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갑상선 절제술 (thyroidectomy)

Thyroidectomy1. 정의갑상선암(thyroid cancer), 갑상선염(thyroiditis), 단순종(simple goiter), 갑상선 기능 항진증(hyperthyroidism)인 경우에 갑상선의 기능을 저하시키거나 병변이 더이상 확대되지 않도록 하기 위해 갑상선의 일부, 또는 전체를 절제하는 수술이다.2. Anatomy & Physiology갑상선은 목의 전면 중앙의 후두 아래에 자리하고 있다.좌우 2개의 연과 이를 연결하는 협부(isthmus)로 이루어져 있 으며, 기관 앞에 위치하고, 풍부한 혈액을 공급받고 있다. 후두에 분포하고 있는 회귀 후두신경(recurrent laryngeal nerve)이 갑상선에 근접해 있기 때문에 수술하는 동안에 회귀 후두신경이 손상을 입으면 호흡과 발성에 문제가 발생한다. 갑상선 조직은 무수한 작은 소포(follicle)들로 구성되어 있고 소포 내에는 thyroglobulin이라 하는 요드(iodine)를 함유한 단백질이 주성분인 교질(colloid)을 함유하고 있다. 갑상선에서는 두 가지 호르몬이 분비되며 그 하나는 갑상선 호르몬이고 다른 하나는 calcitonin이다.)3. 준비물품? T/L set? Package, Silk Bath, bovie, suction, bipolar tip & line, Tracheal retHarmonic Focus forcep & line? #15 mess, 2,3,4호 silk, tegaderm(小), marking pen, 10cc syringe4/0 & 5/0 monosyn ? 2ea씩, steri-strip, Allevyn(小), Guardix 1.5G or 3G, Guardix spray line? PRN) Spoid, 200L snyder, Surgicel Fibrilla, 타코콤(소)4. Procedure1) Skin Painting → povidine, draping2) 목의 피부 절개와 피판 형성(formation of skin flap)? 2?8 Gauze 한 장으로 물기를 닦고 Tegaderm으로 포를 턱에 붙인다.? Wet Gauze로 모두 Glove의 파우더를 닦아낸다.Suction line은 환자의 머리위에 고정하고, 나머지 bovie, bipolar, harmonic은 환자의 왼 팔쪽에 고정한다.? Marking pen과 #15 mess로 incision line을 표시한 후 Adson's fcp과 colorado tip을 이용하여 절개한다.? Allis clamp x 3ea로 피하조직을 잡아 올려 skin flap을 위 아래로 박리한 다음 4호 silk round suture로 tagging한 후 long kelly로 실과 포를 물려서 op field를 확보한다.3) Strap muscle 박리? strap M.은 sternohyoid M., sternothyroid M., 로 구성되어 있으며, 양쪽을 pott`s Fcp으로 잡고 Bovie로 muscle을 박리하여 갑상선에 근접이 용이하도록 한다.? Mosquitto로 isthmus 아래쪽에서부터 박리하기 시작하여 harmonic fcp으로 가운데를 가른다. 미리 harmonic을 연결해두고 test를 마쳐 놓는다.* Harmonic Focus : 비급여항목으로서, Thyroid op 시에만 사용이 인정되므로 반드시 차트에서 비급여사용동의서를 확인 후 준비한다.4) 갑상선 제거? Muscle를 제치면 Thyroid가 노출 된다. Thyroid를 Allis로 잡고 bovie와 peanut을 사용하여 thyroid를 싸고 있는 sac을 벗긴다.? 갑상선 협부를 절개하고 trachea에 부착되어 있는 협부의 섬유성 인대를 절개한다. Allis로 thyroid를 잡아가며 peanut, mosquitto, Rt angle을 이용해 박리하고 harmonic으로 cutting한다.? bleeding이 있으면 bipolar로 지혈한다. ENT 4?4 gauze 많이 사용하므로 틈틈이 접어놓는다.? 갑상선으로 들어오는 inferior artery와 superior thyroid vein을 mosquitto, Rt angle을 이용해 박리하고 harmonic으로 cutting한다.? harmonic은 수술 도중 틈틈이 닦아준다.? 갑상선 뒤쪽에 붙어 있는 inferior constrictor muscle을 박리한다. 이 때 부갑상선과 후두의 신경에 손상이 가지 않도록 주의한다.? 얇은 피막은 peanut으로 벗겨낸다.? thyroid가 거의 떨어지고 trachea와 nerve근처를 박리할 때, harmonic focus의 열로 인해 nerve가 손상되는 것을 막기 위해 4?4 wet gauze 한 장을 그 주변에 대 준다.? thyroid gland가 전부 박리되면 절제해 내고 bleeding point는 bipolar로 control 한다.? thyroid가 떨어지면 mass를 찾아 15번 mess로 잘라서 frozen bx를 보내기도 한다. paratracheal L/N 에서도 크고 단단하고 동글동글한 덩어리를 있는대로 찾아서 frozen bx를 보내기도 한다. paratrachea L/N에서 meta 되었다는 결과가 나오면 반대쪽 thyroid도 거의 떼어내게 된다.* Frozen Bx 나 Permanent 조직을 받을 때 Lt/Rt, 부위 이름을 정확하게 확인해야 한다.? irrigation은 bleeding이 아주 많았을 경우를 제외하고는 거의 하지 않는다.irrigation을 한 경우에는 warm saline을 spoid에 담아주고 물기를 닦기 위해 2?8 Dry Gauze을 준비해준다.? 지혈 목적으로 surgicel fibrilla를 3등분 정도로 잘라 넣어주기도 한다.? snyder: 1/2로 자르고 삽입이 용이하도록 양 끝을 사선으로 잘라주는데, 삽입되는 쪽은 구멍을 피해 잘라준다.- tagging suture : 4호 round suture.

의/약학| 2012.05.02| 3페이지| 1,000원| 조회(399)

갑상선, 갑상선암, Thyroid, 갑상선 절제술, 갑상선 수술, 갑상선염, thy..

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회복실 환자 관리

회복실 환자관리1. 환자의 운반대부분의 경우 수술실에서 회복실로 이동하는 시기에는 환자감시장치와 치료약물 및 소생장비등을 동반하지 않으므로 안정적인 기도유지와 충분한 환기능력 및 혈역학적 안정성이 확보되지 않으면 이동을 금지하여야 한다.- 예기치 못한 기도폐쇄와 흥분, 구토와 혈역학적 불안정성의 발생이 가능- 특히, 저혈압 및 저산소혈증은 매우 자주 일어나는 문제임- 낙상으로 인한 신체 손상에 주의- 절개창의 배액관, 도뇨관 등이 빠지지 않도록 함2. 회복실의 입실 및 퇴실1) 입실기준마취후 관리의 기준- 전신마취, 부위마취, 감시마취관리를 받은 모든 환자- 이동시 환자의 상태를 잘 알고 있는 마취관리팀과 동행 : 적절한 감시와 관리를 받아야 함- 회복실 도착시 환자를 재검토, 회복실 담당의사 또는 간호사에게 환자상태 설명- 환자의 상태에 알맞은 적절한 감시 필요 : 산소화, 환기, 순환, 의식수준, 체온감시 등이 포함- 회복실로부터의 퇴실은 의사가 결정마취통증의학과 의사가 회복실 담당의사에게 보고서 형태로 인계한다.- 현재 심박수, 리듬, 혈압, 환기의 적정성, 의식수준, 체온, 신체에 부착된 의료장치, 수술전 내과적 기존질환, 약물 알러지반응, 복용하고 있는 약물, 전투약, 활력징후 등의 병력, 마취방법, 근이완으로부터 회복 상태, 수술중 예측 못한 외과적 마취과적 문제, 외과적 시술, 활력징후의 변화, 출혈량, 소변량, 수액제재의 종류와 양, 투여된 약물, 투여된 마약의 종류와 양, 검사소견 등회복실에서는 환기의 적정성을 파악한다.- 환자의 호흡수, 기도의 용이성, 산소포화도 관찰, 심박수, 혈압, 체온 등을 감시- 의식상태와 통증, 구역과 구토여부, 신경근 감시를 수행- 경우에 따라, 소변량 및 배액량, 출혈 등에 대해 관찰- 적어도 15분 간격으로 수행2) 퇴실기준회복실 퇴실시 점수 기준(총 점수가 9점 이상인 경우에 퇴원 가능함)- 활동: 명령에 따라 4개의 사지를 움직일 수 있음: 명령에 따라 2개의 사지를 움직일 수 있음: 명령에 따라 사지를 움직일 수 없음- 호흡: 깊이 숨 쉬고 기침할 수 있음: 호흡곤란: 무호흡- 순환: 수축기혈압이 마취전 수준의 20% 이내에 있음: 수축기혈압이 마취전 수준의 20~49% 범위 내에 있음: 수축기혈압이 마취전 수준의 50% 이상에 있음- 의식: 완전히 깨어 있음: 자극에 깨어날 수 있음: 반응 없음- 산소포화도(맥박산소포화측정기): 산소공급 없이 92% 이상: 90% 이상을 유지하기 위하여 산소 공급 필요: 산소공급을 하여도 90% 미만3. 회복실에서 흔히 발생되는 문제들회복실에서는 마취후 환자를 각성시키고 감시하며 중추신경계, 심혈관계, 호흡계, 신장계의 기능을 유지시키고, 기능이 저하될 경우 이들 장기가 더 이상 손상을 받지 않도록 즉시 치료를 시행하여야 한다.- 합병증 발생율 : 약 10% 정도1) 각성의 지연마취제 투여 중단 후 30~60분이 경과되어도 의식이 돌아오지 않는 경우를 의미하며, 최대 60~90분이 경과되었을 때는 외부적 자극에 반응하여야 한다.- 원인 : 마취제의 작용의 연장(m/c), 대사이상, 신경손상, 과탄산혈증, 저산소증, 저혈압, 전해질의 불균형, 약제의 잔류효과, 마취전부터의 혼수상태, 저체온과 뇌손상, 각 개인들의 체질적인 차이 등- 평가 : 기존질환 병력의 세심한 검토, 약물복용 여부, 수술중 심폐기능의 변화 관찰, 꼼꼼한 신경학적 검사, 전해질과 혈액화학적검사, 독물의 선별검사, 동맥혈가스분석, 머리의 컴퓨터단층촬영2) 호흡계의 합병증흔한 호흡계의 합병증으로는 기도폐쇄, 저환기, 저산소혈증 등이 있음.(1) 기도폐쇄- 원인 : 인두, 혀, 분비물 또는 구토, 성대문연축, 후두부종, 폐쇄수면무호흡 등에 의해 발생- 혀 : 하악골을 앞쪽으로 45° 방향으로 당기거나 목을 뒤로 젖힘으로써 감소, 경구기도유지기 삽입 등- 성대문 연축 : 인두내의 분비물제거, 하악견인 및 AMBU-bag을 이용하여 5~10초 동안 지속적인 양압호흡 시행, 단,과도한 흡기노력으로 폐부종 발생 가능- 상기도부종 : 수술후 기관내삽관을 유지, 발관 시기에 대한 면밀한 평가 필요- 불충분한 금식, 구강내 출혈시에 흡인 방지위해 옆으로 누운 상태를 유지(2) 저환기- 원인 : 근이완제의 잔류효과로 인한 호흡근력약화, 아편유사제 또는 벤조디아제핀계 약물과 이산화탄소 반응성에 대한 흡입마취제의 영향으로 호흡중추의 억제, 수술전 폐질환의 악화, 절개부위의 통증, 목과 흉부 수술부위의 과도한 포대에 의한 압박과 기도의 폐쇄- 마약제 사용에 의한 호흡억제 : 마약대항제인 날록손을 소량씩(0.04~0.08mg) 증량하면서 투여- 폐환기량의 적정성 여부 평가 : 동맥혈이산화탄소 농도측정이 유일한 방법(3) 저산소혈증- 원인 : 확산성 저산소증, 마취제의 잔류효과에 의한 저환기, 기도폐쇄, 폐내 우좌션트, 환기와 관류의 불균형- 흡인, 폐부종 발생시 저산소혈증이 악화됨- 조기발견 위해서 맥박산소측정기를 통한 동맥혈 산소포화도를 감시3) 순환계 합병증저혈압, 고혈압, 부정맥, 심근허혈 등이 쉽게 발생(1) 저혈압- 원인 : 마취제의 잔류효과, 저혈량증, 심근수축력의 저하, 전신혈관저항의 감소- 수술후 수액치료로 유효순환용적을 유지시키면서 수분과잉을 방지- 전신혈관저항의 증가를 위한 알파-작용제의 투여- 척추마취나 경막외마취후 저혈압 : trendelenburg 체위를 취해서 정맥환류가 용이하도록 함(2) 고혈압- 원인 : 통증, 고탄산혈증, 과도한 수액투여, 방광팽창, 흥분이나 소란, 기존의 고혈압 과거력 등- Nitroprusside : 중증도의 심한 고혈압환자에게 효과적- 니트로글리세린 : 혈압강하효과는 다소 약함, 심근 허혈방지 및 치료에 효과적- 전부하 감소를 방지하기 위해 수액공급- hydralazine : 발현시간이 늦고 가끔 반사성 빠른맥을 나타냄- nicardipine : 느린맥이 동반된 고혈압에 사용- labetalol : 빠른맥을 동반할 때 사용, 발현시간이 늦은 단점- b-blocker : 심실기능이 양호, 빠른맥이 있는 환자에게 효과적. 천식이 있는 경우 금기(3) 심부정맥- 대부분 일시적이거나 발작적으로 나타남- 기도자극, 전해질과 산염기 평형 및 중추신경 자극과 자율신경계 이상, 기존의 심장병- 심한 느린맥 : 산소투여와 함께 아트로핀(0.5mg, 정주)같은 항콜린제 투여 후 신속하게 원인 제거- 동성빠른맥 : 심폐계의 원인을 확인하고 치료- 허혈심장질환 : b-차단제로 심박수를 조절- PSVT : 아데노신 정주(6mg 투여, 1~2분내에 효과 없으면 12 mg을 다시 투여, 반복투여 가능), 이때 저혈압이 발생 할수 있으므로 페닐에프린을 준비(4) 허혈심장질환- 산소공급과 소모 균형을 잘 유지되도록 하는 것이 중요- 가장 흔한 증세는 설명되지 않는 저혈압- 우선적으로 산소 공급- 빠른맥을 유발할 수 있는 통증, 저체온증, 저혈량증 등의 원인 해결 필요- 폐울혈증 발생시 furosemide 20~40 mg 이나 니트로글리세린을 주사4) 흥분, 소란- 지남력과 의식의 일시적인 장애, 병적 척수반사, 운동이상 등의 증상(1) 각성기 징후- 입실환자의 5~30%에서 발생, 그러나 저절로 회복되는 경우가 많음- 각성기 흥분 : 기도폐쇄, 저산소증, 통증, 방광팽창, 알코올이나 다른약제의 금단증상, 마취제 또는 진정제의 잔류효과, 노인성치매, 수술전 있었던 흥분의 재발, 불편한 체위의 장시간 유지, 저혈압으로 인한 뇌의 저산소증, 수술결과에 대한 공포 및 불안에 의해 발생소아에게 흔히 나타나며 섬망과 달리 치유가 빠름. 예방위해 술전에 불안을 줄이고, 술후통증을 조절, 스트레스가 없는 환경을 만들어줌. midazolam을 간헐적으로 정주하는 것이 효과적- 정신활동장애 : 마취로부터 회복되는 노인환자에게 주로 발생, 지남력상실, 단기기억상실, 언어능력에 관한 문제 발생, meperidine 5~25 mg 정주, 자가통증조절장치를 이용하여 통증을 완화(2) 섬망- 50세 이상 환자의 10%에서 수술 5일 이내에 발생- 위험인자 : 70세 이상의 고령, 술전 지남력장애, 심신기능상태 저하, 알코올 남용, 섬망의 기왕력- 기저질환의 유무, 대사이상, 간이나 신장질환으로 인한 뇌병증에 대한 검토 필요- 부적절한 수액치료, 주술기에 사용된 약물, 저탄소증, 과탄소혈증, 통증, 패혈증, 전해질이상등을 배제

의/약학| 2012.03.22| 5페이지| 1,000원| 조회(696)

회복실 업무, 마취 회복, 회복실 환자관리, 마취후 관리, 회복실의 입실 및 퇴..

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에릭슨의 사회심리적 이론 요약 및 나의 견해

0. 에릭슨(Erikson)의 심리 사회적 이론- Freud의 정신분석학적 접근에 기초, 아동의 사회적, 문화적 환경의 중요성에도 관심- 인생의 초기경험 중시- 인간의 성격발달은 개인과 사회적 환경의 상호작용 결과라고 설명- 다른 사람과의 사회적 관계에 초점을 맞추어 발달단계를 제시- 발달 단계에서의 실패를 수정이 가능하다는 낙관적 견해(적절한 사랑과 보살핌으로 수정)- 평생 발달적인 접근(생후부터 노년기까지)- 초자아보다는 자아의 발달에 따른 건강한 정체감 형성을 강조- 심리사회적 위기를 어떻게 극복하는가에 따라 정상인으로서의 성장이 된다고 봄- 정서적 발달을 주로 다룸연령발달단계발달과업생후 1년기본적신뢰감 대기본적불신감나는 이 세상을 신뢰할 수 있는가?- 양육자의 따뜻하고 애정적인 보살핌을 받음으로써 사회에 대한 신뢰감 발달시킴1-3세자율성 대수치심과 회의감나는 내 자신의 행동을 통제할 수 있는가?- 대소변 통제, 혼자 걷기 등 스스로 하고자 하는 자율성이 발달, 운동능력과 언어능력이 발달- 대소변 가리기 훈련 : 자신의 행위에 대한 독립심을 키워줌으로써 자율감 개발의 기초 마련,엄격한 배변 훈련은 아동을 강박적으로 만듦(사랑·노력·시간·돈에 있어 인색하고 소심해짐, 강박적 행위는 회의심과 수치심과 병행됨)- 너무 빠르거나 엄격한 통제 : 수치심과 회의감을 갖게 되어 자신의 행동에 대한 책임회피, 구강기로 퇴행하여 만족 추구, 적대적이고 고집이 세거나 타인의 도움을 거부함으로써 진보를 가장하기도 함3-6세주도성 대 죄책감나는 부모로부터 독립하고 나의 한계를 찾아낼 수 있는가?- 스스로 어떤 목표나 계획을 세워 그 일을 성공적으로 완수하려고 함- 목표 지향적이고 경쟁적이 되어 유아는 주도성을 지니게 되며, 책임감을 가짐- 자신의 계획과 희망이 현실적으로 실패할 수밖에 없다는 것을 깨닫고 위험한 충동과 환상을 억제하기 위해 사회가 금지하는 것, 즉 죄의식을 만들어 냄- 부모의 제재가 일관적이지 않거나 부드럽지 못하면 자신감을 잃고, 죄책감을 갖게 됨- 발달단계에 따른 발달과업3-6세(계속)주도성 대 죄책감- 외디푸스, 엘렉트라 콤플렉스 작용시기로 동성부모에 대한 동일시로 갈등을 해결하고 그들 자신이 누구인가를 발견하는 시기이기도 하므로, 갈등해결 과정에서 이성 부모에 대한 성 충동의 두려움 또한 죄의식의 원인이 될 수 있음6-12세근면성 대 열등감나는 생존과 적응에 필요한 기술을 숙달할 수 있는가?- 자아성장의 결정적 시기- 가정에서 벗어나 학교라는 넓고 새로운 세계를 경험하기 시작- 학습에 필요한 기초적인 인지기능과 또래와의 관계를 통한 사회적인 기능을 습득하며 사회관계가 확대- 사회에서 통용되는 여러 가지 기능을 열심히 배우고 숙달, 이를 통해 근면성 획득- 자신감과 근면성이 개발되지 않으면 열등감을 느끼게 됨13세-사춘기정체감 대 역할혼미나는 누구인가? 나의 신념, 감정, 태도는 어떤 것인가?- 급격한 신체변화와 새로운 사회적 압력이나 요구에 대응- 자기 존재에 대한 의문을 갖게 됨- 해답을 얻지 못하면 정체감 혼돈이 일어나며, 방어기제로 영웅·위인과 동일시함- 개성에 대한 강한 인식, 사회로부터 인정 획득할 경우 긍정적 자아 정체감 형성초기성인기친밀감 대 고립나는 다른 사람에게 내 자신을 아낌없이 줄 수 있는가?- 자신에 대한 관심에서 벗어나 직업을 선택하고 배우자를 찾음- 친밀감 : 비이기적인 방법으로 다른 사람과 검정이나 가치관을 교류하는 성숙된 인간관계로, 자아정체감이 잘 확립된 사람은 원만하게 얻을 수 있음, 사회적 친밀감도 포함됨중년기생산성 대 침체나는 다음 세대에게 무엇을 줄 수 있는가?- 다양한 측면에서 생산성(generativity)을 발휘- 자녀 출산 및 양육, 사회적으로 후세대 양성- 자기의 물질적 또는 신체적인 안녕에만 치중하게 되면 타인에 대한 관대함이 결여되며 침체성 형성노년기자아통합 대 절망나는 내 평생에 한 일과 역할에 대해 만족할 수 있는가?- 삶을 되돌아보고 자신의 삶이 가치가 있다고 느끼며 인생의 의미를 발견할 때 자아에 대한 통합감을 가짐- 젊음을 잃고 직업에서 은퇴한 후 신체적·경제적 무력감을 느끼며, 지나 온 삶이 무의미 했다고 느끼면 절망감을 가짐- 절망감과 죽음에 대한 공포를 느끼며 내적투쟁의 과정을 거쳐 성숙, 지혜를 얻음1. 선택한 이유- 최근 뉴스에서 접한 범죄자들의 성격 특성은 대부분 사회성이 결여 되어있으며, 불우한 환경에서 성장했다고 한다. 이는 대부분의 성격이 형성되는 시기라고 알려진 ‘유아·아동기’의 발달과정 및 환경의 중요성이 강조되는 부분이라고 할 수 있다. 미래에 한 자녀의 부모가 될 입장에서 유아교육에 관심을 가지고 있으며, 인생 초기경험을 중요시한다는 점에서 정신분석이론 입장에 공감되는 부분이 있다. 또한 본능적인 욕구를 관장하는 원초아와 리비도에 집중한 프로이트의 심리성적이론 보다는 의식을 중요시 하며 부모 뿐 아니라 사회문화적 요인에도 관심을 가진 에릭슨의 심리사회적 이론에 더 수긍하기 때문이다.

교육학| 2010.12.05| 4페이지| 1,000원| 조회(674)

Erikson, 에릭슨, erikson 발달이론, 사회심리 이론, 아동발달이론 ..

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근치적 신절제술

Radical Nephrectomy(근치적 신절제술)1. 정의- 신장의 손상, 종양, 수신증(hydronephrosis)등으로 신기능이 소실되었을 때 신장을 절제해내는 수술이다.2. 구조(Anatomy) 및 기능- 신장은 후복막강 상부에 존재하는 좌우 한 쌍의 커다란(장경 약 11 cm) 누에콩 모양의 충실성. 정상 성인이라면 하나의 신장은 중량 약 110~135 g이다. 신문부에서는 전방으로부터 신정맥, 신동맥 및 요관 순서로 출입하고 있다. 신장은 크게 피질과 수질로 나누어지며, 조직학적으로는 피질영역에 존재하는 공모양의 사구체(직경 0.2mm)와 그에 이어지는 근위와 원위곡세뇨관, 그리고 주로 수질에 존재하는 꾸불꾸불한 관모양의 요세관으로 이루어지는 하나의 기본단위 즉, 사구체에서 집합관까지를 네프론이라고 하는데 이 네프론의 총수(양쪽 신장의 합계)는 약 200만개라고 추정되고 있다.- 사구체는 한 개의 세동맥(수입동맥)에 유래하는 모세혈관이 실뭉치(토리) 모양으로 모인 모세혈관계(모세혈관의 집합체)이며 혈관과 혈관사이의 조직을 메산지움이라고 한다. 모세혈관은 내피세포, 기저막과 족세포로 구성된다. 혈액이 이곳을 통과하는 동안에 혈중의 수분, 포도당 등을 보우만(Bowman)낭내로 여과한다. 이때 통과하는 물질은 정상에서는 분자량이 아주 작은 물질만 통과할 뿐 알부민이나 적혈구 등은 통과하지 못한다. 더욱이 소변(원뇨)에 포함되는 대부분의 수분을 비롯, 아미노산, 전해질 등 인체에 있어 유용한 것은 모두 요세관을 흐르는 사이에 원위 요세관이나 집합관의 상피세포에 의해 재흡수된다. 재흡수되고 남은 노폐물만이 요세관에서 신우로 배설되어, 그 후 요관, 방광, 요도 등 하부 요로를 거쳐 체외로 배설된다. 신장혈류량의 대부분은 사구체의 모세혈관속을 통과한다. 사구체에서 여과된 원뇨는 요세관에서 재흡수 되고(99%) 나머지만 유두(papilla)에서 신우로 소변으로 배설된다. 이와 같이 신장의 중요한 기능의 하나는, 혈액이 신장내 사구체를 흐르는 사이에 혈중의 노폐물을 제거하는 것이다. 따라서 신장의 혈류량의 감소는 곧 혈중 노폐물의 증가를 일으킨다. 신장의 기능 중, 또 하나 중요한 것은 요세관상피에 의한 소듐, 칼륨, 인산, 탄산 등과 같은 전해질의 재흡수와 요세관을 경유한 소변의 배설이다. 이들의 작용에 의해 혈중 산염기 평형을 유지하고 혈액의 pH를 7.4 전후로 유지할 수 있는 것이다(혈중 산염기 평형의 유지). 전해질중, 특히 소듐량의 조절은 혈압이나 체액의 침투압을 적절히 유지하기 위해 중요하며, 부종이나 복수, 탈수 등을 방지하고 있다. 따라서 신부전증시에는 혈중의 산염기 평형이 파괴되어 대사산증과 부종을 일으키게 되며 또한 칼륨의 과잉 축적은 심부전증을 일으킨다.3. 준비물- PKG(UDP), forcep jar, silk bath, bovie, bovie long tip, suction-2ea, 큰포*2, markingpen, #20,15 mess, 4호needle, 3,4,5호silk(긴실), 1/0,2/0,3/0vicryl stick, peanut- URO set, extra set, Bookwalter ret & extra blade, mixter 대, URO Rt.angle clip M,L, GY hemolock 대, metzen대, 실모기, foley cath.(prn), urine bag, #3 nelaton or surgiloo, cotton tape4. Procedure- position : Semi latetal - Anterior subcostal incision(sand bag) Pediatric extended anterior incisionLateral - Subcostal incision, transcostal incision1) painting- povidine, alcohol2) 피부절개(incision of the skin)- Lateral position에서 12번째 늑골부위에 20번 mess로 incision을 넣은 후 이어서 subcutaneous tissue를 절개한다. bleeding은 crile or kelly로 잡아서 tie 하거나 bovie로 coagulation 한다.- Latissimus dorsi muscle, External oblique muscle, Transversus and internal oblique muscle을 layer by layer로 open 한다. (Kelly, bovie)3) 늑골 절제(costectomy)- 12th rib이 노출되면 periosteal elevator와 bovie로 골막을 박리한 후 TS rib set 내의 doyen 2ea로 rib을 걸어서 밑부분의 muscle과 골막을 박리한 후 늑골을 들어 올려서 bone cutter로 자른다.- cut된 rib을 kocher로 잡고 bovie로 rib에 붙어있는 anterior muscle을 자른다. Rongeur로 늑연골(cost cartilage)을 절제해 낸 후 bone file로 매끄럽게 갈아 준다.4) 근막 절개(incision of the fascia)- 회근막(transversalis fascia)을 metzen으로 약간 절개한 후 allis or kelly로 절개된 fascia 양쪽을 잡고 metzen으로 길게 절개한 후 근막과 복막을 분리시킨다. (forceps, bovie long tip, peanut이나 stick을 사용하기도 한다)5) 신장 노출(exposure of the kidney)- 신근막(gerota's fascia)을 열고 peanut으로 신장 주위 지방조직(paranephric fat)을 박리하면 신장이 노출된다.- Rt. angle과 metzen을 이용하여 신장주위 조직을 박리해가면 요관(ureter)이 노출된다. (요관 확보를 위해 nelaton으로 tagging해놓기도 한다.) 이때 신동맥이 박리되면 Rt. angle과 #3 nelaton을 이요하여 crile로 tagging 해놓는다.

의/약학| 2010.10.24| 4페이지| 1,000원| 조회(992)

신장, 신장의 구조와 기능, 신절제술, radical nephrectomy, 근..

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흉부외과 마취 및 유의사항

Respiratory Assessment-대부분이 lung cancer에 대한 surgical procedure임.History(1) Bronchopulmonary symptoms? symptom은 주로 기관지에 대한 irritation(자극), ulceration(궤양), obstruction(폐쇄),infection(감염)에 의해 발생하며, 이런한 것들이 복합적으로 작용하여 나타날 수도 있음.? cough(기침)는 가장 흔한 증상이지만 흡연에 의해서도 빈번히 발생할 수 있는 증상이므로 간과되기 쉬움. 평균적인 성인에서는 보통 하루에 100mL의 mucus(객담)가 생성됨.? Frequency(증상의 발생빈도): cough(기침) 75%hemoptysis(객혈) 57%chest pain(흉통) 40%dyspnea(호흡곤란) 30%wheezing(천명음) 10%(2) Cancer가 폐외로 전이되었으나 thorax내에 국한되어 있을 때의 증상Area involved(침범된 기관)Symptoms(증상)pleura(흉막)effusion(삼출액)chest wall(흉곽)pain(통증)esophagus(식도)dysphagia(연하곤란)superior vena cava(상대정맥)superior vena cava ("thoracic outlet") syndrome (SVC 증후군; SVC가 cancer등에 의해 obstruction되어 발생하며 호흡곤란, 안면부종, 기침, 상완부종, 흉통 등이 주증상)brachial plexus(상완신경총)arm pain(상완 통증), Horner's syndrome (상완신경총의 교감신경이 cancer등에 의해 압박을 받아 동측 안면에 ptosis안검하수, miosis축동, anhydrosis발한감소가 발생하는 증후군)Rt. or Lt. recurrent laryngeal n.Hoarseness(목쉼)(3) Cancer가 brain(뇌), skeleton(근골격계), liver(간), adenal(부신), GI(위장관계), kidney( Preop PFTs and risks of pneumonectomy(5) Cardiovascular AssessmentPreoperative preparation of the patientpostoperative respiratory complications에 영향을 미치는 인자(1) 수술전 폐기능의 이상 정도 - 수술의 종류와 상관없이 수술후 respiratory complication발생은 수술전 폐기능의 이상 정도와 상관관계가 있음. 흡연자는 수술후 pulmonarycomplication 발생 빈도가 비흡연자에 비해 6배 이상, COPD 환자는 20% 이상 증가(2) thoracic surgery itself(흉부외과 수술 그 자체) - 이는 정상 환자에서도 lung function에 장애를 유발할 수 있음. lung을 resection함으로써 nondependent lung의 function에 장애가 올 수 있고 resection되지 않는 부위에도 trauma를 가할 수 있기 때문.(3) Thoracotomy 및 upper abdominal incisions은 심한 통증을 유발하고 이에 의해 환자는 수술 후 deep breathing and coughing을 하기 어려워짐.수술전 폐기능 보전 및 향상을 위한 방법(1) 금연 - mucociliary transport 및 small airway function을 향상시키고 airway secretion을 감소시킴. 수술 전 4~8주간의 금연은 수술 후 postoperative respiratorycomplications의 빈도를 감소시킴. 단 12시간 정도의 금연도 blood CO-Hb 및 nicotinelevel의 감소를 가져와 심혈관계 기능에 좋은 영향을 미치나 환자의 심리적인 측면에서는 악영향을 미칠 수 있음. 또한 단시간의 금연은 airway의 반응성, secretion 등을 증가시키고 DVT(Deep Vein Thrombosis)의 위험을 증가시킴.(2) airway를 확장시키는 약제로는, ① inal contents의 무게에 의해 lung의 base, 즉 횡경막 부위의 환기가 감소(2) lateral decubitus position으로 awake 상태에서 chest가 닫혀있고 자발 호흡을 하는 경우, 관류와 환기 모두 dependent lung에 많이 되므로 이때 dependent lung은 기립 상태에서의 횡경막 부근과 유사하다고 할 수 있음.(3) Lateral decubitus position으로 awake 상태에서 chest가 open되어 있고 자발 호흡을하는 경우, mediastinal shift 및 paradoxical breathing이 발생함. 만약 일반적인endotracheal tube로 양압 기계 환기를 하는 경우, 심한 V/Q mismatch로 산소 공급은원활치 못하게 됨. 이는 non-dependent (open, "up") lung으로 가는 환기에 대한 저항이 사라지기 때문.(4) Lateral decubitus position으로 마취된 상태에서 chest가 닫혀있는 경우, dependentlung은 중력에 의해 더 많은 양의 관류를 받게 됨. 그러나 이 경우, 마취된 상태에서 기계환기를 하게 되면 저항이 적은 non-dependent lung으로 대부분의 VT가 가게됨.(5) Lateral decubitus position으로 마취된 상태에서 chest가 open되면 dependent lung은계속해서 더 많은 관류를 받으며 환기는 non-dependent lung으로 더 많이 가게 됨.따라서 이런 상황에서 상당한 양의 V/Q mismatch가 발생.One-lung ventilation (OLV)Indications for one-lung ventilation (OLV의 적응증)(1) Absolute (절대적 적응증)? 반대편 lung의 blood나 오염된 secretion으로부터 정상 lung을 보호해야 하는 경우.(감염, 대량 출혈)? 환기의 분배를 조절해야 하는 경우.- Bronchopleural fistula (left side tube의 경우, "tracheal"이라고 씌여있는 right side를 clamping하고 rightconnector의 뚜꼉을 개방함. 이 경우, 아직 ballooning되지 않은 bronchial cuff로 인해left side로부터 right side로 air leakage가 발생함.? 개방된 right connector에서 더 이상의 leakage가 청진되지 않을 때까지 천천히bronchial cuff를 ballooning함. bronchial cuff의 ballooning 시, 보통 1~3cc air면 충분하며 더 이상의 air를 주입하면 bronchial rupture의 위험이 있음.? clamping을 제거하고 다시 뚜껑을 씌운 후, 양쪽 lung 모두 청진이 되는지 여부 확인.? 양쪽을 차례로 clamping하여 clamping하지 않은 side에서만 chest movement가 관찰되고 호흡음이 청진되는지를 확인함.(3) Checking tube placement with the fiberoptic bronchoscope (tube의 위치 확인)? 위에서 언급한 방법으로 tube의 위치 확인이 불가능한 경우가 흔함 ; 환자가 이미prepped되고 draped된 경우, 기존의 lung disease로 lung sound가 잘 청진되지 않는경우, tube가 아주 약간 malposition된 경우. 따라서 fiberoptic bronchoscope에 의해직접 육안으로 위치를 확인하는 것이 가장 신뢰할 수 있는 방법임.Management of one-lung ventilation (OLV의 유지)(1) pluera가 열리기 전까지는 TLV을 가능한 유지함.(2) OLV에서의 ventilator setting:- FIO2 1.0- VT 10 mL/kg- RR은 ETCO2가 대략 40 torr 정도 유지될 정도로 조정.- PEEP 0-5 cm H2O(3) 심각한 hypoxemia 발생시 - FOB으로 DLT의 position 확인.- 혈ve pressure ventilation)을 하며 sevoflurane 1.0~3.0%를 가함.? Indection 시 필요하다면(BP 감소 등의 이유로), Crystalloid 대신 vaso active drug 사용? BP, HR, eye sign을 통해 판단하여 마취가 충분히 되었다고 생각되어 지면 laryngoscopy삽입함. 이때, 기도 자극을 감소시키기 위해 국소 마취제 spray를 분사하거나 IV lidocaine을 투여하기도 함. 이후 intubation시행.Maintenance of anesthesia (마취의 유지)? 만약 수술 후 extubation을 할 계획이라면 흡입 마취제 (sevoflurane or isoflurane)0.5~1.0 MAC으로만 마취를 유지하고 반대로 수술 후에도 intubation 상태를 유지할 예정이면 수술 중 epidural injection이나 IV narcotics를 병용 사용할 수 있음.? 근이완제는 적은 양을 반복 투여하여 90% 이상의 근이완 상태를 수술 중 유지하게 함.Extubation versus Tube Change? 만약 extubation을 할 계획이라면 환자는 완전한 TOF(Train of Four)를 보여야 함.? extubation을 할 계획이 아니라면 수술 종료 시, 추가적인 근이완제를 투여하고 100%O2를 투여하여 충분히 근이완이 된 상태임을 확인한 후 single lumen tube로 change함Postoperative considerations for thoracotomy(thoracotomy 후 고려사항)Removal of endobronchial tube? 만약 환자가 충분히 건강하고 수술 자체가 큰 수술이 아닌 경우, extubation을 고려함.그렇지 않을 경우, 신중히 판단해야 하는데 조금이라도 불확실할 경우엔 수술 후 기계환기를 하는 편이 낳음.? extubation을 할 계획이라면, 근이완을 reversal하고 fentanyl 0.3mcg/kg을 투여하면수술 후

의/약학| 2010.10.24| 16페이지| 1,000원| 조회(472)

폐암, 흉부외과, 마취, 폐암 마취, TS 마취

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