사례 연구 보고서 : COPDI. 서론1. 연구의 필요성 및 목적만성폐쇄성폐질환은 만성기관지염이나 폐기종에 의한 기도폐쇄(airway obstruction)를 특징으로 하는 질병상태이다. COPD시의 기도폐쇄는 일반적으로 수년에 걸쳐 서서히 진행하고 대부분 비가역적이지만, 기도 과민 반응을 동반하거나 부분적으로 가역적일 수 있다. 한편, 중등도 혹은 중증의 지속성 기관지천식에서 만성적인 비가역성 기도폐쇄 소견을 보여 COPD와 감별 진단이 되지 않는 경우 COPD에 포함될 수 있다. COPD는 기도폐쇄 여부의 객관적인 측정, 즉 폐기능검사에 의해서만 확인된다. COPD에서 폐기능검사 소견의 특징은 노력성 폐활량 측정법상 최대 호기류의 감소와 이에 따른 호기의 지연 소견이 수개월 이상의 관찰기간에 저절로, 혹은 치료에 의해 현저한 변화가 없으면서 정상화될 수 없다는 점이다. COPD의 폐기능검사 진단기준은 1초간 노력성 호기량(forced expiratory volume at one second, FEV1)이 추정 정상치의 80% 미만이면서 1초간 노력성 호기량의 노력성 폐활량에 대한 비(FEV1/FVC, 혹은 FEV1/VC)가 70% 미만인 경우이다.COPD는 사망률 세계 4위, 국내 7위의 질병으로써, COPD에 의한 사망률은 높지 않으나 장래에는 평균 수명의 연장으로 인한 노인환자의 증가로 COPD 환자가 점점 늘어날 전망이다.이번 실습을 통해 COPD에 대해 좀 더 자세히 알아보고 대상자를 사정하며 간호를 익혀 COPD 대상자에게 적절한 간호를 제공하여 대상자의 치료를 돕고자 이 연구를 시도하게 되었다.II. 본론1. 문헌고찰1) 해부, 생리 및 병리기관지 천식, 만성 기관지염, 기관지 확장증, 폐기종에서 발생하는 병리적 결과는 서로 다르지만 공통적인 것도 있다. 감염이나 과민 반응으로 진한 기도 분비물과 팽윤된 기도벽, 그리고 불균등한 폐포 환기가 생기는데 과대 팽창되는 폐포가 있는가 하면 어떤 폐포는 무기폐가 된다. 흉곽 운동은 감소하며, 폐실질 조직증상은 서서히 발생하여 천천히 진행된다. 흔히 있는 3대증상은 호흡곤란, 간헐적 기침, 활동 후 피로이다. 이와 같은 증상이 처음에는 경미하게 아침에만 기침과 숨가뿜, 계단을 오를때의 잠깐의 피로 등으로 시작하므로 인식하지 못하나 점차 심해지며 만성상태가 된다. COPD환자의 호흡 특징은 힘들여 호기를 하여 심한 경우 공기를 허겁지겁 마시는 것처럼 보인다 .천명음, 체중감소, 전신쇠약, 비정상 혈액가스치가 나타나며 폐기능 검사에서는 호기 흐름이 방해된 결과가 나타난다. 병이 진행되면 호흡곤란, 저산소혈증, 탄산 과잉증이 나타난다.임상증상 : 몇 개의 단어 사이사이 숨을 쉰다, 꽈리입 호흡, 청색증, 경정맥 확장,목과 흉막근육의 과잉비대, 술통형 흉곽, 흉곽의 전후경이 증가,곤봉상 손가락, 요흔성 부종, 호기의 연장, 과대환기, 흉곽운동감소,타진시 과공명음, EKG 상 우측편위와 폐성 ‘P'파를 보인다.낮고 평평해진 횡경막.=> 본 case 환자의 증상: 호흡곤란, 간헐적 기침의 증상이 있었고, TA로 인한 하지마비로 활동을 할 수 없으므로 활동 후 피로는 해당되지 않았다. 환자는 발병 10전부터 호흡이 약간 힘든 증상이 있었으며, 발병 5일전부터는 그 증세가 더 심해졌다. 혈액 검사상 과산소혈증, 저탄산혈증이 나타났다.환자는 숨쉬기가 힘들어 말씀하시며 단어 사이사이 숨을 쉬어 천천히 이야기 하셨고, 흉곽의 전후경은 약간 증가되어 있었으며, 호기는 흡기보다 1~2초정도 길었다. EKG상 Twave의 이상이 나타났다.청색증은 없었으며, 비공확대도 보이지 않았다.4) 진단COPD의 진단시에는 자세한 병력과 진찰소견이 중요하며 그외에 흉부 X - 선 사진, 폐기능검사 및 심전도 등이 도움이 된다. 특히 흡연자인 경우 에는 1 - 2년마다 폐기능검사를 받아보아야 하며 비흡연자도 3 - 4년에 한번씩 폐기능검사를 받아보도록 권장하고 있다.○ 폐기능검사 : 폐기능에서의 초기이상상태를 발견하기 위해 시행된다. 이 검사는 또한 치료요법과 관련하여 질환상태를 평가하는데 유용하다. 만성폐쇄성폐질환에 있어 과도팽창은 잔기량을 증가시키녀, 따라서 기능적잔기량 뿐만 아니라 총폐활량도 증가시킨다.○ 흉부 X선 사진 : 만성폐쇄성 폐질환의 조기발견에 도움이 되지 않는다. 가슴사진은 보통정도로 진행된 만성폐쇄성 폐질환인 경우라도 아주 정상이라고 판독될 수 있다. 진행된 기종이 있는 경우 유의해야하는 방사선상 기준으로는 편평한 횡격막, 흉골뒤 공간의 증가, 수포성 병변의 존재, 말초혈관무늬의 상실등이 있다. 흉부 X선 촬영은 건강제공자에게 오랜시간에 걸쳐 생기는 변화를 비교하는데 사용할 수 있는 기준적 자료를 제공해 주므로 매우 중요한 것이라고 할 수 있다.○ 심전도 : 만성폐쇄성폐질환의 진단에 도움이 되지 않지만 허헐성 심질환, 혹은 부정맥 등의 동반여부를 알아볼 수 있다. 만성폐쇄성폐질환의 말기에 ⅡⅢ, AVF에서의 peaked P파, QRS 전압(voltage) 감소 및 우측편위(right axis deviation)등을 관찰할 수 있다.만성폐쇄성폐질환의 악화시에는 부정맥이 흔히 동반될 수 있다. 심전도검사에 의한 우심실비대(RVH) 소견의 진단은 폐의 과팽창으로 인한 영향으로 쉽지 않다.○ 동맥혈액가스 검사 : 효과적인 가스교환을 유지하는데 있어서 폐기능의 전반적인 적의성을 평가하는데 사용된다. 동맥의 이산화탄소 측정은 폐포환기를 알 수 있는 가장 훌륭한 지표이다. 만성폐쇄성 폐질환에서 과소환기로 인한 이산화탄소 장력의 증가는 감소된 pH의 영향을 받는다. 그러므로 일정한 기간동안은 산-염기의 평형을 유지하기 위해 중탄산염이온을 보유하게 된다.산소공급을 투여하기 전과 후의 동맥내 산소분압 측정은 폐기능의 여러 가지 기전을 평가해준다. 과소환기인 경우, 산소는 저산소증을 교정하지만, 수반된 탄산가스과잉은 교정하지 못한다. 확산능력이 손상된 경우, 혈중산소감소는 휴식시 나타나지 않으나 운동을 하면 나타나게 된다.○ 혈액검사(CBC) : 만성저산소증에 수반되는 이차적인 다혈구혈증과 병행해서 헤모글로빈과 헤마토크리트의 증가를 나타낼 수 있다. 그성패는 여러가지 치료법을 동원하여 얼마나 착실하게 치료목표에 도달하느냐에 달려있다.○ 수분공급과 전해질 교정COPD가 있는 노인환자는 흔히 심부전증을 동반하는 경우가 많으며 이때 치료목적으로 사용하는 이뇨제와 뇌의 기질적 변화에 따른 갈증현상(thirst mechanism)의 장애 등에 의해서 체내의 수분이 부족한 상태에 놓여 있는 경우가 많기 때문에 호흡기도는 건조하고 분비물은 농축되기 쉽다.따라서 노인환자에서는 COPD와 심부전증의 균형있는 치료가 바람직하며 말초의 부종이 없는 한 이뇨제는 사용하지 않는 것이 좋다. 일반적으로 물은 하루에 3,000 ml 정도 마시도록 권장하고 있으며 이뇨제의 사용으로 저칼륨혈증과 감산증성(hypochloremic) 대사성 알카리증이 초래될 수 있고 또한 심부정맥이 나타날 수도 있으므로 전해질은 균형있게 유지되어야 한다.○ 기관지 청결수분을 충분하게 공급하고 가습기를 사용하여 흡기의 습도를 높여주면 기관분비물의 점도가 낮아져서 배출이 쉬어진다. 또한 기관지확장제를 흡입기(inhaler)를 통하여 흡입시키며 기침을 자주 하도록 권장하고 체위를 주기적으로 바꾸어 폐포환기와 배액 (drainage)이 효과적으로 이루어지도록 한다.○ 감염의 예방 및 치료감염은 증세를 악화시키고 또한 호흡부전증을 유발하기 때문에 조기에 치료하는 것이 원칙이며 증상이 심해질 때는 담배양(sputum culture)검사를 통하여 균주의 성장을 확인하는 것이 중요하다. 감염을 일으키는 가장 흔한 세균은 Streptococcus pneumoniae와 Hemophilus influenza이므로 β - lactamase를 억제할 수 있는 항생제들 즉 amoxicillin, cefaclor, macrolide 또는 ampicillin 등과 같은 광범위 항생제를 투여하는 것이 좋으나 무분별한 항생제 사용은 오히려 해가 될 수 있으며 충분한 효과를 얻을 때까지 투여하되 그 기간이 너무 길어도 좋지 않다.○ 기관지확장제 투여현재 사용하고 있는 기관지확장제의 종류는 과민성을 줄이고 점액섬모의 운동을 촉진한다.* Metaproterenol, terbutarine, albuterol(속효성 β2 흥분제) Salmeterol,formoterol(지속성 β2 흥분제): 투여후 수분내에 약효가 나타나고 4 - 5시간 효과가 지속된다.경구 및 정맥투여도 가능하지만 흡입제가 더 편리하다.흡입제는 metered - dose inhaler(MDI)를 이용하여 1회 2 puff씩 1일 4회 투여부작용 ; 저칼륨혈증, 근육경련, 불안감, 빈맥, 조기심실박동 등* 분무흡입기(inhaler) 사용법- 먼저 뚜껑을 열고 엄지와 검지손가락으로 잡고 흔들어 금속 용기속의 약물이 잘 섞이게 한다.- 엄지와 집게손가락으로 잡은 상태에서 입에 흡입기를 대고 흡입구의 주위를 입술로 문다.- 천천히 그리고 완전히 숨을 내쉰 뒤 혀를 아래쪽에 붙인다.- 숨을 깊이 들어마심과 동시에 용기를 눌러 약물이 나오도록 한다. 이때 만일 숨을 들어마심과 동시에 용기를 누르지 않으면 분무된 약이 폐속까지 도달하지 않기 때문에 충분한 약효가 나타나지 않게 된다.- 가능한한 숨을 계속해서 최대로 들어마셔서 분무된 약이 폐속까지 충분히 도달하도록 한다.- 들어마신 상태에서 10초동안 숨을 멈춘 뒤 흡입기를 입에서 떼내고 천천히 숨을 내쉰다- 하루에 흡입하는 횟수 및 기타 자세한 사항은 각 약제의 사용법을 참조하고 그에 따른다.③ Methylxanthine 유도체Theophylline과 aminophylline(theophylline ethylenediamine)이 이 계통에 속하는 대표적인 약물이며 이 약제들은 c-AMP의 분해를 촉진 하는 phosphodiesterase의 작용을 억제하여 c-AMP의 농도를 증가시키는데 이 c-AMP는 기관지평활근의 세포내에 존재하고 있는 칼슘이온을 세포외로 방출시켜 근육의 수축을 억제하는 효과를 나타낸다.그외에 호흡중추의 자극 및 호흡촉진에 의한 강심작용, 신혈류량 증대로 인한 사구체여과율의 증가와 이뇨작용, 관상동맥 및 기관지 확장 작용
1. 문헌고찰1) 해부, 생리 및 병리신장은 한 쌍의 후 복막 장기로서 제11~12 흉추의 좌우에 위치하는 완두콩 모양의 장기이다. 신장은 요를 형성하면서 신체의 항상성 유지에 도움을 주는 여러 가지 역동적인 기능을 수행한다. 네프론은 신장의 가장 기본적인 기능단위이다. 신장은 혈액 중에 있는 신진대사의 노폐물을 정화하기 위해서 심장이 박출한 혈액의 20%를 처리하고 있는데 하루에 신장을 통해 흐르는 혈액량은 1500L 나 된다. 이 때 소변으로 나가는 것은 1.5L 이다. 신장의 주요기능은 여과와 재흡수, 분비를 포함하는 복합적인 과정을 통해 소변을 형성하는 것 외에 여러 가지 비 배설적인 대사와 내분비 기능을 가진다. 체액과 전해질 균형의 유지, 산 염기 균형 유지 , 적혈구 조혈인자(erythropoietin)와 프로스타글란딘 합성, 인슐린 변성과 레닌 -안지오텐신-알도스테론 체계를 활성화하여 혈압을 조절하며 칼슘과 인 조절 및 비타민 D대사 등의 기능으로 신체의 항상성 유지에 도움을 주는 역동적인 기능을 수행하고 있다2) 원인만성 사구체 신염, 급성간부전증, 다낭포성 신질병, 재발되는 신우신염과 신세포 독성물질 등 이다. 당뇨병, 고혈압 ,홍반성 낭창 , 다발성 동맥염, 유전분증과 같은 전신적인 질병도 신부전의 원인이 될 수 있다.고혈압과 당뇨병은 가장 흔한 원인이며 투석을 반고 있는 환자 중 60% 이상을 차치하고 있다.3) 증상신질량의 감소상태와 진행되는 속도에 따라 환자 마다 차이를 보일 수 있으나 신부전은 다음과 같은 단계로 진행된다.**만성 신부전의 분류**구분장애정도GFR제1기The phase of diminished renal reverse신예비력의 감소시기50%제2기renal in sufficience대상성 신부전기50~30%제3기renal failure비대상성 신부전기(신기능 상실)30~5%제4기uremia요독증5%이하ESRD는 제4기 즉 GFR(사구체 여과율)이 정상의 5%이하로 떨어 졌을 때 이며 이때는 다음과 같은 임상 증상과 징후법은 질병의 완치가 아닌 그 진행을 지연시키는 것 이다.결국 대부분의 환자는 신장대치 요법(혈액투석, 복막투석, 신장이식) 을 필요로 한다. 그러나 비록 성공적으로 투석과 이식을 하였다 해도 신부전과 그에 대한 치료의 합병증으로부터 죽음에 대한 위협과 완전히 제외하지는 못한다.관련요인을 교정한 후 혈압의 조절, 수분과 식이 조절이 필요하며 내과적 관리의 목표에는 신기능의 보존, 가능한 투석 혹은 이식 연기, 체내 화학검사치의 개선, 가능한 신장의 증상, 징후의 경감, 대상자와 그 가족의 최대한의 높은 삶의 질을 제공하는 것이 포함 된다.신장대치 요법 - 말기 신부전의 치료보전요법(식이조절과 약물요법)으로 치료하던 중 시간의 경과에 따라 신장기능이 적응을 못하면 노폐물 배설, 산 염기 균형 및 나트륨-수분 향상성 을 유지할 수 없게 되는 말기신부전이 되면, 보존요법으로는 치료가 불가능하고, 혈액투석, 복막투석, 신이식 등 대치요법이 필요합니다. 각각 시행의 문제점과 합병증 등으로 인해 한 방법에서 다른 방법에서 다른 방법으로 전환할 수 있다.(2) 투석-혈액 내 요소와 크레아티닌 등의 단백질 최종 대사산물과 체내의 과잉 수분 제거- 전해질 및 산, 염기 균형 조절-고혈압 조절 및 빈혈 상태 개선-요독증상의 완화와 영양 상태의 호전-사회적 재활을 가능케 하고 삶의 질 향상< 혈액투석>인공 신장기를 사용하여 체외에서 혈액을 정화하는 방법이다. 동맥혈관에서 나오는 혈액을 인공신장기로 돌려 인공 투석막을 통과시켜 투석액과 상호교류를 통해 혈액 내 노폐물과 과량의 수분을 체외로 배설시키고 정화된 혈액은 정맥혈관을 통해 다시 환자에게 되돌린다. 이 방법은 특수시설을 갖춘 병원에서만 가능하며 환자는 주 2-3회, 한번에 4-5시간동안 일정한 간격으로 투석을 받아야 한다. 혈액투석환자는 많은 제한이 따르는 식이요법을 해야 한다.혈액 투석을 위해서는 투석기, 혈관 통로, 투석 액, 항 응고요법 등 4가지가 반드시 필요하다.① 투석기(Dialyzer)혈액부분과 연결되는 2개의 연cather with dacron cuff)동정맥루나 인조혈관이식술이 어려운 경우 내경정맥이나 쇄골하정맥에 삽입합니다.③ 투석액(Dialysate)혈액과 상호 작용하여 노폐물과 과잉 수분을 제거하면서 필요한 전해질은 보충, 유지시켜줄 수 있도록 조성된 투석액이 필요하며 농도는 혈장액과 비슷한 것을 사용한다.④ 항응고제(Anticoaulation)혈액 투석시 혈액이 체외로 나와 응고될 수 있으므로 항 응고 요법이 필요하며, 헤파린이 널리 이용 된다.< 복막투석 >-복막투석(Peritoneal dialysis)은 수술된 도관을 통해서 투석액을 복강내로 주입하고 투석액이 복강 안에 머물러 있는 동안 혈액내의 노폐물과 과잉 수분이 복강으로 모아지면, 다시 도관을 통해서 배출하여 신장의 기능을 대신 한다.-복막은 복강 내 장기를 둘러싸고 있는 얇은 막으로 색깔이 없고, 부드러운 표면을 가지고 있으며 막힌 주머니 형태이다. 복막에는 아주 미세한 구멍들이 있어 이 구멍을 통해 노폐물과 수분을 제거합니다.① 복막투석의 원리-확산에 의해 노폐물과 대사성 독성물질 제거용액내 모든 분자들은 일정한 움직임을 갖고 골고루 퍼지려는 성질을 지니고 있어 농도가 높은 쪽에서 낮은 쪽으로 분자가 이동하게 되는데 이 과정을 확산이라고 한다. 투석에서의 노폐물 제거도 확산을 이용하는 것으로 혈액중의 높은 농도로 존재하는 노폐물이 반투막을 통하여 농도가 낮은 투석액 쪽으로 빠져나오게 되므로 제거되는 것이다.-삼투에 의한 체내 과잉 수분제거용액은 물(용매)과 분자(용질)로 구성되어 있는 것으로서 분자의 수가 많을수록 용액의 삼투압이 높아진다. 물은 분자가 작아서 반투막의 구멍을 자유롭게 통과하는 성질을 가지고 있다. 반투막을 사이에 두고 물은 양쪽에 삼투압이 낮은쪽 용액으로부터 높은쪽으로 양쪽의 삼투압이 평행에 이를 때까지 이동하게 된다.-복막투석에서는 투석액속에 포도당을 첨가하여 혈액보다 삼투압을 높여줌으로써 과잉 축적된 수분을 제거하고 있다. 물이 제거되는 정도는 투석액내의 포도당 포함농도에 ler에 연결하여 7-8회로 회수를 늘려 교환하며 아침에는 용액을 복강내에 저류시키지 않은채 cycler와 분리시킨다. 즉 낮동안 복강은 비어 있는 상태로 있게 된다.④ 복막투석 시행절차반영구적인 복강 카테타 (Tenckhoff catheter)를 복강내에 심기이것은 수술실에서 외과의사에 의해 부분 마취하에 시행된다. 이 카테타는 배꼽아래 복벽을 통해 복강내에 삽입하고 반대쪽의 5∼6cm 정도는 신체밖으로 나오게 된다.주입관 (Transfer set)을 연결주입관 연결역시 무균적으로 수술실에서 실시되어야 합니다. 복강 카테터 → adaptor → 주입관 → 복막투석액 순으로 완전히 폐쇄된 형태가 된다. 주입관은 6개월에 한번씩 복막투석실로 내원하여 교환하여야 한다..투석액 주입투석액 백은 복강보다 높이 위치시켜 중력에 의해 복강속으로 용액이 주입되며 주입후 로울러 클램프를 잠금다. 시간은 7-10분 소요된다.투석액 저류복강안에 주입되어 들어간 투석액이 머물러 있는 시간을 말하며, 약 46시간 이며, 저류되어 있는 동안 혈액속에 있는 노폐물과 과잉 수분이 복강 안으로 모아진다.투석액 배출투석액 주입후 6∼8시간 경과후 배액백을 복강보다 낮은 위치에 놓아 클램프를 열면 복강내의 투석액이 빈백으로 흘러 들어간다. 시간은 15-30분 소요된다.< 혈액투석과 복막투석의 장점과 단점 >혈액투석복막투석장점대상자를 위한 투석치료를 의료진이 합니다.투석실내에서의 안전한 간호가 주어집니다.다른 투석동료, 의료진을 투석 때마다 만날 수 있습니다.자가 치료가 가능합니다.식이요법이 자유롭습니다.투석과정이 편안합니다.혈액투석에 비해 큰 용질도 통과 가능하다.1회 교환시간이 30분 정도 소요되므로 시간적 제약을 덜 받습니다.혈액손실이 적고 주사공포가 없습니다.혈압조절과 혈당조절이 용이합니다.단점투석 시간이 고정됩니다.주2-3회 병원에 와야 하므로 시간제약을 많이 받습니다.투석시마다 두개의 바늘을 꽂아야 합니다.식이제한을 많이 받습니다.1일 4회 교환이 매일 필요합니다.영구적인 카테터를 염예방에 도움이 된다. 환자에게 수술부위를 비누와 물을 이용하여 씻을 수 있는 시기에 대해 교육 한다. 동정맥루의 감염중상을 알려주고 이 중상이 있을 때는 의료진에게 알리도록 교육한다.③혈전 예방간호사는 대상자에게 동정맥루 기능이 잘 유지되도록 보호하는 방법과 혈전을 예방하는 방법을 교육한다.④저혈압 예방혈전 예방방법 중 가장 어려운 사항은 저혈압을 예방하는 것 이다. 혈액투석 대상자의 대다수가 고혈압이 있고 1-2가지의 항고혈압제를 복용하고 있어 수술 후 환자는 수분 부족 상태 또는 저혈압상태가 될 수 있다. 혈압을 자주 측정하고 필요시 항고혈압제의 감량 등을 고려해야 한다.-투석후 동정맥루 관리①지혈방법과 유의사항투석후 약 10분간 바늘구멍에 소독거즈를 대고 손가락으로 눌러 지혈시키고 소독한 후 재출혈을 막기 위해 밴드를 붙입니다. 6시간 후 밴드를 떼어내도 되나 출혈이 계속 있다면 완전히 멎을 때까지 다시 누른다. 바늘구멍을 눌러 지혈시킬 때는 손가락 밑에서 맥박이 뛰는 느낌을 감지하면서 누른다. 너무 세게 누르면 맥박이 뛰는 느낌이 없어지면서 혈관이 막히는 수가 있으므로 유의해야 한다.②동정맥루 운동법투석을 위한 충분한 혈류를 유지하고 혈관벽이 성숙되게 하기 위해 운동을 해야 한다. 수술후 약 2일째 되는 날부터 수술부위의 통증이 가라앉고 부종이 가라 앉을 때 운동을 시작한다.운동 1.팔을 펴서 베게 등으로 받쳐 약간 올려놓고, 정구공 같은 부드럽고 작은 공을 주므르는 운동을 한다. 20 회 한 후 쉬고, 이것을 반복하며 이 과정을 하루 5회이상 한다. 혈관이 잘 성숙될 때까지 한다.운동 2 수술 후 1주일 후 수술한 팔에 부종이 가라앉으면 팔의 윗쪽을 고무줄을 감고 공을 주무르는 운동을 한다.(60-90초) 이것을 하루 3-4회 반복한다. 고무줄을 감고 운동할 때는 수술한 동정맥루 전체에서 찌릿찌릿한 느낌(진동, thrill)과 청진 상의 혈류의 흐름(잡음, bruit)이 들려야 한다.(1) 식이요법투석치료가 신장의 기능을 완전히 대체하지 못하므로, 다.
사례 연구 보고서 : ASO c Lt. foot ulcerationI. 서론1. 연구의 필요성 및 목적- 혈액 순환 장애와 절단(Amputation) 환자의 간호에 대해 알고, 환자에게 신 체적 정서적 지지를 하기 위함이다.II. 본론1. 문헌고찰1) 해부, 생리 및 병리?자유하지골① 대퇴골 Femur : 인체에서 가장 긴 뼈이다. 대퇴골은 골반골과 구관절을 이루어 다양하게 움직일 수 있다. 원위부 끝은 아래 다리의 경골과 무 릎에서 경첩관절을 이룬다.② 슬개골 Patella : 대퇴사두근 건 속에 형성된 인체에서 가장 큰 종자골로 서, 모양은 역삼각형의 편평골이며 약간 볼록한 전면과 오목한 후면으로 구성된다. 후면은 하퇴를 신전 했을 때 대퇴골의 슬개면 위에 놓여지게 된다. 뼈의 상단은 슬개골저, 하단은 슬개골첨이라 하며 슬개인대가 부착 되는 곳이다.③ 경골 Tibia : 하퇴의 내측을 구성하는 뼈로서 상단은 상면 중앙부에 돌 출되어 있는 과간융기에 의해 양쪽으로 난원형의 내측과와 원형의 외측과 로 구분한다. 이들 내?외과의 상면은 넓은 관절면을 이루어 대퇴골과 관 절하는 부분이고 과간융기는 십자인대가 부착하는 곳이다. 과간융기의 아 래쪽 전면에는 작은 돌기가 형성되어 있는데 이를 경골조면이라고 하며 슬개인대가 부착하는 장소이다. 또한 외측과의 후외측에 있는 타원형의 비골관절면은 비골두와 관절한다. 골체는 삼각주상으로 아래로 갈수록 가 늘어지는 형태이다. 날카로운 전연은 피부 위에서도 쉽게 촉지되어 충돌 시 쉽게 타박상을 입는 부분이다. 또한 경골의 외측은 골간연으로서 비골 의 골간연과 더불어 골간막을 부착시킨다. 하단의 내측에는 내측 복사뼈 라고 불리우는 내과가 돌출되어 있고, 그 외측의 관절면은 거골활차의 내 측관절면과 관절한다. 외측에는 비골하단과 관절하는 비골절흔이 있다. 또 하면은 오목한 하관절면을 이루어 거골활차의 상관절면과 관절한다.④ 비골 Fibula : 하퇴의 외측을 구성하는 매우 가늘게 형성된 뼈로서 대퇴 골과는 관절하지 않으며 경골의 외측년의 4년간에는 말초순환장애로 인한 절단이 전체의 약 70%를 차지하여 약 3배로 증가하였다고 한다. 우리나라에서도 절단원인의 시대적 변화를 살펴 볼 때 외상과 감염 등은 점차로 감소하는 반면에 말초혈관질환으로 인한 증가 추세에 있다고 하였다.3) 증상- 신체의 일부를 상실한 절단환자들이 정상적인 인간중심의 사회체계 내에서 불구의 몸으로 적응하는 데는 난관이 있다. 절단으로 직업을 상실하게 되거나 가족관계나 사회적인 대인관계를 정상적으로 유지하기 어렵고 생활 속에서 육체적 불편감으로 인한 의존적인 삶 때문에 우울증에 빠지기 쉽다.4) 진단① 절단(amputation)의 부위- 일본의 경우 상지절단에서 손가락절단(수근 중수부절단 포함)이 78%를 차지하여 가장 많고 전완절단(외관절 이단 포함)이 10.5%, 상완절단(주관 절 이단 포함)이 5.9%, 견관절이단이 0.6%, 견갑흉곽간 절단이 0.3%이 었고, 하지절단의 경우는 하퇴절단(사임절단 포함)이 55.2%,를 차지하여 가장 많았고 대퇴절단(슬관절 이단 포함)이 39.8%, 고관절 이단이 2.9%, 편측골반절단이 1.2%를 차지한다고 하였다. 우리나라의 경우 상지절단에 서 전완절단(외관절 이단포함)이 36.9%로 가장 많고 손가락절단(수근 중수부절단 포함)이 32.8%, 상완절단(주관절 포함)이 51.8%를 차지하여 가장 많았고 대퇴절단(슬관절 이단 포함)이 39.8%, 발 및 발가락절단이 4.9%, 고관절 이단이 3.5%를 차지한다고 하였다.② 절단의 종류a. 상지의 절단 : 환자 자신의 지체를 길게 남겨 놓을수록 수술 후 기능이 좋다. 운동, 촉각, 및 위치에 대한 고유 감각 등이 보존되고, 의지 장착 후 굴신, 회전 및 기타 섬세한 운동이 가능하게 된다. 상지의 절단은 수부절단, 수근관절 이단, 전완부 절단, 주관절 이단, 상완부 절단, 견관절 이단, 견갑?흉곽간 절단 등으로 나눈다.b. 하지의 절단 : 족부 절단, 발목 관절 부위의 사임(syme) 절단, 하퇴 절단, 슬관절 이단, 대퇴 절단, 고관절서 혈종의 발생을 예방하고 단단을 고정하는 방법으로서 이를 soft dressing이라 하나 현실적으로는 문제점이 있다.- 탄력붕대를 감는 데에는 기술과 익숙함이 요청된다.- 단단의 동통,환지통이 비교적 심하기때문에 절단자의 고통이 따르게된다.- 단단이 불량지위를 취하게 되기 쉬워서 구축발생의 예방이 쉽지 않다.- 탄력붕대만으로는 의지장착을 위한 성숙단단을 조기에 마련하기 어렵다.- 절단창(단단창)의 치유가 늦어진다.② Rigid dressing(깁스 소켓) :주로 깁스 붕대를 절단술 직후에 단단에 감아서 소켓을 만들어 단단의 혈종 및 부종을 예방하면서 단단 표면과의 전면 접촉을 목적으로 하는 방법이다.?장점 ? 단단창의 치유상태가 종래의 탄력붕대에 비해서 매우 좋다.? 단단의 부종을 예방하고 안정된 성숙단단을 조기에 만들수 있다.? 단단동통 및 환지통의 호소가 감소된다.? 단단창에 대한 처치 및 관리가 용이하다.? 깁스 소켓을 몇 차례 교환해 줌으로써 다단의 용적 변화에 따 른 처치가 가능하다.?단점 ? 깁스 소켓을 만드는데 있어 정확한 적합기술과 경험이 요구된다.? 단단의 상태를 외부에서 관찰하기가 불가능하므로 경우에 따라 깁스 소켓을 자주 교환해야 하는 번거러움이 따른다.? 깁스 소켓 안의 단단창 주변의 온도나 습도를 조절하기 어렵기 때문에 분비물에 의한 세균감염이 되기 쉬운 조건을 만들수 있다.③ Semirigid dressing : rigid dressing(깁스 소켓)의 장점을 살리는 반면에 어느 정도 탄력성을 가진 재료를 사용하여 절단단을 덮어 단단창의 치유를 돕는 방법이다. 공기 부목(air splint)은 조기의 운동과 하중을 목적으로 수술 후 간단히 붕대를 감은 단단에 공기가 들어있는 부목을 씌워서 상하운동으로 단단의 위축을 촉진시키는 방법이다. 장점으로는 착용이 용이하여 단단창의 관찰이 가능한 점, 3일 후에 부분 하중을 시켜 병동에서 물리치료를 할 수 있기 때문에 초기에 기립보행이 가능해 지고, 단단창의 치유가 좋다는 점 등이다.④ 환경제로 휴식한다. 가능하면 관절 구축을 예방하기 위하여 하루에 3~4회씩 복위로 체위를 변경한다. 가능한 한 빠른 시일 내에(수술 후 1일 내지 2일 후부터) 운동하도록 하여 경축을 예방한다. 특히 절단부 잔존 사지에 대한 능동적 관절 운동이 필요하다. 그리고 상지의 근육강화운동, 절단부의 과신전 운동을 시도한다. 수술 후 특별한 합병증이 없으면 수술 후 첫 날 또는 둘째 날부터 이상(ambulation)을 위해 침대에서 휠체어로 또 그 반대로 이동하는 운동을 한다. 그리고 화자가 견딜 수 있으면 목발 보행을 가능한 한 빨리 시행한다.?절단부 통증 : 절단된 신경말단부에 신경종이 있을 때나, 환상통 또는 환상감이 문제가 된다. 절개부의 통증이 심하거나 환상통이 있으며,narcotics(demerol, codein)를 투여한다.?수술과 관련된 감염 위험성 : 일반적으로 봉합사는 합병증이 없는 한 수술 후 10일 내지 14일 후에 제거되고 봉합사가 제거된 후에는 일시적으로 의지를 착용할 수 있다. 그러나 수술 후에 절개부의 치유가 지연되거나 괴저가 생길 수 있고 심하면 염중, 농양, 골수염 등의 문제가 생길 수도 있다. 염증 증상이 심하면 외과적으로 재수술한다. 그러므로 수술 부위 통증의 증가, 심한 압통, 절단부 부종의 증가, 봉합주위의 피부 괴저, 상처에서의 농성배액의 유무 등 감염과 관련된 증상을 유의해서 관찰해야 한다. 그리고 수술 부위에 국소빈혈이나 반흔과다, 마찰, 압박 등으로 궤양이 생길 수 있으므로 잘 관찰하고 환부를 안정시키고 거상한다.?신체상 손상(절단)으로 인한 신체상 장애 :우울이나 의존성의 증상을 잘 관찰하고 정신적으로 지지한다. 의지착용 후 보행의 가능성 등을 설명하여 격려시킨다.?수술 후 합병증을 관찰한다.2. 간호과정 적용1) 간호사정가. 간호력 & 신체검진머리 : 외상 X 두통X눈 : 시력 양호 동통 X 염증X안경 : 미착용중이지만, 근시 있음.귀 : 동통 X 청력 불량 이명 X 분비물 X코 : 후각 좋음 외상 X 폐쇄 X 분비물 X코피위(단위)결과 (4/28)결과 해석응급화학검사pH혈액 순환 상태를 측정하기 위한 검사7.35~7.457.495정상치보다 높다.PO₂80~100(mmHg)103.3PCO₂35~45 (mmHg)29.5“ 낮다.HCT36~46 (%)36정상범위에 속한다.BE-ECF0~2 (mM/L)-0.6정상치보다 높다.BE-B0 (mM/L)+1.0SBC22~26 (mM/L)23.4정상범위에 속한다.HCO₃-22.8CO₂contents22~25 (mM/L)25.8정상치보다 높다.O₂Sat92~97 (%)98.5O₂CT18~22 (Vol%)16.7“ 낮다.일반혈액 및 응고검사WBC심맥관계 질환을 정확하게 진단하기 위함4~10 (K/ul)10.5“ 높다.RBC4.2~5.4 (M/ul)3.81“ 낮다.Hgb12~16 (g/dl)10.9Hct36~46 (%)33.6MCV77~91 (fl)88.1정상범위에 속한다.MCH26~32 (pg)28.6MCHC32~36 (g/dl)32.4RDW11.8~14.8 (%)15.1“ 높다.Platelet140~400 (K/ul)163정상범위에 속한다.MPV7.4~10.4 (fl)7.2“ 낮다.ESR0~20 (mm/hr)정상범위에 속한다.CSRPromyelocyte0 (%)0Blast cell0Myelocyte0Metamyelocyte0~1 (%)0Band neutrophil0~6 (%)0Polysegmented neutrophil36~66 (%)84.7Lymphocyte22~40 (%)7.3Immature lymphocyte0 (%)0Monocyte0~8 (%)5.8Immature monoctte0 (%)0Plasma cell0Eosinophil0~4 (%)1.1Basophil0~1 (%)0.2Large Unclassified(Unstained) cell0~5 (%)0.9Atypical lymphocyte0 (%)0Nucleated RBC0방사선검사Tibia AP, Lateral (LT)종양, 염증, 체액 축적, 공지축적, 흉곽 뼈 골절, 횡격막 탈장, 감치료
임신과 비만Ⅰ. 비만1. 정의- "체내에 지방이 과다하게 축적된 상태"- 여성의 체지방률정상 : 20~25%, 과체중 : 25~30%, 비만 : 30~40%, 과비만 : 40%이상- 남성의 체지방률정상 : 15~20%, 과체중 : 20~25%, 비만 : 25~35%, 과비만 : 35%이상- 비만이란 지방이 축적된 상태를 말하기 때문에 치료도 역시 체중을 줄이는 것보다 체내의 지방을 줄이는 것이 비만 치료의 목표!2. 원인? 과식 : 섭취에너지 > 소비에너지- 섭식 행동을 조절하는 신경중추의 기능이상, 스트레스로 발생? 불규칙한 식사- 불규칙한 식사에 대비하기 위해 한번 음식이 들어 왔을 때 영양소의 흡수도 상승- 여분의 에너지를 지방으로 더 많이 저장하려는 경향? 간식- 음식섭취시 약 2시간 동안의 insulin 분비로 인해 지방 분해가 정지, 지방축적- 간식을 통해 하루 종일 insulin을 분비->지방분해의 기회상실로 인해 지방 축적? 운동부족- 운동부족시 활동대사에너지와 근육의 감소로 기초대사에너지도 함께 줄어 전체적인 소비에너지가 감소? 유전- 부모가 모두 비만이면 그 자녀가 살이 찔 가능성은 70% 정도- 부모 중 한 사람이 비만일 경우는 40% 정도- 부모가 모두 비만이 아닌 경우에는 약 10%-->비만은 유전인자에 의해 크게 좌우? 스트레스- 특정 세포나 특정 조직에 손상을 일으켜 생체의 평형 상태를 깨뜨려 비만 야기- 스트레스가 부교감 신경계를 자극ㅡ>위산 분비를 자극ㅡ> 위 운동량이 증가ㅡ>배고픔느낌ㅡ>비만? 약물- 신경안정제나 천식, 알레르기 치료약에는 식욕 조절에 관한 신경기능을 혼란시키는 항 히스타민 성분이 포함되어 있어 비만야기- 피임약은 호르몬의 균형을 깨트려 몸 안에 수분을 증가시키고 식욕을 자극하여 비만야기3. 합병증?당뇨병비만인 사람은 정상인에 비해 당뇨병 발생율이 5～6배 높다. 당뇨병에 걸리면 쉽게 피로를 느끼고, 갈증이 심해서 물을 자주 찾게 되며, 공복감이 있어 늘 배고픔을 느낀다. 단 것을 필요이상으로 좋아하게 되거나 발 늘어나면서 뼈나 관절에 무리를 주기 때문이다.퇴행성 관절염은 무릎에 발생하기 쉬운데, 그 이유는 무릎이 상당히 빈번하게 움직이는 신체부위이고, 걸을 경우 체중의 1.5배, 뛰거나 계단을 오를 때는 체중의 2～3배의 부담이 가해진다. 그러므로 체중이 늘어나면 그 부담은 더욱 커질 수밖에 없다.Ⅱ. 다이어트1. 정의- 미용이나 건강을 위해 살이 찌지 않도록 먹는 것을 제한하는 일- 지방을 제거하려면 저열량식이 뿐 아니라 운동이 필요2. 종류- 혈액형별 다이어트, 녹차 다이어트, 체질에 따른 다이어트, 연령별 다이어트 등?올바른 식이법? 천천히 먹는다.? 간식을 먹을 때도 식탁에 앉아서 먹는다.? 그릇에 조금 남긴다.? 스트레스가 쌓일 때는 음식을 멀리한다.? 체중계에는 일주일에 한 번만 오른다.? 식사 일기를 기록한다.? 시장에 갈 때는 식후에 가고 꼭 필요한 물건을 적어서 간다.? 외식할 때는 음식 먹기 전에 물을 마신다.? 다이어트에 해로운 음식을 먹을 때마다 그 칼로리를 소비하기 위해 필요한 운동량을 생각한다.?올바른 다이어트? 운동을 한다.? 식사를 균형있게 조절한다.? 생활습관을 바꾸도록 노력한다.? 명상을 하도록 한다.Ⅲ. 임신중 비만1. 원인1) 임신으로 인한 체중 증가- 정상 11kg~13kg① 태아 부분의 증가분태아 : 3.2~3.4kg태반 : 600~650kg양수 : 800~1000g② 임산부 부분의 증가분자궁 : 1kg유방 : 500g혈액 : 1500g부종 : 1800g지방질 : 3kg2) 영양섭취 과잉- 전통적으로 임신과 출산을 성스러운 것이라 여겨 좋은 음식만 먹게 하고 바깥출입을 삼가는 전통 풍습이 이어져옴.- 체중증가는 초기에 일주일에 200~300g 후기에는 500g정도?미임부 =2200kcal/일, 임산부= 2500kcal3) 운동의 극심한 부족- 유산에 대한 두려움으로 운동기피(임신 4개월까지는 운동을 피해야함)- 습관성 유산의 병력이나 가족력의 경우는 임신의 시기와 관계없이 가벼운 운동에도 주의4) 모유수유 기피현상- 직장생활,- 전세계적으로 모성 사망의 3대 원인 중 하나로 꼽힐 만큼 엄마와 아기에게 모두 매우 위험한 병1) 정의임신 전에는 혈압이 정상이었으나 임신으로 인하여 고혈압, 단백뇨, 부종, 경련이 오는 경우를 말하며 그 증상에 따라 자간전증과 자간증으로 분류된다.이 경우 고혈압이라는 것은 임신 20주 이후에 2회 이상의 반복 측정에 의해 140/90mmHg이상의 혈압이 측정됨을 말한다. 주로 임신 중반 이후에 발생하며, 고혈압, 단백뇨만 있는 경우를 자간전증, 경련이 동반된 경우를 자간증이라 부른다. 자간증의 경우 응급조치가 없으면 산모나 태아의 사망률은 자간전증의 경우보다 높다.2) 원인명확히 밝혀지지 않았으나 그간 알려진 고위험인자들로는 고혈압의 가족력이 있는 경우, 혈관질환을 갖고 있는 경우나 만성 신장병, 당뇨병, 자가면역질환 등의 내과적 병력이 있는 경우가 있다.기본적 병태생리는 혈관의 수축이다. 임산부의 혈압이 올라가면, 혈관 내피세포가 손상되어 혈관을 좁아지게 하는 물질이 많이 나오게 되고 이로 인하여 혈관수축이 오면, 혈액의 공급이 부족하여 신장, 심장, 간, 뇌 등 주요 장기가 손상된다. 아울러 태반으로의 혈류공급도 저하되어 태아의 발육도 나빠지게 됩니다. 또한 단백질 성분이 체외로 빠지게 되어 단백뇨가 생기며 그 대신 몸에는 수분이 남게 되어 부종이 생기게 된다.3) 증상임신중독증의 3대 증상은 고혈압, 단백뇨, 부종이다. 그밖에도 손?발 얼굴이 붓고 반지가 꼭 끼는 느낌을 주거나 체중이 갑자기 1주1㎏, 한 달에 3㎏ 이상이 늘었거나 명치끝이 아픈 경우에도 의심을 해볼 수 있다. 또한 쉽게 피로하고 몸이 늘 무거우며 눈이 침침하고 두통이 심할 수도 있다.4) 엄마와 아기에게 미치는 영향임신중독증으로 인해 태반 조기박리가 동반되기도 하는데, 이는 태아가 아직 자궁 속에 있는 중에 태반이 자궁벽에서 떨어져버리는 것으로, 임신부는 강한 복통을 일으키며 태아는 결국 사망하고 모체도 위험한 상태가 된다. 이렇게 태반의 작용이 나빠져서 조산아나 미숙아를 낳게 되면 혈액 속의 당은 세포내로 이동이 어려워져 혈당이 올라가게 된다. 임신성 당뇨병은 임신 후반기에 나타나는데 이는 태반 호르몬이 이때 많이 분비되기 때문이다. 또 분만 후에는 태반이 없으므로 대부분의 여성은 정상 혈당을 유지할 수 있다.3) 진단현재 널리 사용되는 선별 검사 방법은 50g 경구당부하검사이다. 50g 경구당부하검사는 임신 24~28주에 식사나 시간에 상관없이 포도당용액을 5분 이내에 복용하도록 한다. 복용하기 시작한 시간으로부터 1시간이 경과되면 정맥혈을 채혈하여 혈장포도당 농도가 140한계치를 초과하는 임신부는 선별 검사 양성으로 판정한다.임신성 당뇨병의 진단적 검사로 100g 경구당부하검사를 시행한다. 100g 경구당부하검사는 검사 전날 밤부터 금식하게 한 후 오전 8~9시에 시작한다.포도당 용액의 복용 시간을 기준으로 1시간, 2시간, 3시간 정맥혈을 채혈하여, 혈장 포도당 농도를 측정한다. 4번의 혈장 포도당 농도 측정치에서 2번 이상 시간별 한계치를 상회하는 경우 임신성 당뇨병으로 진단한다.4) 엄마와 아기에게 미치는 영향이 병에 걸렸던 임신부는 출산 후 평균 15년이 지나면 당뇨병 발병 확률이 50% 이상에 달한다. 따라서 조기에 발견해 중년의 당뇨병 발현 가능성에 대비해야한다.아기의 경우에는 당뇨병 임신부가 태아발달 첫 6주동안 혈당을 잘 조절하지 못하면, 중추신경계, 심혈관계, 신장, 골격계 등을 포함하는 선천성 기형이 발생할 위험성이 높아지며. 고인슐린혈증과 거대아가 되거나 사망하기도 한다.?임신선1) 정의임신선이란 배나 가슴, 엉덩이에 생기는 물결 모양의 분홍색 또는 보라색의 선을 말하며 간혹 가려움증이 동반될 수 있다. 시간이 지남에 따라 점차 반짝이는 표면을 갖는 은백색의 선으로 변하며, 일단 생긴 임신선은 출산 후 희미해지기는 하지만 없어지지는 않는다.2) 원인임신선은 임신으로 인한 부신피질 호르몬의 증가와 과도한 체중증가로 인해 피부의 정상적인 탄력성의 한계를 넘어섰을 경우에 생긴다. 체질적으로는 뚱뚱한 사람(피하지방이 동(보행, 가사일 돕기 등)이 산모와 태아의 건강도모는 물론 임신 중이나산후에 오는 비만방지에 좋다.* 임신 중 비만방지를 위해서는....①식사의 중요성을 자각한다.②과식을 하지 않는다.③양념은 소량, 과일도 많이 먹지 않도록④살이 찌는 원인은 과식과 운동 부족⑤체중 증가는 일정하게(임신하기 전에 비만했던 임신부의 경우에는 7Kg정도, 말랐던 임신부의 경우는 13Kg정도의 체중 증가가 바람직)⑥식물성 단백질, 철분, 비타민 C, 칼슘, 엽산의 섭취(동물성 지방과 당질은 피하는 것이 좋다.)5. 비만 방지를 위한 체중 관리①시판되는 거보다 직접 만들어 먹기?입덧이 있는 사람은 과식에 주의?적절한 운동?입덧의 반동으로 생긴 식욕자제?단 것은 직접 만들어 먹고 염분 섭취에 주의?하루에 10분이라도 체조①간식은 군것질이 아니라 한 끼 식사로 생각해야 한다.?유제품의 지나친 섭취 주의③9개월이 넘으면 1kg이상 늘리지 않도록 한다.Ⅳ. 출산 후 비만1. 정의- 출산 후 6개월이 지나도 체중이 이전체중보다 2.5kg이상 증가 된 경우(여성의 89%가 출산 후 비만)- 25세 이전에 첫 출산을 할 경우 비만이 될 확률이 1.5배 높으며 3명 이상 출산하면 비만 위험이 2.5배로 높아짐- 최근 모유를 먹이지 않는 산모가 많아 체내 에너지 소비량의 감소로 비만유발- 자궁내에 아직 태아의 부속물이 남아있고 염증상태로 몸이 부어있는 상태이기 때문에 정상적으로 회복이 되려면 산욕기가 지난 6주부터 정상적으로 회복(3-6개월이 지나야 정상적으로 체중이 회복)2. 출산 후 비만의 원인 및 위험요인1) 임신 시 호르몬 변화로 인한 신체의 지방 축적- 임신기간과 수유기에 많은 에너지를 소모를 위해 미리 지방 축적(만삭 때 임신 전보다 10～13kg 증가)2) 과도한 영양섭취- 소화, 흡수 기능이 촉진되어 에너지원으로서의 지방을 미리 축적시키는데에서 비만발생- 탄수화물(설탕물, 쌀밥, 빵, 과자류)의 주식이나 간식을 줄이고, 단백질과 야채, 과일로 대체하도록 하고 적당한 운동(보행, 가사일
{월령시각자극청각자극촉각자극운동기능자극권장 활동출생 ~ 1밝고 반짝거리는 물체를 영아 얼굴과 중아선에서 20~25cm의 거리에 달아둔다모빌은 흰색이나 검은색이 좋다.말을 건네고, 부드러운 목소리롤 노래 해 준다음악, 라디오, TV를 틀어준다똑닥거리는 시계나 매트로눔을 가까이에 둔다.안거나 껴안아 준다따뜻하게 해 준다포대기로 감싸준다요람에 눕혀 흔들어 준다유모차에 태우고 밀어준다2~3밝은 물체를 준다벽에 그림이나 거울을 설치하여 방을 밝게 해 준다집안일을 할 동안 영아를 여러 방에 놔둔다.아기의자에 앉혀 주변환경의 수직적인 모습을 보게한다.말을 건넨다가족이 다모인 자리에 참석시킨다딸랑이나 테엽을 감는 장난감을 이용한다목욕시키거나 기저귀를 갈 때 가볍게 만져준다부드러운 빗으로 머리를 빗어준다그네를 태운다장난감 말이나차에 태운다4~6거울을 보도록 해 준다가족과 함께 TV를 보도록 해 준다잡을 수 있는 크기의 밝은 색의 장난감을 준다말을 건네고 , 영아가 한 소리를 반복해 준다웃을 때 같이 웃는다이름을 부른다다양한 질감의 부드러운 장난감을 준다목욕하면서 물을 튀기도록 돕는다그네나 유모차를 태운다뒤집기를 도와준다6~9밝은 색의 움직임이 있으며, 소리가 나는 큰장난감을 준다자기 자신을 볼 수 있도록 잘 깨어지지않는 거울 앞에 놔준다까꿍놀이, 특히 수건 뒤에 아동의얼굴을 숨기는 놀이를 한다찢거나 구길 수 있는 종이를 준다이름을 부른다다다, 마마, 바이바이 와 같은 간단한 말을 되풀이 한다명확하게 말한다몸의 각 부위, 사람들, 음식이름등을 말한다뭘하고 있는지 말해준다간단한 명령을 내린다박수나 북을 치는 것을 보여준다여러 가지 천을 가지고 놀게 한다다른 크기의 용기에 담긴 음식과 직물을 주어느껴보게 한다물을 만져보도록 한다큰 욕조나 얕은 수영장에서 목욕한다거실에서 기고 뒤집고 앉도록 한다체중을 견디고 뛰게 한다들어올리며 올려 라고 말한다내려놓으며 내려 라고 말한다장난감을 멀리 떨어트려 놓고 잡을 수 있도록 한다9~12책속의 큰 그림을 보여준다쇼핑센터에 데려간다공을 굴려주면서 그것을 뒤로 던지는 것을 보여준다블록으로 2층탑을 쌓도록 보여준다간단한 동화를 읽어준다몸의 각 부분을 가리키면서 이름을 알려준다동물의 소리를 흉내낸다서로 다른 음식을 잘게 썰어준다유동식과 연식을 먹인다추운것과 뜨거운 것을 느끼게하고, 온도말한다선풍기를 틀어 미풍을 쐬게한다밀고 끄는 큰 장난감을 주고 걷게 한다
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