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담도계

담도 질환*해부생리*담낭은 담도계의 중요한 조절기관으로서 담즙의 농축,저장 배설을 조절한다 - 7-10cm가량의 서양배모양으로 간 아랫쪽 움푹 파인곳에 위치함 - 담관은 담낭에서 나와 간담관과 합쳐서 총 담관 이룸 - 기저부, 몸체, 목 부분. 복막으로 덮여 있음 - 담도를 통해 간으로부터 수송된 담즙 저장 - 지방분해시 담낭은 수축하여 담즙관을 통해 십이지장으로 담즙을 내보낸다. - 성인의 경우 약 32mL의 담즙을 저장한다. -담즙의 하루 분비량은 500-600 cc가량이다.*기능ᆞ농축과 저장 -담낭점막은 물과 전해질을 흡수하여 담즙을 농축하고,담즙산염, 콜레스테 롤,lecithin과 빌리루빈 등이 포함된 담즙을 5-100배 농축하여 담낭에 저장 ᆞ담즙배설조절 -cholecystokinin,미주신경의 자극, secretin등 이러한 요소들이 결합 하여 담낭 수축과 연동 운동이 있을 시 담즙은 당낭 에서 십이지장으로 흘 러 들러오게 된다, CCK(cholecystokinin): fat 섭취 시 십이지장에서 분비 - 담낭의 강력한 수축 작용 - Oddi의 저항 감소 - 간에서 bile 분비 증가 - 담낭 내용물의 십이지장으로의 배출 촉진*담 도 질 환*1. 담석증(cholelithiasis)ᆞ발생부위 : 담낭 총담관 간내담관 ᆞ GB stone ᆞ CBD stone ᆞ 간내 stone ᆞ 식생활의 서구화에 따라 cholesterol stone이 증가담석(Gallstone) / 담석증(cholelithiasis)*1. 담석증(cholelithiasis)ᆞ종류 및 병태 생리 콜레스테롤 담석 색소성 담석 -흑색담석: 4개의 주된 화확 성분이 관여 (calcium,bilirubinate등 ) -갈색담석 :아시아인에 흔하고 , 주로 간내 담관 염이나 감염과 연관*콜레스테롤 담석의 생성 기전 ᆞ담즙내 콜레스테롤 농도 상승 → 콜레스테롤 과포화 작용이 과도해짐 → 담낭의 수축력↓→ 담즙이 정체 → 담즙의 핵화 → 결정이 형성 → 돌이 형성 ᆞ콜레스테롤 과포화는 비만, 임신정도만이 발견 → 유용성이 적다 ᆞ초음파 : 약 98% 정도의 담낭결석 진단. ᆞ복부 CT 촬영 ᆞ경구 담낭조영술(oral cholecystography), ᆞERCP * 중력 또는 환자의 자세에 따라 담낭 결석의 위치가 변동되고 담도 내에 있는 경우 신뢰도가 떨어진다.*1. 담석증(cholelithiasis)ᆞTreatment -laparoscopic cholecystectomy 장점 : 회복이 빠르고, 수술 후 통증과 복부 반흔이 적음 - ERCP(역행성 내시경 담관 췌장 조영) - ESWL 체외 충격파 쇄석술(gallstoneithotripsy) - 경구 용해요법 : UDCA (ursodeoxycholic acid) ① bile의 cholesterol saturation 감소 ② 담석예방에 효과,15m을3회에 나누어 2년 이상복용 -무증상의 담석 : 경과 관찰하며 예방적 담낭절제술은 시행하지 않고, 통증,담낭염과 췌장염동반 3cm이상의 담석 시 수술적 치료필요*1. 담석증(cholelithiasis)ᆞ체외 충격파 쇄석술(ESWL, gallstoneithotripsy) - 높은 재발률: 2년 뒤 10~15%, 5년 뒤 30% - ESWL 후에도 계속 UDCA를 복용해야 하는 비용 문제 - 황달이나 췌장염 등 부작 용 발생 위험*1. 담석증(cholelithiasis)ᆞERCP 마취 없이 30분 정도의 내시경 시술로 결석 제거 -유두부의 괄약근을 절개하고 풍선을 내시경을 통해 담관에 넣어서 결석을 제거. -돌의 크기가 크면 기계적 쇄석기를 담관에 넣어 결석을 분쇄 후 돌을 제거. -ERCP를 이용하면 담관 결석을 대부분 제거 / 수술이 거의 필요 없게 된다. -내부출혈 등의 부작용이 생겼을 때 → 수술. -담낭의 돌은 ERCP로 제거가 불가능하여 수술을 하여야 한다.*1. 담석증(cholelithiasis)ᆞ효과적인 담석 발생 예방 방법 - UDCA, 적당량의 알콜, 섬유질, 운동 - 칼슘 섭취는 담석 발생 위험 증가와 관련 없고, 오히려 예방 효과가 있다는 의심 - 발열 : ( 38-39도) ,오한( 약 80%) 고열과 오한 ( 담관염 에 더 흔함) 발열(-) : 노인, seteroid Tx - 황달(15%)*2.담낭염 (cholecystitis)ᆞ검사실 소견 - 백혈구 증다증 : 10000-13000mm³(정상일수도 있음) - 혈청빌리루빈 상승 : 2-4 mg/dl(45%) 염증이 담관을 침범하거나 주위 임파선 파급 시 - If 4 or amylase 상승시 CBD stone 의심 - ALP증가, amylase 상승(10000U/까지도), ALT,AST상승 - EKG : 급성 심근경색의 배제 목적*2.담낭염 (cholecystitis)ᆞTreatment - 내과적 치료 :원칙은 항생제 치료와 대증적 치료다 ① 수술하기 전 2~3일 동안 금식, L-TUBE 삽입:(심한 구토, 오심, 장 마비시) , 수액 및 전해질 이상 교정 ② 진통제 : meperidine(demerol), NSAIDs(morphine은 Oddi 괄약근의 spasm을 일으킴으로 사용 안 함) ③ 항생제 : 7-10일간 사용, ampicillin+aminoglycoside 3세대 cephalosporins, 심한폐혈증 : 3세대 cephalosporins + aminoglycoside + metronidazole*2.담낭염 (cholecystitis)ᆞ외과적 치료 (laparoscopic cholecystectomy ) 수술의 적절한 시기는 환자의 상태가 안정 되었을 때 시행한다 - early cholecystectomy(24~72시간 내) - 응급 수술: 기종성 담낭염, GB empyema, perforation, gallstone ileus등의 Cx 발생 시 - OP의 고위험군: 고령, 황달, 응급수술, CBD의 절개, 심혈관계 질환, DM 등의 대사장애, LC, 소아의 hemolytic dz 등 - 심하거나 쇠약한 환자 : tube drainage 먼저 시행 → 나중에 cholecystectomy 시행*2.담낭염 (cholecystitis갑작스럽게 증가하면 보고 해야 한다. * 갑작스런 증가는 총 담관이 막힘을 나타냄 ⑤ 수술 후 7~10일 경 갈색변으로 변하는지 관찰. * 담즙이 배액관을 통해 배출되는 동안 → 대변색이 점토색 * 배액량이 줄어들면서 거의 배출되지 않으면 → 정상 갈색변으로 돌아옴.*우리병원의 예)PCA 안함 - 모든 환자 inspirometer 적용 - 수술 가기 전 Foley prep - H / S 1L - 7 CEME 1V AST 후 OR Prep - N-DUT25 : 쇄골부위 붙이고 가기*3. 담관염(Cholangitis)* 내과적 응급 상황이다 정의 : 총담관 결석에 의한 총담관 폐쇄와 세균 감염의 동반 (E. coli, Klebsiella,bacteroides, Clostridium) 원인 -총담관 결석증 -담관 협착, 담관암 , 췌장암 임상증상 -담산통+황달+발열 + 오한 +쇽 + 의식이상 -신기능 저하 및 범발성 혈액응고장애(DIC)동반 시 심해짐 진단적 검사 -복부초음파 :총담관 결석 및 담관 확인 -ERCP: 담관염이 의심되는 경우 진단과 치료 위해 시행(Cholangitis)*담관염(Cholangitis)치료 -금식 -수액및 항생제 치료 - 역행성 담도 조영술( ERCP),경피담도 배액술(PTBD) - 수술적인방법: 증가된 담관압에 대한 감압을 목적으로 응급 으로 시행한다 - 담석의 크기가 2CM 이상이거나 포획이 어려운 경우 ESWL, 기계적 쇄석술 로 제거 할 수 있다 - 담낭 결석이 동반된 담낭염은 재발 방지를 위해 복강경하담낭절제술을 고려한다*관련검사*1. ERCP (1/6)ᆞendoscopic retrograde cholangiopancreatography = 역행성 내시경 담관 췌장 조영술 ᆞ십이지장 내시경을 사용하여 십이지장 유두부에서 역행성으로 조영제를 주입시켜 췌관, 담관, 담낭 등을 한번에 검사하는 방법 으로 생검과 세포진 검사를 병행할 수 있다. ᆞ담관과 췌장도관의 상태, 양성 종양, 낭종(cyst), 악성종양 관찰*ERCP (2/6)ᆞ과 하면서 메스꺼울수 있음을 알려준다. - 정서적 지지 ᆞ시술후 주의 - V/S check : 천공과 출혈로 인한 쇼크, 패혈증 징후 관찰 - 혈중 Amylase : 시술도중 췌장관에 가해지는 압력으로 췌장염이 일어날수 있다. ᆞ합병증 - 그람 음성 패혈증 : 염료 주입 시의 압력으로 세균이 혈류로 침입 - 식도, 위, 십이지장 천공*ERCP (6/6)*2. T-tube cholangiographyᆞT-tube 담도 조영검사는 수술 중 담관조영검사의 시행 중에 설치하며 수술 도중에 제거하지 못한 작은 담석의 추후 제거에 대비하고 십이지장으로 담즙이 배출되는 것을 확인함으로써 담관의 개구상태를 평가하는 검사이다. ᆞ보통 수술 후 7∼8일에 검사를 시행하며 T자형의 관을 사용한다.*3. PTBD (percutaneous transhepatic biliary drainage) (1/3)ᆞ시술 목적 : 간・담도에 결석 또는 종양으로 인해 담즙 배액에 문제가있거나 수술이 불가능한 악성 담도 폐색 환자에게 tube 나 stent를 삽입하여 체외로 일시적인 담도 누공을 형성시켜 담즙을 배출시키기 위함.*- 혈관조영실에서 시행함 - 필요시 진정제 추가 투약함 - 국소 마취 후 천자용 바늘을 이용해 담관에 삽입해서 조영제를 주사함 - 담관에서 담즙을 배출시키기 위해 담즙 배액 유치카테터 를 삽입하고 BILE bag을 연결함 - 시술시간: 1시간 소요PTBD (percutaneous transhepatic biliary drainage) (2/3)*ᆞ시술 후 간호 - 시술 후 시술부위 oozing, bleeding, pain유무 관찰 후 증상 발현 시 즉시 의료진에게 알리도록 교육함 - 배액 주머니의 위치를 삽입한 부위보다 아래로 하도록 하며, 당겨지지 않도록 교육함 - 1회/주 배액 비닐 주머니 교환함 - 퇴원 시 배액도관이 빠지거나 막히면 복수가 발생하면 즉시 병원에 내원하도록 교육함 ( 담즙성 복막염 유발 가능 ) - 배액도관으로 담즙이 배액되지 않으면 tubogram을 how}

의/약학| 2012.11.01| 36페이지| 2,000원| 조회(182)

담낭, 해부생리, 담도계 질환, 담도 질환

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만성신부전 치료 로드맵

1 정의 nephron의 계속적인 손실에 의해, 3개월 이상 GFR (정상 : 125mL/min)이 60mL/min 미만이거나 신장의 손상이 있으면 만성신부전으로 진단할 수 있다. GFR이 15mL/min 미만으로 떨어지면 말기 신부전(ESRD)라 하고 이때는 신기능 대체요법이 필요하다. → GFR이 정상의 30-50%까지 감소하더라도 증상이 없고 신기능은 유지됨 . 이 이하로 감소되면 azotemia 발생2.신부전의 용어정의 ① 고질소 혈증( azotemia ) : 혈중에 질소 대사산물인 BUN, Cr등의 저류 ② 요독증 ( Uremia ) : azotemia + 신부전에 의한 증상(symptom & sign)3. 원인 ① 당뇨병성 신증(40.7%) ② 고혈압(16.0%) ③ 사구체 신염(13.9%) ④ 원인불명(19%) ⑤ 기타 :-요로 폐색 -전신질환(다발성 동맥염, 전신홍반성 낭창, 혈관염) -만성 신우신염, 신증후군, 신경색...< 중 략 >< 혈액투석 (Perm cath, gam cath→ AVF, AVgraft) > * Perm 시: 입원- 영상의학과 협진- 동의서 - MN NPO, 18G - Angio room에서 시행(재료준비X) - C P A확인 -투석실 HD ( MNT준비) < 복막투석 ( CAPD, APD자동화된 복막투석) >* OP시 : GS 협진 - 동의서 (수술과 ,마취 - 보통 국소마취) -MN NPO필요시 Shaving, 부위 표시 x - op 저처치 확인 - 재료준비자재과 - C.A.P.D Titanium Adaptor - C.A.P.D Transfer Set - Swanneck Catheter(CAPD Irrigation용 투석액 확인 prep)OP- KUB찍고 위치확인 - CAPD satrt- Baxter시 Baxter간호사방문 → 만성 복막투석 도관 길들이기 수술 후 1주일간 cost 넣기

의/약학| 2012.11.01| 8페이지| 2,000원| 조회(861)

만성신부전, 신부전, GFR, 투 석, 고질소 혈증

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협심증

협심증(Angina pectoris)협심증(Angina pectoris):(심근의 관류 저하(ischemia)로 산소 요구량과 공급량의 불균형이 발생하여 산소부족에 의한 chest pain이 발생하는 질환)2. 변이형 협심증 (variant angina)1. atherosclerotic coronary artery dz-단면적의 75% 정도가 감소, ①병인-심근의 산소요구량 증가를 혈류 증가로 충족시키지 못함->운동시 흉통 발생? vasospasm 이 주된 기전-80%이상 감소하면 안정 시 에도 혈류가 감소→ myocardial ischemia 발생 흡연, 음주 등이 중요한 위험인자1)안정형 협심증2) 불안정형 협심증② 임상양상(stable angina pectoris) (unstable angina,UA) ?다른 협심증에 비해 젊은 나이에 발생(30~40대)①증상- 흉통(chest pain) ① 병인?plaque rupture/erosion에 ?여자 > 남자?쥐어짜는, 짓누르는,조이는, 따른 nonocclusive thrombus 형성 ?안정시(resting), 한밤중, 새벽, 이른 아침터질것 같은, 뻐근한 양상 ?기존 athroma 의 빠른 진행 ) ?운동과는 상관이 없는 경우가 많음?short duration : 1~20분간 지속(대개 1~5분) (lipid-laden macrophage가 기여) ?spasm 에 의한 흉통 발생시-->30분 이상 지속되면 MI ? PCI 이후의 restenosis ST elevation을 동반하는 것이 특징?radiation : 왼쪽 어깨, 양쪽 팔 ? 심근의 산소요구량 증가(특히 왼팔, 새끼손가락), 등,목,?호흡곤란, 피곤,실신/어지러움, 발한등 ② 임상양상 *UA : 다음중 1개 이상 ③ 진단추위에 노출, 흡연등 ? resting angina (대개 10분이상 지속) ?resting pain +ST elevation?휴식이나 NTG 복용시 소실됨 ? 새로 발생한severe angina(4~6주이내) ?증상이 주로 수면중에 발생하므로? 원래 stable angina 있던 환자에서 Holter검사가 유용?증상이 없이 ST elevation 이※UA 의 임상양상 + 심근괴사의 증거(cardiac marker↑)=NSTEMI 나타나는 경우도 많음(silent ischemia)?CAG : 진단에 가장 도움② 검사소견 ③ 검사소견 stenosis 가 안 보이면 provocation test 실시 ? provocation test ->?심근효소 검사 : 증가 X ?심전도 - ST depression , vasospasm (협착) 유발 : ST elevation-CPK, CKMB, Tro-T, P개-BNP T wave inversion ?intracoronary vasodilator -> 협착소실?심전도 ?cardiac markers 상승시 급사?24시간 Holter monitering MI 재발률? ④치료: ST depression, T wave inversion ; 흉통과 일치 ④ 치료 ?반드시 금연?심장초음파 - LV function 을 보는데 유용, (1) anti-ischemic theraphy ?CCB : coronary artery spasm- IHD 진단에 특이도 높음 ?nitrate 예방에 매우 효과적? ★Coronary arteriography(CAG)★ ?β-bloker ?nitrate(sublingual NTG)→ coronary obstruction을 직접 확인 가능 ?CCB ?β-blocker는 금기(2) antithrombotic therapy (α-receptor 가 대신 항진되어③치료 ?aspirin vasospasm 유발 가능)(1) 위험인자 및 악화요인의 제거 ?clopidogrel ?운동은 제한할 필요 없다.? HTN, DM, hyperlipidemia, ?heparinshyperthyroidism, anemia 등의 치료 (3) invasive therapy? 금연, 적절한 운동, 체중감량, ?고위험군 :효과적콜레스테롤과 지방섭취 제한 (4) 장기적인 치료(2) 약물치료 ?위험인자의 조절? 증상조절-Nitraes :금연, 운동, HTN/ DM 치료 등-β-blocker -CCB ?β-bloker -> MI 발생 감소? ACS로의 진행 예방(사망률?) ?ACEi ->plaque 안정화-Lipid-lowering agents -β-blocker ACEi ?antiplatelet therapy-Antiplatelet agents/anticoagulants -> thrombosis 예방/감소

의/약학| 2012.11.01| 3페이지| 1,000원| 조회(258)

협심증, 불안정형 협심증, 안정형 협심증, UA 의 임상양상, 심근괴사의 증거

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