chart no.입원일2005/05/13Name이O현정보제공자아버지, 친구Sex/AgeF/27진단명Schizophreniform disorderDept/Room2801현주소충청도 청주1. 입원 상태 및 병력1) 외래경로 - 응급실2) 입원방법 - 이동차3) 입원시 동반자 - 가족4) 활력 징후혈압 : 110/70 mmHg맥박 : 104회/분호흡 : 20회/분체온 : 36.7℃5) 입원동기와 주증상1st adm. premorbid말수 없고 내성적 주장 강하고 고집스러운 편임대학 졸업후 서울 3년전 상경해 혼자 지내오며 가족과 거의 만나지 않았다고 함. 2004년전 12월 말 7-8년 사귀에 오던 남자친구 유학가며 헤어지고 직장 (그래픽 디자인) 상사와의 트러블로 직장 그만두고 집에서 혼자만 지내며 우울해 하며 식욕이 부쩍 늘고 체중도 늘고, 특정 친구에게 연락 자주하여 어린아이와 같은 모습을 보였다함. 핸드백을 밖에서 잃어버려 경찰에서 연락와 찾았다함. 대문 앞에 하루종일 앉아 있다 친구보자 ‘들어오지마’ 만 반복하는 모습 보였다함. 5월 12일경 맨발로 거리 뛰어 다니며 쓰레기 주워먹어 주민신고로 상도동 파출소로 연행. 경찰 앞에서 속옷 다 벗기도 하여 서울대 ER 들렀다 injec. 후 본원 T/F 옴6) 의학적 진단입원시 :Paranoid Schizophrenia현재 : Schizophreniform disorderAxis Ⅰ: Schizophreniform disorderAxis Ⅱ: deferredAxis Ⅲ: IgA nephropathyAxis Ⅳ: deferredAxis Ⅴ: GAF score current 31-40, past 1 year highest 71-807) 대상자의 외모, 행동, 태도작은 키에 다소 통통한 체격, 짧은 웨이브 머리에 단정한 외모, 깊게 sedation된 상태로 흔들어 깨우면 잠깐 눈뜬 상태로 면담이 불가능한 상태. 서울대 병원 소견서에는 환청과 피해망상, 관계망상이 의심되는 상황이라고 함.8) 과거의 건강정보청주 출생.자년제 대학 다니다 한밭대학교 토목학과 편입해서 현재 대전에서 기숙사 생활 중. 맺고 끊는 것이 확실하고 명확한 편. 무뚝뚝하며 말 수 적은 편.둘째 남동생(25세): 대학교 중퇴. 대학교 재학 중 군대 다녀온 후 복학하지 않고 취직한 상태. 회사가 청주에 있지만 집에 있는 것을 싫어하고 회사 기숙사 생활하고 있음.공무원회사원회사원웹디자인유치원교사□ ○○ □ □2.정신적, 정서적 상태1)지남력 : 유V 무2)의식상태 : 명료 V 혼돈 반의식 무의식3)의사소통 : 원만함 V 곤란 불가능함4)정서상태 : 안정 불안 V 슬픔 우울5) 판단력 : 병식 없음.6) 정서 : 불안7) 사고 : VH ? AH(+), referential idea(아스팔트에 대자로 누우라는 남자 목소리가 들림)3. 정신건강 요구 상태1)건강문제 : IgA nephropathy (97년 서울대병원에서 1주일 입원하여 진단. F/U중)2)직업유무 : 과거 웹디자이너 현재 직업없음3)동거가족의 지지와 조력 능력: 2002년부터 가족과 떨어져 고시원에서 자취, 가족과 교류가 거의 없음(3년동안 2번)입원기간동안 가족면회 1회이외에 없음4)친밀한 관계(교우, 직장동료, 이성, 단체활동): 친한 친구가 1명있으나 입원후에 면회나 전화연락이 되지 않음.5)영적 건강 : 종교를 가지고 있으나 믿음이 강하지는 않음.3.일반정보1)가족상황 : 기혼 미혼 V 처(부) 아들 딸2)병원비 부담 :일반 의료보험 V 산재 교통 의료보호3)교육정도 :무 국교 중교 고교 전문대 대학 ∨(청주대학교) 대학원4)종교 : 개신교5)직업 : 없음4.건강과 관련된 정보1)수면습관 : 규칙적 불규칙적 V 불면증수면시간 : 4시간 이하 5~8시간 9시간이상 ∨수면보조 : 유 V 무 기타:2)시력장애 : 유 무 V3)청력장애 : 유 무 V4)치아상태 : 양호 V5)기호식품 : 술 : + ,담배 : -6)배설습관 : 양호7)편식 : 유 무 ∨8)호흡기문제 : 유 무 V9)알레르기 : 유 무 V10)월경 : 없음11)피부상태 : 정상 V피부나타나는 정신분열증 및 기타 정신질환의 급성치료 및 유지치료, 정신분열증 및 이와 관련된 장애에 일반적으로 수반되는 이차적증상의 경감.부작용 : 졸음, 체중증가, 츠로락틴 농도 상승, 현기능, 정좌불능, 식욕증가, 말초부종,기립성 저혈압, 구갈, 변비, ALT,AST의 일치적 상승, 호산구 과다증Ativan (Lorazepam) -> 1일 1회 2Tb(0.5mg/tab)약리 : GABA를 매개로 하는 신경근 시냅스나 전신경근 시냅스 억제효능 : 신경증에서의 불안, 긴장, 우울, 마취전 투약.정신 신체 장애에서의 불안, 긴장, 우울.부작용 : 졸음, 현기증, 기립성조절장애, 심계항진, 안구진탕, 혈압저하, 가려움, 이명, 불면,시야몽롱, 두중감, 구역, 구토, 설사, 변비, 소양감, 발진, 권태감, 탈력감,주의 : 대량 연용에 의하여 약문의존성, 금단증상이 나타날 수 있으므로 용량을 초과하지말고 장기간 연용 피해야 함. 고령자, 유소아, 허약환자에게는 신중히 투여5/14~5/23: Risperidone 6㎎까지 증량하여 사용5/24~Wash out period5/27~: Olanzapine 20㎎까지 증량된 상태간 호 진 단1. 신증후군에 대한 지식부족과 관련된 신체 손상 위험성2. 판단력 장애로 인한 병식부족과 관련된 무리한 퇴원 요구3. 약물부작용과 관련된 정좌불능4. 사고내용 장애(피해사고)로 인한 대인관계능력 결여우 선 순 위 선 정 기 준? 정신적, 신체적 문제의 긴급성을 최우선 순위로 반영하였다.? 단기간에 문제를 해결할 수 있는 진단을 운선순위로 잡았다.? 환자가 입원하게 된 증상인 환청과 이상행동을 일으킨 요인에 대한 비효율적 대응으로 환자와의 신뢰감 형성과 자기인식에 어려움을 주므로 사고과정 장애보다 방어적 대응을 우선순위로 보았다.8. 간호과정 적용간호 진단신증후군에 대한 지식부족과 관련된 신체손상 위험성간호 사정S-Data#1. “이것봐요, 제 손 부었죠, 제가 신장이 나빠요, 혈뇨도 나와요”#2. "혈뇨랑 단백뇨는 다른 사람들도 조금씩은 다 사정한다.? 신증후군에 관한 자료를 수집하여 관리의 필요성에 대해서 환자에게 이야기한다.? IgA 신증후군 관리에 대해서 교육한다.? 부종을 경감시킬 수 있는 손마사지를 교육한다.? IgA 신증후군은 육안적인 혈뇨와 단백뇨가 특징적인 증상을 가지고 있으며 또한 이 검사는 신기능을 측정하기 위한 기본적인 검사이다.? 체중측정으로 부종의 정도와 경과를 파악할 수 있으며 신기능을 평가할 수 있다.? 손마사지는 혈액과 림프의 순환을 증진시킴으로써 부종을 감소시킨다.평가현재 가지고 있는 IgA 신증후군의 의미를 알고 있으며 관리의 필요성을 말로 표현한다. 관리의 방법에 대해서는 체중측정과 부종경감을 위한 방법을 설명할 수 있었다.간호 진단판단력 장애로 인한 병식부족과 관련된 무리한 퇴원 요구간호 사정S-DATA#1. “저 다 낫는데 선생님들이 안보내준데요. 학생이 선생님께 말해서 저 퇴원시켜줘요.”#2. “저 약먹고 많이 좋아졌어요."#3. “저 환청 이제 안들려요.”#4. “ 저 퇴원시켜 주세요.”#5. “저 이제 괜찮아서 퇴원해두 된다고 했어요.” (의사와의 상담시 퇴원에 대한 직접적인 언급은 없었음.)#6. “저 괜찮아요. 다 낫았어요.”O-DATA#1. 간호기록과 의사기록에 퇴원요구에 언급이 있음.(21일 이후)#2. Psychotis Sx에 대한 인식은 있으나 emotion insight는 없음.#3. 간호사실 앞에서 여러차례 퇴원요구 장면을 관찰함.#4. 병실과 오락실 사이를 왔다갔다함.#5. TV시청시 한자리에 10분이상 앉아있지 못하고 자리를 자주 바꿈.#6. 요법시간 중에 집중하지 못하고 나가버림.#7. 어떤 증상 또는 불편감에 대한 질문에 괜찮다고 대답하는 경우가 다수임.간호목표장기목표병식 인식을 통해 치료의 필요성을 느끼고 병실활동에 적응한다.단기목표환자가 현실감을 강화하고 현실을 지향하도록 한다.입원의 필요성을 인식한다.간호계획 및 중재이론적근거? 대화를 통한 병식정도와 현실감을 사정한다.? 환자와 함께 시간을 보낸다.? 일관적으로 계획의 요소들#2. “이것봐요, 제 손 부었죠, 제가 신장이 나빠요, 혈뇨도 나와요”#3. “거기에 대해서는 이야기 하고 싶지 않아요 싫어요.”#4. “ 저환자 아카시아가 점점 더 심해지네.”#5. “저 졸려요. 피곤해요. 잘래요”“검사 해야해요.”#6. “저 괜찮아요.”#7. “소리는 이제 안들려요. 자꾸 마음이 초초해 지고 안절부절 못해요.”#8. "혈뇨랑 단백뇨는 다른 사람들도 조금씩은 다 나와요 왜 자꾸 물어봐요"O-DATA#1. interview note에 akachisia(+)#2. 병실과 오락실 사이를 왔다갔다함.#3. TV시청시 한자리에 10분이상 앉아있지 못하고 자리를 자주바꿈.#4. 요법시간 중에 집중하지 못하고 나가버림.#5. 어떤 증상 또는 불편감에 대한 질문에 괜찮다고 대답하는 경우가 다수임.#6. 학생과의 대화시에 자신의 문제(직장상사, 남자친구, 가족)에 대해서는 말없이 일어 나버리거나 다른 핑계로 피하는 모습을 자주 관찰하였음.#7. Olanzapine을 현재 투여하고 있음.간호목표장기목표감소된 불안을 말과 행동으로 나타내며 치료적 의사소통이 가능하게 된다.단기목표불안 정도와 불안 정도를 인식하고 표현할 것이다.불안을 조절하고 예방하는 방법을 알고 언어화할 것이다.간호계획 및 중재이론적근거? 불안에 대한 반응을 사정한다.? 불안을 일으키는 원인에 대해서 사정한다.? 대상자에게 입원동안에 이루어지는 건강상태와 진행과정을 자주 알려준다.? 대상자가 불안증상에 선행하는 사건이나 상황을 인식하도록 돕는다.? 대상자와 불안에 대해 논의하면서 함께 걷는다.? 긴장을 완화하는데 도움이 되는 활동을 대상자와 논의한다.? 확인 할수 있는 불안과 확인 할 수 없는 불안을 구별하도록 대상자에게 가르친다.? 대상자가 왔다갔다 하는 것이 불안 및 긴장을 방출시킬 수 있음을 알려준다.? 이완음악이나 이완 테이프를 듣는다.? 안정감을 증진시키기위하여 환자의 환경을 제한한다.? 환자에게 침착하고 조용히 접근하여 진정시킨다.? 불안은 생리적, 인지적, 지각적, 정서적, 행동있다.
수분 전해질 균형1. 기본 개념(1) 수분은 신체의 약 60% 정도를 차지하기 때문에 수분이 없이는 생존 불가능, 신체 내 총 수분은 간질액, 혈장 (세포 외액)과 세포 내액으로 분포되어 있다.(2) 섭취량은 배설량과 거의 같다.(3) 평균 성인은 40L(몸무게의 60%)의 물을 포함. : 세포 내액 - 25L, 세포 외액-15~17L수분은 신생아에서 80%차지하며, 노인에서는 40%를 차지.(4) 세포 외액 구성1)간질액 구성물 :10~12L2)혈관내액 구성물 :3L3)RM 외 수성물 :1L(안방수, 타액 : 뇌척수액, 림프액 등)4)소화기계 :1L(5) 모든 체액은 서로 관련이 있으며 잘 섞여 있다. : 혈장은 모세혈관 벽을 통과하여 여과를 통해 간질액으로 되고, 간질액은 삼투나 림프를 통해서나 림프액이 됨으로서 다시 모세혈관으로 되돌아 온다. 간질액과 세포내액은 세포막을 사이로 삼투압이 같으며, 이러한 삼투압은 간질액의 Na+과 세포내의 K+에 의해서 조절된다.2. 수분(1) 수분은 산소와 물의 합성물이고, 신체내에서 가장 풍부한 구성물이고 생명에 필수적(2) 수분은 액체물과 음식물의 형태로 소화기계를 통해서 몸으로 들어가 대사과정을 통해 형태화 된다.(3) 수분은 신장, 장, 폐, 피부 통해 배설.3. 전해질(1)핵이 전기를 잃거나 얻으면 이것은 더 이상 중성인자가 아니지만 전기를 띤 분자로 해리된 물질이다. =>ion(2) (+)전기를 띠고 있는 이온을 양이온 “ cation(-)전기를 띠고 있는 이온을 음이온 “ anion(3)Cation(+)1)Sodium 135~145mEqa. 세포외액의 가장 풍부한 양이온b. 대부분의 세포에서 Sodium pump는 Sodium을 세포외액으로 내보낸다.c. 신경자극의 전도와 근육 활동의 자극을 위해 필수적인 이온d. 수소이온과 Sodium 이온을 신장 세뇨관에서 교환함으로서 산염기 균형을 돕는다.e. Sodium 함유 음식 : celery, snack, cheese 등2)Potassiom 3.5mEqa. 세포외액의 가장 풍부한 양이온b. Potassium pump는 세포내액으로 내보낸다.c. 신경과 근육 전도의 휴지기와 재분극은 Potassium에 의지한다.(a) hyperkalemia : 심장 수축력을 약화시키고, 극도로 높은 과도한 potassium 수치는 심장을 멎게 한다.(b)hypokalemia : 신경과 근육의 휴지기가 증가하고, weakness와 마비를 초래한다.d. potaasium 함유 음식 : 바나나, 오렌지. 포테이토, 건포도 유제품.3)Calcium 8.4~10mEqa. phosphates, caronate, fluoride가 포함된 소금의 형태로 있으며 뼈와 치아를 단단하게 만든다.b. 올바른 신경과 근육의 올바른 기능을 위하여 필요.(a) hypercalemia : 신경계 반응이 떨어지면서 느려짐.(b) hypocalemia : 신경계는 극도의 흥분상태가 되고 경련과 tetany를 일으킨다.c. 혈액 응고에도 필요하며 프로스롬빈 activator와 thrombin 형성에 촉매제 역할을 한다.d. 칼슘 함유 음식 : 우유, 유제품, 뼈가 함유된 생선캔 등.4)Magnesium 1.9~2.5mEqa. 신체 대사에 필요한 여러 가지 효소들의 촉매제.b. 뼈의 구성물c. 마그네슘 함유 음식 : 땅콩류, 코코아, 씨푸트, 콩5)Anion(-)(1)Chloride 95~110mEqa. 세포 외액의 가장 풍부한 음이온b. 나트륨 균형 유지를 돕는다.c. 위액 분비의 주요 구성물d. chliride 함유 음식 : salt(2)Bicarbonate 25+-4mmol/La. bicarbonate buffer system의 부분b. 더 강한 산과 작용하여 carbonic acid와 basic salt를 형성함으로써 pH를 떨어뜨린다.(3) Phosphate 39~117U/La. phosphate buffer system의 부분b. 세포내 에너지 대사 기능 담당.phosphate + ADP -> ATP (세포 에너지)c. 뼈에서 칼슘 이온과 함께 뼈를 단단하게 한다.d. 유전인자, DNA, RNA의 구조물에 포함됨.4. 수분 균형에 영향을 미치는 요인(1) 수분 섭취 조절인자 :갈증1) 구강 점막의 건조함과 세포의 탈수는 hopothalamus의 갈증 중추에서 갈증을 유도한다.2)수분에 의해 위가 이완되고, 구강 점막이 축축해지면 갈증 중추의 갈증 유도는 중단된다.(2)삼투1)삼투는 저농도에서 고농도로의 반투성막을 통한 수분의 움직임이다.2)세포막을 통한 수분을 움직이는 힘을 삼투압이라 부른다.3)세포막을 통한 수분의 움직임은 용액의 농도가 같아질 때까지 계속된다.4)고장성 용액 : 하나의 용액이 다른 용액보다 낮은 삼투압을 가지고 잇을 때 다른 용액으로부터 수분을 끌어당기고 이것을 고장성 용액이라 한다.5)저장성 용액 : 하나의 용액이 더 높은 삼투압을 가지고 있을 때 그것은 다른 쪽으로 용액을 밀어내고 이것을 저장성 용액이라 한다.(3) 단백질1) 단백질 분자는 매우 크고 용액내에서 교질입자로 녹아있다.2) 단백질은 신체의 조직을 만들고, 단백질의 부적절한 섭취는 부적절한 질소 균형을 만든다.3) 알부민은 혈장과 간질액 사이의 수분의 흐름을 삼투에 의해서 조절하는데 도움을 주는 혈장 교질 삼투압을 구성하는데 가장 중요한 요소이고, 기아와 같은 상태에서 혈액안의 알부민 수치가 떨어지면 혈장 교질 삼투압은 떨어지고, 이것은 더 적은 수분이 간질 조직에서 모세혈관으로 삼투에 의해 끌어당겨지기 때문에 부종을 일으킨다.(4)순환기계1) 혈액 정수압 : 혈관으로부터 간질액으로 움직이는 혈관내의 압력2)혈액 삼투압 : 간질액으로부터 혈관으로의 수분이 되돌아오는 압력3)수분섭취량을 늘리면 혈량은 늘어나고 이것은 심박출량과 혈압을 높이고 그러므로 사구체 여과율을 증가시킨다.4) 사구체 여과율이 증가되면 소변량이 늘어나고 혈량이 감소한다. : 사구체 여과율이 감소되면 이 반대 현상이 일어난다.(5)삼투압 수용기계1)시상하부에서 세포는 항이뇨 호르몬을 합성하고, 이것은 순환기로 방출되기 전에 Posterior pituitory에 지정된다.2) 탈수에 대한 반응으로 삼투압 수용기는 ADH 방출을 증가시킴 : 이것은 신장 세뇨관에서 수분 재흡수를 증가시켜 소변량을 감소시킨다. : 과수화일 때면 이 반대 현상이 일어난다.5. 전해질 균형에 영향을 미치는 요인(1) 능동 수송 : 집중, 화학, electrical gradient에 대항하여 반투과성 막을 통과하여 이온을 움직이는 에너지의 움직임.(2) 확산1)확산 : 고농도에서 저농도로의 반투과성막을 통한 수분내 입자의 움직이는 과정2)세포막을 통한 입자의 움직임을 용액내의 농도가 똑같아질 때까지 계속된다.(3)알도스테론 피드백 기전1)부신 피질은 세포외액의 나트륨 농축이 감소되거나 칼슘 농축이 증가될 때 스테로이드인 알도스테론을 분비한다.2)알도스테론은 신장 세뇨관을 자극하여 나트륨을 재흡수하고 나트륨이 재흡수 됨으로서 칼슘 재흡수는 감소한다. 나트륨은 칼슘이 분비되는 동안 흡수되며 이것은 수술과 같은 스트레스가 있을 때 일어난다.3)이러한 기전은 세포 외액에서의 나트륨, 칼륨 농도가 정상적으로 유지되도록 돕는다.4)알도스테론의 이차적 영향a. sodium과 함께 chloride를 보전한다.b. 세뇨관에서 sodium이 재흡수 될 때 삼투에 의해 물도 함께 재흡수 되기 때문에 수분도 보전된다.
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