61 Ward Case Paper1. 일반적 사항자료수집일: 2005.4/27~ 2005.5/11성명 : 김OO성별 : 여나이 : 75세주소 : 강원도 삼척시 교동 3/2학력: 초졸결혼유무: 기혼대상자는 아들 둘과 딸 한명을 두고 있으나, 현재 함께 살고 있지 않다. 자식들은 원주에 살고 있고 대상자는 삼척에서 고등학생들을 하숙시키며 학생들과 함께 살고 있다.대상자가족력: 가족 내에 암, 고혈압, 간 질환 환자 등의 질병 가진 이 없으며 비정상적인 가족력은 없다.- 대상자는 초등학교 4학년 무렵 어지럽고 숨이 차 쓰러진 경험이 있음.- 대상자는 10여년전부터 가만히 있다가 어지러운 증상을 경험하였고 올 1월부터 어지러움 의 빈도가 증가하고 chest pain도 호소하여 further evaluation 위해 입원.- 입원 후 EKG상 complete AV node block 소견 양상을 보임.HR 이 43회, dizziness 및 near symptom 이 있어 temporary pacemaker 없이 Holter monitor 후 permanent pacemaker insertion함.- permanent pacemaker insertion 후 wound 가 비교적 clear하고 discharge 없으며 pace도 잘 되어 OPD F/U 하기로 하고 퇴원.- 퇴원 후 3일 뒤 permanent pacemaker insertion 부위에서 pain, fever, irritation, hemorrhage, discharge 증상이 심하여 4월 7일 재입원.과거력1)입원력2005. 1.28. : 동해 영동병원, 내과 입원치료.검사에서 B형 간염 항체가 형성되었으나 급성 B형 간염은 아닌 것으로 확인.2005. 3.21.: 본원 내원.permanent pacemaker insertion.wound 비교적 clear하고 discharge 없으며 호전된 양상을 보임.pace도 잘되어 OPD F/U 하기로 함.2005. 4.7. : 재입원.permanent pacemak운 황색의 피부이고 피부를 잡아당겨 보았을 때에 한참 뒤에 되돌아가는 것으로 보아 탄력성은 매우 감소되어 있었다. 피부에 주름이 많고, 손, 발톱이 두껍고 뭉툭하다. 대상자는 인공심박동기 시술 후 wound infection으로 wound 부위에 pain, irritation, discharge, redness 등을 경험하고 있다. 또한 wound infection을 완화시키기 위해 실시하는 wound dressing 과정 중 발생하는 마찰로 인하여 wound 주위에 물집과 발적 등으로 인한 불편감을 호소하고 있다. 전체적으로 피부는 하얗게 일어나있고 팔과 다리 여러 곳에 tape 잔여물질이 관찰되어진다.2) 동통① wound 부위: 강도는 6~7 정도이며, 인공심박동기 시술 후 퇴원한지 3일 뒤 동통이 시작되었고 지금도 진행되고 있으나 wound dressing 실시 후 많이 완화된 편이다. 동통을 느낄 때에는 불안해지고 우울감도 더 심화된다고 한다.② 무릎 부위: 강도는 평상시 8, 악화요인시 10, 완화요인시 5 정도이고, 동통의 시작이 언제부터인지 정확히 알 수 없으나 올 3월 건강검진 결과 골다골증으로 진단을 받았다. 보행시 동통이 악화되나 안정시에는 완화되는 편이다. 동통을 감소시키기 위한 특별한 해결방법이 없다.3) 체온조절최근 체온 양상에 이상은 보이지 않으심. 11일 사정 시 고막체온:36.5℃이심.체온 변화 양상날짜05/405/1005/11체온36.5℃37.0℃36.5℃wound는 대상자의 좌측 쇄골 하에 위치해 있고, 조직손상 및 염증정도는 많이 완화된 편이다. 임파절 사정 시 특별한 결절 및 병변이 촉진되지 않는다.4) 감정입원과 관련된 큰 걱정거리는 없다고 하시나 대상자의 표정이 첫 면접과 달리 점점 어두워져갔고 매우 힘이 없어 보였다. 대상자는 퇴원날짜 기다리는 것도 지쳤다며 최근 무기력함을 경험하신다고 호소하였다. 질병에 대해 대상자는 특별한 감정이 없고 편안하다고 말씀하시나, 반면 장기간의 입원에 대해 허무와 우울감을 표현하였다. 도움으로 입원한 것이라서 매우 부담을 느끼고 미안하게 생각한다고 말씀하셨다.E. 영적 욕구1) 신념종교는 불교이며 입원 전에는 매주 절에 다녔다고 하신다. 어려울 때 종교에 의지하고 많이 도움이 된다고 하신다. 신앙을 갖게 된 동기는 남편이 사망한 후 홀로 일어서기가 힘들어 종교에 의지하기 시작하였다고 하셨다. 입원 후 하루 빨리 상처가 회복되기를 염원하신다고 말씀하셨다. 입원 후 신앙에는 변화가 없다고 하셨다.3. 약물1) Cefolatam 2g #2 IV bid상품명CEFOLATAM INJ (세포라탐 주)화학명cefolatam분류항생제투여기간4/21~5/111회투여량2g1일 투여횟수bid투여경로IV용법 및 용량성인 :0.5~1g, 1일 2회 IV 또는 IV infusion소아: 40~80mg/kg/day투여이유감수성 있는 세균에 의한 다음 감염증: 수술 상처에 의한 표재성 2차감염을 완 화하기 위해 투여.주요부작용쇽, 오심 ,과민증, 설사, 과립구감소, 호산구증가, 혈소판감소 등간호내용1.이전에 항생제 투여시 과민반응을 경험하였다면 notify.2.설사가 2일 이상 지속되는지 확인.3.여성의 경우 질염의 증상이 나타나는지 확인.2) Isepamicin400mg i~1s100 IV qd상품명ISEPAMICIN INJ (이세파마이신 주)화학명isepamicin분류항생제투여기간4/21~5/111회투여량400mg1일 투여횟수qd투여경로IV용법 및용량성인: 황산이세파마이신으로서1일 400mg을 1~2회로 나누어 근주 또는 점적정주 점적주사시 1일 1회의 경우 1시간, 2회의 경우 30분~1시간 정도 주입함.소아: 황산이세파마이신으로서1일 15mg(kg)의 용량을 1~2회로 나누어 (12시간 간격)근주 또는 점적정주투여이유수술창 등의 표재성 2차감염을 완화하기 위해 투여.주요부작용쇽, 발진, 발열, 신장해, 간장해, 이명, 난창, 백혈구/적혈구 감소, 식욕부진, 설사, 단백뇨간호내용1. 감염의 증상이 호전된 후에도 재발을 예방하기 위해 꾸준히 약물을 복용하도록 교육한 요인을 설명해준다.=> 실제적인 정보를 나누는 것은 대상자의 지식을 증가시킨다.⑥ 피부를 긁거나 또는 심하게 비비지 말도록 충고한다.=> 더 많은 자극의 원인이 되고 외상을 가능케 한다.⑦ 변화된 피부에 불필요한 외상을 피하기 위하여 주의하도록 충고한다.=> 외상은 급성발병을 가능케 할 수 있다.? I. 수행ⓛ 대상자의 wound 주위 피부의 발적을 관찰하였다.② 발적의 원인이 dressing을 하는 동안 tape 때문에 발생하는 마찰임을 확인하였다.? E. 평가대상자의 wound 주위 피부가 물집과 발적이 있는 것을 마지막 날(실습) 발견하였다. 따라서 피부 사정과 원인 파악만 수행하였기 때문에 대상자의 wound 주위 피부는 변함이 없다. 대상자는 wound 주위 피부의 불편감으로 호소하고 있으므로 앞으로 피부 손상을 예방하기 위해 패드를 대어주는 것이 필요할 것이다.[간호진단 3.]? S.D. (주관적자료)- “샤워? 입원한 뒤로 안 한지 꽤 됐어.”- (상처부위를 가리키며) “물이 닿으면 잘못될까봐...”- “ 아니, 그런 이야기는 해 준 적이 없는데?...”(pacemaker 시술 후 위생에 관련된 정보를 제공받았는지 질문에 대한 대답)? O.D. (객관적자료)- 대상자의 피부가 전체적으로 하얗게 일어나 있음.- 팔과 다리 여러 곳에 injection한 후 tape을 뗀 흔적이 뚜렷함. (tape 잔여물질이 관찰됨.)- 입원 후 샤워한 경험이 없음.? A. 진단- 개인위생에 대한 정보부족과 관련된 지식부족* 지식부족(knowledge deficit): 특정 주제에 관한 정보의 부재나 부족? G. 목표*장기목표 - 대상자는 개인위생의 필요성을 인지한다고 진술한다.*단기목표 - 대상자는 교육내용을 (개인위생을 위한 여러 가지 방법과 긍정적 효과) 이해한다.? P. 계획① 아침에 대상자의 morning care를 확인한다.=> 개인위생 상태를 파악한다.② 대상자에게 개인위생의 필요성에 대해 교육한다.=> 대상자에게 개인위생과 관련된 부족한 정보를 제공해 스로 이행한다.? P. 계획① 대상자의 제한된 생활양식을 교정할 필요성에 대해 교육한다.=> 제한된 생활양식이 정서 변화에 영향을 끼친다.② 자존감을 증진시키는 환경을 조성 후 활동을 촉진한다.=> 자존감이 저하되는 것을 막는다.③ 대상자의 자율성을 증가시키는 경험을 갖도록 한다.=> 대상자가 관심을 보이는 취미활동이나 가벼운 산책을 격려한다.④ 활동의 목표달성을 하기 위한 대상자의 발전에 대해 보상하거나 칭찬을 한다.=> 보상 혹은 칭찬이 대상자의 활동을 촉진한다.⑤ 대상자가 자신의 생활양식을 평가하도록 격려한다.=> 스스로 평가 후 생활양식의 교정 동기를 부여한다.? I. 수행ⓛ 대상자의 우울, 무기력, 허망함 등 현재 정서에 제한된 생활양식이 영향을 끼쳤음에 대하여 설명하였고, 그러므로 생활양식의 변화가 정서의 변화를 이루어내므로 생활양식의 변화 필요 성에 대해 권고하였다.② 대상자가 활동 시 느끼는 자존감 저하 가능성을 줄이기 위해 대상자의 의견과 생각을 존중 하였다.? E. 평가대상자의 표정은 어둡고 힘이 없고 귀찮다며 여전히 무력감 증상을 보이고 있다. 대상자의 무력감 감소를 위해 수행한 중재기법이 많이 부족한 결과이다. 대상자의 관심도에 알맞은 취미생활이나 가벼운 산책을 격려하는 것이 필요하겠다.6.검사실 견학※ 검사명 : 관상동맥 조영술 Coronary Angiography 검사목적- 흉통이 있고 특히 정상보다 콜레스테롤치가 높을 때 진단을 위해- 관상동맥질한, 특히 심질환의 가족력이 있을 때 진단을 위해- 휴식 시 또는 운동시 심전도상의 의심스러운 비정상 소견이 있을 때 진단을 위해- 빈번하고 심한 흉통이 있는 협심증을 평가하기 위해- 심근경색증 부위를 확인하고 폐쇄된 혈관에 스트렙토키나제 또는 다른 혈전용해제의 주입을 위해- 관상동맥관류의 감소가 있을 때 심장 수술이나 혈관 성형술의 준비로 심장 상태를 평가하기 위해- 수술 또는 혈관 성형술 후에 혈관 개방성과 심장기능을 평가하기 위해- 심장혈관 수술 후에 증상이 계속되는 경우- 대동맥궁에 동다.
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