Ⅰ. 치매1. 치매의 정의뇌의 조직이 파괴되어 기억력이 저하되거나 기타의 지적 기능이 상실되는 임상적 증후군이다. 좀 더 넓은 의미로 말하면 행동과 인격의 변화를 초래하기도 하며, 정서적 기능 상실과 지적 기능의 황폐화가 계속 진행되어 사회적 혹은 직업적 기능의 장애를 초래하게 되는 상태이다. 치매는 정신지체와 마찬가지로 지능의 장애인데 이 둘을 비교하면 정신지체는 주로 지능의 발육이 늦거나 정지된 것인데 비하여, 치매는 이전에는 정상적이던 지능이 대뇌의 질환 때문에 저하된 것을 말한다.우리나라에서의 발병률을 살피면 65세 이상 노인중의 11.3%가 치매증상을 나타내고 있는데 성비를 보면 남자는 7.2%, 여자는 15.4%로 여자에게서 많이 나타난다.2. 치매의 종류와 원인1) 알쯔하이머병 (Alzheimer's disease) 50~60%로 정도치매를 일으키는 원인 중에서 가장 흔한 것으로서 알쯔하이머형 치매가 있다. 알쯔하이머병은 건강하던 뇌세포들이 죽어서 신경전달물질인 아세틸콜린이 감소되어 기억력, 언어기능, 판단력이 상실되고 성격이 변화되어 결국에는 스스로 돌볼 수 있는 능력이 상실되는 질환다. 알쯔하이머병은 나이가 많아질수록 걸릴 위험성은 커진다. 즉65세 이상의 연령층에서는 10명중 1명이 병에 걸리지만 85세 이상에서는 10명중 4명이 걸릴 수 있다. 하지만 가족 중에 이 병을 앓은 경우가 있다면 나이가 어린 중·장년 층에서도 발생할 수 있다.▶ 진단치매에 숙련된 의사가 진찰과 여러 검사 과정을 통하여 치료가 가능한 질환에 의한 치매인지, 알쯔하이머성 치매인지를 확인하게 된다. 검사에는 혈액검사, 뇨검사, 흉부방사선검사, 심전도뇌파검사 및 자기 공명검사(MRI) 등이 있다. 최근에는 이 검사 외에도 유전자 검사와 양전자 방출 단층 촬영술(PET)을 이용하여 초기의 알쯔하이머병 환자들을 보다 정확하게 진단할 수 있으나, 아직까지 확진은 환자가 돌아가신 후 사후부검을 통한 뇌조직 검사에 의해서만 할 수 있다.▶ 치료- 인지기능과 연관되어서는 병의 증상있다. 치매 증상이 있으면서 신경학적 검사상 이상소견이 있고 뇌 촬영상 그 이상소견을 뒷받침할 수 있는 소견이 보이면 확진할 수 있다. 상기 열거한 혈관성 치매의 위험요소, 특히 고혈압 환자에서 신경학적 이상소견이 있고 기억장애 등 사고력의 저하가 의심될 때는 일단 혈관성 치매의 가능성을 생각하고 치매 전문병원을 방문하거나 뇌 자기공명영상촬영을 실시하여야 한다.▶ 치료혈관성 치매로 진단되면 대부분의 경우 항혈소판제를 투여 받게 된다. 이는 좁아진 혈관이 더욱 좁아지거나 완전히 막히는 것을 예방하기 위해 사용되는 것이다. 심장에 이상이 있거나 중요 뇌동맥의 심한 협착이 있는 경우에는 항응고제(경구용으로 와파린이 대표적)을 사용하기도 한다.3. 치매의 증상1) 기억력에 문제가 생겼다.? 사람이름 전학번호 등을 기억하기가 힘들다.? 며칠 전에 들었던 이야기를 잊어버려 같은 질문을 반복한다.? 어떤 일을 해놓고도 잊어버려 다시 한다.? 물건을 두고 다니며 가지고 갈 물건을 놓고 가기도 한다.? 심한 경우 오전의 일을 오후에 잊어버리거나, 방금 전의 일을 잊어버리는 경우도 있다.2) 말을 하거나 글을 읽기가 힘들다.? 일반적으로 하고 싶은 말이나 표현이 금방 떠오르지 않고 물건 이름이 잘 생각나지 않는다.? 책을 읽을 때도 같은 문장을 여러번 반복해야 이해가 된다.? 심한 경우에는 신문이나 잡지를 읽을 때 이야기 줄거리를 파악하지 못한다.3) 방향감각이 떨어진다.? 방향감각이 떨어져서 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 특히 자주 가던 곳도 가지 못하고 헤매게 되는 경우가 있고 심한 경우 집안에서도 화장실을 못 찾고 헤매게 된다.4) 계산하기가 힘들어진다.? 계산능력이 떨어져서 이전에 돈 관리를 잘 하시던 분이 돈 관리를 못하게 된다.? 시장에 가서 거스름돈을 받아오는데 실수가 생긴다.? 용돈관리도 못하게 된다.5) 성격이 달라지고 어린아이처럼 행동한다.? 이전에는 사교적이었으나 외출하기를 싫어하게 되고 집에만 있으려고 한다.? 생각이 단순해지고 어린아이 같아지는 경우도 있에 의해 뇌경색이나 뇌출혈에 의해 갑자기 사망에 이르게 하거나 신체적, 정신적 장애를 일으키게 하는 심각한 신경계 질환으로 악성종양 및 심장질환과 함께 성인에 있어서 중요 사망 원인의 하나이다. 우리나라의 경우 1993년 통계청이 발표한 사망원인 통계연보에 의하면 뇌졸중은 암 다음의 주요 사망원인으로 인구 10만명당 83.3명의 사망률을 보이고 있으며 식생활의 개선, 노령인구의 증가, 각 위험인자 치료의 미진함으로 인해 발생빈도는 증가하는 것으로 알려져 있다. 구미 각국에서의 뇌졸중의 발생빈도는 비슷하여 인구 10만명당 연간 150-250명, 유병율은 800명 정도라고 보고되고 있으나, 우리나라의 경우에는 정부의 행정통계나 병원 단위의 임상연구 등 불완전한 통계자료에 의할 수 밖에 없다. ?다른 질환과 달리 다수의 환자가 민간요법이나 한방치료에 의존하고 있어 뇌졸중에 의한 사망률이나 생존율, 발생빈도의 추이를 검토하는데 정확한 역학연구가 힘든 상황이다. ?매년 약 6만명 이상의 뇌졸중 환자가 발생하며, 현재 약 20만명 이상의 환자가 존재하고 있는 것으로 추정된다. ?특히 노인연령에서는 젊은 성인에 비해 10-20배정도 많이 발생하여 65세 이상의 인구중 5% 정도가 뇌혈관질환에 의해 불편을 겪고 있어 인구의 노령화에 따른 대표적 질병으로 그 중요성이 더해가고 있으며 또한 그 예방과 치료에 대해 더욱 관심을 갖게 하고 있다.2. 뇌졸중의 분류?뇌졸중은 크게 뇌혈관이 막히는 허혈성뇌졸중(뇌경색)과 뇌혈관이 터지는 출혈성뇌졸중(뇌출혈)으로 구분할 수 있다. ?허혈성 뇌졸중의 경우에서는 혈관의 동맥경화증으로 인한 뇌동맥의 혈전이나 색전과 심장질환 등에 의한 심인성 색전이 주된 원인이며, 뇌출혈의 경우는 고혈압에 의한 원발성 뇌출혈과 동정맥 기형이나 동맥류에 의한 지주막하 출혈이 중요한 원인이라고 할 수 있다. ?뇌혈관이 막혀서 발생하게 되는 뇌경색증은 다시 뇌혈전증과 뇌색전증으로 구분하게 된다. ?뇌혈전증은 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등에 의하여 동맥경화증이 초래되 수 있는 증상으로 메스껍고 토하는 증상과 함께 몸의 균형을 잡지 못하게 되는데, 이는 내이(內耳)의 질병 때문에 생기는 어지럼증과 구별하기 힘들 때가 많지만 뇌졸중에서는 의식장애, 한쪽 수족의 마비 및 감각 손실 등의 다른 임상증상들을 동반하는 수가 많아 구분이 가능하다.5) 언어장애(실어증)?말을 유창하게 하고 다른 사람의 말을 듣고 이해하는 언어 능력은 주로 좌측 대뇌가 담당하게 되며, 오른손잡이의 90%, 왼손잡이의 70%가 실제로 좌측 대뇌에 언어중추가 존재하기 때문에 언어장애가 있는 경우에는 우측 반신불수가 동반되는 경우가 많다.?언어의 중추에는 말을 하는 운동중추와 귀로 듣거나 눈으로 쓰여진 글자를 읽고 이해하는 감각중추가 있으며 이러한 부위는 서로 다른 혈관이 분포하기 때문에 질병이 있는 혈관에 따라 운동성 및 감각성 언어장애가 나타날 수 있다.6) 안면 신경마비?안면신경이 마비되면 마비된 반대편으로 입이 끌려가게 되고 마비된 쪽의 눈은 잘 안 감기게 되는데 이러한 증상은 반신불수와 동반되는 경우가 많다.7) 발음장애(구음장애)?언어장애와 달리 말은 할 수 있으나, 입술이나 혀가 제대로 움직여지지 않기 때문에 정확한 발음이 불가능하게 된다.8) 운동실조증?팔다리의 힘은 정상이나 마치 술취한 사람처럼 비틀거리고 한쪽으로 자꾸 쓰러지려는 경향을 보이거나 물건을 잡으려고 할때 정확하게 잡지 못하고 자꾸 빗나가는 것을 의미하며 이는 소뇌 또는 뇌간에 이상이 발생하였음을 시사하는 소견이다.9) 시야결손?눈으로 본 물체는 망막, 시신경, 시각로를 통해 후두엽에 전달되게 되고 비로소 `아! 이것이 무엇이구나' 로 인지하게 되며, 이 과정에서 어느 한 부위에라도 장애가 생기면 시야의 결손이 생기게 된다.?앙막이나 시신경에 혈액순환의 장애가 생길 경우에는 한쪽 눈이 보이지 않게 되며, 시각으로나 후두엽에 이상이 발생하게 되면 한쪽 시야가 보이지 않게 된다.10) 복시?한 개의 물체를 보는데 두 개로 보이는 증상을 의미하며, 이것은 눈알을 움직이게 하는 신경에 장 뇌졸중의 과거력?뇌줄중환자에서 위험인자에 대한 치료없이는 흔히 재발함을 볼 수 있는데 재발빈도는 100명의 환자당 해마다 8∼10명 정도이며, 일시적으로 혈관이 막혔다가 저절로 풀려서 24시간 내에 정상으로 회복되는 경우에서도 약 40%에서 뇌경색이 결국 발생하게 된다.5) 고지혈증?혈중의 총 콜레스테롤 양과 저밀도 지방단백이 증가하게 되면 동맥경화증이 촉진되고 고밀도 지방단백이 많아지면 동맥경화증이 억제된다. 고지혈증이 있는 경우에는 뇌졸중이 잘 발생하게 된다.6) 흡연?담배를 피우게 되면 교감신경의 흥분으로 인하여 혈중 카테콜라민이 증가하게 되고 동맥경화증이 유발되어 뇌졸중에 대한 위험이 3배로 늘어난다. ?특히 최근까지도 담배를 하루에 10개피 이상을 피우고 있는 경우에는 뇌경색증이 잘 발생하게 된다.7) 비만과 식이 습관?비만환자에서는 고혈압과 당뇨병의 빈도가 비교적 높아 동맥경화증이 쉽게 발생하므로 뇌졸중의 위험이 커진다.8) 알코올?만성 알코올중독이나 과음을 할 때는 심부정맥과 심근수축 이상, 고혈압 및 뇌혈관수축 등을 일으켜서 쉽게 뇌졸중이 많이 발생한다.9) 뇌출혈의 다른 위험인자들?뇌동맥류, 동정맥기형 및 출혈성 질환을 가지는 경우에는 뇌출혈의 위험성이 상당히 높다.?뇌동맥류란, 뇌동맥의 분지부위가 선천적으로 약해진 곳이 있어서 이곳이 나이가 들면서 점차 부풀어 꽈리 모양이 된 상태를 말하는데 어느 순간 그것이 더 부풀어지면서 그 벽 중 약한 곳이 파열되어 출혈성 뇌졸중의 한 원인이 되며 주로 지주막하에 출혈을 야기한다. ?뇌동정맥기형은 발생학적으로 동맥과 정맥이 기형적인 꽈리모양의 혈관뭉치로 직접 연결되어 있으며, 때에 따라서는 혈관벽이 얇은 기형적 뇌혈관이 터져서 뇌실질내 출혈이 되어 혈종을 형성하기도 한다.그 외에 모야모야씨병은 주로 일본이나 우리 나라에서 나타나는 뇌혈관 질환으로 뇌에 분포하는 큰 혈관이 오랜 시일에 걸쳐 서서히 폐쇄되고 이를 대상하고 가는 미세혈관이 발달되어 뇌혈액공급을 유지하는 질환으로 가는 혈관벽이 파열하여 뇌출혈정된다.
< 정신분열병 간호 >1. 일반적 간호? 재발예방과 조기중재가 핵심요인임.? 철처히 예방하고 지속적인 증상관찰에 의해서 예방가능함.? 치료적 중재계획은 진단과 건강수준에 맞는 간호목표에 따라 다름.? 환자가 안정을 회복하고 재활을 위한 기초를 다지도록 도와주는 게 전체 간호 목표임.? 환자의 모든 자원 검토, 특히 가족자원 중요함.2. 간호목표; 환자가 최고도의 성취가능한 수준에서 배우고 일하며 생활할 수 있는 것으로 목표설정하며 재발은 철저하고 계속적인 증상 모니터 필요3. 간호계획; 입원과 함께 퇴원계획 수립하고 치료 시에는 환자의 안정, 사회복귀 기반 확립 중심으로 계획하며 가족의 참여를 권장4. 간호 중재1) 급성기 간호수행▶ 환자안전관리; 위기상황과 급성기 동안 중요한 논점- 환경적 안전요인, 손상된 판단력, 환각, 망상으로 우발적으로 자신을 해칠 수 있음.- 치료적이고 적절한 방법으로 환자를 안전하게 보호함.▶ 망상관리- 망상 유발 요인을 확인하고, 강도, 빈도, 지속기간을 사정한다.- 망상의 감정적 구성요소들을 확인한다. (시간 순과 줄거리 순으로 배치해서 인지)- 구체적 사고의 증거를 관찰한다.- 원인과 결과 추론 능력이 있는지 관찰한다.- 경험에 대한 설명과 상황적 사실을 구별한다.- 망상에서 벗어나도록 현실에 초점을 두어 주의를 이끈다.▶ 환각관리- 신뢰적이고 인간적인 관계를 확립- 환각의 증상들을 사정- 증상에 초점을 두고 환자에게 일어나고 있는 일을 묘사- 마약이나 알코올이 사용되어 왔는지 확인- 질문을 받을 경우, 같은 자극을 경험하지 않는다고 지적- 대인관계의 사용을 제안하고 강화시켜줌- 환자가 현재와 과거의 환각을 묘사하고 비교하도록 도움- 급성 환각 발생시 환자 관리의 4가지 기본원리가. 시선접촉을 계속한다.나. 평소보다 좀더 큰 소리로 말한다.다. 환자의 이름을 불러 각성시킨다.라. 신체접촉을 한다.▶ 약물요법 관리- 투약의 중요성을 교육하고 투약 시 약을 삼켰는지 확인한다.- 약물의 부작용 관찰, 보고, 대처가. 과민반응나. 심혈관계 : 기립성 저혈압 → 체위변경 시 천천히 움직인다(특히 아침에 주의)다. 항콜린성 부작용 : 구갈,변비,배뇨장애→ 음료수를 자주 소량씩 마시거나 물로 입안을 헹군다 또는 무설탕 껌을 씹는다.라. 추체외로증후군 : 파킨슨 증후군, 정좌불능증마. 지연성 운동장애 : 1년 이상 장기투약 시. CPZ치료의 좌절요인.바. 신경이완제 악성증후군 : 고열, 근육강직, 혼수 , 4%의 치사율→ 즉시 투약을 중단하고 수액공급, 근육이완제 투약, 체온을 내리는 대중요법시행사. 광선과민증 → 자외선 차단크림을 바른다, 선글라스를 끼거나 모자를 쓴다.- 비정형적인 항정신약물가. 음성증상에 효과적.나. 무과립세포증 → 조기발견 → 회복 가능다. 투약 전 동의서 작성, 체중증가 심하므로 식이요법과 운동요법 시행- akinesia VS social withdrawal, akathisia VS psychotic agitation 정확히 사정- 약물부작용 시 항 부작용약물을 사용하거나 감량, 다른 약으로 대치- 과거에 효과가 있었던 약을 우선 선택- 약물 중단 시 서서히 중단 (금단증상우려)- 목표증상을 정하고 유효한 최소량을 충분한 기간 동안 사용- 특별한 주의가 요망되는 상황가. 소아환자 (신진대사가 빨라서, 더 많은 용량 줄 수 있으니 주의)나. 노인환자 (근육, 간, 신장의 기능이 저하 → 더 적은용량써야함→ 부작용이 크다→ 약물의 축적 가능성이 크므로 주의다. 임산부 (임신시, 의논할 것)라. 신체적 질환을 동반한 환자 (kidney, liver, heart 질환)< 주요 간호문제에 따른 간호중재 >▶ 불안- 대상자의 불안 정도 사정 후 감정을 말로 표현하도록 격려하고 경청- 불안할 때 나타나는 증상을 환자에게 교육- 불안이 심해질 때 불안을 감소시킬 수 있는 기법을 이용하도록 돕는다.( 근육이완요법, 심 호흡법, 심상요법, 신체운동 등 )▶ 우울- 우울할 때 나타나는 증상들을 환자에게 교육- 위험한 물건을 모두 치운다.- 자살가능성을 주의 깊에 살피고 소지품 검사를 자주 한다.- 개방적으로 감정을 표현하도록 격려하고 경청- 환자와의 신뢰관계를 발달시키고 감정이입과 돌봄의 태도를 보임- 분노를 말로 표현하게 하며 분노의 표현이 치료자에게 대치되더라도 방어적 태도를 취 하지 않는다.▶ 현실감 결여- 현실을 강화하고 현실에 초점을 둔다- 지금 여기에 초점을 둔 대화나 현실위주의 활동에 참여시킨다.- 비현실적 환경에서 살아가고 있는 대상자는 혼자 내버려두면 안 된다.▶ 정보진행 장애- 중요한 정보에만 집중하도록 가르친다.- 과도한 자극으로 인한 혼란을 줄이고 피하도록 가르친다.- 불안을 낮추어서 정보진행 장애를 감소- 환자와의 의사소통은 간단하고 명확하게 한다.▶ 의사소통 장애- 환자의 말을 적극적으로 경청하고 지지- 필요로 하는 단어들을 가르쳐 주어 도와준다.- 비유적, 추상적 단어를 사용하지 말고 명확하고 실용적 단어를 사용한다.- 반복해서 물어보고 확인한다.- 대화를 조리 있게 잘하면 칭찬 해 준다.- 그림, 춤, 노래, 연극과 같은 다른 형태의 대화의 사용을 허용▶ 자아개념 장애- 환자가 자신의 장점과 긍정적인 특징을 알고 최대화하도록 도와준다.- 수용적이며 성실한 태도로 관심을 보여주고 존댓말을 사용한다.- 과업성취 시 칭찬해 준다- 긍정적 귀환과 지지를 받을 수 있는 집단활동에 참여시킨다.▶ 사회적 고립- 짧고 잦은 접촉을 함으로서 수용적인 태도를 보인다- 긍정적 존중을 보인다- 환자의 중요한 지지인들을 확인하여 상호작용, 전화대화, 방문활동 등을 격려- 시선접촉, 적절한 거리, 조용한 태도와 적당한 목소리를 유지하고 사회적 행동을 위한 역할모델로서 행동하여 환자의 나이와 지위에 맞는 적절한 사회적 기술을 인식하도록 돕 는다.▶ 자가간호 결여- 단추가 많이 달린 옷은 가급적 피하고 입고 벗기 쉬운 옷으로 바꿔 입히며 속옷도 2일 에 한번 씩 챙겨 갈아 입혀 준다- 독이 들어있다는 의심과 공포 때문에 먹을 수 없다면 통조림 음식을 제공하고 환자가 열 도록 허용한다.2) 안정기, 유지기의 간호수행- 수개월에서 수년까지 환자에 따라 기간은 다양하다.- 증상의 자가관리 교육과 재발 징후 확인에 초점을 두고 재활을 촉진시킨다.▶ 재발단계- 1단계 (과대확장기): 불안증상 악화, 과부담감, 집중력 감소, 일상적인 활동수행 시 정신적 노력 증가.- 2단계 (제한적 의식기): 불안증상과 우울증상 결합, 철회증상, 외부자극 제한하려고 함.- 3단계 (정신병적특성 출현기): 증상 발생, 조절할 수 없는 환각과 망상 출현, 방어기제 붕괴.- 4단계 (정신병적 붕괴기): 환각과 망상 강화, 통제력 상실.- 5단계 (정신병의 해소기): 약물치료 통해 증상 약화, 때로는 멍해 보임.▶ 재발 관리- 재발경고 증상 파악하고 이것을 환자와 가족들에게 가르치는 것은 자신의 삶에 대한 통제력을 제공하고 병원 입원 횟수와 기간을 감소- 효율적인 증상 관리 기법 교육· 문제 증상 확인,· 현재의 증상 관리 기법 확인,· 특정 지지체계 확인,· 추가적 증상 관리 기법 토론,· 비생산적인 증상 관리 기법 제거,· 새로운 증상 관리 계획 개발· 환자, 가족 지역사회 의료요원과 협력하여 재발전구증상 확인하고 관리함.· 재발방지를 위해 사용하는 약물의 진정 작용적 성질 특히 강조,· 긴 회복과정 이해시키도록 함.▶ 재발과 투약관리- 약물치료 이행의 중요성과 퇴원 후 계속적인 약물 치료 교육의 필요성을 분명히 한다.- 처방된 약을 매일 같은 시간에 복용하도록 하며, 재발의 가장 큰 원인은 투약중지임을 교육한다.- 카페인과 니코틴은 향정신병 약물의 활동에 영향을 미치므로 삼가도록 한다.- 알콜은 약효가 감소되고 부작용이 증가하며 재발이 잘되므로 피해야 한다.- 커피는 카페인이 없는 커피를 마시면 된다.▶ 증상관리- 치료중에도 계속나타나는 지속증상을 극복하는 법을 교육한다.· 환청: 콧노래부르기, 환청과 말다툼하기
