Case Format1. Triage(환자분류){기도유지맥박유무출혈여부x정상호흡x피부색의식상태alert긴급응급비응급2. 간호사정1) 주호소: dyspnea: 상기 환자는 1달 전에 COPD 진단을 받고 local, 충북대병원, 이천 금강병원을 거치면 서 치료를 받 았으나 증상 호전되지 않아 본원 ER통해 내원 하심.2) 과거력: DM / HTN / Tb / Hepatitis ( - / + / - / - )3) 활력증후: 시간 - 5월 27일 오후 9시 45분 (내원 당시) 140/90mmHg- 70회- 32회- 36.8°C28일 오전 5시 40분 140/80 mmHg - 68회 - 28회 - 36.6°C오전 10시 00분 130/80 mmHg - 68회- 26회 - 36.5°C오후 2시 10분 130/80 mmHg - 64회 - 24회 - 36.6°C오후 6시 00분 130/90 mmHg -64회 - 24회 - 36.4°C29일 오전 10시 20분 130/80 mmHg -62회 - 24회 - 36.5°C오후 2시 30분 130/80 mmHg - 64회 - 26회 - 36.2°C4) 환자 사정· 호흡기 : 자가 호흡이 가능하지만 Respiratory 평균 24회 정도로 약간 빠르고 얕은 호 흡을 하며 숨쉴 때 쌕쌕 하는 소리가 난다.누워서 거의 숨쉬지 못하고 앉은 채로 숨쉬고 생활한다.· 순환기 : Blood Pressure 가 평균 130/80 mmHg 정도로 약간 높은 상태이고, Pulse는 64회를 전후 하여 정상을 유지하고 있다.· 신경계 : 의식수준 - alert동공 반응 - 정상· 복부 : 정상· 외상/화상 유무 : 없음3. Lab results1) Hematology{항 목정상범주결 과임상적 의의WBC4.0~10.0 X10³/ul10.3증가: 세균성 감염, 백혈병, 다혈구혈증감소: 재생불량성 빈혈, 방사선 과다노출, 약물중독(CM.sulfonamides.phesylbutazone), 술섭취RBC4.0~6.2 X10^6/ul5.4증가:중증하리 및 탈수and 병CT3~6분4분혈병용해시간으로 Fibrinolysis screening test이다**종합의의: 혈액은 pH 7.4의 약 알카리성으로 성인 체중의 약 1/13(8%)를 차지하고 체중 kg당75ml정도 된다. 남자가 여자보다 많고 어린이는 어른보다 많다. 활동후,임신중에 많아지나 비만한 사람은 체중에 비해 적다.혈액은 혈구세포와 혈장으로 구성된다. 적혈구는 각 기관에 산소와 영양소를 공급하고 노폐물을 배설기관에 운반해준다. 백혈구는 식균작용, 항체형성, 알레르기반응등으로 세균, 이물질로부터 신체를 방어하는 기능을 한다. 혈소판은 효소의 매개체,응고인자, serotonin의 매개체가 되고 지혈작용을 한다. 정규 혈액검사는 영어로routine CBC라고 한다.이는 요검사와 함께 진료에 가장 기본적인 검사에 속한다. 그래서 질병에 상관없이거의 모든 환자에게 기본적으로 실시해야 하는 검사이다.2) Urinalysis{항목정상범주결과임상적 의의S.G1.016~1.022(1.005~1.030)1.0251.020이상:수분섭취 감소, 탈수, 조영제 사용1.009이하:수분섭취 증가, 요붕증PHpH 4.6~85.0알칼리성요: 급·만성 신질환, 대사성 및 호흡성 알칼리혈증, 구토, 세균의 요로 감염, 야채 등의 알칼리 성 음식 섭취산성뇨: 대사성 및 호흡성 산혈증, 심한 설사, 고열, 탈수증, 육류 등의 산성식 섭취Protein없음(-)-증가: 사구체신염, 전신성 홍반성낭창, 신증후군Glucose없음(-)-증가: 당뇨병, 임신, 흥분 및 스트레스Ketones없음(-)-비정상은 존재하며, 당뇨병, 기아Bilirubin없음(-)-증가: 간질환Blood없음(-)-비정상은 존재, 수혈반응, 용혈성 빈혈, 화상Nitrite(-)-요로감염증의 여부를 진단, 양성이면 세균학적 검사가 재 요구된다.Urobilinogen+-+-증가:간 및 담도질환, 용혈성 질환감소:담도의 완전 혹은 불완전 폐색, 설사, 신부 전RBC0~2/hpf0~12hpf 이상: 요로계 출혈(사구체신염, 신결핵, 신 a136~145mEq/L136저나트륨혈증:탈수, 전해질 상실, Addison질병,이뇨제복용, 만성 신부전증, 만성사구체신염, 굶주림, 당뇨병성 산독증, 간경화증, 울혈성 심부전증, 수분과잉섭취, 과다 정맥주입고나트륨혈증:수분섭취부족, ADH부족으로 인한 수분과다상실, 쿠싱증후군, 원발성 알도스테론증K3.6~5.1mEq/L3.1고칼륨혈증:신질환, 장폐색, 외상, 화상,저aldosterone증,spironolactone이 뇨제복용후저칼륨혈증:K섭취저하, K배설상승, 위장관 튜브, 장기간 흡인, 구토, 중조 과잉투여, 간 경화증, 쿠싱증후군, 호르몬 복위요법, 굶주림혈 청 검 사VDSLnon ReactivenonReactivepositive 이면 매독인거HBsAGnegativenegativepositive 면 간염 항원이 있는거. (간염환자)HIVnegativenegativepositive 이면 에이즈 걸린 사람** 종합의의: 혈액화학검사란 혈액을 화학약물로 분석하여 이상유무를 발견하는 검사를말한다.주로 혈액을 이용하지만 요, 뇌척수액, 위액 등과 같은 모든 체액과 분비물이 검사물이 된다.가장 많이 사용되는 측정은 BUN(Blood Urea Nitrogen)이다. Urea는 단백질 대사의최종산물이며, 정상에서는 신장을 통해 체외로 배설된다. 그러므로 신기능의 손상은혈장내 Urea치를 증가시키는 원인이 된다고 한다.혈액화학검사를 할 때 유의할 점은1 혈액 검사물은 반드시 공복상태에서 채혈해야 한다. 그러나 응급시에 공복상태가아닌 경우에도 가능한 검사가 있다.2 채혈후 가능한 빨리 검사해야 한다. 특히 탄산가스, 당, 염소, cholesterol, prot-hrombin 시간, 효소검사는 채혈후 30분이내에 검사해야 한다. 만약 불가능할 경우에는 혈청 분리만이라도 즉시 실시해야 한다. 장시간 방치하면 혈청성분의 변화,혈구내·외의 물질이동이 일어난다.4)Gram｀s stain result(4+) Gram positive cocci in single/ pairs(2+) G, 수술상처 등의 표재성 2차감염, 바르톨린선염.·용법/용량 -성인: 1일 2-4g을 2회 분할 정주. 소아: 1일 40-80mg/kg을 2-4회 분할 정주. 중증 및 난치성 감염증에는 성인 1일 8g까지 증량하여 2회 분주, 소아 1일 160mg/kg까지 증량하여 2-4회 분주·부작용 -페니실린계, 세펨계 약물에 과민증 기왕력자, 알러지 체질자 및 가족력자, 중증 신장애, 경구 섭취가 불량한 환자, 비경구적 영양 환자, 고령자, 전신상태가 나쁜 환자.★muteran★·적응증 - 다음질환의 객담배출곤란: 급·만성기관지염, 기관지확장증, 천식성기관지염, 기관지천식, 세기관지염, 낭성섬유증. 이비인후계: 인후두염 부비강염, 삼출성 및 장액성 중이염.·용법/용량 -급성질환: 6-14세: 200mg씩 1일 2회, 성인:200mg씩 1일 3회.만성질환: 6-14세: 100mg씩 1일 3회, 성인: 200mg씩 1일 2회.낭성섬유증: 2-5세: 100mg씩 1일 4회, 6세 이상 소아: 200mg씩 1일 3회.·주의 - 위·십이지장궤양, 신생아.★klaricid★·적응증 - 기관지염, 폐렴 등 하기도감염증. 인두염, 부비강염 등 상기도감염증. 마이코박테리움 아비움 및 마이코박테리움 인트라셀룰라에 기인한 마이코박테리아 감염증. 십이지장궤양 환자의 헤리코박터 파일로리 박멸.·용법/용량 -1회 250mg을 1일 2회. 중증감염증: 1회 500mg을 1일 2회. 크레아티닌 클리어런스가 30ml/min 이하인 신부전환자의 경우에는 용량을 절반으로 줄임(1회 250mg을 1일 1회, 중증감염증의 경우에는 1회 250mg을 1일 2회). 마이코박테리아 감염증: 1회 500mg을 1일 2회. 이 경우 에탐부톨, 클로파지민, 리팜핀과 같은 타 항마이코박테리아제 약물과 병용. 십이지장궤양의 헤리코박터 파일로리박멸: 14일간 클래리스로마이신 500mg 1일 3회와 오메프라졸 40mg 1일 1회 병용, 연속하여 14일간 오메프라졸 40mg을 1일 1회 투여.·금기 - 테르페나딘 투여자, 심한1일 4회-3-14세: 0.4-2.0ml(100-500mcg)을 1일 3회.· 부작용- 1. 구강: 가끔 구갈, 드물게 구강건조, 설마비, 설균열, 인두부 불쾌감, 구내염 등의 증상이 나타나는 경우가 있다2. 정신신경계: 가끔 두통, 진전, 드물게 두중감, 현훈 등의 증상이 나타나는 일이 있다3. 소화기: 가끔 구역, 구기, 상복부통, 위장운동자애, 변비경향 등의 증상이 일어나는 일이있다4. 순환기: 심계항진, 빈맥과 같은 항콜린성 부작용이 나타난다5. 피부: 가끔 피부발진이 일어날 수 있다6. 가끔 심와부통, 가래로 인해 숨차는 것이 악화될 수 있으며 드물게 메스꺼움, 부종,흉통, 안구조절장애 빛 배뇨장애가 일어날 수 있다.★Ventolin respiratory★· 적응증- 1. 기관지 천식에서 기관지 경련의 예방 및 완화2. 만성기관지염, 폐기종 등의 가역성기도폐쇄증의 완화.· 용법/용량: β2 효능약의 사용증가는 천식악화의 증상일 수 있다. 이때는 반드시 환자의 투약계획을 재평가하고 글루코코르티코스테로이드의 병용투여를 고려해야 한다반드시 의사의 지시하에 흡입기나 분무기(Nebulizer)를 사용하여 투여해야 하며 섭취 또는 주사해서는 안된다흡입치료방법의 일환으로 또는 보조적인 환기를 필요로 하는 환자에게 기관지이완이 될 때까지 투여할 수 있다. 치료효과와 부작용 사이에 넓은 안전역을 가지고 있으나 연속투여시 체내에 잔류할 가능성이 있으므로 적정량을 간헐투여하는 것이 권장된다1. 성인: 살부타몰로서 5.0mg을 매 4-6시간마다 흡입투여하고 투여후 잔류용액은 버린다. 더 고용량의 투여가 필요한 환자에게 대해서는 살부타몰로서 10mg까지 투여가능하다2. 4-12세의 소아: 살부타몰로서 2.5mg을 매 4-6시간마다 흡입투여하고 투여후 잔류용액은 버린다. 더 고용량의 투여가 필요한 일부 소아에 대해서는 살부타몰로서 5mg까지 투여할 수 있다. 18개월 미만의 신생아에서 분무흡입하는 살부타몰의 임상효능은 불분명하며 일시적인 저산소혈증이 나타날 수 있으므로 산소 다.
