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무의식 환자의 간호

Ⅰ. 서론1. 정의무의식이란 뇌기능의 침체, 즉 각성되지 않은 상태인 의식상태의 변화로 환자가 자기 주변에서 일어나고 있는 일을 전혀 알지 못하고 목적있는 행동을 할 수 없는 상태를 말하며, 잠깐 정도에 실신한 상태에서부터 강한 자극으로도 깨울 수 없는 지속되는 혼수상태에 이르기까지 그 정도가 다양한데 혼미(stupor), 실신(syncope), 반혼수(semicoma), 혼수(coma)가 있다.* 혼미(stupor) : 약간의 의식은 있으나 자기이름, 주소, 장소 등에 관한 오리엔테이션이 되어있지 않은 상태* 실신(syncope) : 뇌의 불충분한 혈액공급으로 잠깐동안 의식이 없는 상태* 혼수(coma) : 완전히 의식이 없으며 반사작용도 없고 어떤 자극에도 반응을 못하는 상태2. 원인이러한 의식 상태의 변화의 원인은 혈관질환(뇌내 동맥류의 파열, 뇌혈전, 색전, 출혈), 공간을 점유하는 덩어리 병소(종양, 농양, 만성 경막하혈종), 두부손상(심한 뇌좌상, 뇌진탕, 뇌출혈, 총상), 어떤 독성상태(요독증, 당뇨병, 저혈당, 알코올중독, 진정제의 과량복용), 급성감염성 뇌질환(뇌염, 뇌막염), 간질성 경련, 신경계의 비기질적 질환 등으로 초래된다.3. 관련된 건강문제무의식의 경우 가장 위험요인이 되는 것은 기도폐색으로 후두개와 혀가 이완되어 구강인두를 폐쇄시킬 수 있으며 토물이나 비강인두 분비물을 흡인할 수도 있는 것이다. 또한 구토반사등이 소실되어 스스로 음식이나 물의 섭취가 불가능하여 수분전해질의 불균형과 구강점막에 문제가 초래되며 배뇨, 배변에도 장애가 오게 된다. 목적 있는 행동을 할 수 없음에 따른 피부손상이나 외상 등이 올수 있으며 감각의 지각이 소실됨에 따른 문제들이 있다. 각막반사의 소실로 각막손상의 위험성이 있으며 가족은 상황에 대해 매우 놀랍고 두렵고 화가 날수 있으며 무의식 대상자를 어떻게 돌봐야하는지 잘 모를 수 있는 여러 건강문제가 따른다.Ⅱ. 본론1. 간호사정① 기도개방성을 사정하고 기도개방을 유지하는 것은 무의식 환자의 간호에 있어 우선순위이다.② 의식수준의 사정- 정상(alertness): 자신, 타인, 시간, 장소에 대해 지남력이 있고 깨어있는 상태- 혼돈(confusion): 사고 능력이 저하되고 판단과 의사결정을 할 수 없는 상태- 지남력 상실(disorientation): 장소와 사람에 대해 혼돈을 일으키고 시간에 대한 인식이 없으며 자신이 누군인지 모르는 상태- 기면(lethargy): 말이나 다른 자극에 대해 반응할 수는 있으나 자극이 주어지지 않으면 잠자는 상태- 혼미(stupor): 통증이나 강한 자극에만 반응하는 상태- 혼수(coma): 어떤 강한 자극에도 반응이 없는 상태, 자신과 환경에 대해 인식하지 못하는상태③ 신경학적 증상: 초기 몇시간 동안은 매 15분마다 증상에 대해 확인이 수행되어져야 한다.- 의식수준의 변화 : 대상자의 자연스런 행동으로 표현되는 것과 간호에 대한 저항감, 해로운 자극에 대한 반응- 사지의 수의적 움직임과 근 긴장도의 변화 혹은 두부 및 몸의 자세 및 그 외 국소적인신경학적 증상들(편마비, 안면마비 등)- 동공의 크기, 빛에 대한 반응, 양쪽 동공 비교, 안구움직임- 얼굴, 입술, 사지, 몸체, 피부색깔 및 감각 변화- 맥박, 호흡, 체온, 혈압의 빈번한 측정- 국소적 또는 전신적 경련에 관해 정확하고 완벽한 기술- 특히 두부손상이나 뇌수술후에 안구주위 또는 안면 부종의 조기 발견- 뇌막자극증상(목의 경직)- 표재성 반사와 심부반사(연하반사, 심부건 반사, 병리적 반사 등)2. 간호진단 및 간호관리① 호흡기 분비물 제거능력의 상실과 관련된 가스교환장애- 효율적인 기도유지- 간호관리:ㆍ호흡양상의 사정한다. 즉, 무호흡, 호흡곤란, 호흡의 단축, 빠르고 얕은 호흡, 연장되는호기, 청색증, 흉골하 견축, 복식호흡, 흉곽확장의 변화 등을 사정한다.ㆍABGA 주기적으로 검사한다. 만약 호흡양상이 비효율적일 때는 의사에게 알리고 산소마스크나 기관내 튜브, 기관절개튜브를 통해 산소를 제공한다.ㆍ폐음을 주기적으로 청진하여 수포음과 파열음이 있는지, 호흡음이 소실되었는지 체크한다.ㆍ턱과 혀를 앞으로 내밀고 측위나 반복위로 눕힌다. 이는 혀로 인해 기도가 폐색되는 것을 방지하고 기도내의 분비물 배출을 용이하게 하며 산소와 탄산가스의 교환을 촉진하기 위함이다.ㆍ혀가 마비되었거나 기도를 폐쇄하였을 때는 구강으로 기도를 삽입하거나 설압자를 물린다. 기도폐쇄는 뇌내압을 올릴 수 있기 때문이다.ㆍ인두와 기관상부에서 분비물을 흡인한다. 이는 대상자가 삼킬 수 없고 후두반사가 상실되어있으므로 흡입의 위험을 없애기 위함이다. 흡인시 뇌압상승 환자의 경우 과탄산혈증이 초래되면 혈관확장되어 뇌압상승이 악화될 수 있으므로 흡인사간을 15초로 제한하여야 한다. 그리고 흡인전ㆍ후 100%산소로 60초 동안 폐를 과팽창시키는 것을 권장한다.ㆍ환자의 상태에 따라서 기관내 삽관을 삽입하도록 준비해 놓는다. 기관내 삽관은 양압호흡을 하게 하는데 효과적이며 소화관을 막음으로써 기관지의 분비물 흡인을 예방하고분비물을 효과적으로 제거할 수 있게 한다.ㆍ호흡부전의 암시가 있을 땐 산소요법, 호흡기에 의한 인공호흡 또는 손에 의한 양압호흡을 실시한다.ㆍ기관절개를 하고 있는 대상자는 기관절개관의 cuff에서 기관허혈과 괴사를 막기 위해매시간당 5분씩 공기를 빼내어야 한다.② 수분섭취 기능상실과 관련된 체액부족- 수분과 전해질 균형 유지- 간호관리:ㆍ수액상태를 확인한다.ㆍ점막사정과 더불어 피부긴장도를 사정한다.ㆍ대량의 수액주입은 심각한 뇌부종을 초래할 수 있으므로 신중한 감시 아래 주입하여야한다. 특히 두개내문제시 주의하여야한다.ㆍ고열량 식이시 또는 비위관을 이용한 음식물 투여시 신중하게 관찰한다.ㆍ소변 양과 요비중을 측정한다.ㆍ맥박(요골동맥, 경동맥, 심첨맥박)과 혈압을 측정함으로서 순환의 적절성을 평가한다.③ 구강호흡, 인두반사의 부재, 수분섭취 기능상실과 관련된 구강점막변화- 건강한 구강점막의 유지- 간호관리:ㆍ의치는 제거되어야하며 구강내에 점막건조, 염증, 가피등이 있는지 사정한다.ㆍ매 2시간 간격으로 처방된 구강청정액으로 닦아줌으로서 청결을 유지시킨다.ㆍ입술이 건조해지고 가피가 형성되는 것을 막기위해 바세린을 입술에 도포한다.ㆍ기관내관을 삽관한 경우 입과 입술에 궤양이 생겼는지 관찰해야 한다.④ 부동성, 불안정과 관련된 피부손상위험성- 피부 통합성 유지- 간호관리:ㆍ피부를 깨끗하고 건조하게 유지하며 대상자의 손톱은 깍아 대상자 자신이 상처 받는 것을 방지한다.ㆍ매 2시간마다 체위를 변경하여 압력부위를 완화시켜준다. 이는 폐에 정체된 분비물을배액시키는데도 효과적이고 대상자에게 움직임에 대한 감각, 체위에 대한 느낌, 평형감각에 대한 자극의 기회를 준다. 체위변경을 할 때 어느부위가 압박되거나 신경이 눌리지 않도록 세심히 관찰하여야한다.ㆍ부목이나 보조기를 하고 있을땐 접촉하고 있는 피부와 압박정도를 사정하여 피부손상이나 신경손상을 예방한다.ㆍ사지를 기능적 사제가 되도록 한다. 즉, 팔은 외전되어야하고 손가락은 가볍게 굴곡시키며 손바닥은 약간 외회전 시킨다. 그리고 고관절은 trochanter roll을 이용하여 다리의위치를 바로 유지시키고 발판을 이용하여 족하수를 예방한다.ㆍ최소한 하루 4회 ROM(range of motion)운동을 시행하여 경축을 예방한다.⑤ 감소된 혹은 소실된 각막반사와 관련된 각막조직손상의 가능성- 각막통합성의 유지- 간호관리:ㆍ각막자극으로부터 눈을 보호한다. 각막반사가 없거나 눈을 깜박이지 못한다면 눈은 건조해지고 자극을 받게 되어 눈의 궤양을 초래할 수 있다.┖침구류와 눈이 마찰되지 않도록 한다.┖콘택트렌즈 등은 제거해야한다.┖처방된 소독수로 눈의 분비물이나 이물질을 씻어낸다.┖각막궤양을 방지하기 위해 처방된 안과용연고를 투약한다.┖인공눈물을 처방받아 주입한다. 눈을 뜬채로 있는경우는 매 2시간마다 넣어준다.┖안대를 착용해야할 경우 착용한 눈은 감고 있도록 해야한다.┖무의식 상태가 장기화된다면 눈을 감고 있도록 일시적인 눈꺼풀 봉합을 한다.⑥ 시상하부중추장애와 관련된 고체온- 발열완화- 간호관리:ㆍ열이 있을 때는 염증이 생길 수 있는 호흡기계, 중추신경계, 요로계, 상처 등의 부위를관찰하고 처방된 해열제를 투여하거나 신경계 이상에 의한 고열은 체온저하용 담요의사용을 고려할 수 있다. 지속적인 체온상승은 대사를 증진시켜 산화에 부담을 주어 뇌에 손상을 가져온다.ㆍ방의 온도는 18.3℃정도로 유지하는데 나이가 많은 환자에 있어서는 좀 더 따뜻하게 유지한다.ㆍ체온이 높을때는 홑이불이나 환의만 입혀준다.ㆍ체온은 구강으로 재지 않고 직장으로 측정한다. 체온을 지속적으로 모니터하여 급격한체온저하를 방지하여야한다.⑦ 무의식 상태와 관련된 배뇨장애(요실금, 요정체)

의/약학| 2006.12.12| 5페이지| 1,000원| 조회(541)

혼수, 실신, syncope, stupor, 무의식상태

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