내분비계 질환 M I C U1. Thyrotoxicosis 2. Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion 3. Hyperglycemic Crises in diabetes (DKA, HHS) 4. Adrenal InsufficiencyThyrotoxicosis ( 갑상선 중독증 )Pre test 갑상선 중독증 진단검사 종류는 ?Manifestation Thyrotoxicosis ( 갑상선 중독증 ) Good appetite, weight loss, fatigue A.fib(about 10%), Sinus tachycardia, PSVT, CHF, embolism Sympathetic nervous system 증가 Dyspnea Weakness in the proximal muscles of the limbs Periodic paralysis of the hypokalemic typeManifestation Thyrotoxicosis ( 갑상선 중독증 ) Hypercalcemia Anemia, enhanced sensitivity to coumarin seriesLaboratory Thyrotoxicosis ( 갑상선 중독증 ) TSH Free T4 T3 : 필요하면 시행 Free T4 가 너무 낮게 나올 경우 TSH recepter Ab : 확진 ★ 갑상선 중독증 위기를 진단할 수 있는 절대적인 갑상선 호르몬 수치는 없다 .Treatment Thyrotoxicosis ( 갑상선 중독증 ) Antithyroid agents - propylthiouracil ( 본원 code : PTU) - methimazole ( 본원 code : MTMZ) ★ 부작용 : 발열 , 무과립구증 , 간염 등 Lugol solution Radioiodine NSAIDs, Aspirin, Heparin 사용 금지SIADH (Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)Pre test SIADH 진단검사 종류는 ? SIADH 는 Hyponatremia or Hypernatremia 가 동반된다 ?SIADHEtiology Tumors (common) Drug-induced (ACE inhibitor, omeprazole 등 ) Pulmonary diseases (infection, COPD, ARDS 등 ) AIDS, strenuous exercise SIADHTreatment Treat the underlying disease Fluid restriction : 800-1000 mL /day Hyponatremia 조절 (Isotonic or hypertonic saline) - 3% saline 1.0 – 1.5mEq/L/hr for first 3-4hrs ★ myelin degeneration 예방중요 ! not exceed 12 mEq /L/day SIADHHyperglycemic Crises in diabetes DKA (Diabetic KetoAcidosis )Per test DKA 진단에 Ketone body 가 가장 중요한 검사이다 ? DKA 치료 중 가장 중요한 치료는 ? BS 가 200mg/dl 이하이면 IV RI 는 중단해야한다 ?Pathophysiology DKAPrecipitating Events DKA Infections (pneumonia, UTI, gastroenteritis, sepsis) 나이 많은 사람 Inadequate insulin administration 젊은 T1DM 환자의 인슐린 스스로 skip Infarction (coronary, cerebral, mesenteric, peripheral)Laboratory DKA Anion gap : (Na + )-[ Cl - +HCO 3 - ]Laboratory DKA Arterial pH - acidemia Anion gap – 증가 Serum bicarbonate Ketone (serum, urine) Sodium abnormal - Usually low (glucose 증가 osmotic gradient Water ICF to ECF) - Correcting serum Na + Na + + 1.6 X (glucose-100)/100Differential diagnosis DKA Starvation ketosis (glucose rarely 200mg/dl) Alcoholic ketoacidosis (bicarbonate 18mEq/L) Other cause of high-anion gap acidosis - Lactic acidosis - Drug induced ( salicylate , methanol, paraldehyde 등 ) - CRFTreatment DKA Insulin therapy ★ If glucose fall, but acidosis remains do not stop the insulin Fluid Therapy - Mean water deficit ~6L - Serum glucose 200mg/dl : 5% dextrose 함께 투여 Critical period : Initial 8-12hrTreatment DKA Potassium replacement - RI 사용 , acidosis 에 의해 hypokalemia 발생 - RI 주입 potassium ECF to ICF 정상결과여도 무조건 보충 Bicarbonate therapy - pH 6.9 이면 투여 Critical period : Initial 8-12hrResolution of ketoacidosis DKA pH 7.3 Anion gap ≤ 12mEq/L Glucose 200mg/dl Bicarbonate ≥ 15mEq/LHyperglycemic Crises in diabetes HHS (Hyperglycemic Hyperosmolar State)Pre test HHS full term? HHS 는 인슐린이 생성 되지 않아서 생기는 질환이다 ?Clinical Features HHS Mental confusion , Coma Hypotension, Tachycardia No characteristic features of DKA (Nausea, vomiting, abd pain 등 )Characteristics HHS Elderly individual with type 2 DM Marked hyperglycemia Inadequate fluid intake due to - debilitating condition (prior stroke or dementia) - social situation that compromises water intakeHHS PathophysiologyPrecipitating Events HHS Infections (pneumonia, UTI, sepsis) Infarction (coronary, cerebral) Condition of restricted water intake Bedridden state, elderly 20% of patients have no diabetes historyLaboratory HHSLaboratory HHS Serum osmolarity - The absence of ≥320 mOsm /kg with coma or stupor HypernatremiaTreatment HHS Fluid Therapy - 1-3L of 0.9% NS over the first 2-3hr - Serum Na + 150, 0.45% saline Correction of free water deficit - Free Water Deficit = TBW x (1-[140/serum Na]) [TBW=wt(kg) x 0.6(or 0.5)]Treatment HHS Insulin - IV infusion (when blood glucose is ≤ 300mg/ dL ) - Transition to subcutaneous (when normal osmolarity , normal mental status) Prognosis Higher mortality : up to 15%Adrenal InsufficiencyPre test 수액 , inotropics , vasopressor 사용에도 혈압이 오르지 않는 중증환자에게 IV steroid 투여를 하면 안된다 ?Classification Adrenal InsufficiencyClinical Manifestations Adrenal Insufficiency seizureAdrenal crisis : precipitating factors Adrenal Insufficiency Surgery (stress) Latrogenic cushing Infection Trauma DehydrationDiagnosis : Rapid ACTH stimulation Test Adrenal InsufficiencyManagement Adrenal Insufficiency High dose cortisol IV Normal saline IVPost test SIADH 와 감별하기 위한 질환 DKA 치료경과 관찰 지표검사 DKA 치료 중 가장 중요한 치료는 ? BS 가 200mg/dl 이하이면 IV RI 는 중단해야한다 ? HHS 환자 특징 및 흔한 발생원인{nameOfApplication=Show}
금연학습지도안목 차1. 단원 목표2. 단원 지도 계획3. 단원 평가4. 본시 수업 설계- 본시 교수 . 학습지도안- Keller의 동기 설계이론 (ARCS이론)- 본시 학습 과정 안- 주제 설정 배경5. 학습자료6. 참고자료7. 조원 역할 분담교수?학습 과정 안한 림 중 학 교교사 :1. 단 원 ： 4. 여가와 정신 건강 ( 보건 영역)2. 단원의 개관여가란, 시간 개념상으로 볼 때 공부나 일 등 규칙적인 테두리에서 풀려난 자유 시간을 말한다. 현대 사회는 여가의 시대라고 할 정도로 일 만큼이나 그 중요성이 부각된다.이 단원에서는 어린이들에게 여가를 효율적으로 이용하여 인격형성에 도움이 되도록 하기 위하여 여가 활동의 종류, 여가 활동의 선택 방법을 안내하였고, 어린이 스스로 손쉽게 할 수 있고 자신의 흥미와 성격에 알맞은 활동을 선택하여 여가를 즐길 수 있게 하였다.또 피로의 원인과 회복 방법을 알고 실천하는 생활 습관을 기르고, 사회를 밝게 살아가는 방법을 찾도록 하였으며, 약물의 종류와 바른 사용법 및 흡연을 예방하도록 하는 데 주안점을 두었다.이 단원을 지도할 때에는 개인의 성격과 생활 방식에 맞게 여가를 선택하여, 이를 일시적이 아닌 영구적 취미로 이끌어 나갈 수 있도록 유도하여야 한다. 또 피로 회복의 방법, 명랑한 생활을 할 수 있는 방법을 찾아서 체득화 되도록 해야 한다. 또 약물 오?남용과 흡연이 신체의 성장과 건강 유지에 끼치는 해독을 깨달아 건전한 생활태도를 내면화시키는데 역점을 두도록 지도해야 한다.3. 단원 목표(1) 여가를 보람 있게 보낼 수 있다.(2) 피로의 원인 및 회복 방법을 안다.(3) 건전한 생활 및 올바른 생활 습관에 대해 안다.(4) 건전한 생활 습관을 생활화하는 태도를 가진다.(5) 흡연을 피해를 알고 흡연을 예방한다.4. 단원의 지도계획구분차시제재쪽수주요 내용 및 활동필수1?자신에게 알맞은 여가활동의 선택 알아보기140?여가 활동의 종류 알기?자신에게 알맞은 여가 활동의 선택 방법 알기필수2?피로의 원인 및 회복방법 알아보기142?피로의 원인 및 종류 알기?피로 회복 방법 알기필수3?건전한 생활 알아보기144?욕구 불만의 원인 알기?적응 이상의 종류 알기필수4?약물 오용 및 남용예방법 알아보기145,146?정신 건강에 영향을 주는 약물의 종류 알기?약물 오?남용의 피해 알기필수5(본시)?흡연의 피해 알아보기147?흡연의 피해 알기5. 지도상의 유의점(1) 여가의 중요성을 인식하고 자신에게 알맞은 여가 활동을 선택할 수 있도록 하여, 일회성이 아닌 지속 적 실 천중심의 학습이 되도록 한다.(2) 피로가 모든 질병의 근원임을 알도록 하고 피로 회복 방법을 찾도록 하되, 피로를 예방할 수 있는 적극적인 대처 방법을 중심으로 지도하도록 한다.(3) 인간에게는 누구나 욕구 불만이 있으며 그 욕구 불만을 긍정적인 방법으로 극복하는 것의 중요성을 알게 하고, 각자의 어려움을 부모나 선생님과 상의하여 나눌 수 있는 마음을 가지도록 지도한다.(4) 약물은 필요할 때 적당히 사용해야 우리 몸에 도움이 되며, 잘못 사용하면 오히려 우리의 건강이나 생활에 큰 해가 된다는 것을 인식시킨다.(5) 담배로 인한 피해를 지도할 때에는 반드시 시청각 자료 등을 활용하여 그 폐해를 인식시키며, 또한 20세 이전의 흡연은 20세 이후의 흡연보다 더욱 위험하다는 것을 알게 한다.6. 단원 평가평 가 관 점척 도(1) 실천 가능한 여가 활용 계획을 세웠는가? (여가 활용 방법)2, 1, 0(2) 피로 예방에 좋은 방법을 알고 있는가? (피로의 원인과 회복 방법)2, 1, 0(3) 욕구 불만의 원인에 대하여 알고 있는가? (건전한 생활)2, 1, 0(4) 약물의 올바른 복용 방법을 알고 있는가? (약물의 오용 및 남용)2, 1, 0(5) 흡연의 피해를 바르게 알고 있는가? (흡연)2, 1, 07. 본시 수업의 설계(1) 본 학급의 학부모 흡연 실태와 아동의 금연 지식 실태구분조사 내용학생 수비율(%)학부모?아버지가 담배를 피운다.15/2560?어머니가 담배를 피운다.0/250?다른 가족(조부모, 삼촌 등)이 담배를 피운다.10/2540아동?나는 담배를 피우면 몸에 해롭다는 것을 알고 있다.25/25100?호기심으로 담배를 피워 본 적이 있다.4/2516?호기심으로 한 번쯤은 피워보고 싶은 마음이 있다.13/2552(2) 본시 수업의 방향보건 영역에서 흡연은 필수 지도 내용인 만큼 그 중요성이 매우 크다. 본 학급의 경우 아동 전원이 흡연 이 건강에 해롭다는 것은 알고 있으나 흡연 학부모 비율이 높아 간접흡연에 노출되어 있으므로 흡연의 피 해를 구체적으로 지도할 필요가 있다. 특히 청소년기는 뇌 세포를 비롯한 모든 신체기관이 왕성하게 성장 하는 시기로서 흡연의 피해가 더욱 크게 나타남으로 어릴 때부터 흡연예방차원에서 교육이 대단히 중요하 다고 본다. 따라서 시청각 자료와 실험을 통하여 흡연에 대한 바른 지식과 경각심을 갖게 하며, 아울러서 청소년기 흡연의 문제점을 알고 절대 금연하고자 하는 실천 의지를 북돋아 건강을 유지하는 바른 생활 습 관을 형성하도록 내면화시키는데 중점을 두고자 한다.(3) 본시 교수 - 학습지도안1) 대상① 실시일 : 2010년 12월 9일 목요일 4교시② 대상학급 : 2학년 2반 (26명)③ 단원명: 4. 여가와 정신 건강 ( 보건 영역) *오늘의 수업: 5차시-흡연피해 알아보기2) 학습 목표?담배의 성분과 흡연의 피해를 알고 건강한 생활을 위해 금연하고자하는 실천의지와 간접흡연의 유해 성을 알고 경각심을 갖게 하여 흡연예방의 필요성을 인식 시켜 주므로서 건강한 생활습관을 갖을 수 있도록 한다.3) 지도 목표♣ Keller의 동기 설계이론 (ARCS이론)을 바탕- 학습동기의 중요성을 체계적으로 제시, 교육대상이 학습 상황에 보다 의미를 부여하고 흥미를느끼게 하여 성취도를 높게 한다.♣ Keller의 동기 설계이론 (ARCS이론)(4) 교수 학습 활동?? 교수 설계안 만들기 프로젝트 ??☞ 주제설정이유요즘 청소년들의 흡연이 날로 심각해지고 있다고 한다.중학생뿐만 아니라 초등학생들까지 피우고 있다고 하는데 흡연이라는 것이 나쁜 것조차 모르고 피우는 아이들이 많다고 생각 된다.이것은 조사표에서 보듯이 가정의 환경의 영향이 크다고 생각 되는데 간접흡연의 교육이 아이들에게만이 아니라 부모님에게도 같이 교육을 해준다면 좋은 결과가 있을 텐데 하는 아쉬움을 남긴다.앞으로 자라나는 청소년들에게 경각심을 주면서도 효과가 좋은 프로그램들이 많이 만들어 졌음 한다.금연구역 또한 점차 확대가 되어서 청소년들 그리고 간접흡연의 피해를 보는 일 이 없었음 하는 바램이 있다.8. 본시 학습 과정 안일 시2010. 12. 9대상중학교2학년2반장소교 실지도교사단 원보건4. 여가와 정신 건강주제? 흡연의 피해 알아보기차시5/5학습 목표?담배의 성분과 흡연의 피해를 안다.?건강한 생활을 위해 금연하고자 하는 실천의지를 갖는다.학습 자료?교 사 : 동영상, ppt문서, 실험 준비?학 생:흡연예방 학습장,실험자, 학습지, 마스크흡연예방관련지 도 내 용흡연의 폐해 알기교과서쪽 수147쪽예습 적 과제? 흡연이 가져오는 질병 알아오기흡연예방내용지 도 단 계도입전개정리○○○단계학습 요소교수 ? 학습 활동자료 및 유의점문제인식(5′)(도입)◈동기유발◈학습 목표확인◈학습 문제확인♣ 동영상 자료 시청하기- 무엇을 알리고 있지요?- 담배는 독약이다 등- 어떤 느낌, 생각이 드나요?- 불쌍하다. 담배가 나쁘다.- 이 시간에 무엇을 알아보면 좋겠어요?- 담배의 나쁜 점, 질병, 성분 등♣ 학습문제 확인하기-담배의 성분과 흡연의 피해를 안다.?건강한 생활을 위해 금연하고자 하는 실천의지를갖는다.♣ 흡연의 피해를 알고 재미있는 금연 각서를 써보자.○'금연 길라잡이'동영상 자료○동기유발을통해 자연스럽 게 학습 문제를 도출한다.○각서를써보면서자신감을 갖게해준다.탐색(전개)(10‘)◈학습순서 확인◈흡연의피해♣ 학습할 내용과 순서 알아보기활동① 흡연의 피해 알아보기활동② 페트병 실험하기활동③ 실험 보고서 작성 및 발표-각서쓰기♣ 흡연의 피해 발표하기1.흡연으로 인한 질병에는 무엇이 있는지 발표해봅시다?암, 동맥경화증, 폐기종 등 여러 질병에 걸린다.?폐 기능을 약화시킨다.?담배 한 개비 피우면 수명이 12분 단축 된다.2.담배의 성분과 역할 설명하기?일산화탄소(혈액의 산소 부족, 빨리 늙게 함)?니코틴(신경계 마비)?타르(암을 유발, 폐 조직 파괴)○학습 순서 판서○예습적과제를 참고로발표한다.○ 실물 화상기○ 흡연으로 인한질병 사진 제시단계학습 요소교수 ? 학습 활동자료 및 유의점탐색(19′)◈실험 1◈실험 2◈실험결과 정리♣페트병 실험하기(모둠별로 실험 1, 2 중 선택)① 병 속에 솜을 넣고 밖에도 솜을 준비해 두기② 병뚜껑을 열고 유리관을 끼워 찰흙으로 주변을 막기③ 페트병을 양손으로 눌러 압축한 후 담배를 유리관에끼우고 즉시 담배에 불붙이기④ 페트병을 서서히 놓고서 담배 연기가 빨려 들어갈 때안에 있는 솜과 밖에 있는 솜을 비교하기① 실험 1과 장치는 같으며 솜 대신 물(1/2컵)을 넣기② 10분 정도 지나면 노란 니코틴과 타르가 추출된다.③ 하루쯤 지나면 니코틴과 타르가 분리된다.♣실험 보고서 작성하고 발표하기?병 안의 솜이 어떻게 변했나요??병 속의 솜과 물의 색깔이 변한 이유는무엇일까요?- 담배가 폐에 미치는 영향에 대해 강조함.?건강한 생활을 위한 나의 다짐 발표하기○실험 준비물-페트병, 유리관솜(물),찰흙, 담배-간접흡연의 위험이 있음-마스크 착용○추출된 니코틴과 타르는 병 주변에 붙어서 몇 년이 지나도 없어지지 않는다.○실물화상기- 모둠별로시상함정리(6′)◈정리 및내면화◈차시예고♣ 금연 송 듣기- 흡연의 피해 정리하기- 금연 서약서 쓰기♣ 차시 예고 및 과제 제시하기- 오늘 수업한 내용을 주제로 일기 쓰기- 흡연 가족에게 금연을 권유하는 편지 쓰기- 형성평가 정답을 다 같이 풀어 본다.○금연 송을들으며 실험결과 실물화시키며평생금연서약서와가족서약서를 쓴다.
Acute exacerbation of COPD MICU1 c ase studyAcute exacerbation of COPD 환자정보 주관적 자료 객관적 자료 감별진단 치료 및 계획 참고문헌Acute exacerbation of COPDAcute exacerbation of COPDAcute exacerbation of COPDAcute exacerbation of COPD약물요법 Acute exacerbation of COPD환기법 Acute exacerbation of COPD환기법 Acute exacerbation of COPD환기법 Acute exacerbation of COPDAcute exacerbation of COPD이름 : 정 0 0 입원일 : 2014.09.06 성별 : M 나이 : 72 키 : 165cm 몸무게 : 44.8kg 환자 정보COPD AE, Severe AR 로 PLM, CV f/u 하면서 medication 중으로 평상시에 mMRC GrIII 정도로 지냈다고 하며 2 개월 전부터 cough, sputum 양이 증가하였고 2014.09.05 resting 상태에서 dyspnea, febrile sensation 동반되어 응급실 통해 123 병동으로 입원함 . C.C 주호소 P.I 현병력 Dyspnea 주관적 자료과거력 HTN 입원 력 05.07.30 - 05.08.08 07.04.11 – 05.04.13 14.04.30 – 14.05.07 Tbc destroyed lung 주관적 자료 없음 . 알레르 기없음 . 가족력 투약상태 Seretide 500 diskus [60puf] 1puf AE Spiriva inhalation powder 10cap. Theoclear cap [130mg] 1CAP B99 Cinalong tab [5mg] 1TAB D Isoket retard tab [40mg] 1TAB B Kanarb tab [60mg] 1TAB D Nebistol tab [2.5mg] 1TAB D Torem tab [5mg] 0사회력 대변 : 1 회 /3 일 ( 변비 ) 직업 : 무 음주 : 소주 , 3 병 / 주 , 50 년 ( 마지막 음주 : 2012 년경 ) 흡연 : 2pack * 25 년 = 50PYs ( 금연시작일 : 1988 년 1 월 ) 소 변 : 1 회 /1 일 (14.09.04 부터 핍뇨 ) 수 면 : 5-6 시간 ( 수면장애 무 ) 주관적 자료Review Of System General General weakness (+) Respiratory C / S / R ( + / + yellowish, large, thick / -) Physical examination Chest Coarse BS c crackles c wheezing at both lung field Tachycardia without murmur V/S 107/47 – 112 – 25 – 36.4 객 관적 자료Diagnostic test Chest PA (2014.08.04 ) Chest AP (2014.10.24) ICU care Chest PA (2014.09.06 ) 입원 일 RLLz consolidation 증가 09/07 Dyspnea , hypoxemia 123 병동 - MICU1 이실 Intubation, Ventilator care 09/19 Tracheostomy Chest X-ray 객 관적 자료Diagnostic test Lab 2014.09.06 2014.10.24 WBC 21300 7800 CRP 25.51 1.53 PCT 32.38 0.17 Cr 2.08 0.8 2014.09.06 2014.09.23 2014.10.24 BNP 298 1997 440 2014.09.06 2014.09.12 2014.10.24 AST 72 962 20 ALT 26 616 26 객 관적 자료Diagnostic test Lab ABGA VBGA 2014.09.07 2014.10.24 pH 7.220 7.480 pCO 2 62.0 65.0 pO 2 60.5 55.0 Base Excess -5.5 -27.0 90.0 [2 단계 ] p H = 7.220 ( acidemia ) PaCO 2 = 62mmHg (high-acidosis) HCO 3 - = 23 mEq /L (normal) Primary respiratory acidosis No compensation [1 단계 ] PaO 2 60.5mmHg : Hypoxemia PaCO 2 62.0mmHg : Ventilatory failure (A-a)DO 2 : (150-1.25*62)-60.5=12mmHg 정상 객 관적 자료Diagnostic test PFT 2014.05.02 2014.08.04 FVC 44 43 FEV 1 29 28 FEV 1 /FVC 47 48 객 관적 자료Diagnostic test Echocardiography (2014.09.25) Conclusion Severe eccentric AR Concentric LVH with normal LV systolic function Minimal pericardial effusion 2014.10.24 까지 확인된 pathogen 없음 . 이전에 sputum 에서 P. aeruginosa 확인 되었음 . 객 관적 자료Asthma 와 감별진단 흡연력 아토피 , 알러지 등의 기저질환 없음 . BDT test : 음성 2007.12.05 pre post %Chg. FVC 57 58 3 FEV 1 32 35 8 FEV 1 /FVC 39 42 감별진단 (Differential Diagnosis)Diagnostic test COPD stage 진단 (Diagnosis)Diagnostic test COPD GOLD classification 진단 (Diagnosis)Diagnostic test Acute exacerbation 원인 COPD(GOLD class 4) acute exacerbation d/t pneumonia 진단 (Diagnosis)의학적 중재 간호중재 전문간호사로서의 역할 계획 (Management plan)약물 Antibiotics Ploxacin Nebulizer Salbutamol ( Ventoline ) Ipratropium ( Atrovent ) Budesonide ( Pulmicort ) Acetylcysteine ( Mucomyst ) 계획 - 의학적 중재약물 IV steroid - Methylprednisolone 11.375mg IV24HR Theophylline 130mg BID (TDM 확인 ) 계획 - 의학적 중재약물 CV Kanarb 60mg QD Nebistol 5mg QD DVT Heparin 5000 iu SC PUD Esomeprazol (Nexium) 계획 - 의학적 중재Ventilator PS – FiO2 45% - P 4 – PS 17 Active PT 재활의학과 협진 걸터앉기 5 분 , standing 30 초 계획 - 의학적 중재O PSV mode 적용 중 Tidal volume 변화 심함 (TV:63-319ml) P SpO 2 와 ABGA 결과 확인 Ventilator 의 설정요소와 감시요소의 지속적인 모니터링 Ventilator circuit 관찰 Adjustable T-cannula cuff pressure 30cmH 2 O 로 유지 의식상태 확인 ( 섬망 , 불안 등 ) 통증사정 간호문제 1 : 가스교환장애 계획 - 간 호 중재O 급성 혼돈있음 . 2014.09.24 Self L-tube, T-can remove 2014.10.24 04:23 T-cannula 잡는 등 irritable behavior 관찰되어 olanzapin 5mg IM 시행 P 의사 처방에 의한 억제대 적용 억제대 부위 피부 , 순환 , 움직임 상태 관찰 Orientation 제공 소등 , 조용한 환경 등 수면 장애 예방 간호문제 2 : 신체손상 위험성 계획 - 간 호 중재O 욕창사정도구 2014.10.24 17 점 ( 비정상 ) 욕창있음 Spinous process(GI) 17*2cm Sacrococcygeal (G2) 10*6cm P 체위변경 Dressing 상태 관찰 00) 간호문제 3 : 피부통합성 장애 계획 - 간 호 중재교육자 및 상담자 호흡재활에 참여 호흡재활이 증상을 완화 시키고 , 삶의 질을 향상시키는데 중요한 도움이 된다는 것을 교육하여 신체적 , 정서적 참여를 도 모 Tracheostomy site seal off 상태로 추후 흡입치료제 사용 시 흡입치료제 사용법과 구강염증예방을 위한 구강관리법 교육 경과에 따른 향후 치료방향에 대해 상담 퇴원교육 및 추후관리 계획 - 전문간호사로서의 역할상담자 및 자문 , 협동 , 조정 자 계획 - 전문간호사로서의 역할상담자 및 자문 , 협동가 계획 - 전문간호사로서의 역할 우울정도 사정 및 필요시 정신건강의학 과 consultationCOPD 진료지침에서 인플루엔자 백신과 폐렴구균 백신 접종이 권고 되고 있음을 안내 적어도 1 년에 한 번 이상 폐활량검사를 시행 야외 공기오염은 COPD 의 급성악화를 유발할 수 있으므로 야외공기의 오염이 심할 경우 가급적 야외활동을 하지 않도록 권고 추후관리참고문헌 Review article : via DynaMed Lancet 2007 Sep 1;370(9589):786 Am J Health Syst Pharm 2010 Jul 1;67(13):1061 Treat Guidel Med Lett 2010 Jun;8(94):43 BMJ 2012 Oct 18;345:e6856 Respiration 2010;79(3):255 J Coll Physicians Surg Pak 2004 May;14(5):309 BMJ 2011 Oct 13;343:d5840 N Engl J Med 2012 Jul 26;367(4):340 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD 2014) 황용일 , 김현정 , 원왕연 , 조준성 , 오연목 , 정기석 , 이상도 (2012). COPD 환자에서 우울증 선별겸사 . 대한내과학회지 , 83(4) www. Uptodate.com 대한결핵 및 호흡기학회 COPD 진w}
NRICU Malignant MCA infarctionIndex Case review 1 Journal review 2Case review 1 전 0 0 M / 41Subjective data 현병력 2015.11.30 9pm 사무실에서 일하다가 우측 시력 저하 9pm:10 걷다가 쓰러짐 . 의식 Stupor 상태로 안동병원 입원 MR : Lt. dICA occlusion 으로 Thrombectomy 시행 TTE : LV thrombi 관찰 2015.12.1 F/U CT : Hemorrhagic transformation 및 Edema Midline shifting, uncal herniation ICH, SAH, SDH Decompressive craniectomy 시행 2015.12.3 보호자 원하여 서울아산병원으로 전원Subjective data 과거력 2002.08 1VD PCI – pLAD 추정 2009. Stent – mLAD 개인력 / 사회력 음주 : 무 흡연 : 5PYs (2009 년 부터 금연 )Subjective data 투약상태 Lipitor 10mg 1T qd Cozaar 50mg 0.5T qd Aspirin 100mg 1T qd Herben 180mg 1C qdObjective data Mental : Stupor Light reflex Isocoric Rt. 3mm prompt, Lt. 3mm prompt Motor (Rt. Side weakness) RU G2, RL G2 / LU G4, LL G4 Corneal reflex (-/+) 오른쪽 눈이 떠져있음 : Rt. peripheral type 의 facial palsy 시사Objective data B-MR 2015.11.30Objective data B-CT 2015.12.1Objective data B-CT 2015.12.2Objective data B-CT 2015.12.4Cardiology Hx . LV Thrombi Lt. MCA infarction Xarelto ( Rivaroxaban ) Hemorrhagic transformation Thrombectomy Decompressive craniectomy EtiologyTreatment IICP Mx 9-11mmHg 로 정상 Mannitol Pneumonia 진행 WBC 116000, CRP 1.61mg/ dL Lung sound – Crackles Fever Piperacillin / tazobactamTreatment Seizure 가능 Keppra Fever Denogan Cooling blanket DVT 예방 : IPC, Enoxaparin PUD : EsomeprazoleTreatment Echo f/u Lung care - VEST H.VAC 관리 – NS 협진 Diet start 고려 TracheostomyNursing Neutral position Cushing triad 관찰 Infection control Lung care Sore 예방 Long term - 재활Malignant MCA infarction Therapeutic HypothermiaJournal review 2MethodsMethodsMethods Randomization and study treatment, OutcomesResultsResultsResultsResultsResultsResults 실험군 대조군 2 stage 57 명 84 명 3 stage (1-7 일차 ) 43.8% 54.0% Barbiturate-infusion therapy (1-4 일차 ) 20 명 41 명 Decompressive craniectomy 28 명 28 명 GOS-E score 5-8 26% 37%Results In patients with an intracranial pressure of more than 20 mm Hg after traumatic brain injury, therapeutic hypothermia plus standard care to reduce intracranial pressure did not result in outcomes better than those with standard care aloneDiscussion Barbiturate infusion to reduce intracranial pressure was used more frequently and earlier in the control group than in the hypothermia group. It is plausible that barbiturate infusion may have been beneficial, but that hypothesis requires further testingDiscussion There were too few patients who underwent randomization less than 12 hours after injury to be confident of having excluded a subgroup effect for the time from injuryDiscussion More adequately powered clinical trials of hypertonic therapy, barbiturates, and hyperventilation are required In patients with traumatic brain injury, therapeutic hypothermia plus standard care successfully reduced intracranial pressure. This intervention, however, did not improve functional recovery as compared with standard care alone참고문헌 Andrews, P. J., Sinclair, H. L., Rodriguez, A., Harris, B. A., Battison , C. G., Rhodes, J. K., Murray, G. D. (2015). Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury. New England Journal of Medicine .THANK YOU!!!{nameOfApplication=Show}
Acute exacerbation of asthma(천식 급성악화)Fiona는 흡입제로 조절이 되는 천식이 있는 29세 여자이다. 하지만 몇일 전 가벼운 감기에 걸렸고 그 뒤에 호흡이 가빠지고 최대 호기량 측정 유량(PEFR)이 감소하였다. 오늘 그녀는 흡입제를 증가하였음에도 불구하고 극도로 호흡곤란이 있어 남편과 함께 A&E unit에 도착했다. 호흡곤란, 불안, 괴로움, 창백함, 축축함 등의 호흡일 증가 증상을 보였다. 그 결과 Fiona는 즉각적인 처치가 필요하여 평과와 관리를 위해 입원하였다.1. Fiona의 입원에 대한 평가의 잠재적인 결과의 근거를 정의하고 제공해라1) 병력증상과 증상 양상, 촉진 요인, 악화요인, 질병의 진행, 현재 치료, 일상생활에 대한 증상의 영향, 환자와 가족에 대한 천식 질환의 영향, 질환에 대한 환자와 가족의 인식 등과 같은 병력을 사정해야 한다. Fiona는 감기가 악화 요인으로 작용했을 가능성이 높다.2) 신체검진신체 검진으로는 활력징후, 신장 및 체중, 아토피 피부염이나 습진, 구강 호흡, 눈 밑의 검은 피부 착색(allergic shiners), 비 점막의 부종이나 창백, 맑은 비강 분비물, 편도선과 아데노이드의 비대, 눈물과 안와 주위 부종 유무, 천명음, 흉곽의 과대팽창, 부속근육의 사용, 빈호흡 유무 등이 있다. 증상과 징후들은 기관지 경련의 정도에 따라 다르다. 특히 수면 방해와 함께 늦은 저녁과 이른 아침시간 동안에 천명을을 동반하는 호흡곤란을 호소 한다. 추가적인 소견들은 빈맥, 퇴축, 안전부절, 불안, 저산소혈증, 고탄산혈증, 기침, 객담 생성, 호기 연장, 청색증, 기이맥의 상승 등이 있다. Fiona는 극도로 심한 호흡곤란을 호소했으므로 구강호흡, 부속근육사용, 천명음 등이 나타났을 것이다.3) 진단검사천식 중등도의 진단과 측정은 폐활량 측정법과 폐기능검사로 이루어진다. 알레르기 검사는 유발 알레르기항원을 확인하기 위해 시행될 수 있다. FVC, FEV1, FEV1:FVC 비를 파악하기 위한 폐활량 측정은 단기작용 기관지확장제 사용 전과 후에 측정되고, 이것은 공기 흐름 폐색이 존재하는지 그리고 그것이 가역적인지를 판단한다. 단기작용 기관지확장제 사용 후 FEV1가 최소 12%와 200mL 이상 증가할 때는 가역성 천식을 의미한다. FEV1:FVC 비는 예측치의 65% 미만이다. 기도 저항은 증가되고, FEV는 FVC 감소와 비례되지 않게 감소한다. 휴대용 최대유량측정기는 지속적인 폐기능 감시에 사용된다.이 환자의 평가는 다음과 같은 정보를 보였다 : Fiona는 시간, 위치에 대한 오리엔테이션은 있었지만 완전한 문장으로 이야기를 할 수 없었고 몇 가지 단어를 말할 때 헐떡거렸다.혈압 : 130/80mmHg맥박 : 128회/분호흡수 : 36회/분, 힘든 호흡양상체온 : 37.6도SpO2 : 88%호기시 천명음이 관찰됐고 호흡일을 돕기위한 부속근 사용이 있었다. Fiona는 최대 유량 검사를 할 수 없었다. ABGA에서 PaO2 8.0kPa(60mmHg), PaCO2 5.0kPa(37mmHg), pH 7.43 였다.2. 왜 혈액 가스 분석이 급성 천식 발작의 정도에 대한 유용한 지표인가?급성 천식환자의 초기 단계에는 CO2 retention이 없는 저산소증이 나타날 것이다. 저산소증은 과호흡의 증가로 호흡성 알칼리증을 야기할 것이다. 호흡성 알칼리증이 있는 환자는 호흡일이 증가와 호흡근 피로에 대해 면밀하게 관찰해야 한다. 호흡근이 소진될 때 CO2 retention과 호흡성 산증이 일어난다. 급성 천식 발작에서 자주 일어나지 않는다. 그것은 생명을 위협하는 긴급한 중재가 요구된다.check point : asthma attack다음과 같은 임상적 특징 중 어느 하나의 존재는 심한 급성 천식 발작과 관련된 것으로 간주한다.분당 호흡수 25회 이상호흡곤란과 문장을 완성 할 수 없음분당 맥박수 110회 이상PEFR 33-50% (예측치 또는 개인 최고치)3. 천식의 주요 기본 병리학적 변화와 Fiona가 왜 호흡이 증가하고 호흡곤란을 겪게 되었는지 간단히 설명해라천식의 기본 병리는 가역적이고 기도 염증이 발생하는 것이다. 알레르기 항원이나 자극 물질에 노출되면 염증반응이 시작된다.1) 기도 폐쇄천신의 기도협착은 여러 가지 인자들에 의하는데, 가장 주된 원인은 염증세포로부터 분비된 매개인자에 의해 유발된 기관지 평활근의 수축이다. 이러한 매개인자로는 비만 세포에서 분비된 히스타민, tryptase, prostaglandin D2, leukotriene C4; 국소 구심성 신경에서 분비된 neuropeptide; 신경절후(postganglionic) 원심성 신경에서 분비된 acetylcholine 등이다. 급성 부종, 세포 침윤, 기도 개형에 의해 기도협착이 더욱 심해지게 되며, 높은 점성도의 분비물, 기관지 미세혈관에서 유출된 혈장 단백질, 세포 파편 등이 이를 더 심화시킨다.2) 기도 과민성기도 과민성의 기전은 확실히 밝혀져 있지 않으나, 기도평활근의 변화에 따른 이차적인 수축력과 표현형(phenotype)의 변화와 관련된 것으로 생각되며, 기도의 염증성 변화가 평활근 수축동안 기도 협착을 더욱 강하게 증가시킬 수 있다.3) 기도 평활근천식환자의 기도 평활근은 수축력이 증가되어 있는데, 이는 수축기(contractile apparatus), 평활근 조직의 탄력성, 세포외 기질의 변화에 의한다. 비만세포에서 분비된 염증성 매개체들인 tryptase, eosinophil cationicprotein은 평활근의 수축 반응을 증가시킨다.4) 점액 과다 분비천식환자의 기도 분비물은 양적 증가 뿐 아니라, 점액의 점도와 유동학적 특성에서도 차이가 있는데, 이는 기도벽의 염증세포 침윤과 분비세포 및 혈관의 병리학적 변화에 기인한다.5) 비가역적 기류 제한기도 개형이 비가역적인 기도 협착을 유발하는데, 그 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았다.6) 혈액 가스의 이상심각한 천식발작이 있을 경우에만 가스 교환 장애가 일어나는데, 동맥 저산소증의 정도는 기도 폐쇄의 심각성을 대략적으로 반영한다. 기도 폐쇄는 전 폐에서 동일하게 나타나지 않고, 이에 의한 환기/관류의 불일치로 폐포-동맥 산소 분압차가 증가한다. 경증과 중등도의 발작에서 나타나는 저탄산증(hypocapnia)은 호흡 노력의 증가를 반영하고, 고탄산증은 호흡 근육이 호흡 노력에 의해 환기를 유지할 수 없을 정도로 기도 폐쇄가 일어났음을 뜻한다.4. Fiona의 급성 천식 발작 치료를 위해 요구되는 치료전략을 뒷받침하는 근거와 간호 중재에 대해 논의하라1) 산소동맥혈 산소포화도가 90% 이상 유지되도록 산소를 투여한다. 심한 기류장애가 있는 겨우 고농도의 산소를 투여하면 CO2 저류가 악화될 수도 있다.2) 약물치료(1) 속효성 β2 항진제 흡입일정한 시간 간격으로 반복적으로 흡입해야 한다. 작용기전은 아데닐레이트 사이클레이스(Adenylate cyclase)의 자극을 통해 cAMP를 증가시켜 기관지를 확장시키고 즉각적인 과민반응을 일으키는 매개체 발생을 억제한다.(2) 단기작용 항콜린제β2 항진제와 동시에 투여하면 기관지 확장 효과가 증가된다. 작용기전은 Cyclic guanosine monophosphate 농도를 감소시키고, 미주신경의 원심성 경로를 차단함으로써 기관지를 수축시키는 콜린성 효과 차단이 된다.(3) 크산틴(Theophylline)충분한 양의 속효성 β2 항진제 흡입 시 추가적인 기도 확장 효과를 보이지는 않지만, 호흡 자극 및 호흡근 기능에 도움이 될 수 있고 β2 항진제 효과를 연장 혹은 유지하는데 도움이 된다. 아데노신 길항작용과 histone deacetylase 유도작용으로 염증을 일으키는 사이토킨 감소의 작용기전이 있다.
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