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간호과정 - 정신과 schizophrenia(정신분열) case study 평가A+최고예요

정신 간호학- 실습 보고서 -과 목 명:정신간호학 실습학 과:간호학과학 번:52032665이 름:정 겨 운제 출 일:2006년 10월 25일 (수)담당교수:이 숙 교수님CASE STUDY (병동)1. 간호사정실습장소: 정신과 병동 실습기간: 9월 25일~10월 13일간호학생: 사정일: 입원 4일 ( 9월 25일)입 원 일: 9월 22일 정보제공자: 본인진 단 명: Schizophrenia1.1 일반적 배경이름: XXX 연령: 31세 성별: 여종교: 없음결혼여부: 별거 교육정도: 고졸직업: 자영업(팥빙수)습관 ① 흡연: 하지 않음② 음주: 하지 않음③ 운동: 격리실에서 사지 억제대 적용 중으로 화장실 가는 것 이외에는 부동.④ 영양: 식사시 1/2~1/3가량 적은 양 섭취하지만 거르지는 않음.⑤ 수면: 약의 부작용으로 낮잠이 많은 편이며 밤에 7-8시간 수면을 취하며 깊게 못잠.⑥ 배설 양상: 소변 및 대변 양호함.1.2 건강력1) 현 병력① 사정일의 주 증상- 사고장애멍한 얼굴로 “여러 사람들이 계속 얘기를 해요. 창피하다고 하기도 하고, 웅얼웅얼 하기도 해요. 너무 많은 사람이 얘기하니까 혼란스러워요.”- 식사거부“저는 밥먹을 자격도 없는 사람이예요. 오늘은 아버지 제삿날인데 제가 이 밥을 먹으면 아버지가 드실 밥이 없잖아요? 제가 밥먹고 살면 뭐해요. 저는 쓸모도 없고 다른 사람을 힘들게만 하는데요.” 라며 울음.② 입원 당시 주 증상- 당일 외래에서 진료 시 옷 벗는 행위가 있었지만 입원 후 병실에서 여자환자들과 어울려 간식 나누어 먹고 불안감 호소 없이 차분함.③ 입원 동기-대상자 : 입원한 이유에 대해 묻자 “제가 .. 다른 사람을 힘들게 했어요. 제가 힘든 것은 없었는데...”라며 더 이상 대답 안함.-chart : 불안, 불면, 혼잣말, 예민함 등의 주증상이 있어 입원. 자세한 내용 생략④ 입원일로부터 사정일 까지 병동 생활- 입원 후 1일 : 차분하게 지냄- 입원 후 2일 : 수면은 깊이 있게 못 잤고 뒤척임이 많았으며 죄의식과 함께 죽고 싶다는며 자신의 이야기를 잘 이야기 하고 할 말이 있을 때는 잘 묻고 요구하기도 한다.운동활동1인용 보호실에 사지 억제대 적용중이며, 운동 활동 없음.면담시 상호작용처음 대화 시 관심 없는 듯한 태도로 짧고 간단하게 이야기 했으나 점차 개방적인 태도로 웃으며 솔직하게 이야기하였다.정서상태보호실에 언제까지 있어야 하냐며 나가고 싶다는 요구를 반복하며 우울한 표정을 지었다. 평소에도 다리를 부들부들 떨며 자신은 죄를 많이 지었다며 불안해하고 있다.지각한 남자가 자신을 노려보고 있다고 응시하는 환시 있다.사고사람들이 자신을 욕하고 손가락질 한다는 피해망상 있으며 자신이 벌을 받아야 할 죄를 지었다며 죄책망상이 있다. 그래서 자신은 죽어야 한다며 자살사고 있다. 대화 시 묻는 말에 잘 대답하다가도 갑자기 자신이 현재 생각하고 있는 이야기를 답할 때가 있다.의식수준의식상태는 명료하나 가끔 시간에 대한 지남력이 상실되어 있다.기억력최근의 기억력과 과거의 기억력 및 즉각적인 기억력 모두 문제 없다.주의집중과 계산능력문제 없다.지식과 기능문제 없다.판단력문제 없다.통찰력(병식)자신이 정신적으로 문제가 있다는 것을 인정하며 자살시도를 했기 때문에 보호실에 들어왔다는 것도 인정한다.1.6 정신상태 사정1.7 의학적 진단 명Axis I: SchizophreniaAxis IIAxis IIIAxis IVAxis V: GAF 21(21-30)1.8 임상 병리검사9/29 혈액 검사 - 특별소견 없음.1.9 투약약품명투여경로 용량투여시작일-종료일기준용량투여목적부작용Valproate, p.o, 300mg, 1ⓣ, (1-0-2)9/23(1-0-2)~9/25(1-1-2)~10/3(1-0-2)~10/8유지량-20mg/kg/dayanticonvulsant식욕항진, 야뇨, 백혈구 및 혈소판감소, 빈혈, 두통, 간장애, 복통, 운동실조, 의식혼미, 불규칙한 월경, 속발성무월경, 근무력증Trihexyphenidyl HCL, p.o, 2mg 1ⓣ, QD9/23~항정신병약 투여에 의한 경우 : 1일 2-10mg없이 1일 1회 10mg 또는 15mg투여량은 항정상태에 도달하는 데에 필요한 2주가 되기전에 증가시켜서는 안된다.정신분열증체중증가, 두통, 무력증, 발열, 오심, 구토, 변비, 불안, 불면증, 어지러움, 비염, 기침, 발진, 시력불분명Ziprasidone,p.o,40mg,1ⓒ,Bid9/25~10/10(1-0-2)~10/12(2-0-2)정신분열증2. 간호진단번호진단123망상적 사고와 관련된 자해 위험성자신을 부정적으로 보는 인지적 왜곡과 관련된 사고과정장애식욕상실과 관련된 영양결핍진단명#1.망상적 사고와 관련된 잠재성 폭행(자해) (9/26)과학적근거잠재성 폭행이란 자신이나 타인에게 신체적으로 해가 될 수 있는 행동을 하는 상태이다. 하지만 폭행적 행동을 설명하는 포괄적 이론이 아직 존재하지 않는다. 인간의 폭행을 완전히 이해하려면 광범위한 연구영역과 친숙해져야만 한다.폭행의 보다 가벼운 형태가 공격이다. 인간은 사회 속에서 적절히 공격이나 폭행을 사용하지 않고서는 살아남기 힘들다는 것을 알고 있다. 공격적 또는 폭행적 반응은 개인이나 집단이 지각된 위협에 대하여 방어할 수 있게 한다. 사회는 무엇이 지각된 위협에 대한 적당한 공격적, 폭행적 반응인지 아닌지를 결정한다.서양문화권에서는 폭행이나 그 잠재성은 자주 부정적 행동으로 인식되고 있다. 오히려 우리 나라에서는 주먹이 법보다 가깝다는 식으로 폭행을 어느 정도 인정하는 상태이다.폭행적 반응이 해롭거나 부적응적일 때 법정이나 병원에 보내질 수 있다. 만일 이런 환자가 의료기관에 의뢰되면 폭행이나 잠재성 폭행 진단이 내려지면서 동시에 다른 건강문제들도 발견된다.합리적근거객관적근거-환자는 schizophrenia로 피해망상과 죄책망상으로 인한 자살사고 있음.-9월 24일 아침 6시 50분경 아무도 없는 병실에서 형광등을 깬 유리조각으로 양손 및 목 부위 자해하는 사고 있었음.-9월 26일 오후 15시 50분경 1인 보호실에서 쪼그리고 앉아 담요피에 연결되어 있는 끈을 이용해 목을 조르며 자살을 시도하는 행동 있었 죄의식과 피해망상과 관련한 자살사고를 하여 전환사고를 격려하였으며 현실감을 제공하였다.(9/27)-1인용 보호실에 조용한 환경에 있으며 천천히 심호흡을 권유하였다.(9/26)-자해시 사용한 담요피를 제거하였으며 1인용 보호실 안에 휴지와 컵을 제외한 다른 물품은 모두 수거하였다.(9/26)*교육적 계획-보호실에 있는 이유와 사지 억제대를 착용하고 있는 이유에 대해 교육한다.-환자가 나가게 해달라는 요구와 억제대를 제거해 달라는 요구를 계속적으로 하여 보호실에 있는 이유와 사지 억제대를 적용하는 이유에 대해 교육하자 납득하며 조용히 하겠다고 말하였다.(9/28)간호평가환자는 9월 29일까지 죄책망상 및 피해망상과 관련된 자살사고를 9월 27일 한번만 표현함으로 망상으로 인한 자살사고가 줄었다.환자는 9월 29일까지 자신의 감정을 매일 잘 표현하였으며, 치료진의 지시에 잘 따라 행하였다.환자는 9월 28일 타 환자에게 망상에 의한 공격적 행동을 하였으며 9월 29일까지 자해시도는 없었다.진단명#2.자신을 부정적으로 보는 인지적 왜곡과 관련된 사고과정장애(9/27)과학적근거사고과정장애란 한 개인의 인지적 조작과 활동이 방해받는 것을 말한다.사고과정을 통하여 사람들은 자신의 행동에 의미를 부여하기 위해서 지각과 감정을 체계화한다. 사고란 사람으로 하여금 가족, 사회, 문화라는 복합적인 구조를 통해서 세상과 공존하게 한다. 사고는 인간으로 하여금 세상에 존재할 수 있는 위치를 확립시켜 줄 뿐만 아니라 세상을 창조할 수 있게 해준다.사고는 감정 및 행동과 동시에 일어난다. 사고는 여러 가지 행태를 취하는데, 종종 일련의 정신과정이나 인지과정으로 개념화되기도 한다. 이러한 과정들은 적응, 기억, 인지, 판단 등으로 간주된다. 인간이 단순한 신체기능의 통합 이상인 것처럼 사고도 중추신경계에서 나오는 인지과정의 통합 이상이다.Gordon과 NANDA의 정의를 종합해 보면 사고과정장애는 인지적 조작이 약해져서 일상생활에 적절하게 대처해 나가지 못하는 것을 말한다.합리적근거객관다.-현실을 강화하고 현실에 초점을 두어 현실에 적응하도록 돕는다.-자신의 생각이나 느낌, 불안, 공포 등의 감정을 편안하게 말로 표현하도록 한다.-처방된 약물을 투여하고 확실히 투약하는지 확인한다.-환자가 혼자 있는 보호실에 들어가 환자와 이야기를 나누고, 밥을 먹을 때 함께하는 등 환자와 신뢰감을 형성하려고 노력하였다.(9/27~9/29)-환자가 망상에 대해 이야기 할 때 경청하였으나 동의하지 않는다고 말하였다.(9/28~9/29)-환자가 지남력을 상실 했을 때 확실한 지남력을 제공하며 현실감을 주었다.(9/28)-환자에게 감정을 표현하도록 격려하였으며 감정을 이입하여 경청하였다.(9/28~9/29)-처방된 약물을 투약하고 삼키는 것을 확인하였다.(9/27~9/29)*교육적 계획-환자에게 불안에 대처하는 방법을 교육한다.-환자에게 스트레스와 스트레스를 줄이는 방법에 대해서 교육한다.-환자에게 불안할 경우 할 수 있는 편안한 쉼호흡에 대해 교육 하였고, 심해지면 간호사실에 말하라고 교육하였다.(9/27)-환자에게 스트레스와 스트레스 줄이는 방법에 대해 교육하였다. (9/27)간호평가환자는 9월 29일 불안감이 감소되었는지 잘 모르겠다고 표현하였다.환자와 9월 29일 대화 시 이야기는 중간중간 끊겼지만 멍한 태도는 취하지 않고 능숙한 대화를 하였다.환자는 9월 29까지 망상적 사고를 하루 1번 이상 표현하였다.환자는 왜곡된 인식을 없애지는 못했지만 현실감은 충분히 가졌다.진단명#3.망상 및 식욕상실과 관련된 영양결핍 위험성(9/25)과학적근거영양결핍이란 대사요구량보다 부족한 영양섭취로 체중이 저하된 상태이다.영양결핍은 1차적 결핍과 2차적 결핍으로 분류할 수 있다. 1차적 결핍은 부적절한 음식섭취로 정상적 영양요구에 미치지 못한 결과로서 불량한 식습관, 음식의 준비 또는 선택에 대한 지식부족, 부적절한 경제적 자원, 음식준비와 저장시설의 부족 등 여러 요인에 의해 발생한다. 2차적 결핍은 비록 식이가 양적, 질적으로 충분하더라도 다른 요인에 의해 영양섭취가 방27)

자연과학| 2006.10.25| 15페이지| 1,500원| 조회(1,529)

정신분열, 간호, SPR

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[산과 간호학]산과 전치태반 제왕절개 case 평가B괜찮아요

- 자료수집 -1. 간호력(1) 일반적 특성? 이름: 양OO ? 나이: 28세 ? 진단명: placenta previa? 수술명: E-c/sec? 입원기간: 10월 27일 ~? 직업: 주부 ? 교육: 고졸 ? 종교: 불교? 결혼기간: 1년 ? 가족형태: 핵가족(분가해서 살고 있음) ? 가족수: 산모,남편? 남편 - 나이: 32세 ? 직업: 회사원(공업) ? 교육: 고졸 ? 종교: 불교? 부부관계:좋다. 남편이 계속 산모와 같이 있어주고 보살펴주는 것을 보면서 알 수 있었다.? 생활 정도: 중? 가족계획 - 희망자녀수: 아직 생각해 보지 않았다.현재 자녀수: 0명피임경험: 없다. 앞으로 할 계획이라고 함.? 입원동기: 아침 8시경 출혈있어 이화 OBGY에 갔더니 전치태반 출혈로 큰 병원 권유받아 내원함.(2) 월경력? 간격: 30일(규칙적)? 기간: 4~5일 ?? 증상: 배가 아프다.? 분만 예정일: 2005년 11월 25일(3) 산과력 0 - 0 - 1/0 - 0? 과거 분만유형 : 과거 분만 없음.? 수유계획: 모유수유 ? 모유수유기간: 되도록이면 계속 하고 싶어 함.(4) 과거병력① 과거병력에서 특별한 문제점은 있는가?: 없다② 사고 및 상해 경험이 있는가?: 없음③ 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병은 앓은 적이 있는가?: 없음④ 알러지 유무: 없음⑤ 수술경험이 있는가?: 없음(5) 가족병력: 외할머니 DM(6) 현 건강상태? 식습관: 문제없음.? 수면습관: 문제없음.? 배뇨습관: 문제없음.? 배변습관: 문제없음.? 증상: Vaginal Bleeding 있음(7) 임신과 관련된 사회 심리적 정보< 임신수용 >? 원하던 임신입니까? 예.? 남편도 임신을 원하셨습니까? 예.? 임신에 대한 당신의 생각은 어떠하십니까? “아기를 맞이한다는 것에 대해 설레요.”< 정서적 변화 >? 요즘 기분은 어떤 상태입니까? “수술이 잘 될까, 아기가 어떻게 될까, 겁이 나요..”? 임신 중 제일 걱정되는 것은 무엇입니까? “정상아인지, 기형아인지가 가장 걱정되요. "< 어머니nt (V.P)1amp중 Aesculus hippocastanum L. leaves ext 16mg1~2amp을 매일 또는 격일로 IV 또는 IM항삼출제, 소염제, 각종 수술후 종창 예방, 외상후 종창식욕부진, 구역, 구토저장 : 차광Dextrose and Sodium chloride(D/S)5% : 100ml중 Dextrose 5g, sod. chloride 0.9g10% : 100ml중 Dextrose 10g, sod. chloride 0.9g당, 전해질제제Dextrose(D/W)infusion 속도: Dextrose로서 0.5g/kg/hr25% Dextrose ; 당뇨검사용 경구제제당류제, 탈수증fever, local pain, vein irritation, hyperglycemia요붕증, 신부전비고 : 3.4Kcal/g of hydrous dextroseCefotiam HCl (WFONT1)1일 0.5~2g, 2~4회 분할 투여 (Max:4g/day)소아 - 1일 40~80mg/kg, 3~4회 분할투여 (Max:160mg/kg/day)2세대 cephalosporin계 항균제부작용 : 과민반응, hematologic effect, 신독성, 오심, 구토, 설사, 복통, 소화불량, 발열, 기침, 위막성대장염, SGOT? SGPT 상승Isepamicin sulfate (WISE)1일 400mg을 1~2회로 분할투여, IM, IV infusionaminoglycoside계 항생제과민반응, 쇼크, Vit K deficiency, 신독성, 신경독성, 이독성, 간독성Methylergonovine maleate=Methlergomethine maleate (WMERG, DMERG)inj - 1회 0.1~0.2mg SC, IM(응급시IV), 필요시 6시간 간격으로 IMtab - 1회 0.125~0.25mg씩 1일 2~4회, 최대 7일간자궁수축 및 지혈(태반만출후, 분만후 출혈, 자궁퇴축부전)구역, 두통, 고혈압, 이명, 부정맥저장 : 차광임부 : FDA : COxytoc하다. 아기를 낳았구나..”? 분만 후 느낌은 어떠합니까? “아프고 아기를 낳아 기쁘다.”? 아기를 본 느낌과 기대는 어떠합니까? “수술실에서 아기를 꺼내어 정상이라고 의사선생님 이 말씀하시며 바로 보여주셨는데 너무 좋았다. 건강했으면 좋겠다.”? 엄마로서의 역할은 무엇이라고 생각하고 어떤 각오를 갖고 계십니까?“모유수유 열심히 해주고 무엇보다 아프지 않고 건강하게 키우고 싶어요.”? 수유는 어떤 방법으로 할 예정입니까? 모유수유? 모유수유를 계획하지 않았다면 그 이유는? 모유수유 할 것임.? 산후조리는 누가 도와줄 예정입니까? 산후조리원과 시어머니? 산후조리와 육아에 문제가 있다면 어떤 문제입니까? “아기를 처음 키우는 거라 지식과 경험이 부족해서 문제가 있을거 같아요..”? 산후조리와 육아와 관련하여 가장 알고 싶은 내용은 무엇입니까? “모유수유랑 신생아 관리에 대해 알고 싶어요.”? 앞으로 가족계획은 어떤 방법으로 하실 예정입니까? “아직 계획을 구체적으로 짜지 않았어요..”- 간호진단 -# 1. 제왕절개 수술과 관련된 감염의 위험성# 2. 수술(제왕절개)후 통증과 관련된 기동성 장애# 3. 유방 울혈과 관련된 통증# 4. 지식부족으로 인한 모유수유에 대한 자신감결여- 간호과정 -#1. 제왕절개 수술과 관련된 감염의 위험성 (11/1)객관적 자료> 응급 제왕 절개 수술을 하였다.(10/31)> 수술 후 하복부에 10cm가량의 가로로 절개된 상처가 관찰되었으며 배액이나 삼출액, 발적 등은 없었다.(10/31)> WBC가 14.54였다.(정상치 4.0~ 10.0)(11/1)> 수술 후 24시간동안 유치 도뇨관으로 배뇨하고 있다.(10/31)간호 목표> 11월 3일까지 상처부위의 감염의 증상이 없다.간호 계획간호 중재이론적 근거평가1. 활력징후를 측정한다.2. 상처를 사정한다.3. 무균 법을 시행한다.4. 임상검사 결과를 사정한다.5. 항생제의 투여를 확인한다.6. 오로의 양상을 관찰한다.7. 유치도뇨관을 유지할 동안은 관이 꼬이지 않도록 하고 그 이후에는 자직일시 통증이 심하면 버튼을 누르도록 격려하였다.(11/1)6.진통제는 투여하지 않았다.적절한 보조기구의 사용은 기동성을 증가 시킨다. (기본간호학, 계축사)진통제의 투여로 통증이 감소되어 기동성이 증가 한다. (기본간호학, 계축사)움직일 때 찡그림이 감소하였으며, 병실 안에서만 있지 않았고, 기동성(복도를 거닐었음)이 증가하였다.#3. 유방 울혈과 관련된 통증 (11/2)객관적 자료> 촉진시 유방이 딱딱 하고 팽만 되어 있음(11/2)> 유방 울혈의 통증 척도 시 10 이라고 말함(11/2)> 압통 호소, 끙끙거림(11/2)> 유방 울혈 통증으로 인해 인상 찡그림(11/2)> 첫 출산이며 수유 경험이 없음> 제왕절개 수술 후 2일 지남 (OPD #2 - 11/2)> 마사지를 시행하고 있지 않았다.(11/2)주관적 자료> "젖이 터질듯이 너무 아파요 .“> “아파서 찜질 하는 것 엄두도 못 내겠어요.”> “원래 아기 낳으면 가슴이 이렇게 커지고 아픈 건가요?”> “만지면 너무 아파서 마사지를 혼자 못하겠어요.”간호목표> 통증이 완화되어 편안함을 느끼고, 통증 완화법을 이해할 수 있다.간호계획간호중재이론적 근거평가1.유즙분비의 시작과 울혈여부 정도를 사정하기 위해 유방을 관찰하고 촉진한다.2.뜨거운 물수건이나 hot bag으로 찜질 후 유방 마사지를 하도록 교육한다.3.마사지 후 유착기를 사용하여 소량의 모유를 짜내도록 한다.4.수유 후 남은 젖은 꼭 짜도록 교육 한다.5.유방지지대 및 편안한 브래지어를 착용하게 하며, 꼭 끼는 것은 삼가 하도록 한다.1.유방 울혈이 심한 것을 관찰하였고 촉진 시 딱딱하고 팽만되어 있었으며 산모가 통증을 호소하였다.(11/2)2.유방 마사지하는 방법(뜨거운 물수건을 이용하여 원을 그리듯 )을 직접 시범 보인 후 보호자와 함께 뜨거운 물수건 찜질을 하는 것이 관찰되었다.(11/2)3.마사지 후 유착기를 사용하여 모유를 짜내도록 하였지만 유착기를 구입하지 않아서 병동의 것을 사용하였다. (11/2)4.하루에 8~12회씩 자주 아기에과 기술을 습득하면 성공적인 모유수유를 할 수 있다.(여성건겅간호학, 현문사)수유부는 임신보다 영양소와 칼로리에 대한 신체적 요구가 증가한다.(서울대학교편, 간호진단과 계획)-중재 후, 얼굴에서 걱정하는 빛이 많이 줄었고, 모유수유시 좀더 적극적이며 자신감있는 태도로 아기를 대했다.6. 산욕기 수술후 간호수 술 직 후1 2 시 간수 술 후 제 1일수 술 후 제 2일수 술 후 제 3일수 술 후 제 4일전신적인 상 태환자 누워있고 의식 명료함. 유치도뇨관 통해 맑은 소변 흐르고 있음.환자 통증 많이 참을 만하고 침상 안정함.gas out 되어 sow식이 진행. 유치도뇨관 제거 후 자연배뇨.유방 울혈과 동통 심해짐. 모유수유 시도. 자연배뇨 잘함.울혈 심하고 동통 심함. 상처부위 수포생김. 환자 힘들어함.동통 많이 없어지고 모유수유 통해 산모가 즐거워함. 침상안정.활 력 징 후혈 압110/7090/60110/80100/70110/80120/70맥 박787478828474호 흡202020202020체 온36.636.336.736.536.436.6자궁 저부 높이제와부 근처제대아래 1Finger제대아래 1Finger제대아래 2Finger자 궁 수 축조금씩조금씩조금씩조금씩조금씩조금씩질 출 혈거의 없음없음없음없음없음없음오 로소량. 붉은 빛소량. 붉은빛소량. 붉은빛소량. 붉은빛소량. 붉은빛소량. 붉은빛수술 부위 동통PCA착용 동통경함동통 경함동통 경함PCA 제거후 동통동통 경함동통 경함수 술 부 위드레싱모레주머니&복대모레주머니&복대모레주머니 제거.복대지지복대지지상처드레싱, 복대지지, 상처부위 수포 생겨 아픔.Medecasol comp 도포함.복대지지섭 취 량2001500800---배 설 량3001500600---배 뇨유치도뇨관-1500유치도뇨관-600자연배뇨-21607회소변 잘봄소변 잘봄배 변0회0회0회0회0회1회유 방 울 혈 및유 방 동 통없음없음경함-steam towel로 찜질심함-유방마사지 교육 및 시행아주심함-유방마사지 후 모유수유심함-Pethidine HCl 투여함.

의/약학| 2005.11.09| 25페이지| 1,500원| 조회(2,287)

제왕절개, 간호, 산부인과, 전치태반, c-sec

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