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[간호과] 만성신부전 평가B괜찮아요

=00병원 00W(신장내과)=만성신부전(Chronic Renal Failure)으로 인한 복막투석(Peritoneal Dialysis)1. 문헌고찰1. Chronic Renal Failure이란?신장이 체내 환경을 유지시키는 정상적 기능의 점차적인 상실로서 신네프론이 서서히 파괴되고 악화되어이러한 상태가 회복 불가능하게 되는 것2. Chronic Renal Failure의 원인?사구체 기능장애(사구체 신염, 당뇨병성 신장병증, 고혈압성 신경화증),?전신질환(공피증, 다발성 동맥염, SLE, 혈관염),?요로폐쇄(전립선 종양, 방광종양, 림프선종, 요관패쇄, 결석),?기타(만성신우신염, 신증, 다낭포성 신질환, 신허혈증, 다발성 골수종)?이중 투석을 받고 있는 대상자 중 60%이상이 고혈압과 당뇨병이 CRF의 가장 흔한 원인이다.3. Chronic Renal Failure의 병태생리네프론의 파괴로 인한 사구체 여과율(GFR)감소로 인한 신장의 잔여기능 감소(GRF 50%)→신장기능 부족 (GRF 20～50%, 질소혈증, 빈혈, 고혈압, 다뇨증)→신부전(GRF20～25%, 핍뇨증, 부종, 요독증)→말기 신 질환(GRF 5%이하) : 요독증,죽음 / 투석,이식4. Chronic Renal Failure의 증상① 전해질의 불균형 : sodium, potassium, calcium, phosphate,② 대사의 변화 : BUN의 상승, 혈청 Creatinine 상승, 단백뇨로 인한 저단백혈증, Metabolic acidosis③ 혈액계의 변화 : Erythropoietin의 생산감소로 인한 빈혈, 응고장애(요독증), 백혈구 증가증④ 위장관의 변화 : 식욕부진, 오심, 구토, 궤양 질환(위염, 식도염, 출혈), 변비, 설사, 복부팽만⑤ 심혈관계 변화 : CRF의 주요 사망원인으로 50～60% 차지, 고혈압(혈량과잉, renin-angiotensin기전자극),CHF, 심낭염부정맥, 죄심비대⑥ 호흡기계의 변화 : 폐수종(수분의 과부담), 늑막염, Metabolic Acidos는 심혈관계 불안정 환자에게 유 용하나 심한 비만증이나 복막 유착, 복부 헤르니아, 치료에 반응하지 않는 흉수, 성인형 다낭 신증, 복부 수술의 기왕력이 있는 경우, 또는 노인이나 정신 지체자에게 적절한 간병인이 없 는 경우는 복막 투석에 제한이 있다 또한 만성 폐쇄성 호홉기 질환을 앓고 있는 환자의 경우 에는 횡격막의 운동저하에 따라 호흡곤란이 심해질 수 있기에 폐기능에 대한 검사가 필요 -지속적 외래 복막투석(Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis:CAPD):투석액을 3-5회/day 교환 -지속적 순환기 보조 복막 투석(Continuous Cyclerassisted PD:CCPD):낮에는 투석액을 교환하지 않 고 밤에 자동순환기를 이용하여 4-5회 교환해 주는 것-간헐적 복막투석(Internittent PD:IPD):일주일에 4일을 하루에 10시간씩 30분마다 교환구 분HemodialysisPeritoneal dialysis장점?수분과 전해질의 빠른 교정?투석치료를 의료진이 담당?다른 투석동료, 의료진을 투석 시 만날 수있다.?수분과 전해질의 빠른 변화에 견디지 못하는 환자에게 유익함?혈액손실이 없고 주사공포가 없다?즉시 투석이 가능하여 혈압과 혈당조절 용이?자가치료가 가능?식이요법이 자유롭다.?투석과정의 간편?1회교환에 30분정도 소요로 시간제약이 적다.단점?수분과 전해질의 빠른 변동으로 인한 불균형 증후군이 나타남?혈관통로가 필요함?혈액손실 간응성?B형 간염 가능성?동-정맥누관을≥ 만든후 2-6주간을 기다림?투석스케줄이 고정?주2-3회 내원, 시간적 제약이 많다.?투석시마다 2개의 바늘을 꽂는다.?식이제한?수분과 전해질 분귤현 교정이 느림?수술로 복부에 도관을 삽입함?복막염 가능성?장 천공, 방광천공 가능성?도관 입구 및 도관 삽입 터널의 감염 가능성?1일 4회 교환이 매일 필요?영구적인 카테터를 몸에 지니고 다님혈관통로필요필요없음. 혈관질환자에게 유용, 복부절개 필요단백손실단백손실이 없음투석액으로 단백질이 손실됨he 개의 관으로 한쪽 끝은 복막투석도관에, 다른 쪽은 투석 액 용기에 연결되어 매번 용액 교환 시 수액 주입관과 용기사이의 연결 부위를 분리하여 중력에 의한 투석액의 주입과 배액 실시?Y자형 수액주입관( Y transfer set) : Y자 모양으로 생긴 관으로 줄기는 대상자의 도관과 연결되고 두 가지는 두 개의 투석액 용기에 연결된 것으로 “채우기 전에 씻는 내는 방법”으로 복강내로 세균이 들어가는 기회를 최소화함.⑶ 투석방법: 복강내로의 주입과 배출이 적절하고 피부 출구에 감염이 안되도록 고안된 반영구적인 복강카테터(Tenkh- off catheter)를 복강내에 삽입하는데 이는 국소마취하에 수술실에서 시행. 이상적인 삽입부위는 혈관분포 가 적고 근막의 저항이 적은 배꼽아래를 절개하여 복강내로 관을 영구히 삽입하여 투석을 시작, 삽입1-2 주후 섬유아세포와 혈관들이 커프 주위로 자라 카테터의 위치 고정, 투석액의 누출, 세균의 침입 방지.① 배액 : 복막투석 도관을 통하여 노폐물이 섞인 복강내의 투석액을 몸 밖으로 배출하는 과정으로 비어있 는 백을 도관에 연결하여 몸보다 낮게 놓으면 중력에 의해 저절로 배출되며 보통 15-20 분 소요② 주입 : 새 투석액을 도관에 연결하여 복강 내에 채우는 과정으로 새 투석액 백을 몸보다 높게 위치시키 면 중력에 의해 주입되며 보통 5 - 10 분 소요③ 체류(저류) : 몸 안에 투석액을 갖고 있는 상태로 이 시 간을 통해 투석이 이루어지며 하루 4 번 투 석 할 경우 약 4 - 6시간 정도가 적당하며 체류시간동안 정상적인 생활 가능⑷ 복막투석시 관리1) Peritoneal access catheter관리① 멸균된 카테터를 사용② 과거에 카테터를 꽂았던 부위, 상처가 있는 부위, ostomy와 같이 감염의 위험이 높은 부위에서 가능한 한 멀리 떨어진 부위에 카테터 삽입③ 카테터 삽입부위의 피부 소독을 철저히 시행하며, 삽입시 무균술을 지킨다. 가능하면 수술실에서 카테터를 삽입하는 것이 좋다.2) Transfer set (t, 혈액의 백혈구 증가(진단적 검사) 복막액 검사를 통한 진단이 필요한다.① 복막액 내의 세포수 증가 : 세포수가 50-100/㎕를 넘으면 복막액이 혼탁해지는데, 복통과 함께 혼탁 한 배액이 나타나게 되면 복막염의 충분한 증거가 된다.(WBD 100㎣이상)② 복막액의 검사(배양검사)에서 미생물이 발견:Staphylococcus, epidermidis, staphylococcus aureus③ 복막액의 단핵구 및 호중구의 증가:호중구의 비율이 50%이상시 복막염 확진, 35%이상시 복막염 의 심, 단핵구 증가시는 결핵에 대한 진단적 평가의 실시(치료) ① 투석액을 배액시켜 세포수 검사와 배양 검사를 한다. 주입관을 교체한다.② 세척(선택적):포도당 농도 1.5% 투석액을 이용하여 3회 빠르게 세척한다. 양은 대상자가 견 딜수 있게 줄이거나 늘이며 각 투석액에는 헤파린 1000unit/ℓ씩 첨가한다.③ 부하량:포도당 농도 1.5% 투석액 1ℓ에 Tobramycin 1.7㎎/㎏, Cefazolin 500㎎, 헤파린 1,000u 를 첨가하여 복강에 주입하고 3시간동안 보유시킨다. 매우 힘들어 하는 대상자는 부 하량을 정맥주사한다.④ 대상자가 견딜 수 있다면 정상적인 교환량을 유지하며 정규 CAPD를 계속한다. 매 투석액마 다 헤파린 1000u, Tobramycin 6㎎/ℓ, Cefazolin 125㎎/ℓ씩 첨가한다.⑤ 항생제 치료가 적절할 경우 48시간 내에 증상이 호전되고 백혈구 수가 100㎣미만으로 떨어지며 치료는 10-14일 지속한다.2) 복막관 합병증 : 혈액응고물, 섬유소 응고물이 내강에 축적되거나 장간막의 대망이 튜브를 말아서 투석 액 흐름을 차단하여 생기는 내강의 폐쇄, 튜브의 꼬임이나 파손, 튜브끝이 돌아다니는 것, 복강의 다른 장기를 뚫고 들어가는 것으로 발생, 섬유소 용해재의 투여, 튜브를 제 거하고 새 튜브 삽입, 출구나 내강의 감염시는 항생제를 투여하며 이것이 효과가 없으 면 튜브를 제거한다.3) 복압 상승으로 인한 합병증 : 투석액과 기립 자세3.14.03.6감:이뇨제, 구토, 인슐린투여, 섭취저하③ 일반화학검사(정상수치를 보이는 것은 생략하였음)종 류정상치환 자 수 치임 상 적 의 의4/94/124/154/17Alb3.8-5.12.22.32.62.9감:복수,화상,신증후군,CRFBUN5-2343494447증:신질환,중증,원발성 간질환때 증가Cr0.6-1.28.27.47.88.1증:사구체신염,신우신염,급성세뇨관괴사,요로폐색등의 신질환시 증가④ CAPD Exam.종 류4/94/104/114/124/134/144/15WBC*************801984RBC10000000PML908862157900M.. cell1012388521**영 양 소정 상 인복막투석 대상자단백질0.8㎎/㎏1.2-1.5㎎/㎏열량30㎉/㎏35㎉/㎏?단백질12-24%15%?탄수화물40-55%40-55%?지방나머지나머지콜레스테롤300-400㎎동일불포화:포화지방비율1.5:1.0동일섬유질10㎎20-25㎎소듐2-6㎎1-4㎎+2㎎/LUO수분제한없음1.0-2.5ℓ+1ℓ/LUO포타슘2-6㎎3㎎+1㎎/LUO칼슘0.8-1.2㎎식사+1.2㎎인1.0-1,8㎎0.6-1.2㎎마그네슘0.35㎎0.2-0.3㎎철분MDR=10-18㎎MDR=10-18㎎⑸ 치료 및 경과 ① 식이 : Peritoneal Dialysis Diet?열량(35㎉/㎏/day) : 투석시 투석액으로부터 일부당이 흡수(1일 1.5%PD 3회+4.5% PD 1회=500～600㎉/day)되어 비만, 고지혈증 등을 초래할 수 있으므로 설탕, 꿀등의 단순 당질섭취는 제한하고 탄수화물의 양을 총열량의 50%로 제한하여 섭취한다.?단백질(1.2～1.5㎎/㎏/day) : 고기, 생선, 조개류, 계란, 두부, 우유 등을 적절히 섭취하여 투석액으로 단백질이 손실되는 것을 보충한다.?지방 : 단백질이 포함되었으나 콜레스테롤을 제한할 수 있는 난백, 조류, 어류의 흰 살고기, 불포화지방산과 포화 지방산의 비율을 1:1～1.5:1로 공급하여 혈중 중성지방과 콜레스테롤치를 낮춘다.?수분, 소듐 : 부종, 체중변화

의/약학| 2004.11.15| 10페이지| 2,000원| 조회(720)

만성신부전, CRF, 신부전, 간호진단

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[간호학] 울혈성심부전 케이스스터디 평가C아쉬워요

울혈성 심부전(CHF)I. 문헌고찰Ⅰ. 정의이는 자체가 질병이라기보다는 여러 원인으로 인해 심장이 신체조직이나 기관에서 필요한 혈액(특히 산소)을 공급할 수 없는 병태생리학적 상태로서 심장의 부적절한 수축과 관련된 증상을 통칭하는 용어이다. 이는 심부전의 원인이 무엇이든지 심박출량의 저하로 인해 조직의 관류가 저하되고 폐정맥 및 전신정맥 울혈을 초래하는 것을 말한다.2. 원인①심장질환 : 고혈압성 심장질환, 판막성 심장질환, 심근경색증, 류마티스성 심장질환, 심장 전도 장애, 수축성 심남염②만성 폐질환 : 폐기종, 만성 폐쇄성 폐질환③전신 질환 : 발열, 갑상샘 기능항진증, 급작스러운 수액 과잉공급, 출혈, 탈수등과 같은 채액 불균형3. 병태생리심장의 기능은 심근 섬유의 길이와 심근의 수축력에 의존하는 데 이에는 전부하, 후부하, 심근 수축력, 심박동수와 관련된다. 즉 정상적 심기능을 방해 하는 요인으로 전부하, 후부하의 증가, 심근의 수축력 감소, 심부전을 유발하는 질환이나 상태가 있다.① 전부하(preload)의 증가전부하란 심실수축 직전의 심실 근섬유의 길이로서 이는 이완기말 심실 압력이나 심실혈량으로 심장판막의 상태, 혈량, 심실벽의 신전성, 정맥 혈관의 긴장도, 혈류유입상태 등에 의해 결정된다. 이때 Starling의 법칙이 나타난다. 이러한 전부하를 증가시키는 요인으로 판막의 역류, 과혈량, 심장의 선천성 기형(좌-우문합, 심실, 심방중격 결손, 동맥관 개존)으로 인해 나타난다.② 심근 수축력의 감소수축력은 심근 섬유의 길이나 전부하의 변화없이 근육의 변력성 상태의 변화로 심장질환이 있거나 심장 외부에서 심장에 압박을 가하는 경우이다. 전자의 경우 관상동맥 죽상 경화증, 심근경색증, 심근염, 심근병변, 심실류 등으로 심근수축력이 감소하게 된다. 후자의 심장 외부에서 심장에 압박을 가하는 경우는 심실의 혈액 충만과 심근 수축력의 영향을 받아 감소하는 데 수축성 심낭염과 심낭 압전으로 나타난다.③ 후부하의 증가후부하란 심장이 대동맥 판막과 폐동맥 판막을성 발작성 야간호흡 곤란(acute paroxysmal nocturnal dyspnea):잠든 후 2-4시간에 환자는 질식감으로 잠을 깨게 되며, 주의 깊게 문진을 해보면 뚜렷한 징후 및 증상의 발작이 출현하기 직전에 목을 졸라서 질식하였다든지 혹은 물에 빠졌다든지 하는 따위의 악몽의 발생이 현저.라.핑크색 거품이 많은 담(pinkish frothy sputum):급성 폐수종에서 뚜렷마.심장성 천식(cardiac asthma):급성 발작성 야간호흡곤란에서 천명(wheezing), 천식과 비슷한 호흡을 수반하는 경우. 기관지 천식과 매우 유사하므로 감별진단 곤란바.Cheyne-Trokes 호흡:과호흡과 무호흡이 번갈아 나타남, 청색증사.피로:심박출량의 저하로 순환혈량이 감소하고 노폐물을 제거하지 못해 초래아.불안정과 불안⑵ 우심실부전(Right Versus Failure)①상대정맥 및 하대 정맥을 거쳐 심장으로 되돌아 온 혈액을 심장이 폐로 적절히 펌프해내지 못하므로 발생한다. 우심장내의 혈액정체는 상, 하대정맥의 울혈을 초래하고 중심정맥압을 상승시킨다. 또 심장내의 혈액정체로 인해 심장 청진시 분마성 리듬을 들을 수 있다. 좌심실부전이 우심실부전의 원인인 경우가 많지만 우심실부전은 폐고혈압, 폐색전, 폐동맥협착 혹은 심방중격 결손 등에서 순수한 형으로 일어나는 수도 있다.②증상가.체순환계 정맥울혈과 부종:요흔성 부종, 체중증가, 간비대, 경정맥 울혈, 복수, 식욕부진, 오심, 허약감을 초래, 경정맥압(jugular vein pressure)은 상승, 말초성 부종나.복부(특히 간)에 울혈:우심실이 증가된 혈액을 다 수용하지 못하므로 정맥압이 상승하여 나타나며 이로 인해 위장증상(복부팽만, 식욕부진, 오심, 구토, 변비 및 복통), 정맥압 상승이 지속되면 복수(ascite)발생다.고질소혈증:신장의 관류량 감소로 뇨량 감소라.야뇨증:누워있는 동안 신장의 혈액확산이 증진되어 나타남 이로 인해 피로와 허약감을 경험한다.⑶후방부전 및 전방부전(Backward versus조절을 하기 위해서 사용되는데 기전으로 신장의 세뇨관에서 Na의 재흡수를 억제해서 Na과 Cl의 분비를 증가시켜 소변의 양을 증가시키게 된다. thiazide는 이뇨효과가 비교적 약한데 이는 원위세뇨관에서 Na의 흡수가 보상적으로 증가하기 때문이다. thiazide는 이뇨효과외에도 동맥이완 효과가 조금 있다. furosemide, bumetanide, ethacrinic acid 등의 이뇨제는 강력이뇨제(Loop 이뇨제)라고 불리며, 원위세뇨관의 상행각에서 Na가 25% 가량 재흡수과정을 저해하므로 용량에 따라 강력한 이뇨효과(high- ceining effect)를 나타내게 된다. 칼륨 보전성 이뇨제로 amiloride, triamterene 및 spironolactone 등이 있는데 amiloride와 triamterene은 원위세뇨관에 작용해서 Na이 K, H와 교환되는 것을 억제하고 spironolactone은 aldosterone의 작용에 길항해서 이뇨작용을 나타내게 된다.②혈관이완제(Vasodilator)혈관을 이완(말초혈관의 용적과 저항을 변화시킴)시켜 심장의 부하량(preload와 afterload)을 줄이기 위해서 사용된다. 후부하를 감소시키면 심박출량이 증가하게 되고 전부하를 감소시키면 폐울혈로 인한 증상을 줄일 수 있다. 심부전에 임상적으로 사용된다.③강심제 (Inotropic agent)가. Digitalis glycoside (강심배당체)심장 수축력을 증가시키기 위해 오랫동안 사용되어온 약으로 심근에 직접 작용해서 수축력을 증가시킨다. 심근자체에 심한 기질적 장애가 있을 때는 효과를 기대하기는 어려우며 고혈압, 심장판막장애, 동맥경화증 등에서와 같이 심근의 부담이 과중하여 심부전이 된 경우에 효과가 크다. 그러나 안전역이 좁아서 사용시 매우 조심해야 하고 환자를 잘 모니터 해야 한다.-작용기전 : 심근 세포막의 Na+-K+ ATPase를 이용해서 Na를 세포밖으로 K를 세포안으로, Ca는 세포밖으로 교환)이 저해되어 세포내 Ca농도가 증 받았다. 그래서인지 40대부터는 위장병으로, 50대가 되어서는 고혈압 때문에 약을 복용하기 시작하였다. 65세가 넘어서면서 가끔씩 조금 심한 운동을 하거나 한 후에는 dyspnea와 palpitation을 경험하곤 했으나 안정을 취하고 휴식 후엔 증상이 완화되었다. 최근(약 1개월전부터) 밤에 잠을 자다가 갑자기 dyspnea와 가슴이 답답해져 잠을 자지 못하고 앉아서 날을 새는 일이 종종 있었고 그래서 인지 몹시 피곤하고 밥맛도 없었다. 감기도 자주 앓았고, 몇 일전부터 기침을 하기 시작했는데 나이 탓이라고 생각하였다.내원 전일 저녁, 체한 듯한 증상과 심한 dyspnea가 발생하여 본원 ER 경유하여 adm.하였다.2. 건강력①주호소 : nausea, dyspnea & coughing②현병력 : 대상자는 15년 전부터 Hypertension으로 약물을 복용하고 있으며, peptic ulcer로 약물치료중이다. 두 약물 모두 규칙적으로 잘 복용하지 못하였고 기관지가 약하기 때문에 최근의 dyspnea와 coughing은 감기 때문이라고 생각하였다. 최근 한달 동안 몸무게가 3Kg정도 증가하였다.③과거력 : Hypertension & peptic ulcer④가족력 : 친정의 아버지와 형제(5남매)중 2명은 hypertension으로 인한 CVA로, 1명은 심장마비로 사망하였다.3. 간호력 : 대상자는 젊은 시절에 남편과 사별한 후 고생을 많이 하며 자녀들을 양육하였고 시어머니와 불화가 있었다. 친정 식구들 중에 심혈관계 질환으로 사망한 사람이 있으며 대상자 또한 hypertension으로 오래 투약중이며, 비만인 상태이다. 음주나 흡연은 하지 않으며 성격은 조용하고 말이 없는 편이며, 손자들이 잘 따르고 며느리와도 사이가 좋은 상태이다. 아들 부부가 출근하는 관계로 막내딸이 병실을 지키고 있으며 가끔씩 다른 딸이 방문하고 있다. 젓갈종류를 좋아하고 처방된 고혈압약을 잊고 복용하지 않는 경우가 많아 가끔씩 두통이 있다.4. 신체검진①체중 :59kg, 신장 :1Angiographic Report : moderate CHF다. Echocardiography : Severe LV dysfunction라. Hepatobiliary USG : Liver 는 정상 크기와 윤곽을 보이고 Hepatic echoes는 정상임.마. Hemodynamic test : PAWP 22mmHg, CVP 10cmH2O6) 약물 치료약물약리작용용량 및 투여방법적응증부작용Furosemide(Lasix)이뇨제(Diuretics)oral-부종:1회 20~80mg고혈압: 1일2회40mgparenteral-20mg/amp울혈성 심부전에 의한 부종의 치료 보조약오심, 구토, 설사 ,빈혈, 백혈병, 저나트륨증Captopril(Capoten)혈관이완제(vasodilator)ACE저해제oral(12.5, 25, 50mg/정)-초기용량 1일 25mg 일반용량은 25~150mg. 식전 1시간전에 투여고혈압, 울혈성 심부전단백뇨, 신부전증, 백혈구 감소증, 빈맥, 협심증Digoxin(Lanoxin)강심제(Inotropic agent)oral(0.25mg/정)디기탈포화량-1~1.5mg유지량-1일 0.125mgparenteral-0.25mg/amp1일유지량-0.125~0.5mg울혈성 심부전증, 고혈압, 부정맥, 심낭염식욕부진, 구토, 심실 조동, 심장 방실결절성 리듬, 전도장애, 설사, 중독Carvedilol(Dilatren)고혈압oral(25mg/정)고혈압:1일 1회 1mg울혈성심부전-1회 3.125mgparenteral-0.25mg/amp1일 유지량-0.125~0.5mg고혈압, 울혈성 심부전어지러움, 두통, 피로, 기침, 오심, 설사, 천식Lidocaines항부정맥제parenteral(IM/IV) - 2%/vial심실성부정맥, digitalis로 유발된 tachycardia에 사용CMS effect, 어지러움, 혼몽, 경련, 지각이상Norvasc항고혈압제1일 1회 5mg1일 최대 10mg고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄(안정형 협심증), 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축

의/약학| 2004.11.15| 11페이지| 2,000원| 조회(825)

CHF, 간호진단, 울혈성심부전

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[순환기계 간호] 협심증

협심증 (Angina pectoris)I. 문헌고찰1. 정의허혈성 심질환이란 심근의 불충분한 혈액공급으로 인해 초래되는 질환으로 여기에는 협심증과 심근경색증이 있다. 협심증은 심근의 국소적 혹은 일시적인 허혈상태 이다.2. 병태생리 및 위험요인: 동맥 내 벽에 지질 및 콜레스테롤의 참착으로 혈관 내피 세포의 손상이 일어나 혈소판을 활성화시키고 섬유소 및 혈전들을 형성함으로 동맥내강을 좁히고 더욱 진행되면 폐쇄를 일으킴으로 허혈성 심질환이 일어난다.(1) 심근의 산소공급 저하심근의 허혈은 어떠한 원인이든 산소요구에 대해 산소공급이 적절치 못할 때 생긴다.① 혈관요인?관상동맥의 협착과 폐색을 일으키는 가장 일반적인 원인은 죽상경화증이다. 콜레스테롤의 주요 물질인 LDL은 동맥벽에 침착되어 죽상경화증을 일으킬 위험이 커 Hypercholesterole-mia를 예방하여야 한다.?정서적 긴장, 흡연, 추위에 노출되면 관상동맥이 경련으로 일시적인 관상동맥 협착을 초래하여 흉통을 일으킨다.?관상동맥염(coronary arteritis)이나 관상동맥의 자가면역 질환도 흉통의 원인이다.② 순환요인?척추마취, 항고혈압제의 사용, 혈액손실 등으로 인한 저혈압은 심장으로의 정맥귀환 혈량을 감소시키고 따라서 관상순환에 영향을 준다.?대동맥 판막협착증이나 대동맥판막 폐쇄부전증에서는 이완기 혈압의 하강으로 관상순환에 지장을 초래한다.? 고혈압으로 인한 혈관 내피 세포의 손상으로 콜레스테롤 침착이 용이해짐으로 심장마비의 위험이 크다.③ 혈액요인?빈혈과 저산소혈증은 심근에 산소공급을 감소시킨다.?다혈구혈증(polycythemia)은 혈액의 점도를 높혀 관상동맥의 순환을 지연시킨다.(2) 심박출량의 증가로 인한 심장의 과부담운동, 정서, 과음, 과식 등의 생리적 요인과 빈혈, 갑상선 기능항진증과 같은 병리적 요인들은 심장에 과부담을 초래한다.(3) 심근의 산소 요구량의 증가?손상된 심근은 산소를 적절하게 이용할 수 없다.?비대된 심근은 정상 때보다 산소요구량이 증가된다.?대동맥판막 폐쇄부전어지며 흉통의 강도가 심해지나 분명한 심근괴사의 증거는 나타나지 않는다. 이때 흉통은 30분 혹은 그 이상 지속되며 대상자는 흔히 중환자실에 입원하여 치료를 받게 된다. 백혈구증가나 SGOT, CPK CK의 상승이 없으며 심전도상에서는 심근허혈로 인하여 ST와 T파의 변화가 나타나나 Q파의 출현 등의 심근경색증 소견은 볼 수 없다. 불안정 협심증을 나타내는 대상자의 20～30%에서는 3개월 이내에 심근경색증으로 이행된다. 이 중간 형태의 증후군은 급성 심근 경색증의 전구기에 해당되므로 경색전 협심증(preinfarction angina)이라고도 한다.(3) 이형 협심증이형 협심증(variant angina or Prinzmetals angina)은 전형적인 협심증의 형태가 아닌 비특이성 협심증을 말한다. 협심통과 비슷한 흉통이 있으나 통증기간이 길고 신체활동과 관계없이 휴식 중이나 하루의 특정한 시간에 유발된다. 이형 협심증은 동양인에 많으며 발작의 원인은 확실치는 않으나 유전적 소인에 의한 것으로 알려져 왔다.4. 증상협심증이라는 용어는 심근허혈의 증상에서 통증을 기술할 때 사용되는 용어로 흉통을 의미한다. 흉통은 관상동맥질환의 가장 흔한 증상이다. 흉통은 보통 흉골하부 또는 심방부위에는 일어나며, 왼쪽 어깨와 왼쪽 팔의 안쪽을 따라 팔꿈치?손목 그리고 4～5번째 손가락으로 퍼지거나 경부나 턱쪽으로 방사된다. 흉통은 보통 30초～30분 정도 지속되는데, 개인에 따라 그 정도와 특성이 다르다. 흉통의 일반적인 특징은 압박감(pressure sensation), 질식감(strangling), 조이는 느낌(squeezing), 분쇄통(crushing pain)으로 특징지어지며 통증으로 인한 호흡곤란도 초래될 수 있다. 협심통은 활동량의 증가, 찬 기후에의 노출, 과식, 정서적 스트레스, 흡연 등 산소요구가 증가하는 경우에 악화된다. 운동이나 활동으로 심근의 산소요구도가 증가하면 심계항진, 호흡곤란, 현기증 등이 나타나기도 한다. 피부는 창백하고 발한이 있으며 빈맥)는 정상심전도를 보이는 협심증 대상자의 진단에 유용하며 운동으로 심장에 부담을 가함으로써 심근의 허혈을 초래하여 흉통이나 심전도의 변화를 관찰하는 검사법이다. 이 방법으로 협심통과 다른 원인에 의한 흉통을 구별할 수 있으며 관상동맥 폐색의 정도를 진단할 수 있다. 일반적으로 ST분절이 1mm이상 상향 혹은 하향됐을 때를 양성으로 잡으며 음성은 그 대상자의 최대 맥박수(220에서 연령을 뺀수)의 85%이상의 맥박으로 운동량을 증가시켰을 때도 심전도상에 변화가 없어야 한다.(6) 관상동맥 조영술관상동맥 조영술(coronary angiography)은 관상동맥의 폐색정도를 가장 정확하게 알 수 있는 검사이며 좌심도자를 실시하면서 카테터를 좌우 관상동맥에 삽입한 후 조영제의 투입과 함께 X-ray를 찍는 방법이다. 이때는 좌심실 조영 검사를 동시에 실시하여 좌심실의 기능을 사정하게 된다. 협심증의 진단 및 치료 방향의 결정, 관상동맥의 외과적 수술의 적용여부, 예후의 추정 등에 매우 정확한 정보를 주는 중요한 검사 방법이나 어느 정도의 비용과 위험성이 따르기 때문에 꼭 필요한 경우에 선택하게 된다.(7) 양전자 단층촬영술(positron emission tomography:PET)PET는 심근의 국소혈류량과 에너지 대사를 간단하게 측정함으로서 협심증, 심근경색증, 심근증 등의 조기진단에 유용성이 높고 치료의 방향결정에 매우 중요한 검사이다. 특히 관상동맥 조영술에서 나타나지 않는 심근의 대사기능을 분석함으로서 관상 동맥우회술(CABG)의 수술효과를 정확하게 예측할 수 있어 무리한 수술을 피할 수 있으며 수술경과나 재협착상태도 PET를 이용하면 쉽게 진단이 가능하다.(8) 방사능 동위원소 검사심근수축력 즉 박출계수를 측정하거나 심근관류를 측정하여 심장의 기능적인 능력을 평가한다. 박출계수는 정상에서는 운동시 증가하나 관상동맥질환이 있는 경우에는 운동시 오히려 감소한다.7. 치료치료의 목적은 관상 순환을 촉진시키고, 심근의 산소요구량을 감소시켜 통증을 완화시키고, 심근심근경색증을 예방하기 위해 시행된다. 수술전 고려할 사항은 대상자의 연령, 심리상태, 일반 건강상태, 관상동맥의 협착 및 폐색 범위, 영향받은 관상동맥의 수, 수술후 예후 등이다. 수술방법으로는 심근 재혈관화 수술(revascularization, 관상동맥 측관술)이 있으며, 수술을 하지 않고 경피적 관상동맥 성형술(PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty)을 단독으로 또는 스텐트 그물망 시술(stent placement)과 함께 시행하기도 한다.(3) 생활양식의 변화(위험요인 조절)심근의 산소요구를 줄이기 위해 금연, 체중조절, 적당한 신체운동을 하도록 격려한다. 흡연은 빈맥을 초래하고 혈압을 상승시켜 심장에 부담을 준다. 비만도 심장에 부담을 주어 심근의 산소요구를 증가시킨다. 적당한 운동은 순환을 촉진시키고, 심박수와 혈압을 저하시킨다.II. 간호진단1. 간호사정1) 개인력XX대기업 기획실에 근무하고 있는 심질환씨(46세.남자)는 초등학교 교사인 세살 연하의 아내, 세 딸과 함께 서대문구의 XX아파트에 살고 있다. 20, 30대에는 나름대로 건강을 위해 운동을 꾸준히 해 왔으나 5년 전 현재의 직장으로 자리를 옮긴 후 늘상 바쁜 업무에 시달려 주말에 조차 출장과 회사일로 바쁘게 지냈다. 그래서 가족들이 불만이 많고 아내와 가끔씩 이 문제로 다투기도 했다. 학력은 대학원을 졸업했으며 종교는 아내와 아이들은 교회에 다니나 심씨는 교회에 나가지 않는다.사흘 전 회사에 출근하여 계단을 오르던 중 갑자기 가슴이 심하게 아파오고 식은땀이 나는 현상을 느껴 내원하게 되었다.2) 건강력①주호소 : Chest Pain(squeezing)②현병력 : 심씨는 평소에 과중한 업무로 인해 스트레스에 시달렸고 담배를 하루 1갑 반 정도 피우고 있었다. 회사에서는 주로 앉아서 근무 했으므로 운동량은 거의 없었으며 잦은 회식과 손님접대로 인해 과음, 과식하는 생활을 하였다. 체중이 5년 전에 비해 10Kg이 늘었으며 또한 배가 많rt-죄는 듯한 막연한 흉통E : effort(emotion) precipitation-노력, 흥분에 의한 흉통N : Nitrate effective-Nitro 제재가 유효S : short duration-지속시간이 짧은 흉통2)불안정형 협심증 - 안정현 협심증과 급성 심근 경색증의 중간 단계로 아주 위험한 형태, 발작적인 흉통이 안정 중에도 나타나며 운동 중에 발생한 흉통은 안정을 취해도 경감되지 않음. 발작회수가 증가 되고 흉통의 지속 시간이 길어지며 흉통의 강도가 심해지나 분명한 심근괴사의 증거는 나타나지 않음3) 이형 협심증 - 협심통과 비슷한 흉통이 있으나 통증기간이 길고 신체활동과 관계없이 휴식중이나 하루의 특정한 시간에 유발된다. 원인은 확실치 않으나 유전적소인에 의한 것으로 알려져 있음* 안정형 협심증- vagued discomfort병태생리 및 위험요인1) 심근의 산소공급 저하① 혈관요인- 죽상경화증이다.- 정서적 긴장, 흡연, 추위에 노출- 관상동맥염(coronary arteritis), 관상동맥의 자가면역 질환② 순환요인- 척추마취, 항고혈압제의 사용, 혈액손실등으로 인한 저혈압.- 대동맥 판막협착증, 대동맥판막 폐쇄부전증③ 혈액요인- 빈혈, 저산소혈증- 다혈구혈증(polycythemia)2) 심박출량의 증가로 인한 심장의 과부담- 운동, 정서, 과음, 과식 등의 생리적 요인 & 빈혈, 갑상선 기능항진증과 같은 병리적 요인3) 심근의 산소 요구량의 증가- 손상된 심근 - 비대된 심근은- 대동맥판막 폐쇄부전증이나 대동맥판막 협착증- 갑상선 기능항진증 - 격한 감정과 힘든 운동4) 기타- 죽상경화중, 고지혈증, 고혈압, 흡연, 비만, 연령증가, 성별(남자), 가족력- 당뇨, 스트레스, 운동부족, 혈전, 색전증, 경구피임약46세 남자, Hypertension,Hypercholesterolemia, 흡연(하루1갑), 과음, 과식, 비만, 과중한 업무로 인한 스트레스,문 헌 고 찰Case증상# 흉통- 흉골하부 또는 심방부위에서 일어나며 왼쪽어깨와 왼

의/약학| 2004.11.16| 10페이지| 1,000원| 조회(416)

협심증, 간호진단, angina pectoris, 문헌고찰, 순환기계간호

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[수술실간호] Breast Cancer & Modified Radical Mastectomy 평가A좋아요

▶ Operation : Modified Radical Mastectomy▶ Diagnosis : Breast CancerⅠ. 서론유방암은 미국이나 유럽 등 선진국가에서의 여성암 중에서 가장 흔한 암으로 40세에서 55세 사이의 미국 여성의 제 1의 사망원인이 되고 있다. 평생 동안 9명의 여성 중 1명에서 유방암이 발생하고 유방암 환자 수 역시 매년 약 15%씩 증가하는 추세이다.우리나라에서는 1995년 여성 암 환자 중 약 11.9%를 유방암이 차지하고 있으며 자궁경부암과 위암에 이어 세 번째로 흔한 암이 되었고 위암, 간암, 자궁암, 폐암에 이어 다섯 번째로 사망률이 높은 암으로 서양에서와 마찬가지로 빈도가 매년 증가하는 추세에 있다.(2003. 국립암센터)특히 우리나라 유방암의 특징인 것은 서구에서 유방암이 주로 50대에 발병하는 것과는 달리 40대에 빈도가 높아 비교적 젊은 연령층에서 유방암이 많이 발생한다는 점이다. 따라서 유방암의 조기진단과 예방법을 이해하여 발병률을 감소시키는 노력이 필요하다.Ⅱ. 본론1. 정의대부분의 유방암이 유관과 유엽에 있는 세포 그 중에서도 유관세포에서 기원하므로 일반적으로 유방암이라 하면 유관과 유엽의 상피세포에서 기원한 암을 의미하며, 유방암도 다른 암과 마찬가지로 치료하지 않을 경우 다른 장기 등으로 전이하여 심각한 결과를 초래한다.2. 발생기전성인 여성의 유방은 유선이 유두를 중심으로 15~20개 가 방사성으로 나열되어 있 으며, 가각의 유선은 소엽 으로 나뉘고, 소엽은 유 선관이라고 불리는 관으로 연결된다. 유방암의 약91% 는 유선관에서 발생한다.Stage? 0기 : 유방암이 발생한 선관 또는 소엽 속에 머물러 있는 것으로 매우 초기의 유방암? 1기 : 응어리의 크기가 2cm 이하이며, 겨드랑이 밑의 림프절로는 전이하지 않은단계? 2기 : 응어리의 크기가 2cm이하이며, 겨드랑이 밑의 림프절로 전이했을 거라고 의심되는 상태, 또는 겨드랑이 밑의 림프절로의 전이 유무와는 상관없이 암의 크기가 2-5cm인 상태? 3유방조직이 퇴화하므로 유방촬영상 그 양상도 연령에 따라 변화한다.유방 X-선 촬영법은 혹이 만져질 경우에 암인지 아닌지를 구별하고 유방종양이 만져지기 전, 즉 아주 작은 크기의 종괴나 석회화 침착 현상(미세한 모래알 같이 아주 작은 석회가루들이 모여 있음)이 있을 때 악성 여부의 판별뿐만 아니라 이를 통한 조직검사로 몇 ㎜밖에 안 되는 조기 암을 발견해 낼 수도 있다. 그러나 약 10%의 유방암은 유방촬영술상 발견이 안 되는 경우가 있고 30세 미만의 젊은 여성이나 섬유낭종성질환이 존재하는 경우에는 유방암과의 감별진단이 어렵다.이러한 경우 초음파를 통해 종괴의 특성이나 성질을 파악할 수 있고 세포흡인검사를 필요로 할 경우가 많다.⑸ 유방초음파 (Ultrasonography)초음파 검사방법은 유방에 생긴 혹이 물혹인지 단단한 혹인지 또 는 물혹 내부에 단단한 혹이 숨어있는지를 구별하는데 우수하나 암을 조기 검진하는데는 유방 X-선 촬영술보다 감별력이 떨어진 다. 그렇지만 우리나라 여성들처럼 유방이 작고 섬유조직이 발달된 젊은 여성에게는 필요한 검사로 생각된다.종괴의 악성도를 유방촬영술이나 초음파로 구분하기 어려울 경우, 6개월정도의 간격을 두고 유방촬영술이나 초음파로 추적 검사를 시행하여 변화 양상을 관찰하여야 한다.⑹ 유방 자기공명영상 (MRI), 양전자 방출 단층촬영(PET)유방암 진단에 보편적으로 사용되는 검사는 아니다. 자기공명영상은 유방암의 진단뿐만 아니라 유방암의 진행정도나 전이 여부를 파악하는데 도움이 된다.가격이 비싸 비용부담이 되기는 하나, 양전자 방출 단층 촬영은 생리적 변화를 단층촬영의 이미지로 나타내는 신기술이기 때문에 임상적으로 의심은 되나 초음파나 유방촬영에서 잘 나타나지 않는 경우, 유방 성형술 후 조기 진단이 어렵거나 또는 다른 전신적 부위로의 전이가 의심되는 경우 등에서 사용할 수 있다.⑺ 유방생검 (Biopsy)유방 조직 생검을 해야 하는 가장 흔한 경우는 유방에서 혹이 만져지거나 비정상적으로 젖꼭지에서 분비물이 나올 때이다. 뚜겨드랑이 아래의 림프절까지 몽땅 들어내는 근치유방절ㅈ술과 유방과 겨드랑이 밑의 림프절은 절제하되 흉근은 남기는 유방변형 근치절제술, 그리고 종양만 제거하고 유방은 살리는 유방보전수술로 나누어 진다.0기 유방암으로 뷴류되는 유관내암과 1기 유방암환자 중 일부의 경우는 겨드랑이 부분에 내시경을 넣어 암세포가 전이된 림프절을 떼어내는 내시경수술도 가능하나, 아직은 재발의 위험성이 따른다.⊙ 방사선요법유방암 치료에 있어서 방사선요법은 일차적 또는 보조적 요법으로 사용된다. 4기암의 경우, 뼈에 전이됨으로써 유발되는 통증을 완화시키기 위해 일시적으로 사용될 수 있다. 또 수술이 불가능한 궤양성 유방암이나 뇌에 전이된 암, 혹은 부분절제수술 후에는 꼭 방사선요법이 필요하다.⊙ 화학요법유방암에 있어서의 화학요법은 1기 및 1기 이상의 암인 경우에만 사용된다. 호르몬 의존성 종양을 가진 폐경 전 여성에서 화학요법의 결과가 가장 좋다.수술 후의 보조요법으로 사용할 경우와 림프절에 전이가 있을 경우는 1개월에 2회, 혹은 3주에 1회 항암제 주사를 6개월 정도 투여하며 경과를 보고하거나 6개월 정도 항암제를 더 복용시킨다.⊙ 호르몬 요법유방암이 여성 호르몬의 영향을 받고 있다고 판단될 경우(수용체양성)에만 항에스트로겐제제를 사용한다. 유방암 환자의 약 50% 정도 호르몬 요법에 반응하는 것으로 알려져 있는데, 특히 폐경후의 여성이 반응이 좋다.6. 문헌고찰 비교문헌고찰(breast cancer)대상자정의유방에 발생하는 선암(adenocarcinoma)발생빈도1. 호발연령25세 미만(1%), 45세 이후(70-80%)2. 가족력 : 어머니나 자매 중 폐경 전 발병(30-50% 위험성증가)3. 과거력 : 반대편 유방에 발생 가능성 50%4. 동물성 지방섭취의 증가5. 비만도가 높은 여성 (상체비만 〉하체비만)6. 빠른 초경연령(12세이전)7. 늦은 폐경연령(50세이상)8. 30세 이후 출산경험 없는 여성9. Estrogen 10년 이상/고용량 투여10. 부위 : Rt 〈 Lt (L루 6~7시간 정도- 키 : 153 cm - 몸무게 : 70kg3) Lab11월 3일CBC (정상검사는 생략하였음)검사결 과정상범위임상적 의의WBC15.4 10/㎛4 - 10급성감염, 홍역, 외상, 악성종양 등WBC Diff. CountSegmented Neut.87.2 %43 - 69Lymphocyte8.1 %20 - 40호르몬 질환ABGA(결과 : 정상)검사결 과정상범위pH7.4067.35-7.45PCO42.6 mmHg35-45PO90.2 mmHg80-100HCO26.2 mM/L22-26OSaturation96.9 %95-100일반 혈액 및 응고(정상검사는 생략하였음)검사결과정상범위임상적 의의BT with min41 - 3자반증, 혈소판 감소PT(INR)0.950.86 - 1.16혈액질환, 급성 독성 간괴사10월 27일Chest P-A≫ No active lesion in the lungs10월 21일Aspiration cytology, Breast mass, Lt, Malignancy, invasive ductal Carcinoma10월 13일환자가 mass가 만져진다는 Lt. upper out breast(2'-3', 4cm)에 최대장경이 약 3cm에irregular margin을 갖는 low echoic mass가 있음. 이 mass내부에 tiny echogenic foci 들이 보이는데 microcalcification의 가능성 있음. Lt. axillary area에 1cm 내외의 lymphnode 들어 있음. Rt. axillary are에 특이소견 없음1. A 3cm sized irregular margined low echoic mass in left breast 2'-3' → Highly suggestive of breast cancer2. Nonspecific lymphnodes in lift axillary area → R/O metastatic lymphnode.1. About 3cm sized mass in left upperoute다.⑨ 상처 봉합Hemovac을 Breast resection부위에 박고 polysorb 4-0 or chromic 3-0로 안쪽에 tagging 하고 밖은 hylon4-0으 로 tagging하고 절개 부위의 피부 wedge맞추어 skin은 silk 4번으로 polysorb5-0 undyed로 suture한다.⑩ bressingHemovac박은 부위는 Y-Gauze 4*4 gauze로 덮고 탄력붕대로 감아 압박해준 후 EB4", 6"3ea로 감는다. (breast Bra를 입힌다.)⑪ 생검(Biopsy)병변 부위를 3cm정도 절개하여 생검한 후 Frozen section을 내보내어 악성 여부임을 확인한다. (skin을 W.silk 4번으로 대충 suture하고 tegaderm 붙이고 결과를 기다린다.)* 회복실 간호ㆍ MornitoringBP - 190/100, P - 100회, R -14회, T- 37.4°c, SpO2 98%ㆍ인공기도 장치 - noneㆍ산소투여-13:00 O2 5L via mask inhalation-13:20 O2 removalPost-Anesthetic Recovery Score환자점수입실 퇴실Activity(3점)Able to move 4 extremities voluntary or command2Able to move 2 extremities voluntary or command 1Able to move 0 extremities voluntary or command 012Respiration(3점)Able to deep breath and cough freely 2Dyspnea or limited breathing 1Apneic 022Circulation(3점)①BP +20% of preanesthetic level 2BP +20-50% of preanesthetic level 1BP +50% of preanesthetic level 011Consciousness(3점)Fully awake 2Arousable on calling 1N

의/약학| 2004.11.12| 19페이지| 3,000원| 조회(2,035)

유방암, 유방절제술, breast cancer, MRM

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