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[이비인후과학]임상 전정기능검사

차 례Ⅰ 전정기관의 해부1. 중추 전정계2. 말초 전정계Ⅱ 전정기관의 기능(Vestibular function)- 평형기능( function of body balance)Ⅲ 현기증 질환의 감별진단Ⅳ 전정기능검사1. 원리2. 목적3. 분류4. Nystagmus5. Nystagmus test6. Positional/Positioning test7. Optokinetic test8. Caloric's test9. Rotation chair test10. PosturographyⅤ Vestib Rehab TxBibliographyⅠ 전정기관의 해부전정기관이란 쉽게 말해 몸의 운동감각이나 위치감각을 중추에 전하는 기관으로 측두골의 암양부(岩樣部) 속의 내이에 있다.[그림1] 귀의 구조전정계 (Vestibular system)- 중추 전정계- 말초 정전계 - 세 개의 반고리관(semicircular canal)- 전정신경(vestibular nerve) - 전정(vestibular ceacum)- 전정 신경절(Scarpa's ganglion)1. 중추 전정계중추전정계는 뇌간(brain stem)에 위치하는 전정신경핵을 말하며 4개의 주요 핵(상, 하, 내측, 외측)으로 구성되어 있으며, 수용체인 전정기관으로부터 전정신경과 Scapa 신경절을 경유한 구심성 섬유들이 집합하는 장소이다. 또한 망상체, 대뇌피질, 소뇌 등으로부터 구심성 신호를 받는다.내이에서 시작된 전정로는 전정신경을 따라 연수에 있는 전정핵에 도달하고 내측종속(medial longitudinal fasciculus, MLF)을 통해 동안신경핵을 비롯한 안구운동과 관계된 신경핵들과 다시 연결된다. 이러한 전정로는 시상을 거쳐 다시 상행하여 대뇌의 전정피질에 이른다.전정핵을 중심으로 이루어지는 경로로는 전정안반사(Vestibulo-ocular reflex, VOR), 전정경반사(Vestibulo-collic reflex, VCR), 그리고 전정척수반사(Vestibulospinal reflex, VSR)가 있다.. 경성 어지럼증(경추, 경복, 추골동맥, 경동맥고이상)2. 전신질환① 순환장애(고혈압, 저혈압, 동맥경화증, 부정맥, 빈혈)② 자율신경장애(기립성 실조증, Shy-Drager, Barre-Lieou, 자율신경 실조증)③ 대사 내분비 장애(고지혈증, 당뇨병)④ 알레르기성 질환, 중추성 질환, 변성탈수 질환⑤ 심인성 어지럼증3. 안과적 질환(약시, 굴절이상, 사시, 안경부적자, 외안근마비)4. 치과적 질환(Costen 증후군)5. 부인과적 질환(갱년기)6. 기타(비성 어지럼증, 고소성 어지럼증)7. 병소부위, 병인 등 불명 문진에 의한 감별진단말초성 어지럼증중추성 어지럼증회전성이 많다난청, 이명을 동반뇌신경 증상 동반(-)채위, 두위에 따라 어지럼증이 변동된다어지럼증 감각이 오심, 구토와 비례한다수일에서 십수일 내에 보상되어 경쾌하는 것이 많다의식장애를 수반하지 않는다자율신경 증상은 어지럼증의 강도에 비례한다보행, 평형장애(±)-(-)회전성도 있으나 비회전성이 많다난청, 이명을 동반하지 않는다뇌신경 증상을 동반한다체위, 두위에 따라 어지럼증이 변동되지 않는다어지럼증 감각이 오심, 구토와 비례하지 않는다지속적이며 잘 보상되지 않는다의식장애를 수반하는 수가 있다일치하지 않는다보행, 평형장애(+)-(++) 장애부위별 자발안진의 차이점말초성(미로성)자발안진중추성 자발안진시성 안진방향단방향성양방향성 또는 방향전환성일정하지 않음성상수평성, 회전성수직성, 사향성, 수평성진자양지속시간수분-수주일수주일-수개월장기간 또는 평생 출현진폭시간경과에 따라 약화변함없음 또는 증가변함없음고정시에 의한 억제억제됨안되거나 오히려 증가안되거나 또는 오히려 증가시운동성 안진정상형, 좌우차(+)반응저하, 역반응(+)무반응, 역반응이 많다수반증상어지럼증, 이명, 난청중추신경 손상없음 전정기능 검사에 의한 감별진단말초성 장애중추성 장애시성(視性)의 보상이 있다(개안시에는 평형장애가 경쾌 또는 소실된다)직립검사, 편의 검사시 병변이 있는 쪽으로 전도 및 편의 되는 경우가 많다.자발안진은 대개 수평성, 볼 수 있다. 자발안진 검사는 frenzel 안경착용, ENG에 의해 검사하며 암소 및 폐안시에도 관찰할 수 있다.말초성 자발안진은 밝은 곳에서 망막에 맺히는 상이 이탈하면서 활성화되는 중추 시추적계에 의해 그 크기가 감소하지만 중추성 전정계의 병변일 경우는 전정신경핵 내에서의 신경경로가 혼합되어 자발안진을 억제하지 못한다. 이는 말초성 자발안진을 감별하는 중요한 소견이다. 그러나 환자가 고도 근시나 당뇨병성 망막증에서와 같이 시력이 나빠 적절한 시고정이 안되는 경우는 시고정검사 자체가 의미가 없을 수 있다.말초성 자발안진의 특징은 일정한 방향성이며(unidirectional) Alexander's law에 맞는 성질로 시야 고정시에 안진은 감소하며 머리의 위치를 변화시키면 방향과 진폭이 변화할 수 있다.중추성 자발안진은 시야 고정과 관계없이 뚜렷하게 나타나며, 안진의 모양은 단순히 vertical, horizontal, torsional 하며 때로 torsionalr과 linear component를 가지고 있다.말초성 자발안진과 같이 급속성분으로 gaze시에 안진의 빈도와 진폭이 보통 증가하지만 말초 자발안진과 다른점은 완서성분 쪽으로 gaze시킬 때 자발안진이 소실되는 null region이 있다. 중추성 자발안진의 완서 성분은 linear하며 기하급수적으로 증가하거나 감소할 수 있다.자극이 가해지지 않았을 때 저절로 나타나는 안진.일반적으로 암실에서 눈을 뜬 상태에서 안진이 변화하는 양상을 본다.(2) Gaze nystagmus피검자의 좌우 각각 25도에서 일정시간 불빛을 주시하게끔 해서 안진의 유무, 방향, 성상, 진폭, 지속 시간 등을 관찰한다. 환자가 눈을 자주 깜박일 경우 안진이 잘 나오지 않게 되므로 눈을 깜박거리지 않게 주의를 준다.고정된 표지를 안진 없이 주시 할 수 있는 능력을 검사하는 것.한가운데를 주시하고 좌우 상하 각각 20도를 주시하게 한다.머리가 동시에 움직이지 않게끔 주의한다.* Congenital nystagmus안진의 방향~0.7Hz사이를 검사한다.(3) OKN(Optokinetic Nystagmus), OKAN(Optokinetic After Nystagmus)Optokinetic moving target을 일정한 속도로 움직여서 측정한다. 환자에게 눈앞에 지나가는 선(불빛)을 하나씩 하나씩 보게끔 한다. 정상인에서 시야자극의 속도와 빈도가 증가함에 따라 OKN의 gain은 감소한다. 시 운동 후 안진은(OKAN) 시운동자극 후에 나타나는 안진으로 OKN보다 변화가 많다.OKN이상은 말초 전정계 이상으로 인한 자발안진에 의하여 aymmetry가 발생할 수 있으며 중추성 원인의 경우 OKN anymmetry가 발생되지만, 이는 자발안진의 영향이 아니고 visual pathway의 장애로 인하여 나타나는 경우가 많으며 aymmetry도 심하게 나타난다. 결국 OKN aymmetry가 중추성인 경우 병변의 localization에는 도움을 주지 못하나 중추성와 말초성 현기증의 감별에는 도움을 준다.반복적으로 지나가는 물체를 계속하여 주시할때 발생하는 안구운동으로 중심와와 망막이 자극되어 나타나는 생리적인 안진이다.연속적으로 눈앞을 통과하는 대상을 천천히 추적하는 눈의 움직임(slow component)과 새로운 대상으로 빠르게 시선을 돌리는 움직임(fast component)을 반복하여 움직일 때 안진으로 나타난다.[그림 19] OKN test8. Caloric's test외이도로부터 귀에 냉수 또는 온수를 주입하여 안진을 유발시켜 좌우별도로 수평반규관(horizontal semicircular canal)의 기능을 조사하는 방법이다.안진이 나타나는 원리는 냉수 자극을 주는 경우 수평반규관내 endolymph가 전정돌기 원심성의 한 방향으로 이동하여 동측의 구심성신경의 활동이 감소하고, 이에 따라 동측으로 완서성분이 향하는 안진이 발생한다.온도안진검사는 좌우 각각의 내이를 따로 자극할 수 있고 비교적 검사 장비가 적다는 장점이 있지만, 개체간 또는 개체내 변동성이 크다는 단점으로 eter이다.환자의 현훈 증세와 잘 연관되어 있도 전정기능 장애가 말초성 또는 중추성인가를 감별하는데 도움이 된다. 일반적으로 말초성일 경우는 비대칭의 정도가 심하고, 보상이 진행되고, 환자의 증세가 약해짐에 따라 그 비대칭의 정도도 감소된다. 중추성 장애일 경우에는 비대칭의 정도가 심하지 않다.Gain, phase의 비정상범위는 정상 평균 수치에서 2 standard deviation 밖으로 벗어난 경우를 말하고 symmetry의 경우는 임의로 좌우 20% 이내를 정상으로 하였다.회전의자 검사의 장점으로는 좀 더 생리적이며 귀와 측두골의 해부학 상태에 영향을 받지 않으며 더 정확한 자극-반응의 관계가 있으며 , 짧은 시간 내에 많은 주파영역을 검사하며, 현훈 발생 후 중추에 의한 보상의 진행상황을 모니터 할 수 있고, 검사시 환자가 다른 검사보다 덜 괴롭게 느낀다는 점이다. 단점으로는 장비가 고가이며 양측 동시에 자극된다는 점을 들 수 있다.인체를 수직한 축을 중심으로 sinusoidal 하게 돌릴 때, 수평반규관을 자극하여 발생하는 반사반응을 평가하는 것이다.환자의 머리를 앞으로 30도 숙이고 각성상태를 유지시키면서 회전의자를 회전시켜 VOR(vestibulo-ocular reflex)을 유발시키는데 이 때, 우회전하면 우측으로 향하는 안진이 (right beat), 좌회전하면 좌측으로 향하는 안진이 (left beat) 생긴다.[그림27] 보상된 일측성 전정기능 손상 환자에서의 회전의자검사 지표* 검사시 유의사항- 어지러움증을 유발시키는 검사이기 때문에 검사시 vomiting 이 있을 수 있다. 그래서 최소 4시간은 금식을 요한다.- 회전의자 검사 시 fluid를 꽂고 있으면 검사가 불가하다.- 검사시간은 최소 1시간에서 1시간 30분 정도 소요된다.- sedative 되는 약물은 검사에 많은 영향을 끼치므로 최소 12시간 이상 끊어야 검사를 할 수 있다.10. Posturography1986년 Nashner등에 의해 개발된 동적자세검사(dynamic p

의/약학| 2006.07.01| 39페이지| 2,000원| 조회(3,082)

전정기능검사, 어지러움, VFT, dizziness, Vestibular fun..

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[의학]스테로이드에 대하여-cortisol을 중심으로

스테로이드에 대하여-cortisol을 중심으로1. 부신피질 호르몬2. 부신피질 호르몬의 작용3. 약동학4. 약물 상호작용5. 임상적 응용6. 흔히 쓰이는 부신피질 호르몬 유사약물7. 부작용8. 금기스테로이드인간에게 있어서 대표적인 스테로이드 호르몬은 부신피질에서 분비되는 cortisol aldosterone과 성선으로부터 분비되는 estradiol, progesterone, testosterone, 그리고 신자에서 생성되는 활성형 Vitamin D등이 있다. 그 중에서 cortisol성 활성을 갖는 스테로이드제는 항 염증, 항 알레르기 등의 목적으로 널리 사용되고 있는 의약품으로 서 본 레포트에서는 부신피질에서 분비되는 steroid hormone 및 유사 합성 약물에 대해 조사 하려고 한다(1)부신피질 호르몬(Adrenal corticosteroides)부신피질 호르몬 - corticosteroid - glucocorticoids(당류피질H=cortisol)(Adrenal corticosteroides) - Mineralcorticoid(염류피질H=aldosterone)Androgens부신피질은 2종류의 steroid hormone, 즉 corticosteroid와 Androgens은 cholesterol로부터 합성하며 이에 쓰이는 cholesterol의 대부분은 혈작으로부터 공급된다adrenal hormones은 작용기전에 따라 Mineralcorticoid(염류피질H=aldosterone)와 glucocorticoids(당류피질H=cortisol)로 분류된다 체내에서 생성되는 이들 호르몬은 어느정도 Mineralcorticoid의 작용과 glucocorticoid 작용을 모두 가지고 있다glucocorticoids는 부신피질의 속상대(중간층)에서 합성되며 mineralcorticoid는 사구대(바깥층)에서, 부신 androgen은 망상대(내층)에서 만들어 진다.(2) 부신피질 호르몬의 작용스테로이드제의 약리작용은 매우 복잡하며 또한 전신에 영향을 미친다. 스테로이드는 이에 대한 영향이 적다.항 염증효과순환중인 면역세포와 식균세포를 감소시키고 prostaglandin, leukotrien, PAF(platelet activationg factor, 혈소판 활성인자)와 같은 염증 전달 물질의 형성을 억제시킨다. 이는 phospholipase Aeq o(sup 6( ),sdo 2(2 ))를 억제하는 백혈구 단백합성 자극으로 arachidonic acid의 생성을 억제시켜 나타나는 것으로 추정된다. Lysosomal membrane을 안정화시켜 세포질 내의 단백분해효소의 유리를 억제시키며 염증부위로의 식균세포 이동을 직접 억제시키고 모세혈관의 투과성을 감소시켜 부종을 방지한다. Fibroblast의 수송 및 기능을 억제시키는 작용도 있다.면역 억제 효과혈중 lymphocyte, eosiophil, monocyte, basophil의 농도를 감소시키고 T-lymphocyte, B- lymphocyte감소 및 기능제해로 순환하는 lymphocyte와 식균세포가 감소하게 된다. Polymorphonuclear leukocyte의 혈중농도를 증가시키는 효과가 있어 이러한 작용으로 세포 매개성 면역반응을 방지하는데 사용한다.중추효과기분상승, 쾌감, 불면, 불안, 활동성 증가기타세포분열의 감소로 소아의 성장을 지연시키고 위산분비를 증가시킨다.여러종류의 유해한 자극이나 환경의 변화(스트레스)에 대한 저항력을 증가시켜준다.(3) 약동학흡수대부분의 약물은 경구투여로 쉽게 흡수가 된다. 근육주사시 수용성(sodium phosphate, sodium succinate)염인 경우에는 흡수가 대단히 빠르지만 지용성(acetate, acetonide, ester)염인 경우에는 매우 느리다. 작용시간을 빠르게 하고자 하는 경우에는 수용성 ester염으로하여 정맥주사한다. 그러나 관절내, 점액낭내, 활액내, 피내, 연조직으로 투여한 경우에는 전신으로의 흡수가 느리다.경구 흡입한 경우에는 소화기관과 호흡기관을 통하여 흡수된다. Beclo 있는 당질 corticoid류(cortisone, predisone, meprednisone)는 주로 간장에서 각각 해당되는 탄소 11번 위치의 hydroxy유도체로 환원된다.(hydrocortisone, prednisolone, meprednisolone)prednisone은 급속히 prednisolone으로 전환이 되지만 cortisone의 대부분은 hydrocortisone으로 전환이 채 되기도 전에 불활성화된다.약리적으로 활성적인 당질 corticoid는 대부분의 조직(주로 간장)에서 생활적으로 불활성인 혼합물로 대사가 된다. Hydrocortisone의 소실 반감기는 갑상선 기능 저하증 환자의 경우에는 길어지며 불활성 대사산물은 신장을 통하여 glucoronide및 sulfate염이나 미포합 형태로 배설된다. 일부 극히 적은량은 담즙으로도 배설이 되나 장간 순환은 일어나지 않는다.(4) 약물상호작용경구용 혈당 강하제Glucocorticoid는 혈액응고를 촉진시킨다.Ketoconazole혈중 methylprednisolone의 증가로 부신억제 효과가 증가된다.cyclosporin서로의 대사를 억제시킨다.EphedrineDexamethasone의 반감기가 증가한다.EstrogenCorticosteroid의 작용이 증가된다.칼륨 고갈성 약물(thiazides, furosemide, amphotericin B)저칼륨혈증이 악화된다Anticholinergics의 작용이 감소된다(5) 임상적 응용치료원칙 eq oac(○,1) 어떤 질병, 어떤 환자라도 치료효과를 나타내는 상용량은 때때로 병의 상태를 모니터한 후 시도한다. 응급상황에서는 처음부터 고용량을 주어 증상을 조절한 후 점차 용량을 감소시킨다. 이러한 경우가 아니라면 통증 경감이나 증상을 격감시키려 할 때 적응용량에서 시작하여 점차 증가시킨다. eq oac(○,2) Corticosteroid 단독투여는 용량이 많더라도 위험한 부작용이 없다. 특별히 수주에서 수개월을 넘지 않는 이상 며칠 동안의 s) 류마티스성 관절염Asprin, NSAIDs등으로 치료가 되지 않을 때 선택될 수 있는데, corticosteroid요법을 시작할 경우 수년동안 치료를 계속해야 하므로 신중히 고려한 후 시작되어야 한다.초기에는 소량으로 시작하여 조절될 때까지 천천히 용량을 늘려나간다. 완전한 치료는 되지 않는다.초기용량: Prednisone 10mg/day통증이 한두 관절에만 특징적으로 나타낼 때 : Triamcinolone 5-20mg 관절강 주사 eq oac(○,6) 류마티스성 심장염Salicylate요법에 실패했을 경우나 발열, 급성 울혈성 심부전, 부정맥, 심낭염을 수반하는 경우 초기 치료로 선택될 수 있다.Prednisone 40mg/day 또는 그 이상 투여 가능하며 steroid중단 후 재발될 가능성이 높으므로 Salicylate요법을 병행한다. eq oac(○,7) 신질환전신 홍반성 루프스(SLE), 원발성 신 질환에 의한 신증후군에 prednisone 60mg/day로 3-4주 사용하며 이뇨, 단백뇨의 감소등 증세가 호전되면 유지요법으로 1년정도 치료하는데 매주 처음 3일동안 1일 용량을 투여한다. eq oac(○,8) Collagen질환다발성 근염(polymyositis), 다발동맥염, 육아종성 다발동맥염 환자(공피증(scleroderma)는 제외)의 경우, prednisone 1mg/kg/day로 치료하고 증상이 호전되면 최소용량으로 점차 감량한다.섬광성 SLE(fulminating SLE)는 치명적인 상태로 prednisone 1mg/kg/day투여로 24시간내에 열이 내리고 관절염, 늑막염, 심내막염의 증상이 호전된다. 그렇지 않을 경우 매일 20mg씩 증량할 수 있다. 증상이 조절되면 점차 용량을 감소시킨다. ( 1주일에 5mg씩 감량) 이때, salicylate계열 약물을 추가한다. 어떤 SLE환자의 경우에는 azathioprine이나 cyclophosphamide를 병용하기도 한다. eq oac(○,9) Allergy일시적인 질환(증상, 소아의 성장억제 효과를 최소화한다.장기요법은 중등도의 효과를 갖는 Corticosteroid에 적합한 방법으로 HPA-axis억제 기간이 1.5미만인 것을 말한다.이 외에도 천식에는 국소요법의 사용으로 경구제제의 감량 및 중단을 유도할 수 있으며 steroid의 용량과 사용기간을 최소화 하는 가능한 모든 보조요법을 실시하는 것이 바람직하다.5) 감량요법① 7일 이하로 40mg/day를 투여했을 때처럼 단기간 치료한 경우는 갑자기 중단하여도 HPA-axis억제 위험이 없다.② 단기치료: Prednisone 2.5-5mg씩 3-7일간격으로 감량하여 수개월에 걸쳐 감량한다. (7.5mg/day까지)③ 장기치료: Prednisone 1mg 3-4주 간격으로 감량하여 수개월에 걸쳐 감량한다.A. 1단계a. 생리적인 용량인 Prednisone 5mg/day에 도달할 때까지 Prednisone 2.5-5mg으로3-7일 간격으로 감량하거아 2.5mg씩 1-2주 간격으로 감량한다.b. 격일요법하루 용량이 현재량(a)의 절반이 될 떄까지 매주 5mg씩 감량하는 방법으로 격일로하루는(a) , 그 다음날은(a/2) 의 용량을 투여한 후 적은 용량 쪽의 날에는 매주5mg씩 감량하여 0이 되도록 하며 많은 용량쪽의 날에는 매주 5mg씩 감량하여Prednisone 5mg에 도달하도록 한다.B. 2단계Prednisone 5mg을 hydrocortisone 20mg으로 변경 후 2-4주부터 1주 간격으로2.5mg씩 10mg/day가 될 때까지 감량한다.C. 3단계Corticotropin 또는 cosyntropin 시험을 통해 HPA기능이 정상인가를 확인 후 투약을 중단한다.6) Corticosteroid제제의 효능비교glucocorticoid의 효능은 corticotropin의 분비를 억제하는 정도를 측정한다.(6) 흔히 쓰이는 부신피질 호르몬 유사약물① glucocorticoida. 단기간 지속형hydrocortisone (cortisol)cortisone (cortone)Pred인환자.

의/약학| 2004.11.12| 8페이지| 1,000원| 조회(660)

스테로이드, corticosteroid, cortisol, 부신피질 호르몬, A..

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[성형외과학]미세접합수술 Microsurgical Replantation 평가A좋아요

수부 절단 (Amputation Injury) 및현미경 수술을 이용한 재접합(Microsurgical Replantation)완전 절단된 사람의 손가락을 미세혈관문합을 사용하여 재접합에 최초로 성공하였다고 보고한 것은 1968년 일본의 Komatsu와 Tamai였다. 그 이후 현미경을 이용한 수지재접합술은 꾸준한 발전을 이룩하여 그 성공율에 있어서 큰 성과를 이루었다.1973년 중국의 Chen은 “Survival without restoration of function is not success" 라고 말할 정도로 이제는 재접합의 성공여부 보다는 오히려 재접합 성공 이후 정상에 가까운 수부기능의 회복에 보다 더 많은 주안점을 두고있다.Weiland등의 보고에 의하면 1970년부터 1974년 사이의 수지접합 성공율은 약 32%인 반면, 1975년에 약 69%, 1976년 이후에는 거의 90% 이상으로 증가하였다고 기술하였고 수부 재접합에 대한 보고에서 clean cut injury의 경우 거의 100%의 성공을 거두었고 crushing이 동반되었던 예를 합쳐서는 전체 82%의 성공율을 나타내었다.[1] 절단의 정의손가락의 피부나 뼈 어느 조직도 붙어있지 않은 상태를 말한다.[2] 원인절단예의 95%이상이 산업재해의 환자이므로 프레스, 카터기, 선반기, 밀리기, 롤라, 사출기 등에의한 손상이 대부분이다.[3] 적응증- 절단된 수지의 환자가 내원했다면 재접합을 마땅히 고려해 보아야 함.- 결과가 좋은 절단ⅰ) 절단면이 칼이나 날카로운 기기나 기계 등으로 잘린 경우ⅱ) 무지의 절단ⅲ) 여러 개의 수지절단ⅳ) 손목이나 전박부의 절단- 근육이 포함된 절단은 허혈 시간이 짧을수록 좋으나 6시간을 넘지 않도록해야 함.- 수지의 경우 근육이 없기 때문에 3일이 지난 경우에도 가능.[4] 절단지의 보관 및 이송- 먼저 절단지를 생리식염수나 깨끗한 물로씻고 절단지를 생리식염수로 적셔서 싼 다음 4℃의 얼음이나 얼음물로 그 주위를 채워서 보관하거나 냉장실에서 보관함.- 이 때 얼음 안됨.- 절단된 단단부는 압박드레싱으로 또는 절단부를 올려서 지혈을 해서 환자를 이송해야 함.[5] 수술단계골고정-신전, 굴곡건 봉합-동맥문합-신경봉합-정맥문합-피부봉합 순서로 수술이 진행된다.[6] 술 후 처치 및 재활술 후 2-3주부터 물리치료시작[6] 상지재접합술 (Replantation of the upper extremity)1. 수술 적응증일반적으로 인정되어 있는 상지재접합술의 적응증은 다음과 같다.① 엄지손가락이 절단된 경우② 어린이의 절단된 모든 손가락③ 많은 손가락이 절단된 경우④ 손바닥, 손목, 또는 전완의 하 1/3이 절단된 경우2 수술 금기1) 절대적 금기① 생명을 위협하는 다른 손상을 동반하고 있는 경우② 절단된 사지의 여러 수준에 손상이 있거나, 절단된 부분이 여러 조각으로 절단되어 있는 경우③ 압궤손상(crushing injury)이 심하거나 견열손상(avulsion)이 심한 경우④ 병원으로 이송하거나 장시간 수술을 하기 위험한 만성 전신질환 환자.⑤ 절단된 후 장시간이 경과된 경우2) 상대적 금기재접합술을 적용할 수 있는 경우라 하더라도 다음 사항을 고려해 보아야 한다.① 환자의 전신상태② 절단된 상태- 불완전 절단완전 절단:예리한 절단압궤에 의한 절단혼합손상에 의한 절단견열절단③ 절단된 부위④ 절단된 수지의 종류⑤ 환자의 연령⑥ 혈류가 차단된 기간⑦ 환자의 요구3. 수술전 처치응급실에 환자가 도착하자마자 X 선 검사를 포함한 모든 검사를 신속히 시행하고, 생명을 위협하는 상태에서 환자를 소생시킨다.파상풍 예방조치(ex) hypertex)를 취하고 광범위항생제를 정맥으로 투해 준다.먼저 절단된 부분을 수술실로 옮겨 수술현미경하에서 혈간, 신경, 건, 골막 등을 박리하여 가능한 한 허혈시간을 단축하도록 노력한다. 수지의 경우에는 양측면을 절개하면 쉽게 수지동맥과 신경을 찿을 수 있다. 이때 배측에 있는 정맥을 찿기가 용이하지 않음을 알 수 있다. 박리한 동맥, 정맥, 신경을 8-0 혹은 9-0 nylon으로 찾기 쉽도록 표시해 둔다1:200、000으로 epinephrine이 섞인 0.5 bupivacaine (Marcaine) 으로 액와 신경차단마취를 하면 12～16시간동안 효과가 있다. 그 후에 차단 마취를 추가해 주거나 전신마취를 한다. 진정제로서는 diazepam(valium)과 pentobarbital (Nembutal)을 필요한 양만큼 준다.5. 수술방법절단된 상지에 지혈대를 감고 확대경(loupe)으로 절주(amputation stump)에서 혈관과 신경을 확인하여 6-0 봉합사로 표시해 두고, 건과 골을 박리노출하여 좌멸괴사조직제거술을 해준다.A. 재접합 수술순서a. 골단축과 골간고정 (intraosseous fixation) :- 좌멸괴사된 연조직을 절제하고 나서, 제일먼저 해야 할 일이 골절된 골을 고정해 주는 것이다.: 잘린 혈관이 퇴축하기 때문에 본래의 골 길이대로 그냥 고정해 주어서는 혈관문합부가 당겨져서 혈관이 폐쇄되기 쉬우므로 손상 정도에 따라 절주와 절단된 부분의 골을 단축해 주어야 한다.- 골단축 정도는 절단된 부위에 따라 기능이 최대한으로 보존된 정도로 해준다.: 대개 사지에서는 3～4cm, 수지의 3～5mm정도 단축해 준다. 절단된 혈관끝을충분히 접근시킬 수 없다고 해서 과도하게 골을 단촉하는 것을 금물이다. 이런경우에는 정맥간치이식을 해서 해결해야 한다.- 골간 고정이 항상 가능한 것은 아니지만 2개의 골간천선고정(interosseous wirefixation) 이나 miniplate 고정을 해주면 좀 더 일찍 가동화 할 수 있어서 수술후운동장애를 줄이는데 도음이 된다. 만약 이러한 고정이 불가능한 경우에는 2개의 K 강선으로 십자형고정을 해거주거나 나사못으로 고정해 준다.- 골고정이 확실하게 된 것을 확인한 후 흡수성봉합사로 골막을 봉합해서 수술후건유착이 일어나는 것을 예방한다.b. 건봉합 :재접합술을 처음 시행할 당시에는 절단된 부분의 생존에 관심을 기울였으나 생존율이 90% 이상인 현재의 관심을 수술 후 기능회복이 어는 정도로 되었느냐에 있다. 그을 원활하게 할 수 있도록 현미경하에서 매우 정교하게 봉합해 주어야 한다.골을 고정한 후 건봉합과 근봉합을 시행할 때는 먼저 신전건을 봉합해주고 그 다음에 굴곡건을 봉합해 준다. 건봉합에는 4.5X의 확대경을 사용한다. 건봉합은 대개 Kessler 변법으로 해주며 건막은 5-0또는 6-0 흡수성봉합사로 봉합하여 수술 후에 건유착이 일어나는 것을 예방한다.c. 혈관문합 :절단된 손가락 부분의 생사가 달려 있는 중요한 수술단계이다.손가락에 있는 동,정맥은 그 굵기가 1mm이하인 경우가 보통이며, 말초부로 갈수록 가늘어져서 혈관을 찾아내고 봉합하는데 어려움이 있다. 혈관이 절단될 때는 대개 절단단에 있는 혈관의 내막이 압궤된 상태이므로 그대로 문합해서는 결국 혈전이 생기게 되므로 잘린 혈관 끝을 조금씩 잘라 버리고 손상되지 않은 혈관 끝끼리 문합해 주어야 한다. 혈관 끝을 잘라 버리므로 인해 혈관 길이가 짧아졌으면 정맥간치이식을 해줄 필요가 있다.수지동맥에는 요골측 것과 척골측 것 2개가 있는데 이중 하나만 제대로 문합해 주어도 생존 가능하다. 정맥문합시에는 보통 배부정맥을 문합해 주는데 말초부위로 가면 배부정맥이 없어져 버리므로 지복(pulp)쪽에서 정맥을 찾아서 봉합해 주어야 한다.가능하면 많은 배부정맥을 문합해 주는 것이 좋지만 대개 동맥 1개에 정맥 2～3개의 비율로 문합해 주는 것이 좋다. 동맥과 정맥 중 어는 것을 먼저 문합해 줄 것이냐 하는데는 상당한 논란이 있다. 보통 정맥 문합을 먼저 시행하고 나서 동맥문합을 시행하지만 허혈시간이 너무 오래 경과된 경우에는 동맥 문합을 먼저 해준다. 혈관문합을 하고 나서는 지혈대를 풀고 절단부의 혈류를 개통해 준다. 모든 혈관문합과 신경문합은 20～40X의 수술현미경 시야에서 시행한다. 혈관은 10-0 또는 11-0nylon으로 봉합해 준다.d. 신경문합 :대개 제 4구역(zone Ⅳ) 이상의 부위에서는 신경외막봉합법(epineural repair) 혹은 신경섬유속봉합법 (interfascicular repair)을 부위에서는 신경외막봉합법을 해준다. 만약 신경섬유속을 잘 맞추어 줄 수 없을 때는 신경외막봉합법을 시행할 수 밖에 없으며 또 신경이 결손된 길이가 길어서 신경봉합 후에 상당한 긴장이 있을 것으로 예정되면 신경간치이식을 해 주어야 한다.경헙이 적은 술자들은 가끔 오래 걸리는 수술과정을 빨리 끝내기 위해 신경문합을 너무 빨리 하거나 전혀 하지 않는 수가 있는데 이것이 수술 후 기능 부전을 초래하는 원인이 된다. 손가락 신경을 봉합해 주면 그 결과도 좋고, 손각락 감각은 운동 못지 않게 중요하므로 반드시 문합해 주어야 한다. 손가락 신경을 문합한 때는 가능하면 요골측 것과 척골측 것을 다 문합해 준다.e. 피부봉합 및 드레싱 :전술한 무든 단계의 수술을 잘 끝냈다고 하더라도 피부봉합을 잘못하며 모든 것이 허사가 된다. 피부를 봉합할 때는 정맥이 압박되지 않도록 느슨하게 해준다. 특히 정맥간치이식을 시행한 경우에는 피부의 양이 모자라는 수가 있으므로 이때 무리하게 피부봉합을 하려 들지 말고 식피술을 시행하는 것이 바람직하다.비록 수술 당시에는 혈관이 압박될 염려가 없을 정도였더라도 시간이 지남에 따라 부종이 심해지면 압박될 가능성이 있으므로 주의해야 한다.드레싱할 때도 수술부위가 압박되지 않도록 거즈로 손가락을 감지 말고 거즈를 길이로 놓고 감싸준다.재접합해 준 손가락 끝 부분을 노출해 두어서 수술후에 수시로 혈류 상태를 확인할 수 있도록 한다. 수술부위에 부목을 대고 수술부위를 높게 쳐들어 준다.6. 수술 후 처치(1) 투약손가락을 재접합해 준 후에는 혈류를 계속 감시하면서 항응고제를 투여하는 일이 매우 중요하다.(혈관문합후에 혈전이 형성될 위험성이 있거나 발생될 가능성이 있음.)항응고제- Aspirin 250mg qid- Persantin(dipyridamole) 25mg qid- 저분자 Dextran (Rheomacrodex) 500mL/일, 3일간1) 항응고제 : 비교적 좌멸이 심한 절단지의 재접합과 같은 예에서는 일반적으로heparin 이 이용되며 1～2m 분할하

의/약학| 2004.07.05| 8페이지| 1,500원| 조회(2,506)

절단, 미세봉합수술, 수지절단, 재접합술, Replantation

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[응급]임상에서의 실제 CPR 평가A+최고예요

CPCR Cardiopulmonary Cerebral ResuscitationCardiac arrest시 CPCR업무분담 [병동]- 출처: ㄷ병원 CPCR업무지침서 인용구성팀역 할Leader - 책임간호사(부재 시 최고경력자)심폐소생술 동안의 업무를 지시하고 업무분담을 하며 지도한다.담당의사에게 알리거나 기타 전화연락을 담당한다.전체적인 흐름을 지휘한다.담당 - 담당간호사동료간호사에게 알리고 의사에게 연락하도록한다.의사가 도착 할 때까지 기도 확보 등 응급처치를 하며 CPCR 시술 시 직접 참여하고 환자의 곁을 떠나지 않는다.CPCR과 관련된 환자의 상태 관찰과 시술과정, 약물 투여 등에 관한 간호기록을 한다.상황을 최종적으로 정리한다- 물품 정리, 인계, 처치 입력보조 - 다른팀간호사(책임간호사가 있을 때는 최고경력자)보조 역할을 담당한다.물품 공급SuctionV/S Check,IV Rote확보담당 간호사의 업무를 최대한 협조한다(처치, 환자응대 등).보조원물품을 빌려오거나 검사물을 접수한다.타병동 Helper1병동2병동간호사, 분만장NICU간호사 중 최고경력자가 해당병동으로 가서 협조한다.담당 간호사의 보조 역할을 담당한다.Cardiac arrest시 응급처치 절차소생술의 실시 순서1차 소생처치(basic life support)A : 기도 확보B : 인공 호흡C : 순환 소생2차 소생처치(advanced life support)D : 약물 및 수액투여E : 심전도 측정F : 제세동 치료3차 소생처치(prolonged life support)G : 검사와 계측H : 뇌소생I : 집중 치료1. 담당 간호사는 병실로 가 환자 상태를 확인한다.a. 의식 확인 및 기도 개방 확인: 어깨를 가볍게 치거나 흔들어 보며 여보세요 라고 의식상태를 확인한다필요하다면 머리와 목을 지지해서 환자를 등쪽으로 눕힌다 (supine position) (4∼10초)이마를 위, 하방으로 누르고, 턱을 위로 치켜 올린다.[의식이 없는 환자에서 기도를 유지하는 법 (두부후굴-하악거상법)]: 적절한 손의 위치를 잡는다.: 구조자의 어깨는 환자의 흉골 위에 위치하도록 한다.: 압박하고 쉬는(이완시간) 간격을 같게 한다.(15:2): 압박은 3.3∼4.4cm 깊이로 한다.: 압박을 이완시킬 때 손은 항상 흉골 위에 위치한다.: 압박 이완시 가슴쪽이 완전하게 이완되도록 한다.: 기억을 도울 수 있는 어떤 말을 한다.: 압박 비율 80/분(15회/9∼11초당): 적절한 압박 : 환기 비율 = 15:2(1인), 5:1(2인): 흉부 상승을 관찰한 후 (1∼1.5초)/: 흡기: 4싸이클 (15번 압박: 2번 환기를 전체적으로 4번) / (52∼73초, 약 1분).: 경동맥을 확인하며(5초). 맥박이 없으면 계속실시한다: 15번 압박, 2번 환기를 계속 시행 경동맥을 매 수분마다 확인한다.: 2차 소생술준비때까지 지속적으로 실시 : 맥박 살아나면 호흡법만실시 수시로 V/S확인.- hard board와 ambu bag 및 E-cart와 Defibrillator기구가 준비되면 hard board를 정확하게 대고 정확한 방법으로 ambu bagging을 실시한다동료 간호사Cardiac arrest방송을 요청하고 주치의에게 연락한다.(8AM-10PM:Tel 0114, 10P-8AM : Tel 0112, 0113)- E-cart와 Defibrillator기구를 준비하고 의사가 올때까지 -EKGmonitoring시작, 산소, suction, E-cart를 환자 방에 준비한다.- 18G이상 IV line 확보한다.4. 의사 도착 후a. 담당 간호사: Ambu bag, Facial mask를 의사에게 주어 ambu bagging을 한다: 처음의 EKG paper를 출력하여 chart에 부착한다.: E-tube 삽입을 준비한다:기관내 튜브 선택- 성인남자 : 9 mm 직경- 성인여자 : 8 mm 직경- 신생아 : 3.5 mm 직경- 미숙아 : 2.5 mm 직경- 소아 5세 : 5.5 mm 직경(2세 추가마다 0.5 mm 가감)*일반 성인 E-tube 7.0-8.0F사용함.. 심박동 회복 직후a. 담당 간호사- 산소투여 및 환기상태 지속적으로 check하며 V/S 및 EKG지속적으로 관찰- CPCR과정 중 투약된 약과 물품을 정확하게 기록한다b. 동료 간호사- 중환자실 병실 예약후 환자 이송7. CPCR종료- CPCR이 끝나면 사용한 약물, 물품을 정확히 청구하도록 하며 E-cart를 점검하도로 한다.- 환자의 상태에 대한 정확한 기록# E-cart내 약품 [ o 병동 E-cart 약품배치도]NaHCO3(20mEq/20cc)NS(20cc/Amp)/20%DW(20cc/A)CaCl2 3%(20cc/Amp) /Caglu( 2g/4.5mEq/20cc/A)Adalat 5mg,10mgTrandate(100mg/20cc/Amp)Hydralazine(20mg/1ccNitropress(50mg/2cc/vial)2%Lidocain (20mg/cc)Aminophylline(250mg/10cc)/ Ephedrin(40mg/1cc)Epinephrine(1mg/1cc)Digoxin(0.25mg/1cc)Dobutamin(250mg/5cc)Dilantin(100mg/1mg / Amp)PenthotalSodium(500mg/vial )Tropin (200mg/5cc/Amp)Diazepam(10mg/2cc)Lasix(20mg/amp)NTG(0.6mg/tab)Atropine(0.5mg/1cc/amp)Methysol(125mg/vial)Solu-cotef(250mg/vial)심폐 소생술에 사용하는 약제심정지 확인Basic CPR기도 확보Ventilation (100% O2)External cardiac compression정맥 내 또는 다른 경로 확보(Endotracheal 또는 intraosseous)Epinephrine 1 : 10,000 10g/kg23 분간 반응을 본다무수축 (Asystole) 서맥Epinephrine 반복 100g/kg Atropine 0.02 mg/kgBicarbonate 1 mEq/kg 5분마다 반복반응을 보고 반응이 없으면 Arter제 과민증 환자, 관상동맥질환, 허혈성심질환, 심부전 및 류마티스성 승모판질환, 이부, 두 개내출혈 급성기환자부작용: 두통, 현훈, 빈맥, 심계항진, 흉통,Nitropress(50mg/2cc/vial)평균투여량:3g/kg/min 투여범위:0.5-1g/kg/min신속한 혈압조절에 요구되는 응급성 고혈압, 외과 수술 시 출혈 감소, 마취 중 혈압강하8. 2%Lidocain(20mg/cc)1 -1.5 mg/kg I.V. (최대 3 mg/kg), 2 - 4 mg/min. (maintenence)부정맥 치료제, 심실세동, 심실빈맥, 심실기외수축, 표면, 침윤, 전달, 경막외 마취 등 국소 마취 전반에 응용, 진통, 피부 및 전신알러지, 신경차단을 요하는 증상에 마취 목적부작용: 신경장애, 의식장애, 경련, 저혈압주의사항- 임신초기, 임신가능성의 환자에게 투여할 때는 주의한다.- 고혈압, 동맥경화증, 심부전증, 갑상샘기능항진증, 당뇨병, 혈관경련 환자 에게 투여할 때는 신중히 해야 한다.- lidocaine은 주로 간에서 대사되어 신장으로 배설되므로 간이나 신장기능 부전 환자는 특히 주의해야 한다.- 기도내 표면 마취시에는 흡수가 빠르므로 용량에 주의한다.- 환자의 ECG를 측정하면서 투여한다.Aminophylline(250mg/10cc)성인: 1회 250mg을 1일 1-2회 생리식염수와 당액에 희석해 5-10분간 서서히 IV. 투여간격은 8시간 이상. 1일 최고용량은 12mg/Kg기관지천식, 울혈성 심부전, 폐부종, 폐기종 시 호흡곤란, Cheyne-Stock’s형 호흡시 사용하는 기관지확장제, 천식치료제Ephedrin(40mg/1cc)40mg/1cc IM, SQ기관지 천식에 의한 기침, 비점막 충혈, 종창에 사용Epinephrine(1mg/1cc)1)0.01 mg/kg I.V. 3-5 분마다 반복standard : 1 mg , intermediate : 2-5 mgescalating : 1-3-5 mg , high : 0.1 mg/kg2) b , a agonist -l Sodium(500mg/vial )희석시 25mg/cc의 농도로 사용, 50-200mg/회 (IV)단 시간동안의 sedation Intubation, Cardioversion(부정맥 교정시)시 사용되는 전신마취제부작용: 호흡억압, 저혈압, 기관지 경련 빈맥Tropin (200mg/5cc/Amp)용법: kg당 2~5μg/분 IV, 중증인 경우에는 kg당 5~10μg/분에서 20~50μg/분까지심근경색, 외상, 내독성패혈증, 수술후ㆍ신장애ㆍ만성심대상부전증(울혈성심부전)으로 인한 쇽, 핍뇨, 무뇨증, 심박출량 감소로 인한 저혈압Diazepam(10mg/2cc) (=Valium)변연계와 망상체를 포함한 CNS의피질 하부층을 억제하함. 항불안제, Antianxiety Drug(Benzodiazepine)신경증에서의 불안ㆍ긴장 정신신체장애(소화기 질환, 순환기 질환, 자율신경실조증, 갱년기장애)에서의 불안ㆍ긴장ㆍ우울, 마취 전 투약, 알코올 금단증상, 골격근경련 또는 결신발작(소발작) 간질의 치료 보조제부작용 : 현기증, 졸음, 체위성 저혈압, 빈맥, 변비, N/V.금기- 협우각성 녹내장, Benzodiazepine 과민 환자. 임부, 18세 미만자Lasix(20mg/amp)고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성심부전), 신성부종, 간성부종(복수), 급성폐부종소아1mg/Kg. 성인 1일1회 1-2Amp (IM, IV)부작용- 칼슘저하, 나트륨저하, 저염산성 알카리증, 칼륨저하, 과혈당증, 체위성 저혈압금기- 설파제 과민성 환자, 무뇨, 전해질 손실 환자.NTG(0.6mg/tab) Nitroglycerine협심증급성협심증 발작이 일어나는 경우 1회 0.3mg - 0.6mg.증상이 완화될 때까지 5분마다 반복 투여할 수 있다. 3회 복용한 후(15분 간)에도 통증이 계속되면 의사에게 알린다.급성협심증 발작이 야기될 수 있는 작업을 하기 5-10분전에 예방목적으로 미리 복용할 수 있다.부작용순환기계 : 빈혈, 혈압강하, 열감, 홍조, 심계항진, 기립성 저혈압, diz

의/약학| 2004.03.08| 15페이지| 1,500원| 조회(6,445)

심폐소생술, CPR, CPCR, cardiac arrest

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