애아의 조기진단과 치료의 기회가 과거보 다 확대되었다. 단, 과거의 자연분만율에 비해 제왕절개에 의한 분만율이 다소 높아지고 있는 현황이 문제이다.산후관리 수진율은 1998년도 가족보건사업 평가 세미나에 의하면 1997년 전국 조사결과 농촌 77%, 도시 81.7%로 나타났으나 의료기관과 보건기관과의 연계장치가 부족하여 계속 성 있는 서비스가 제공되지 못하고 있다.5 가족계획 실천율조남훈(1998)의 연구에 의하면 가족계획 실천율은 1970년대에 24.5%, 1991년도 9.4%로 증가하며 합계 출산력은 1960년 6.0%이던 것이 1970년 4.4%, 1980년에 2.8%, 1991년에 1.6%로 감소하고 있는 것으로 나타났다.6 인공임신중절 현황인공임신중절은 태아가 모체 밖에서 생명을 유지할 수 없는 시기에 태아와 그 부속물을 인 위적인 시술로서 모체 밖으로 배출시키는 수술로, 모자보건법 제14조1항에 의해 모성건강 및 사회윤리, 그리고 보건학적 차원에서 그 허용범위를 제한하고 있으나, 피임 보급실적과 무관하게 매년 증가하며, 경험부인의 연령이 하향되고 특히, 미혼층에서 늘어나고 있는 실 적이다(홍문식 외. (1991). 김초강. (1993). 1970년 유배우 가임여성의 인공임신중절 경험 실태 30%, 1980년대에는 50%수준에 이르러 20년 동안 증가추세로, 황나미(1998)의 연구 에 의하면 1997년 가임여성(15∼44세) 중 인공임신중절이 26.1%, 그리고 유배우 가임여 성의 19.3%가 인공임신중절을 2회 이상 경험한 것으로 나타났으며, 미혼 여성의 임신중절 을 포함한다면 여성의 인공임신중절은 매우 높은 편이다.7 영유아 예방접종률199 가 자비로 검사하고 있다.⑩ 모자보건수첩 활용상태모자보건수첩 활용상태는 민간 의료기관에서는 30%수준, 산전수진 경험자의 92.5%가 모 자보건수첩을 갖고는 있지만 영유아에서 학동기까지 지속적인 관리를 위한 기초적인 정보 기능을 못하고 있다.(2) 사망 및 건강위해 수준1 모성사망률 및 사망요인모성사망이 1957년까지만 해도 10명이상 이었으나, 1967년 정부가 주도하는 모자보건사 업이 농·어촌을 중심으로 전개됨에 따라 점차 저하되어 1980년 5.2명이 1990년에는 2.67 명으로 저하되었다. 1992년 전국 219개 종합병원에서 일어난 임산부 사망을 조사한 결과 (박인화, 황나미, 1993) 출생아 10,000명당 1.8명으로 보고되었다. 최근 한영자 등(1997) 의 전국 조사에 의하면 1995, 1996년에는 2.0으로 보고하고 있어 선진국에 비해 약 2배 정도 높은 수준이다.모성 사망요인은 1993년도 통계청 사망통계 자료에 의하면 모성 사망 91건 중 직접원인 78건, 간접원인 3건, 유산 10건 등으로 직접원인이 87%를 차지했다. 모자보건법에 의해서 의료기관이 보고한 임산부 사망자료에 의하면 1990∼1992년 사이 108건 중에서 사망원인 은 임신중독증(17.4%), 감염(11.9%), 태반 조기박리(8.3%), 자궁외 임신(7.3%), 출혈 (3.7%) 등 직접사인은 55%로 보고되었다. 한영자 등의(1997)전국 조사자료에 의하면 모 성 사망의 80.9%가 직접사인으로 출혈(25.7%), 고혈압(16.4%), 색전증(15.6%) 순으로 나 타났으며 감염은 불과 1.4%로 과거와는 다른 양상으로 나타났다. 이러한 사망원인들은 철 저한 산전관리와 신생아 관리를 통해 대부분 해결 가능한 것들이다.모성사망률(1980~2000) (단위 :만명){연도모성사망원인*************9952000계5.24.222.672.481.91감 염0.330%0.215050.1570%0.0980%0.06임신중독증2.030%1.450%1.0070%0.6080%애 사망이 1990 년 23.4%, 1992년 41.8%로 증가추세이며 선천성 기형으로는 1990년 20.1%, 1992년 19.0%로 나타났다. 통계청 사망원인 통계에서는 1993년에 선천성 기형이 36%, 주산기 관 련 소인(발육지연, 미숙, 저산소증, 출산질식)이 14%, 그리고 한영자 등(1996)의 조사에서 는 전체 영아 사망원인으로 태아 발육장애 25.3%, 신생아 호흡곤란이 16.4%, 선천성 기 형이 15.9%를 차지하였다. 이러한 자료를 미루어 볼 때 영아 사망의 주요인은 조산 및 저 체중과 관련된 장애와 선천성 기형이 약 60%이상이 차지 될 것으로 유추되며, 이러한 요 인들은 철저한 산전관리와 신생아관리를 통해 해결 가능함을 알 수 있다.영아사망률(1980~2000) (단위 : 천명){연도영아사망원인*************9952000계36.823.617.210.39.5감 염 증13.650%6.870%4.190%1.490%1.4출산시손상1.91.920%1.530%1.350%1.0주산기사망12.030%9.050%6.570%3.970%3.9사 고1.01.030%0.740%0.650%0.5선천성기형2.32.320%1.830%1.650%1.2기 타5.150%2.650%2.670%1.570%1.53 1∼4세 어린이 사망률 및 사망요인사망신고 자료에 의하면 1993년에 1∼4세 어린이 100,000명당 77로 영아사망률을 제외한 1,000명당 3.0이며 선진국의 10보다는 낮은 수준이다.어린이 사망원인은 1994년도 통계청 자료에 의하면 손상 및 중독 51.5%, 교통사고 23.3%, 선천성 이상 12.5%, 악성 신생물 7.3%, 중추신경계의 비염증성 질환 6.8% 순으 로 나타났다. 이러한 결과로 미루어 볼 때 어린이 사고 예방에 대한 철저한 관리가 요구된 다.4 저체중아 출생률1996년 전국 64개 종합병원 조사에서는 저체중아 출생률이 9.8%로 보고되었고 1990년도 이후 15,000여 명의 출생아 수를 대상으로 조사한 결과 저체중아 출생률이 두)
