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[기본간호학]체온조절기전과 조절장애

Ⅰ. 체온조절기전인체의 체온은 심한 환경 노출에서 생리적, 행동적 두 가지 조절기전에 의해 조절이 된다. 생리적 조절은 환경적 온도변화에 불수의적으로 반응하고 행위적 조절은 의식적인 행동으로 온도 조절에 반응한다.1. 생리적 체온의 조절뇌의 시상하부에 있는 체온 조절중추가 피부와 점막에 있는 말초 온도 수용체들로부터 자극이 입력되면 혈류조절, 피부의 발한, 떨림 등을 통해 조절하게 된다. 시상하부를 통하여 흐르는 혈액이 시상하부의 기준온도보다 낮을 때는 피부의 혈관을 수축시켜 열을 보존하고 반재로 시상하부의 기준점 보다 혈액의 온도가 높으면 시상 하부는 피부의 혈관을 넓게 확장하여 따뜻한 혈류가 체표면으로 많이 흐르게 하여 환경으로 열이 소실되게 한다. 또한 한선을 자극하여 발한을 증가시켜 열을 소실한다.체온은 신경계에 의해 일차적으로 조절되는데 신경계 체온 조절담당은 (1)수용체 (2)중추통합체 (3)효과기 기전에 의한다. 수용기는 피부, 복부장기, 척추와 시상하부에 위치하며 내적 외적 환경에 따른 정보를 중추 신경계에 위치하는 중추 통합체에 보낸다.중추통합체는 시상하부 내에 있으며 수용기로부터 받은 자료를 해석해서 적당한 반응을 시작한다. 이 영역을 시상하부 자동 체온 조절기라 부르며 자동 체온 조절기가 과대한 열이나 냉을 감지하여 효과기에 속하는 장기들로 신호를 보내면 내부 장기들은 혈류, 신진대사, 발한이나 호흡을 통해 방열한다.체온조절에 관여하는 효과기는 혈관, 골격근과 한선 등이 포함된다. 신체가 열을 보존할 때는 표면 혈관을 수축해서 신체표면으로 혈류를 적게 보내고 골격근을 수축하여 열을 생성하며 한선은 발한을 억제한다. 이러한 반응에 부가해서 에피네피린과 노에피네피린의 분비증가는 열생산을 자극한다. 열의 소실은 말초혈관의 확대, 근육운동 억제, 발한 촉진 등에 의한다.2. 행동적 체온조절체온조절은 시상하부에 의해서만 이루어지는 것은 아니다. 대뇌도 어느 정도 기여한다. 대뇌가 기여하는 것은 열생성 조절보다 열방출 조절 쪽이다. 추울 때 따뜻한 곳안으로 이동하는 것도 대뇌에 의한 행동이다.이처럼 대뇌는 운동과 행동을 달리하여 열방출량을 조절하는데 기여를 한다.심한 상황에서 조절되면 인간은 열과 냉감각에 반응하도록 그들의 행동을 수정한다. 행동적 체온조절 형태와 행위는 (1)더운 환경 (2)편안감이나 불편감을 인지할 수 있는 개인의 능력 (3)개인의 정서 상태에 의존 된다.행동적 체온 조절은 개인의 환경을 바꾸거나 노출을 제한하므로서 체온조절에 효과를 얻는 외적 조절방법이다.Ⅱ. 정상 체온1. 정상 온도1)심부온도: 37℃ ± 0.5℃ 이내-심부온도가 33도 미만으로 하강하거나 41도 이상으로 상승하면 생명에 위험초래2)피부온도(표면온도): 외부 환경에 의해 변함2. 체온조절의 목적-세포의 생존과 기능유지에 필수적인 화학반응은 37도에서 최적의 상태를 나타내기 때문에 이를 유지하기 위해3. 체온에 영향을 미치는 요인1)연령-나이가 많은 사람들이 체온이 대체로 낮고, 영아와 어린아이들은 다른 연령층보다 약간 높다.2)성3)개체차4)일중변동(인간의 내부)-자정에서 아침 6시까지 가장 낮고 오후 4~8시에 가장 높다.5)수면6)호르몬-여성은 혈액내 프로게스테론치의 상승에 따라 온도변화7)스트레스-체온을 상승8)식사9)운동-골격근의 대사율 증가로 열생산, 단 운동 종료 후 30분 내에 정상범주 회복.4. 심부온도와 피부온도1)심부온도: 뇌, 심장, 폐, 간 등 중요기관이 있는 체강내의 온도로서 환경조건에 관계없이 항상 일정하게 유지2)피부온도: 피부, 피부 밑의 온도로서 심부온도보다 5-8도 정도 낮으며 환경변화에 따라서 변화, 신체부위에 따라 다름Ⅲ. 체온조절 장애1. 저 체온(Hypothermia)정상인의 경우에도 강한 한냉 자극을 받으면 저체온증에 빠지게 된다. 정상치의 한계보다 낮은 체온을 저체온이라 한다. 체온이 34℃이하로 떨어지면 사망하게 되지만, 체온이 28℃정도로 떨어진 경우에도 생존하는 경우도 있다. 환경온도가 낮아 체역손실이 체열생산량보다 커지면 체온이 점차 하강하는데 이런 경우를 “우발성 l hypothermia)는 한랭한 공기 중에서도 일어나지만 흔히는 물에 빠졌을 때 쉽게 나타난다. 물은 공기보다 열전도도가 25배가 크며 비열이 약 1000배가 크기 때문에 물속에 맨몸으로 노출될 경우 피부로부터 대단히 빨리 열손실이 일어난다. 그러므로 한대지방 뿐 아니라 온대와 열대지방에서도 수중활동은 쉽게 저체온증을 유발하며 심한 경우에는 죽음에 이르게 한다. 15℃이하의 물속에 침수될 경우 2시간 내에 죽음에 이를 확률이 50%가 넘는다.죽음에 이르지 않더라도 저체온증에 빠지게 되면 육체적 작업능력 뿐만 아니라 지적 활동 및 정신적 사고능력이 저하된다. 심부온도가 감소하게 될 때 제일 먼저 영향을 받는 장기는 중추신경계이다. 직장온도가 35℃이하가 되면 육체적 정신적 작업수행능력이 급격히 떨어지므로 이 온도를 voluntary exposure limit로 인정하고 있다. 이때는 사고력 결핍이 나타나서 추위에 대처하기 위하 s행동적 조절반응이 나타나지 않게 된다. 심부온도가 34℃까지 떨어지면 언어활동이 불편해지고 시각이 흐려지며 근육의 기능이 떨어진다. 심부온도가 32℃까지 떨어지면 심장 박동이 불규칙해지고 부정맥이 나타나고, 신경의 impulse 전달에 장애가 온다. 심부온도가 30~29℃에 이르면 완전히 의식을 상실되고 대사율이 더 이상 증가하지 않는다. 27℃가 되면 운동신경 기능이 소실되고 그 이하에서는 심부건 반사가 소실되고 호흡이 없어지며, 심실세동(ventricular fibrillation)이 일어나 죽게 된다.2. 고체온증(Hyperthermia)발열은 정상체온이 상승한 것을 말하며 보통은 열이라고 한다. 고열은 높은 열로 대개는 41℃이상을 지칭하는 말이며, 체온이 44℃에 이르면 생존하기 힘들다.발열은 질병시 흔히 나타나는 증상이다. 이와 같은 반응은 일반적으로 아주 빨리 나타나는데 노인에게서는 조금 느리게 나타나며, 또 노인에게 있어서는 체온이 상승된다하더라도 질병이 광범위하게 진행될 때조차도 1~2℃정도만 오른다.열이 발생했을 때 그 결과 오한시 말초혈관 수축, 발한 억제 등 열소실감소와 열생산 현상이 나타나기도 한다. 체온이 새로운 기준점까지 오른 뒤에는 , 위험 수준까지 오른 체온을 다시 조절하기 위해서 열소실 기전이 다시 시작된다. 대부분 열은 자기 제한적이며, 질병에서 완쾌되면 체온은 다시 정상으로 돌아온다. 약간 상승된 체온을 내리는 것은 그 사람의 질병 진행을 사정하는데 변화를 줄 뿐만 아니라, 질병에 대한 신체의 방어기전을 감소시킬 수 있다.열이 있는 대상자는 대개 식욕감퇴와 두통, 뜨겁고 건조한 피부, 상기된 얼굴, 갈증 그리고 전신권태 등을 경험한다. 고열이 있는 어린이나 어른은 착란이나 경련을 일으킬 수 있다. 탈수, 소변량 감소 그리고 빠른 심박동과 같이 발열에 동반되어 나타나는 그 밖의 잠재적인 위험증상을 관찰하는 것 역시 중요한 간호사정이다. 체온상승은 갑작스럽게 나타나거나 점진적으로 나타나기도 한다. 체온상승 과정은 발열의 종류, 발열원인에 따리 각기 다르다.1)열생산의 과잉으로 인한 고체온증①운동으로 인한 고체온증운동으로 인한 고체온증은 계속적인 운동으로 체온이 상승하여 지속적으로 유지되는 현상이다. 운동의 초기단계에서 열생산이 열손실을 초과하기 때문에 체내 열함량이 증가하여 심부온도가 상승하게 되며 이는 체온조절중추 중 열소실 중추를 자극하여 혈관확장 및 발한 등의 열소실 반응을 활성화시키게 된다. 운동량에 따라 다르겠지만 대부분의 운동 시에는 열생산이 열소실을 초과하는 경우가 많으므로 체온은 40~41℃로 상승된 채 새로운 항정상태에서 열생산과 열소실이 균형을 이루게된다. 그러다가 운동이 종식되면 열생산이 감소하게 되므로 증가된 열소실로서 체내 열함량이 감소되어 30분이내에 정상 심부온도로 회복될 수 있다. 따라서 병리적인 현상은 수반되지 않는다.②악성 고체온증(Malignant hyperthermia)악성 고체온증은 전신 마취중에 체온이 급격하게 상승하는 현상이며 14,000예당 1예로 발생빈도는 낮으나 사망률이 30%로 높다. 그 원인으로는 근대사의 생산이 증가하기 때문이다.③Thyroid stormthyroid storm은 thyrotoxicosis가 제대로 조절되지 못하는 상태에서 수술, 외상 등의 스트레스에 처했을 때 급격히 발생하며 41℃이상의 체온상승을 수반하는 경우가 많다. 그 원인은 정확히 밝혀져 있지 않으나 발열작용이 강한 갑상선호르몬의 분비과다가 하나의 요인인 것으로 보고 되고 있다.2)열 소실의 장애로 인한 고체온증열소실의 장애로 인한 고체온증은 가장 흔한 병리적인 고체온증의 원인으로 일사병이 그 대표적인 예이다.①일사병(Heat stroke)일사병은 고온 환경이나 고온다습한 환경에 장시간 노출되어 복사, 전도 현상에 의한 물리적인 열소실기전이 억제되고, 이와 동시에 증발에 의한 열소실기전이 불가능한 경우에 발생한다. 보통 체온이 급격히 상승하여 41℃이상이 되며 신경계 및 심장 기능 장애로 사망하기 쉽다. 사망률은 10~80%이다.②아트로핀성 고체온증한선의 수용체는 cholinergic, muscrine 수용체이므로 아트로핀이 과다 투여된 상태에서 운동량이 증가하거나 도운 환경에 노출되는 경우 수용체의 차단으로 발한이 불가능하기 때문에 고체온증이 초래된다.③시상하부의 장애로 안한 고체온증두개 내 병소, 방사선 처치 및 DDT중독 등 의 경우에는 시상하부의 체온조절 중추에 대한 직접적인 작용으로 고체온증이 발생하나 그 정확한 기전은 밝혀져 있지 않다.3. 발열의 발생기전발열 유발인자는 총칭하여 외인성 발열물질(exogenous pyrogen)이라 불리며 이에 의해 유발되는 발열의 특성은 그 시작시기와 경과가 다르긴 하지만 다음과 같은 공통적인 기전을 통해 발현된다. 즉 외인성 발열불질이 체내에서 백혈구의 일종인 단핵구, 호산성 백혈구 및 거식구에 의해 탐식되어지면 이들은 능동적으로 발열매개물질인 내인성 발열물질(endogenous pyrogen)을 생성한다. 외인성 발열물질이 백혈구를 활성화시키는 기전은 정확히 규명되어 있지 않으나 외인성 발열물질의 종류와 특성이 다양하므로 하나이상의 기 있다.

의/약학| 2006.08.22| 6페이지| 1,000원| 조회(3,310)

체온, 체온조절, 체온조절기전, 체온조절장애

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[병리학]조혈모세포이식과 골수이식

Ⅰ. 조혈모세포(hematopoietic stem cell 또는 Hematopoietic Progenitor Cell)몸 안에 필요한 산소의 공급은 적혈구가 맡고 있으며, 외부에서 들어오는 감염과 싸우는 일은 백혈구가 맡고 있다. 또한 상처를 입었을 때는 혈소판이 그 출혈을 막아준다. 상인의 골수 혈액에 약 1% 정도 모든 혈액세포를 만들어 낼 수 있는 능력을 지닌 세포 (CD34 양성 세포)가 존재하는데 이를 조혈모세포라 한다. 조혈모세포는 피를 만드는 어머니세포라는 뜻으로 온 몸에서 발견되지만 특히 골수에서 대량 생산되며 체내에서 백혈구, 적혈구, 혈소판 등의 혈액세포로 바뀌게 됩니다. 대개는 골수에 머무는 것이 정상이나 여러 조작을 통해서 말초혈액에서 뽑을 수 있으며 여러 기능에 결정적인 역할을 하고 있다.Ⅱ. 조혈모세포이식골수를 비롯하여, 화학요법과 혈액세포 성장인자를 사용 후에 가동화된 말초혈에서 얻어진 조혈모세포를 주입하는 과정을 말한다. 암 치료에 있어서 화학요법에 듣는 암이라 하더라도 치료의 독성 때문에 고용량을 사용하지 못하였는데 조혈모세포 이식술의 발전으로 고량요법에서 야기되는 심한 독성을 감소시키며 조기에 회복 및 퇴원이 가능하게 됨으로써 우수한 치료결과와 더불어 환자에게 오는 여러 고통(감염, 출혈)을 덜어줄 수 있다.1. 조혈 모세포 이식조혈 모세포 이식은 골수를 파괴하는 화학 및 방사선 치료를 한 후 환자 자신의조혈 모세포(자가 조혈 모세포 이식)나 공여자의 조혈 모세포(동종 조혈 모세포 이식)또는 제대혈 조혈 모세포 등을 주입하는 치료법을 말한다.조혈 모세포 이식의 목적은 조혈계의 비정상적인 세포를 정상적인 조혈 모세포로 대치하거나, 고식적인 항암제 용량 이상의 대량 요법으로 골수를 제거한 후 환자의 정상적인 조혈 기능을 회복시키는데 있다. 이는 만성 골수성 백혈병과 같은 악성 혈액 질환과 재생 불량성 빈혈이나 Fanconi 빈혈 같은 비종양성 혈액 질환에 대한 최선의 치료법이며, 또한 전통적인 치료법에 반응하지 않는 악성 종양에 대독성이 훨씬 적다는 것이다. 자가이식을 위한 골수 채집은 동족이식시 골수를 정화시키거나 다른 처치를 한다면 좀더 많은 양의 골수가 필요하다. 자가골수는 종종 고용량의 이식 정청치가 끝난 직후에 주입되기도 하지만, 대개는 환자가 재발했을 때 사용하기 위해 냉동 보존시키는 경우가 많다. 일반적으로 골수의 생존력이 손상되지 않고 보존될 수 있는 기간은 1년에서 약 8년까지이다.자가이식후의 주요 관심은 골수내의 원발성 암세포가 원인이 되어 징환이 재발하는가의 여부이다. 재발은 보총 암세포를 완전히 근절시키기 위해 시도되는 이식 전처치가 실패했을 경우에 발생된다. 이 때문에 골수나 말초혈액을 재주입하기 전에 악성 종양 세포를 제거하기 위하여 자가 골수를 정화시킨다. (1)정화방법에는 물리적, 면역학적, 약리학적 방법이 있는데 이들 방법을 단독으로, 또는 복합적으로 사용할 수 있다.①물리적인 정화방법은 렉틴 분리, 밀도 차이를 이용한 원심분리, counterflow evaluation을 이용하여 골수와 혈액으로부터 오염된 세포를 분리시키는 방법이 있다.②면역학적 정화방법에는 면역독소나 단클론성 항체를 단독으로 사용하거나 또는 자기적 면역비드를 사용한다.③약리적인 방법에는 merocyanine 540, mafofamide, 4-hydroperoxycyclophosphamid(4-HC)와 같은 강력한 세포 독성 물질을 사용하여 정화시킨다.3)제대혈 이식1970년대 초반, 무심코 버려져 왔던 아기의 탯줄 혈액(제대혈)에 성인의 골수와 같이 풍부한 조혈 모세포(Stem cell)가 존재한다는 사실이 알려진 이후, 1988년 프랑스의 여의사인 Gluckman 등이 19kg의 Fanconi 빈혈 환자에게 HLA가 일치하는 형제의 제대혈을 처음으로 이식하는데 성공하였다. 이 환자는 10년이 지난 현재까지 매우 좋은 치료 상태를 유지하고 있다. 1995년 Wagner등이 International Cord Blood Transplant Registry(ICBTR)에 등록한 44명의 형제) 재생 불량성 빈혈동종 조혈 모세포 이식은 중증 재생 불량성 빈혈을 재상으로 시행된다. 이 경우 이식 전 수혈 회수를 최소화시키는 것이 좋은데, 혈액 제제에 대한 감작이 이식 거부 반응의 빈도를 증가시키기 때문이다. 그러나 심장과 같은 주요 장기에 이상이 발생하지 않을 정도의 수혈은 불가피하다. 중증 재생 불량성 빈혈의 경우 HLA-일치 혈연간 골수 이식이 최우선적인 치료법으로, 최근에는 장기 생존율이 90%이상에 이른다.2)급성 골수성 백혈병급성 골수성 백혈병은 1차 관해기에 동종 또는 자가 조혈 모세포 이식을 시행한다. HLA-일치 혈연 공여자, 자가 조혈 모세포 이식 및 고용량 화학 요법군의 3년-무병 생존율은 각각 약 70%, 55%, 40% 정도이다.3)급성 림프구성 백혈병급성 림프구성 백혈병은 소아의 가장 흔한 악성 종양이며 약 70%는 화학 요법으로 환치가 가능하다. 소아 급성 림프구성 백혈병에서의 조혈 모세포 이식은 일반적으로 2차 관해기에 적응이 되나 재발의 위험이 높으니 고위험군의 경우에는 1차 관해기에 조혈 모세포 이식을 시행할 수 있다. 1차 관해기의 고위험군에서 HLA-일치 혈연간 골수 이식의 무병 생존율은 70~80%이상에 이른다.4)골수 이형성 증후군 및 골수 증식성 질환골수 이형성 증후군의 유일한 완치 요법은 조혈 모세포 이식이며 진단 즉시 이식을 준비해야 한다. 전통적인 화학요법이나 다른 치료는 이 질환의 자연 경과에 영향을 끼치지 못한다.골수 증식성 질환은 급성 골수성 백혈병-유사 백혈병으로 진행될 수 있는 단일 계열의 골수성 증식으로 특징지어진다. 이러한 질환에는 만성 골수성 백혈병, 특발성 혈소판 증가증(ET), 연소형 골수 단구성 백혈병(과거의 연소형 만성 골수성 백혈병)이 있다.HLA-일치 혈연간 이식이 최선의 치료법이며 될 수 있는대로 빨리 시행하는 것이 이식 결과가 우수하다. 특히 만성 골수성 백혈병의 경우에는 진단 후 1년 이내의 만성기에 인터페론 치료 없이 이식을 시행하는 것이 권장되는데, 이식이 지연되거나 가속본 질환에서 조혈 모세포 이식을 시행하는 것이 타당하다.12)기타 선천성 빈혈Diamond-Blackfan 증후군 또는 선천성 적혈구 형성 부전증 환자에서 초기 치료에 반응하지 않는 경우 HLA-일치 혈연간 조혈 모세포 이식이 효과가 있다.4. 조혈모세포 수집말초혈액에는 정상에서는 0.1%미만의 조혈모세포가 존재하여 이러한 상태에서는 이식에 충분한 양의 조혈모세포를 얻기가 불가능하지만, 항암제를 투여한 후 회복기의 말초혈액에는 100배정도 많은 조혈모세포가 존재하며 특히 백혈구를 증가시키는 약제(조혈성장촉진인자)를 투여하면 이식에 충분한 양의 조혈모세포를 얻을 수 있다.화학요법 후 골수억압에서 차츰 회복되는 시기에 5-7일간 조혈성장촉진인자를 투여하여 말초혈액으로 조혈모세포가 많아지게 한 다음, 혈액검사를 시행하여 조혈모세포 채집 시기를 결정한다.조혈모세포는 혈액세포 분리기를 이용하여 채집하게 되며 보통 2-3시간 정도 소요되며, 3-4일간 채집하여 -190℃이하의 액화질소에서 냉동 보존하여 이식당일 녹여서 이식하게 되며, 이때 마취는 필요하지 않다.말초조혈모세포 이식을 받을 환자는 골수로부터 모세포의 말초혈액내 방출을 자극하기 위하여, 집락 자극인자를 제공받거나 화학요법을 받는데, 이 과정을 가동화(mobilization)라고 한다. 정상적인 상태에서 골수는 말초보다 10~100배의 조혈모세포를 더 많이 포함하고 있다. 화학요법으로 인한 백혈구 수의 급격한 감소는 골수의 보상작용에 의한 조혈작용을 항진시켜 말초혈액내 모세포의 숫자를 100배로 증가시키게 된다.바로 이때 환자로부터 다능성 모세포나 CD34+세포의 최대량을 얻기 위해 조혈모세포를 제취한다.(CD34+ 세포는 세포 표면에 존재하는 항원표현세포로서, 과립구를 빠르게 재생시켜 골수 생착을 촉진하는 것으로 여겨진다.) 모세포 동원을 위한 화학요법의 또 다른 장점은 이식 전에 종양세포의 상해 능력을 증강시킬 수 있다는 것이다. 주로 사용되는 알킬화제는 모든 세포주기에 직용하고 이어지는 세포회복에도 작용된를 급속히 녹여 중심정맥관을 통해 주입한다. 동종말초혈액 조혈모세포이식인 경우에는 조혈모세포를 채취하자마자 냉동보관의 과정 없이 바로 주입하게 된다. 주입된 조혈모세포는 혈액을 타고 돌다가 결국 골수에서 자리잡고 골수내에서 적혈구, 백혈구, 혈소판 등으로 성장, 분화하여 골수기능의 회복의 돕는다. 일반적으로 이식후 10-14일 정도 지나면 정상적인 골수기능이 회복되며 이 기간 내에 적혈구나 혈소판의 수혈이 요구되기도 한다. 대개 4-6주가 지나면 완전히 회복되어 퇴원할 수 있고 경우에 따라서는 회복이 더 빠른 사람들도 있다.6. HLA-일치와 이식 거부 반응동종 조혈 모세포 이식의 면역학적 목표는 이식편이 숙주와의 반응 없이 외부 항원에 효과적으로 반응할 수 있고 거부 반응을 일으키지 않는 면역학적 관용상태에 도달하는 것이다. 관용을 결정하는 가장 중요한 인자는 공여자와 숙주 사이의 조직 적합성이다.조직 적합성을 나타내는 유전자는 6번 염색체의 단완에 위치한 주조직 적합 항원(MHC)에 유전 부호화되어 있다. 조직 적합 원원은 대략 4000kb 정도의 DNA이고 인백혈구 항원(HLA)이라는 일련의 세포 표면 당단백에 대한 유전자를 포함하고 있다. HLA유전자에는 35개 이상의 classⅠ과 classⅡ 유전자들과 684개 이상의대립유전자들이 존재하는데, 이들 중 HLA-A, HLA-B(classⅠ)와 HLA-DRBI(classⅡ)이 골수 이식시 환자와 공여자 간의 조직 적합성을 위한 중요한 인자로서 사용된다.생착 부전 또는 이식 거부 반응은 여러 요인들에 의하여 영향을 받는데 이들 중 HLA 불일치 정도가 가장 중요한 요소이다. 생착 부전은 동종 골수 이식뿐만 아니라 자가 이식에서도 일어날 수 있으며 조혈 모세포의 양이 부족하거나 이식 전 처치로 인한 골수 기질의 손상으로 발생할 수도 있다.이식 거부는 세포 수의 증가 없이 즉시 일어나기도 하고 또는 짧은 기간 생착된 후에 일어나기도 하는데, 잔존 숙주 T 세포, 세포 독성 항체나 lymphokines들에 의하on)

의/약학| 2006.08.22| 14페이지| 1,500원| 조회(782)

골수이식, 조혈모세포, 골수이식 합병증, 조혈모세포이식과정

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[간호학]건강사정 및 검진 case study 평가A+최고예요

◈ 건강사정 기록부 ◈건강력 Health History 면담일; 2005년 6월 13일 금요일면담자; 김OO 자료출처; 차트, 환자면담, 보호자면담1. 일반적 사항이름; 김양희 생년월일; 1968년 2월 10일나이(만); 36세 성별; F주소; 부산시 OO구 OO동 종교; 카톨릭경제상태; 의료보호 1종 직업; 無2. 주호소High fever & chilling"며칠 전부터 저녁만 되면 열이 나고 몸이 춥고 떨려서......““옷이 다 젖을 정도로 땀이 나고 추웠다가 더웠다가 해요”3. 현병력3년전 TA로 하반신 마비 환자로 입원 3~4일전(6월 3일)부터 fever & chilling 증상있다가 6월 6일 증상이 심해지면서 headache & vomiting도 있고 Rt. low hip site로 sore 생겨 6월 6일 금요일 오후 10시 20분 admitted4. 과거력①3년전 TA로 동아대부속병원 입원, 하반신 마비로 OP 2회. 현재 하반신 마비상태②2년전부터 기도원에서 지내는데 4차례(2001년 1월, 6월 각각 두차례) high fever & sore 로 입원, 치료5. 심리사회력장애인이지만 대체로 밝은 생각을 하려는 듯 보이고 대화도 잘하고 질문에도 협조적인 편이다. 남편이 사업에 실패하고 가정 형편이 어렵고 자신은 병원에 가야하는데 병원비도 만만치 않고 해서 의료보호 1종 혜택을 받기 위해 남편과 합의 이혼 하였다고 한다. 그래도 남편이 자신을 버리지 않고 돌봐주는 것에 대해 무척 고마워하다. 그래서인지 경제적인 면을 많이 신경 쓰는 편이다.또 자신의 아들이 큰 아주버님 댁으로 입양되었다며 눈물을 글썽이며 보고 싶다고 한다.자신의 하반신 장애를 신경 쓰고 하반신을 항상 이불이나 옷 등으로 가리고 있고 타인이 보는 것을 꺼리는 듯 하다.기도원에서 살아서 그런지 틈만 나면 기도하며, 종교에 의지하는 모습이 많이 보인다.6. 가족력1)가족상태현재 이혼한 상태로 법적으로는 환자 혼자그러나 전남편과의 사이에서 1남(7세) 有2)가족의 질병①시부모님; 시아 노환으로 64세 때 2년전 사망(특별한 질환 없음)어머니는 58세로 고혈압환자로 po med복용 중임④형제; 1남 2녀중 장녀로 하반신 마비상태이고 두 동생은 특별한 질환 없음⑤아들; 7세로 특별한 질환 없음7. 신체기관별 고찰(ROS)1)일반상태사고 전에는 50kg정도였는데 현재 39kg정도 체중이 나가며 음식 먹는 건 그리 좋아하지 않는다고 함. 현재도 목숨이 붙어있으니까 먹는다고 함. 수면은 하루에 거의 10시간 정도 잔다고 함. 입원 전에는 오한과 열로 고생했는데 지금은 훨씬 좋아져서 살 것 같다고 함. 활동이 자유롭지 않아 거의 한자리에서 생활함.2)피부상태피부는 전반적으로 다소 탄력성이 없으며 건조한 상태임. 환절기에 소양감을 가끔 느낀다고 하며 알러지는 없으며 하체 양쪽 다리에 군데군데 작은 상처가 있고 가피가 붙어있음. 덩어리가 만져지는 곳은 없으며 sore부위는 검은색을 띄며 냄새도 남.3)머리, 눈, 귀, 코, 구강 및 목의 상태①머리-외상이나 두통, 어지럼증, 실신한 적은 없다 함②눈-눈은 양쪽으로 1.0정도 된다고 하며 시력 검사는 사고 이후에 한번도 안해봤다고 함. 특별히 안경은 안씀. 눈물도 잘나오며, 복시나 소양감, 발적은 없다함.③귀-청각에는 특별한 문제가 없으며 질병도 없음. 분비물, 난청, 이명, 염증 없으며 평상시 씻고 나서 면봉으로 매일매일 귀속을 닦아 준다고 함.④구강-치아는 제2대구치의 일부분이 손상된 것이 보임. 평상시 3회/day 양치질을 한다고 함. 입과 혀 궤양은 피곤하면 간혹 생기는 편이며 동통은 없다고 함. 인후통, 연하곤란, 목소리 변화는 없다고 하심.⑤목-특별한 동통이나 압박감, 종창, 임파선 비대는 없으며 목의 움직임의 제한 없이 사용함. 만져지는 덩어리도 없음4)호흡기상태평상이 호흡하는데 전혀 이상 없다 하심. 기침이나 객담은 감기 걸렸을 때 외에는 없다고 하심. 결핵은 없으며 최근에 열이 나고 해서 인지 목소리가 쉬었다고 함. 현재도 약간 쉰 목소리는 계속 되고 있으며 객혈, 청색증, 야간발한 등 이호흡, 발작성 야간호흡곤란, 부종, 심계항진은 없으며 휴식상태에서 나타나는 흉통은 없다고 함.6) 소화기 상태항상 누워 있어 활동량이 거의 없어 약간의 포만감이 있다함. 평상시 삼시 세끼 규칙적으로 먹지만 많이 먹지 않는다 함. 특별히 가리는 음식도 없다고 함. 가끔씩 구토, 소화불량, 오심이 있으며 설사 증상은 없다고 하심. 배변은 하루에 한번 보고 처음 교통사고 후 1년 정도 있었는데 현재는 물을 많이 드셔서 없다고 함. 최근 검사사항은 없다고 하심. 감염, 황달, 가슴앓이, 연하곤란, 음식물 특이체질 없다고 하심.7) 유방 및 비뇨, 생식기 상태①유방-특별한 임상 소견은 없으며 분비물, 동통, 압박감도 없다고 하시고 특별히 자가 검사는 하지 않는다고 하심.②비뇨기-foley cath.를 3년 정도 keep하고 있는 상태로서 소변 검사결과 박테리아(+), WBC 10~20 check되었음. 입원당시 urine bag과 비뇨기 주변에서 냄새가 났으며 urine bag에는 이물질이 쌓여 있었으며 색깔도 혼탁하였음, 현재는 foley cagt chang와 vaginal dressing 으로 냄새는 없으며 urine 색깔도 많이 좋아짐.③생식기-5년 전에 피임약 드시다 3년 전에는 피임기구인 루프를 삽입하였다함. 현재는 제거한 상태이며 월경은 중학교 2학년 때 시작했으면 대체로 주기적으로 하는 편이라고 함. 질 분비물이 많고 냄새가 남.8)골, 근육상태상체의 골과 근육이 발달한 상태이며 하체는 골과 근육의 사태가 어린아이 13세 정도의 발달 정도로 보임. 하체는 감각이 없음. 손발이 약간 길어보이고 하체외의 다른 기관에서의 감각은 이상이 없다고 하시며 하체에서 기형이나 탈구, 부종은 나타나지 않음. 그렇지만, 하체 이외의 관절 운동에는 크게 이상 없으며 Rt. low hip 부위에 경직, 종창, 발적, 열감이 있으나 운동범위, 골절, 요통은 이상 없다고 하심.9)신경상태하체에 감각과 운동 상실중이며 마비 상태이다. 이것외에는 평상시나 과거에 진단받은 질환없으며 신운동도 이상이 없다고 하심. 가끔 저녁에 불면증이 있어서 그때는 처방 받은 수면제를 복용한다고 함10) 내분비 및 기타상태각 손발크기의 하체는 아주 마르고 빈약하나 상체는 특별한 이상이 없음. 더위에는 어느 정도 견디나 추위는 많이 탄다고 하심. 다음증, 다뇨증, 다식증, 체위성 저혈압은 없음. Hb가 입원당시 9.8로 낮은 상태지만 수혈은 거절하고 빈혈치료나 약복용은 하지 않는다함.◈ 신체검진 기록지 Physical Examination ◈키 : 134cm(휠체어 앉아서 잰 키) 체중 : 39kg활력증후 BP : 110/60 P : 72회 R : 18회 T : 36.9℃1. 전신의 건강상태1)의식수준의식 명료함.2)외관상의 건강상태전체적으로 연약해보이며, 안색도 약간 창백함. 하체가 상체에 비해 빈약하고 주로 침대에 누워있거나 앉자있거나 아님 휠체어에 앉아 있음.3)고통의 징후①심, 호흡계 곤란-힘들어하는 호흡이나 색색 거리는 호흡없으며 기침 증상없음.②동통-오른쪽 아래 엉덩이에 sore있어 움직일 때 조금씩 아프다고 얼굴을 찡그림.③불안-불안해 하지는 않으심.4)피부색전체적인 피부색은 흰 편이며 안색은 약간 창백해 보인다. sore가 있는 부위는 주위는 빨갛고 중심부위는 검은색을 띔.5)키와 체형, 체중비만증상 없으심. 마비된 하체는 상체에 비해 빈약함.6)자세, 운동능력, 걸음걸이주로 침대위에 앉아 있거나 옆으로 누워있음. 한번씩 휠체어를 타고 나가나 이내 금방 다시 들어온다. 이동수단은 거의 휠체어를 사용함. 운동은 거의 안하려고 하고 움직이는 것을 싫어함.7)옷차림, 치장, 개인위생옷차림과 치장, 개인위생은 깔끔하고 좋아 보이나 머리카락에서 냄새가 조금 남.8)냄새(체취나 숨쉴 때 나는 냄새)없음2. 피부1)색; 약간 창백하지만 청색증, 황달증상 없음2)수분; 약간 건조한 편이나 발한, 번들거림 없음.3)체온; 손과 발은 약간 차가운 느낌이 있고 다른 곳은 따듯함.4)운동성과 탄력성하체를 제외한 다른 신체부위의 운동성은 이상 없고 전체적인 탄력성도 약번들거리나, 건조하거나 날리는 것 없이 정상적임3. 머리와 목1)Head & Face두통, 외상없음.두개골 함몰, 기형, 종양 없음얼굴에 부종 없음. 얼굴표정은 움직일 때마다 찡그림 없음.2)Eye①시력; 왼쪽 1.0 오른쪽 1.0(대략)②환자본인은 말라서 약간 안구가 돌출되었다 하나 옆에서 본 결과 안구돌출증이 없으며 하안검을 내리고 보았으나 정상임.③눈썹 이상상태 없음.④안검하수 없으며 눈 주위로 부종 증상 없음.⑤눈물이 이상하게 많거나 적지 않고 이상증상 없음.비루관 폐색검사에서도 이상증상 없었음.⑥공막에 황달증상 없으며 결막이 창백하거나 눈이 충혈된 것은 없음.⑦각막에 상처 없으며 혼탁증상 없음. 렌즈 또한 혼탁증상 등 이상증상 없음.⑧동공은 빛 반사에 제대로 반응을 했으며 모양을 동그랗고 크기 또한 양쪽 모두 똑같음.3)Ear①이개 주위조직의 기형, 결절, 피부병변 없음. 통증부위 없음.②이경으로 본 결과 고막은 정상임.4)Nose①코의 기형, 결절, 피부병변이나 만졌을 때 통증없음.②비점막의 색깔은 붉은 색으로 정상이며 비중격의 이상상태 없이 정상모양임.③촉진시 전두동염이나 상악동염 없음. 민감반응도 없음.5)Mouth & Pharynx①입술색깔은 붉은 색이었고 청색증이나 창백한 증상없음. 덩어리, 궤양, 균열증상없고 촉촉함.②혀는 부드럽고 갈라진 증상 없음.③인두는 붉었고 흰색 점막은 보이지 않음. 그리고 편도는 커져있지 않고 통증도 없음.6)Neck①목은 양쪽이 대칭적이었고 결절이 만져지거나 상처는 없음.②쇄골상의 임파구는 촉지가 잘못되어서 그런지 촉지 하기 힘들었음.7)Trachea & Thyroid gland①기관이 편위되지 않고 이상한 결절이나 덩어리 만져지지 않고 통증 없음②갑상선의 크기도 변화가 없고 목이 전반적으로 부어있지도 않고 대칭적이며 눌렸을 때 압통은 느끼지 않음. 결절은 만져지지 않음8)경동맥과 경정맥경정맥 확장 증상 없으며 경동맥 박동은 촉지 잘됨.4. 흉부 Thorax & Lung, Heart1)Lung①시진-이상 결절이나

의/약학| 2006.08.22| 9페이지| 1,500원| 조회(1,533)

건강사정, 신체검진, 건강검진, 신체사정

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[소화기계] 소화의 기전 평가B괜찮아요

1. 소화기의 구조1)소화관입(mouth)인두(pharynx)식도(esophagus)위(stomach)소장(small intestine) - 십이지장(duodenum) 공장(jejunum) 회장(ileum)대장(large intestine) - 맹장(cecum) 결장(colon) 직장(rectum) 항문│ (anus)상행, 횡행, 하행, s자형결장{2)소화관벽┌점막층 - 상피세포, 결체조직, 소화선├하점막층 - 혈관, 신경, 림프관, 결체조직├근육층 - 환상근(안), 신경총, 종주근(밖)└장막층 - 얇은 결체조직2. 소화관의 운동1. 구강1)구조구강은 볼과 경구개(입천장의 앞부분), 연구개(입천장의 뒷부분), 그리고 혀로 구성되어 있다. 입술은 구강입구를 둘러싸고 있는 살의 주름들이다.2)기능(1)저작(mastication): 입안으로 들어온 음식물이 혀, 입술, 볼 등에 의해 상악 과 하악의 치열사이로 운반되어 하악의 운동에 의해 잘게 분쇄되어 침과 섞이는 것(2)연하(swallowing): 입안에서 저작된 음식물 덩어리가 인두에서 식도로 내려 가 위로 들어가는 과정◈ 연하작용입, 인두, 식도근의 협응에 의해 이루어지는데 이 과정을 3단계로 나눈다.1제1기(구강기): 잘게 부순 음식물 덩어리를 구강에서 인두로 들여보내는 과정으로 수의적 과정이다.2제2기(불수의적 인두기): 인두에서 식도입구까지 운반되는 불수의적 과정인 반사과정이다.3제3기(식도기): 식도를 통과하여 위까지 운반되는 과정으로 연동에 의해 이루어진다.3)타액과 그 기능1구강점막에 산재해 있는 작은 점액선에서 분비되는데 대부분 이하선, 악하선, 설하선에서 분비2침은 하루 1~2리터가 분비되며, 주로 식사때 분비되나 식사와 관계없이 15ml의 일정량을 항상 분비3기능: 소화기능, 음식물 용해 및 식괴형성, 구강청결, 배설작용, 항균 및 살균작용4침에는 녹말분해효소인 ptyalin이라고하는 아밀라제( -amylase), lysozyme, Na+, K+, Ca++,Cl-, HCO-)가 있어 가용성녹말을식도 조임근의 압력을 감소시킨다.조임근의 압력이 감소되면 위액 역류가 일어나 상복부 통증과 소화불량을 초래할 수 있다. 반대로 압력이 증가하면 연하곤란을 나타낼 수 있다.2)기능식도는 (1)구강인두로부터 음식물을 받아들이고, (2)받아들인 음식물을 식도를 따라 이동시키며, (3)하부식도 조임근이 열릴 때 음식물을 위속으로 들여보내고, (4)일종의 항역류성 방어벽으로 작용하며, (5)위내의 압력이 증가되었을 때는 공기구명의 역할을 한다.3)혈액공급과 림프관 배액식도 동맥들 아래 갑상샘 동맥, 좌측 위동맥 등은 식도에 동맥혈을 공급하다. 좌측 위동맥과 아래 횡격막 동맥들은 위식도 주위에 혈액을 공급한다. 정맥혈은 기정맥, 갑상샘정맥, 좌측위정맥 등을 통하여 회환된다.경부식도와 기관지결절, 종격동 뒤쪽의 결절등에서 나오는 림프액은 속목정맥으로부터 들어가는 한편, 늑골 사이의 결절들이 흉부식도의 림프액을 배액시킨다. 하부식도의 림프액은 횡격막 림프결절들과 심장 내 림프결절들, 그리고 왼위의 림프결절들에 의해서 배액된다.4)신경지배자율신경계의 교감신경과 부교감신경 섬유들이 식도의 신경을 지배한다. 교감신경 섬유들은 경신경절과 흉신경절 그리고 크고 작은 내장 신경들의 신경절 앞 섬유들로부터 퍼져 나온다. 미주신경으로부터 나오는 부교감신경의 신경지배는 식도의 앞 뒤를 따라 펴져있다. 교감신경과 부교감신경 둘 다 하부식도 조임근의 신경을 지배한다.5)운동성연동운동의 파동은 연하운동에 의해 자극받은 설인신경(glossopharyngeal nerve)의 불수의적인 반사이다. 연동운동의 이차적인 자극은 식도하부의 이완과 함께 발생하는데 식도하부의 이완을 자극의 근원으로 보는 견해도 있다.3. 위(stomach)1)구조위는 상복부 좌측으로 치우쳐져 늑골바로 밑에 위치하고 있다. 식도하부나 분문(cadiac), 조임(sphincter)이 식도와 위를 분류하는데 분문조임근이 수축시 위가 식도에서부터 분리된다. 위의 용적은 대략 1500ml이며 해부학적으로 세부분으로 구분된다.(1)위기다.6pepsin은 단백질을 proteose와 peptone으로 가수분해하여 소화한다.3)혈액공급위의 동맥혈 공급은 복강동맥으로부터 공급되는데 이 복강동맥은 작은 만곡과 큰 막곡으로 가지쳐 나간다. 위동맥은 비장동맥으로부터 공급되는데 위기저로 혈액을 공급한다. 위의 정맥배액은 문맥으로 된다. 대만부의 정맥은 좌,우 위대망정맥으로 배액되고 작은 만곡의 정맥의 우측위정맥과 관상정맥으로 배액된다. 위의 림프절들은 점막 밑조직 내에 있는데 흉관으로 흘러들어 간다.4)신경지배위는 교감신경계와 부교감신경계, 양자의 지배를 받는다. 미주신경은 부교감신경계의 지배를 받는데 이것이 자극되면, 미주신경은 (1)위산과 가스트린, 펩신 등의 위액분비를 증가 시키고, (2)위의 활동을 증가 시킨다. 대비장신경과 복강신경절은 교감신경계의 지배를 받는다. 교감신경계는 위액분비와 위의 운동을 억제한다. 교감신경들은 근육의 수축과 이완 그리고 염증 등에 의해 자극받는다.5)위액분비1위세포: 위점막세포, 벽세포, chief cell2조성: HCL, Na+, K+, Ca++, 산도(PH 1.0~2.0), 삼투압(300mOsm/L)3분기량: 2~3 /day4기능: HCL에 의한 살균작용, 단백질분해, 지방분해, 위점막보호5분비조절: 아세틴콜린, gastrin, histamine6)위액분비의 3단계-소화시와 소화휴지기의 두가지로 나누고, 소화시의 분비는 3가지의 형태로 나눈다.1뇌상(cephalic phase, 신경성): 미주신경을 통한 반사성으로 조건반사에 의한 정신상(phase)과 무조건반사에 의한 중추신경 분비상의 두 가지가 있다. 부교감신경이 흥분하면 많은 양의 위액을 분비하기는 하나 오랜 시간 지속되지는 않는다. 미주신경자극은 소화효소가 많은 위액을, gastrin에 의한 자극은 HCl이 많은 위액을 분비한다.2위상(gastric phase): 음식이 위에 들어가면 지각신경이 중추신경을 자극하고, 부교감신경의 흥분에 의해 위벽의 기계적 자극(확장) 및 위액분비, 음식물 속의 단백질, 알콜경지배교감신경계가 자극되면 소장의 운동이 억제되며 부교감신경계가 지극되면 장의 긴장력과 운동성이 증가된다. 작은 창자를 지배하는 장의 신경지배는 장벽내에 있는Auerbach's얼기를 통해서 들어온다. 위장관의 다른 부분에서처럼 교감신경계의 감각섬유는 통증을 전달하고, 한편 부교감신경계의 감각섬유는 장의 운동을 조절한다.5)분비소장에서 분비되는 호르몬은 담즙, 췌장액 그리고 장분비액을 조절하는 것을 도와준다.십이지장샘(Brunner's gland)은 글루카곤과 십이지장 점막에 의해서 자극된다. 이러한 샘들은 장 호르몬 뿐 아니라 유미즙의 존재와 미주신경자극에 의해서도 점액을 생산하며 방출한다. 교감신경이 자극되면 Brunner's 샘은 점액분비를 억제하므로 위장관중 이 부위 즉 십이지장에서 소화성궤양이 많이 발생한다. 장점막의 배상세포 역시 점액을 분비한다.장차움(Lieberkuhn's crypts)이라고 하는 작고 움푹 들어간 오목(pits)이 있는데 이것은 소장 전체에 걸쳐 있다. 이 세포들이 하루에는 약 2 정도되는 맑고, 노르스름한 색의 약알카리성인 ph 7.5~8.0에 이르는 순수한 세포외액을 분비한다. 이액체는 융모에 의해서 재빨리 흡수된다. 융모로 덮인 점막의 상피세포는 소화효소도 분비한다. 이 효소들은 소장내에서 볼 수 있는 것으로 (1)enterokinase 이것은 trypsin을 활성화시킨다. (2)maltase, lactase 그리고 sucrase 이것들은 이당류를 단당류로 전환시킨다. (3)nuclease 이것은 핵소와 핵산의 가수분해를 촉진시킨다.췌장에서도 효소와 중탄산염 그리고 수분을 십이지장으로 분비한다. 이들은 유미즙을 소화된 물질들로 만든다. 췌장액은 십이지장 호르몬인 secretin과 CCK의 두가지 작용에 영향을 받는다.Secretin은 물과 같은 알카리성 췌장액을 분비하고 또한 CCK를 증가 시킨다. CCK는담낭으로부터 담즙분비를 자극한다. 담낭은 간에서 만들어지고 분비되는 담즙을 보관하는 장소이다. 간에서의 담즙 분비는 자극절운동1소장의 circular muscle이 일정한 시간차를 두고 규칙적으로 수축과 이완을 반복하여 일어나는 운동이다.2소장을 여러 분절로 나누며, 수축된 부분이 이완되면 다음의 수축이 먼저 이완되었던 부분의 중간에서 일어나 소장내의 음식물을 나누었다 합치는 과정을 반복하게 한다.3분절운동은 소화액과 잘 혼합하게 하며, 영양소를 흡수하는 장점막과 균일하게 접촉할 수 있게 한다.(2)연동운동1소장의 평활근을 자극하면 자극한 부위의 2~3cm상부는 수축하고 하부는 이완하는 것처럼 수축과 이완 운동이 아래쪽으로 전파되는 현상이다.2연동에 의해 음식물이 아래쪽으로 운반되며, 소화 흡수가 일어나게 되는 것이다.5. 대장(large intestine)1)구조회장맹장판막에서 항문까지 연장되는 기관으로, 길이는 약 5~6피트이고 지름은 2인치이다. 대장은 (1)맹장(cecum) (2)결장(colon) (3)직장(rectum) 3부분으로 나누어진다.(1)맹장(cecum)-대장의 첫 2~3인치 부분을 이룬다. 맹장은 회장맹장판막에서 회장과 연결되어 있다. 맹장이 이완되면 회장의 내용물이 맹장으로 들어온다. 맹장의 말단은 맹낭을 이루는데 여기에는 충수가 붙어있다. 충수는 배의 오른아래 구역에 위치해 있다.(2)결장(colon)14부분-오름결장, 가로결장, 내림결장, S자결장이다.2특징-소장보다 지름이 크고 융모가 없다. 유일한 중요 분비물은 점액이다.3주요 기능-남아있는 수분과 요소, 전해질을 흡수. 결장길이의 절반인 근위결장에 서는 점액을 분비. 원위결장에서는 배변시까지 분변을 저장.(3)직장과 항문-대장의 마지막 부분S자 결장에서부터 항문까지 뻗어있다.두개의 조임근(속조임근, 바깥조임근)이 항문의 개구를 조절한다. 직장벽의 원위부에는 세로주름인 직장기둥이 있다. 이 주름들은 항문에서 1/2인치 떨어진 지점에서야 끝나는데 이들은 판막이라 불리우는 직장가로 주름에 의해서 서로 연결되어 있다. 판막에 의해서 주머니들이 생겨나고 이들은 동이나 음와라고 불리운다. 항문개구부의 말단부분.

의/약학| 2004.10.10| 14페이지| 1,500원| 조회(1,040)

소화기, 소화기계, 생리학, 소화기전

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