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[간호학]정신간호학 case

1. 기초자료이름 정○○ 나이 44세 성별 M입원일 04.12.22 정보제공자 누나가. 일반적 개인력현거주지 강원도 삼척 도계읍직업 형님의 슈퍼마켓 운영 도움교육정도 대졸-상지대 법학과경제적 상태 中종교 무교결혼상태 미혼나. 간호력진단명 Schizophrenia주문제 Paranoid delusion(delusion of persecution), irritable, 헛소리병력(과거병력, 현병력) C형간염, 안구건조증, 지방간, 77년 suicide하여 복부수술 흔적 있음(장파열이 있었다고 대답함)취미 또는 특기 독서(법학과 도서)수면습관 불면(∵슈퍼, 돈, 사람들), 내원 후 잘 잠일상습관(술, 담배, 운동등) 예전에 술 조금 마셨으나 지금은 마시지 않음. 담배는 줄담배(슈퍼에 담배가 있어서 계속 피움, 하루 5갑 피운 적도 있었음)평상시의 하루일과(입원전, 입원후) 입원전-하루종일 슈퍼보느라 책읽을 시간도 없었음. 입원후-병원계획에 맞추어 편안하고 안정된 하루를 보내고 있음.자신의 질병에 대한 태도 insight, 병원에서 고쳐줄 수 있냐며 반드시 고쳐주길 바람.입원에 대한 태도 및 입원시 상황 입원전 불안한 상황(동네사람들이 죽이려하고, 째려보고, 수군거린다)을 피하기 위해 입원. 편안해 함.지지체계, 의미있는 사람(supporting system) 엄마-1년전 폐혈전증으로 사망다. 인격발달 상태임신중, 영아기(0~1), 유아기(1~3), 학령전기(3~5) 기억나지 않음.학령기(7~12) 밝고 명랑, 호기심이 왕성하며 친구도 많았음.청소년기(13~19) 중학교 때까지 공부도 매번 1등하고 성실, 활발, 호기심 많은 학생.중3때 co poisoning hx(+), 1일만에 깨어남. 고등학교 입학과정에서 명문고에 가지 못하고 실업고등학교로 가게 되자 시험치는 날 사라짐. 남 잘되는 것을 부러워하며 자신을 비관하며 돈에 대해 애착되며 고등학교 검정고시(본인은 돈도 절약하고 대학 일찍 가려고 검정고시를 본 것이라 함) 성공. 17세 때 어머니의 심부름으로 식육점 보eem) 능력이 없다고 주눅이 들어 있음(∴능력을 보는 여성은 자신을 좋아하지 않을 것이라 생각)자아이상(self-ideal) 돈을 많이 벌어서 착한여자 만나 결혼, 행복하게 살고 싶어 함.성 주체성 및 성 역할(sex identity, sex role) 밥과 청소는 당연히 여성이 해야 함. 여성은 집안일, 남성은 바깥일.마. 가족 사정(family assessment)각 가족 구성원의 개인적 특성(부모, 형제, 배우자, 자녀, 기타 확대 가족):■─┬─●┌─┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┐■ □ ○ □ □ ○ ▨ ○?informant ?pt조부모 pt 출생시 안 계심.부모 부-경제적 무능, 똑똑했고 인정 많았음, 술 많이 마심.모-표현이 적고 무뚝뚝, 돈이 있으면서도 학비를 잘 안 대어줌.환자 가족 형제-죽은 큰형과 사이가 매우 심각했음. 재산 탕진했다고 칼로 위협, 불만 극심. 큰누나와 가장 친함.바. 정신적 상태일반적 인상과 외모 166cm, 65kg, 머리숱이 적으며(특히 정수리 쪽) 배가 좀 나온 편 으로 나이보다 더 들어 보임. 이마에 주름이 있고 눈은 작은 편이며 안구건조증으로 자주 깜박임. 눈곱이 약간 있음. 머리와 어깨가 오른쪽으로 약간 기울어져 있으며 얼굴을 찌그러뜨리며 자주 끄덕거리는 모습.의식(conscious) alert, 주의집중력 좋음. 날짜, 시간, 병원, 집, 병동 사람 전체에 대한 orientation 있음.지각(perception) 환청(auditory hallucination)-아는사람,남자,어른,한명,얘기하듯. 병원 오기 전에만 들렸고 약 먹은 후엔 들리지 않음. “정부... 아이를 러시아에 옮겼다, 미국으로 옮겼다, 우리나라로 옮겼다...”, “머리를 파냄(?)...”등의 얘기가 들렸다고 함.정서(affect) 불안(동네사람들이 나를 죽이려하고, 째려보고, 수군거린다)의 정도-병원에 입원하고, 약을 먹어서 조금 줄어들었다고 함.무감동-쉽게 피곤해하고, 귀찮아 함. 특별히 흥미를 느끼는 것도 없음. 웃어도 잠깐 웃고 거의 무표정 함자료 및 임상적 검사자료(04.8.12)- Chest PA : Both lung fields are clear.Heart size and configuration 정상.Bony thorax에 abnormality 없음.- ECG : Normal sinus rhythm, rate 78.Normal P axis, PR, rate & rhythm.Vertical axis, unusual for age.QRS axis 81 to 90 & age > 40.- 뇌파검사, simple waking ECG: undifferentiated schizophrenia.Mild to moderately abnormal EEG due to intermittent irregular theta wave on more anterior than posterior hemisphere.자. 치료- 약물요법효능/효과정신분열증과 연관된 정동장애(우울증, 죄책감, 불안)의 완화. 공격성, 활동장애와 같은 증상 또는 정신병 증상이 현저한 치매환자의 행동 장애의 치료. 양극성 장애와 관련된 조증의 치료를 위한 기분안정제의 부가요법제.용법/용량1일 용량 2mg(1mg씩 1일 2회)으로 투약을 시작하여 서서히 증량. 유지량은 통상 1일 2-6mg을 원칙으로 1일 2회 분할투여.부작용불면증, 포조, 불안, 두통, 혼몽, 피로감, 어지러움, 집중력 저하, 변비, 소화불량, 구역, 구토, 복통, 시야몽롱, 지속발기증, 발기부전, 요실금, 비염, 추체외로계 증상(진전, 경직, 타액분비증가, 서동, 정좌불능, 급성 근긴장이상), 기립성 저혈압, 유즙분비.① RIS-Risperidone(Rispedal)효능/효과신경증에서의 불안,긴장,우울. 정신신체장애(자율신경실조증,심장신경증)에서의 불안,긴장,우울. 마취전 투약.용법/용량1일 1-4mg을 2-3회 분할 경구투여함ㅂ. 중증인 경우 1일 20mg까지 투여할 수 있음.부작용진정, 호흡억제, 착란, 현기증, 정좌불능, 불안정, 두통, 우울, 방향상실, 건망증, 피부염, e(Benztropine)효능/효과안점막의 감염예방, 안구 건조 증상의 완화.용법/용량3-4시간마다 2-3적을 점안.④ 라크리베이스 점안액차. 의학적 진단Axis Ⅰ. 295.90 R/O Schizophrenia, Undifferentiated Typedue to 1. irritable mood2. blunted affect3. auditory hallucination⇒ 해체형, 긴장형, 망상형의 어떤 타입에도 해당되지 않음.Ⅱ. noneⅢ. noneⅣ. primary support group과 문제 있음.- 학비를 대주지 않는 어머니, 재산을 탕진한 큰형, 적금을 형에게 뺏김.Ⅴ. GAF 21-302. 간호과정사정주관적 자료객관적 자료“예전에 슈퍼에 강도가 들은 적이 있었는데 그 뒤부터 동네 사람들이 나를 째려보면서 욕하고 죽일 것 같더라고”“여기에 오니까 약도 주고 뭐 그래 서 쫌 나아지긴 했는데 아직도 불 안한 느낌이 자주 들고 그래”“돈 벌 걱정,일할 걱정 하고 있어”“여기서 나가면 일 열심히 해서 돈 많이 벌어가지고 결혼해야지”“나는 외모는 좋은데 능력이 없어서 여자들이 날 안 좋아할 것 같아”병원에서 나가면 또 소리 들리고 사람들이 죽일 것 같은 느낌이 들까봐 걱정하는 모습을 볼 수 있음.불수의적으로 눈 깜박거리는 행동과 고개 끄덕거리는 행동의 횟수 증가.표정이 안정되어있지 않고 피곤해보임.입원 전 돌봐주시고 대상자가 가장 신뢰하는 가족구성원인 어머니가 1년 전 돌아가심.미래에 돈 벌 생각과 일 할 생각은 하고 있으며 고민도 많이 하지만, 어떤 구체적인 목적의식은 없다.다소 위축되어있는 자세와 표정을 하고 있음.간호진단퇴원 후 불확실한 미래와 관련된 개인 대처기전의 비효율성기대되는 결과장기목표 - 대상자는 퇴원 전까지 불안해하지 않으며, 뚜렷한 목표와 구체 적인 계획을 말 할 수 있다.단기목표 - 대상자는 3/24까지 퇴원 후 하고 싶은 일을 한 가지 이상 말로 표현한다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행? 대상자와의 신뢰관계를 수립한다.? 경험하고 ? 대상자의 행동이나 외모 등 작은 것 하나라도 칭찬을 해주며 대화하기 쉬운 분위기를 형성한다.? 주로 불안이 느껴지는 상황을 얘기하고, 그때의 느낌이 어떤지 대상자가 거부감을 느끼지 않도록 질문 한다.? 대상자의 불안을 야기하는 원인이 뭔지 생각할 시간을 준다. 후에 말로 표현하게 한다.? 대화시 대상자에게 칭찬을 아끼지 않는다. 칭찬을 함으로써 없던 자신감이 생기게 될 수도 있다.? 그 중 늙어서까지 할 수 있고 돈을 벌만한 일이 있는지 생각해보게 한다.? 대상자가 몰랐던 돈벌이와 현실가능성을 일깨워 줌으로써 스스로 목표의식을 갖도록 한다.? 대상자의 대답에 긍정적이며 다방면으로 생각할 수 있게 피드백을 준다.평가3/24 대상자는 슈퍼운영과 법학공부가 가장 자신이 있다고 했다. 그러나 슈퍼운영은 동네사람들도 걱정되고 모아놓은 돈도 적어서 불가능함을 스스로 인식하였고, 공부를 계속 하는 방법을 제안하며 실제로 만학도들의 예를 들었더니 웃으며 긍정적으로 반응하였다.?단기목표에 잘 도달하였으며, 옆에서 지속적으로 관심과 긍정적인 피드백을 준다면 퇴원 후에 생길 일들에 대하여 더 긍정적인 개인의 대처기전을 형성할 수 있을 것이다.사정주관적 자료객관적 자료“가족들이 내가 귀찮아서 여기다 데려다 놨나봐. 그런 느낌이 들어”“전화도 안 받고, 안부전화도 없고, 내가 귀찮은가봐”대상자 현재 미혼, 부모님과 사별로 의지할 곳은 형제들이나 모두 기혼자로 나름의 생계가 바쁨.대상자 입원 전에 형이 데리고 있기 힘들어서 대상자 혼자 독신자 아파트에서 20일 가량 지냈음.보호자 면회, 전화 없음.대상자가 집에 전화하는 모습 관찰할 수 없었음.간호진단가족의 무관심과 관련된 가족기능의 비효율성기대되는 결과가족 구성원이 함께 대상자의 질병을 이해하고 효과적으로 대처한다.간호중재간호계획이론적 근거간호수행? 협조 가능한 가족 구성원을 파악한다.? 대상자 질병에 대한 가족의 인식 정도를 사정한다.? 가족 구성원들 사이의 잠재적 문제를 파악하여 대상자에게 도움이 될 수 있도록 한다.? 대상자.

의/약학| 2005.10.24| 9페이지| 1,500원| 조회(340)

정신분열병, 정신간호, 간호과정, 정신 case

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