새로운 경영 관리이론경영관리이론은 대부분 지난 10년간 지속적으로 제시되어 온 것이다. 새로운 모델을 건강관리 체계에 도입한 것은 현 체계 내에 있는 문제를 해결하기 위한 시도이다. 간호관리자는 다양한 모델들의 다양한 기본적인 요소들을 이해하여야 하고, 이런 관리 이론들을 폭 넓게 사용할 수 있어야 한다. 또한 현존하는 문제들을 해결하기 위해 관리 이론의 다양한 개념과 모델을 적용할 수 있어야 한다. 그렇지만 실무에서의 관리적인 문제들을 명확히 파악하여 정의하기가 어렵고, 실제적인 문제를 해결하기 위해 관리자들이 사용하는 방안이 적절하지 않을 수도 있다. 이렇게 여러 이론들과 모델들을 제대로 이해하지 못하고, 적절하게 이용하지 못하거나 실수를 할 경우 관리자들도 믿음을 잃게 된다. 간호 관리자는 새로운 생각을 도입할 때 그 사용을 극대화하기 위해 여러 개념, 모델(모형) 및 잠재적인 문제를 명확히 이해하고 난 후 새로운 방식의 적용을 시도해야 한다.최근에 대두되는 몇 가지 관리 개념 및 모델은 참여적 관리, 공유관리, 사례 관리, Managed Care, 프로그램 관리 등이 있다.이 중 참여적 관리와 공유관리가 최근 10년간 간호 현장에서 가장 폭넓게 사용하고 있는 개념들이다.1. 참여적 관리 & 공유관리참여적 관리는 현대의 조직 설계와 간호관리에 관련된 용어이다. 다양한 용어로 설명할 수 있지만 가장 핵심적인 원리는 관리적 의사결정은 투입요소에 의해 영향을 받는다는 것이다. 참여적 관리에서 가장 강조하는 것은 투입의 부분이지, 의사결정 자체가 아니다.공유관리는 간호사의 임파워먼트시킬 수 있는 잠재력 때문에 관심을 끄는 개념이다. 공유관리는 간호사들이 의사결정을 하는 과정에서 중요한 역할을 할 수 있는 기회를 부여하고 참여하게 함으로서 그들 역시 결과에 대한 책임과 권한을 갖게하는 것을 의미한다. 즉, 그 결과에 대한 권한과 책임을 나눈다는 데에 있어서 민주적인 개념이다. 간호사들이 자신에게 주어진 역할에 따른 책임감을 인식하면서 동기부여를 할 수 있다는 전제하에 개발된 개념이다.Marilyn Monk는 와 라는 개념을 적용하는 있어 새로운 개념의 도입이 조직의 변화를 가져오기 때문에 신중한 도입을 권하였다. 많은 간호사들이 실제 상황에 여러 이론들을 적용하였음에도 불구하고 그들이 기대한 임파워먼트, 의무, 책임 등의 경과를 가져오지 못할 때 깊은 실망을 하게된다. Monk는 공유관리를 적용할 때 ‘이러한 시도가 항상 좋은 결과를 가져올 수 없다’는 설명을 통해 위와 같은 실망감, 장애 요인 등을 줄일 수 있다고 설명하였다.2. Managed CareManaged Care는 건강관리기금에 기반을 둔 건강관리의 접근방식으로 건강관리서비스의 이용, 비용, 질, 효율성 등에 초점을 맞추고 있다(Smith, 1998). Managed Care의 기본적인 개념은 질병 예방, 조기 치료, 소비자 그룹을 대상으로 한 건강관리 교육 등에 초점을 두는 것이다. 1900년대 초반 미국에서 클린턴 대통령은 미국 시민들의 건강관리를 위해서 좀 더 나은 제도를 도입하기 위한 방안으로 Managed Care를 제안하였고, 이 는 건강관리의 접근성을 증가시키기 위한 현실적인 대안으로 제시되었다.우리나라는 Managed Care를 채택하고 있는 캐나다와 미국의 간호현장과는 사뭇 다르지만, 정부의 건강관리 정책이나 제도의 변화가 의료기관의 관리 및 경영방식에 영향을 미치고 이는 다시 의료기관에 종사하는 간호사의 간호 활동에도 직접적인 영향을 미친다는 것을 이해해야 한다. 한나라의 의료진들은 국가와 지방자치 정부의 표준지침과 정책들에 의해 그의 자발적 의사결정이 영향을 받을 수 있음을 유념해야 한다.3. 사례 관리사례관리는 수년간 건강관리체계의 구성요소였지만 간호사례관리는 managed care와 더불어 현저하게 증가하고 있는 추세이다. 미국간호협회는 사례관리를 지지하면서 다음과 같이 주장하였다. ‘사례관리’는 일차간호의 개념과 밀접하게 관련되어 있으며, 궁극적으로 건강관리의 질을 높이고 서비스의 통합성을 향상시키며, 삶의 질 증대, 비용감소 등을 목적으로 하는 건강관리의 체계의 개념이다.Smith(1998)는 사례관리에 대해 다음과 같이 설명하였다. “전문직, 환자 그룹, 여러 가지 상황, 조직구조 등에 따라 다양하게 정의될 수 있는 특수한 용어이다.” 사례관리를 적용하는데 있어 ‘표준관리지침서’나 ‘Care manage'와 같은 방법을 이용할 수 있는데 이런 방법들은 상호협력적인 노력에 가치를 두고 만든 것이다. 또한 이런 방법은 환자간호계획서와 연결하여 사용할 수 있고, 입원기간 모니터, 또는 표준관리지침서와 비교하여 환자회복과정의 궁극적 차이나 부정적 차이를 분석하는 것 등에 이용할 수 있다.‘Managed care’나 ‘사례관리’ 모두 비용효과와 양질의 결과에 그 뿌리를 두고 있다. 이 두 방법은 원래 지역사회간호사나 정신보건간호사들이 간호를 수행할 때 사용하였으나 점진적으로 보험회사의 보험심사 일을 다루는 현장에 간호사들의 참여가 증가하면서 사례관리방법도 보급되기 시작하였다. 보험회사는 간호사들에게 척추손상환자 관리 또는 재활관리와 같은 장기간이 소요되고, 높은 비용을 창출할 수 있는 사례들을 관리하도록 하였다.건강관리 기관에서 사례관리방법을 적용하는 방식은 각기 다르겠지만 그 기본 목적은 비슷하다. 초기에는 환자 관리에 초점을 두고 진행되었지만 점점 조직중심적인 관점으로 변하는 경향이 증가하고 있다. 이전에는 건강관리 현상의 연속성, 지속성, 조정 증을 목표로 하였지만 최근에서는 건강서비스 자원의 통제와 배분에 목표를 두고 있다.
혈전용해 및 항응고 요법 관리1. 혈전용해요법혈전용해는 색전을 즉각 용해하여 혈관기능을 신속히 복귀시키기 위한 요법이다. 혈전용해제로는 urokinase, streptokinase, tPA(tissue plasminogen activator)를 사용한다. 전신적으로 투약하거나 특수 카테터 삽관을 통해 직접 동맥으로 삽입하여 치료할 수 있다.최근 AHA(the American Heart Association)에서는 tPA를 해당 환자에게 투여할 때에는 섬유소용해체료에 관한 금기가 없는지 확인한 후 프로토콜을 철저하게 지켜서 주의 깊게 투여해야 함을 권고하였다. 먼저 IV bolus로 10%를 먼저 투여하며, 나머지는 60분 동안 infusion하여 준다. 처음의 10%는 허혈증상이 발생한지 3시간 이내에 투여해야 한다. 뇌졸중 증상이 발생한지 3시간이 지났을 때는 승인된 실험연구 아니라면 금기이다. 뇌졸중 증상 시작시점이 확실히 확인되지 않을 경우에도 금기이다. 환자가 기상한 후 증상을 보였다면, 증상 시작 시점을 환자가 마지막으로 정상이었을 때로 간주한다. 이 방법은 색전 환자의 80%에서 혈괴용해효과를 나타내며 합병증은 5%미만인 것으로 알려져 있다.AHA에서는 다음과 같은 경우 혈전용해 치료를 금하고 있다.-noncontrast CT scan 상 두 개내 출혈 소견이 있을 경우-뇌졸중 증상이 거의 없거나 눈에 띄게 개선되고 있을 경우-지난 21일간 내부 출혈이 있었을 경우-혈소판 수치 15초인 경우-3개월 내 뇌졸중, 머리 부상, 두 개내 수술을 한 적이 있을 경우-14일 내에 수술을 하거나 외상을 입은 경우-7일 내 요추천자를 시행한 경우-최근에 압박할 수 없는 부위에 요추천자를 한 경우2. 항응고 요법항응고 요법의 목적은 색전 혈괴가 커지는 것을 막고 응고기전을 억제하며 새로운 혈괴의 축적을 막아 또다시 색전이 생기는 것을 예방하는 데 있다. Heparin은 처음에 다량 주입하고 그 다음 유지량을 지속적으로 정맥주사한다. 이 약제는 항응고제로서 가장 효과적이다. 정맥주사가 어려우면 피하주사를 할 수도 있다. 매일 4∼6시간마다. PTT를 측정하여 평가한다. PTT는 정상의 1.5∼2배 범위 안에 있도록 한다.※ Heparin- Thrombin작용을 억제하는 anti-thrombinⅢ 복합체를 형성한다.- 정맥투여시 즉각적인 작용을 나타낸다. (작용시간-2hr)- 피하투여는 예방과 유지를 위해 이용된다.- IV bolus: 5000~10000UIV infusion : 5%D/W 혹은 N/S에 0.5U/kg/min으로 20000~30000U/d- 피하주사 : 수술전-5000U Q2hr수술후-5000U Q8hr- 급성동맥색전증 : 100000U- 부작용 : 자연적인 출혈, 비출혈, 잇몸출혈, 혈종, 대변이 검게변하는 위장관 출혈※ Wargarin Sodium(Coumadin, Panwarfin)- 치료적 범위에 도달할 때까지 구강투여- Vit.K 의존성 응고인자의 합성을 억제한다.- Prothrombin의 작용을 억제한다.- 36~72시간에 최고조에 이르고 지속시간은 2~5일간이다.3. Acute Nursing Inervention혈전이 있는 환자의 간호는 색전형성의 감소 및 예방과 염증의 감소를 목표로 하고 있다. 실제적 혹은 잠재적 출혈문제들과 경향에 초점을 맞추어 철저한 간호력과 진단이 실시되어야 한다. 출혈증상에 대한 사정은 혈전용해제를 주입하는 동안 계속 시행된다. 심전도는 혈전용해제 치료에 대한 환자의 반응을 파악하는데 중요하다. 잠재된 출혈에 대한 관찰은 혈전이 용해되는 동안돠 그 후에도 중요하다. 환자는 신경학적 상태 변화와 위장계 출혈 등의 증상이 있는지 지속적으로 평가되어야 한다. 만일 이러한 증상들이 나타나면 혈전용해제 치료중단, 항응고제 보류 혹은 혈액제제를 공급할 것인가 여부를 결정해야 하기 때문에 생명을 위협하는 합병증을 피하기 위해 즉시 보고해야 한다.혈전용해 과정 동안 직후에 일차적 목표는 동맥의 개존성을 유지하는 것이다. 항응고제, 항혈소판제, 기계적 중재가 이 목적으로 성취하기 위해 사용된다.항응고제 치료를 받고 있는 환자 또한 잇몸 등을 포함한 부위에 출혈의 징후가 있는지 면밀하게 관찰되어야 한다. 육안으로 보이는 혈뇨나 육안으로 보이지 않는 미세 혈뇨에 대해서도 사정 및 검사가 이루어져야 한다. 때때로 소변이 뿌연 것은 미세 혈뇨가 있을때 관찰 될 수 있다. 위장관계 출혈을 사정하기 위해 잠혈 여부를 관찰해야 한다. 특히 노인환자의 의식상태 변화는 뇌내출혈의 지표가 된다.간호사는 환자가 항응고제 치료와 상호작용을 일으키고 있는 약물을 복용중인지 검토해야 한다. 또한 허브가 함유된 제품을 먹고 있는지 문진해야 한다. 많은 종류의 허브가 응고기전과 상호작용을 일으킬 수 있다. 이러한 허브에는 마늘, 생강, 은행, 인삼, 히드라티스, 화란 국화, 캐모마일, 두릅, 월귤나무, 달말이꽃 등이 있다. 이들은 다양한 방법으로 응고기전에 영향을 줄 수 있는데, 공통적인 기전은 혈소판 응집을 방해하는 것이다. 대개 이러한 허브들은 출혈이나 응고장애가 있는 환자들 또는 항응고제, 항혈소판제제를 복용중인 환자에게는 조심스럽게 사용되거나 금지되어야 한다. 이러한 환자들은 허브를 사용하기 전 의료진과 상담해야 한다. 또한 잠재적으로 발생가능한 합병증을 피하기 위하여 수술 최소 2~3주 전에 사용이 중단되어야 한다.환자가 항응고제를 복용 중인 경우 PTT, INR, Hb, Hct, Platelet을 모니터해야 한다. 혈소판 수치는 헤파린 사용으로 인한 저혈소판 증상을 사정하는데 참고가 된다. 약물의 용량은 응고검사 결과에 따라 적절하게 조절되어야 한다.헤파린의 해독제는 Protamin sulfate이고 와파린의 해독제는 vit.K이다. 이 약들은 출혈이 발생되었을 때 즉각적으로 투여할 수 있다. Fresh frozen plasma(FFP)도 출혈시 줄 수 있는데, 이는 다양한 응고 인자를 포함하고 있기 때문이다.4. Ambulatory and Home care간호사는 혈전용해 및 항응고 요법을 받고 있는 환자에게서 입원시부터 모든 단계의 정신적 반응을 사정 및 평가해야 한다. 많은 환자들은 혈전들이 심장과 폐로 이동하여 갑자기 심장마비등을 일으키지는 않을지 두려워한다. 모든 환자들이 감정을 말로 표현하도록 격려해야 하며 오해를 바로 잡아줄 수 있어야 한다. 장기 입원중인 환자는 여러방면에서의 제한된 활동이 요구된다.
흉곽 튜브간호(chest tube care)◆ Chest tube placement정상적인 상태에서 흉강은 공기로 차있는 폐쇄 공간이다. 흉강의 파열은 흉막강내 음압의 소실을 야기한다. 공기 또는 체액이 유입되면 폐의 허탈(collapse)이 발생하며 질환, 손상, 수술 또는 병원성 원인(iatrogenic cause)에 의해 생긴다. 흉관은 무균적이며 탄력성 있는 비닐인 실리콘으로 된 항응고성 카테터로 대체로 20inch(51cm)의 길이이고 12∼40Fr까지 크기가 다양하다. 관의 크기는 상태라 따라 결정되며 외상성 혈기흉 또는 혈흉을 위해 삽입되 흉관은 크기가 크다(36∼40Fr). 중간 크기의 관(26∼36Fr)은 체약축적시 사용된다.(흉막 삼출액). 기흉을 위해 삽입하는 관은 크기가 작다(12∼26Fr).흉관 삽입 치료의 금기증은 확실하지 않다. 심한 유착, 거대 수포, 응고 장애를 가진 환자에서의 흉관은 조심스럽게 고려해야 한다. 상대적 금기증으로 폐의 재팽창이 필요한 상황에서는 적응증이 될 수도 있다. 흉관 삽입부위는 적응에 따라 달라진다. 만약 공기 제거가 목적이라면 튜브를 폐 첨부 가까이(두번째 늑간)에 삽입한다. 체액을 배액하기 위한 경우라면 폐저부 가까이(다섯번째 혹은 여섯 번째 늑간)에 삽입한다. 일단 튜브를 삽입하면 위치 이동을 방지하기 위해 피부에 봉합하고 폐쇄 드레싱을 시행한다. 흉관은 흉막강으로부터 공기와 체액을 배액하기 위해 흉관배액 장치와 연결한다. 이것은 허탈된 폐의 재팽창을 용이하게 한다. 모든 연결부위는 장치를 밀폐상태를 유지하기 위한 테잎으로 안전하게 고정된다.종격동 튜브는 일반적으로 심장 수술후 집도의가 수술시 삽입한다.Chest tube nursing care환자에게 매 2시간마다 체위를 변경하도록 교육한다. 환자가 흉관을 가지고 한쪽으로 누워있을 경우 관이 꼬이지 않도록 해야 한다. 체위를 변경하는 것은 부동 및 폐분비물의 축적과 관련된 합병증을 예방하기 위해서이며 관이 꼬이지 않도록 유지하는 것은 관의 개방성을 유지하고 배액을 용이하게 하고, 폐의 재팽창을 방해하는 흉막강 내 압력의 상승을 방지하기 위해서이다.환자에게 기침과 심호흡을 하도록 교육하고 시술 부위에 보호대를 댄다. 기침과 심호흡은 흉막강내 압력을 증가시킴으로써 배액을 용이하게 하고 폐의 재팽창을 도우며 축적되어 있는 분비물로 인해 생기는 호흡기계 합병증을 예방한다. 흉관 삽입 부위를 지지해 줌으로써 통증과 불편감을 감소시킨다. 그리고 수술부위 반대쪽 팔의 능동적 또는 수동적 ROM운동을 격력한다. 환자는 삽입 부위의 불편감 때문에 시술부위 쪽 팔의 움직임을 줄이는데 이것은 관절의 불편감과 잠재적인 관절 연축을 야기한다.환자와 가족에게 흉관삽입부위 아래로 배액 장치를 유지하도록 교육한다. 중력에 의한 자연 배액을 용이하게 하고 감염성 있는 오염물질이 흉막강으로 역류되는 것을 방지한다. 처방된 진통제와 다른 통증 완화 방법에 대해 교육한다. 통증 완화는 안정감을 제공하고 기침, 심호흡, 체위변경, ROM및 회복을 용이하게 한다.Water-seal chamber에서 배액장치의 fluctuation과 bubbling의 존재를 평가한다. 매번 드레싱 할 때마다 또는 매일 피하층 공기와 감염 또는 염증 징후의 존재를 확인하기 위해 삽입부위와 주변 피부를 사정한다.◆ Chest tube removal? 튜브가 혈흉, 농흉, 흉막 삼출액 때문에 삽입되었을 경우 배액이 24시간 동안 50∼100cc 감소 한다.? 배액이 혈액성에서 장액혈액성으로 변하고 공기 누출이 없고 배액량이 지난 8시간 동안 100cc 이하이다. (튜브가 심장수술 후 삽입되었을 경우)? 폐가 재팽창한다.? 호흡상태가 향상된다.(편안한 호흡, 대칭적인 호흡음, 얕은 호흡의 부재, 보조근육사용의 감소, 대칭적 흉곽팽창, 분당 24회 이하의 호흡수)? Collection device의 water-seal chamber에 Fluctuation이 존재하지 않고 chamber의 용액 level이 올라간다.? 최소한 24시간 동안 공기 누출이 없고, X-ray상에서 폐가 완전히 재팽창 되었다.
심장질환 예방을 위한 간호에서 중요하게 다루고 있는 것 중의 하나는 심장질환의 원인이 되는 위험요인을 변화시키는 것이다.심장질환을 예방하기 위해서는 고혈압과 고콜레스테롤 혈증을 발견하고 평가하며 관리하는 것이 중요하다. 흡연, 비만, 신체적 비활동성과 같은 위험요인에 대한 통제도 포함된다.위험요인 감소를 위한 다음의 제한들은 심장질환 예방관리에 매우 중요하다.1. 혈압 조절이 되는 고혈압 환자의 비율은 적어도 50%이상 증가시킨다.2. 고혈압 환자 중 최소 90%가 스스로 혈압을 조절하기 위한 활동에 참여한다.3. 성인의 평균 콜레스테롤 수치를 200mg/dl 이하로 감소시킨다.4. 혈중 콜레스테롤 수치가 240mg/dl 이상인 환자를 성인인구 20%이하로 감소시킨다.5. 고콜레스테롤혈증 환자 중 최소 60%가 자신들의 상태를 인식하고, 혈중 콜레스테롤 수치를 처방된 수준 이하로 낮추기 위한 활동에 참여한다.6. 2세이상 인구에서 지방섭취를 평균 열량의 30%이하로 하며, 평균 포화지방 섭취를 전체열량의 10%미만으로 감소시킨다.7. 과체중을 20세 이상 인구의 20%이하로 감소시키며, 12-19세의 청소년에서는 15%소시킨다.8. 6세 이상 인구의 최소 30%가 하루에 30분씩, 규칙적으로, 가능하면 매일, 경∼중등도의 신체 운동을 한다.9. 10세 이상의 흡연 인구를 15%이하로 감소시킨다.1차 예방일차예방은 심장혈관질환의 발병을 줄이기 위한 가장 중요한 수단이다. 모든 임상간호사들은 이를 초래하는 동맥경화성 질환의 발병과 관련된 위험 요소들에 대해 보건교육을 제공하며, 이러한 질환이 나이가 들어가면서 자연스럽게 나타나므로 특히 노인에게 이런 정보가 유의할 것이다.※ 수정가능한 위험요인들① 연령과 성별임상적 증거에 의하면, 심혈관질환은 20대와 30대에도 발생할 수 있다. 여성은 폐경기 이후까지 어느 정도 면역성이 있지만 이 질환은 35∼44세 남성들의 주요 사망원인이 되고 있다. 연령에 따른 사망률이 급속도로 증가하면서 이로 인한 남성 사망률은 55∼64세 사이의 전체 사망자 중 40%에 이른다. 연령과 심혈관 질환의 발생간에 지속적이고 강한 관련성이 있지만 이는 다른 동맥경화성 요인들에 장기간 노출되었기 때문일 수도 있다.② 인종1968년 전에는 심혈관질환으로 인한 사망률은 유색이이 백인보다 낮은 경향이 있었으나 1968년 이후부터 65세 이하의 유색인종들에 있어 심혈관 질환으로 인한 사망률이 증가하고 있다. 아프리카계 미국인들이 고혈압을 일으킬 수 있는 위험이 45%이상이라는 사실이 이러한 추세를 잘 나타내고 있다.③ 가족력부모나 형제에게서 50세 이전에 심혈관질환이 발병한 가족력이 조기의 동맥경화증을 일으킬 위험을 증가시킨다. 이 가족적 성향은 환경적 요인과 유전적 요인 모두에 관련이 있다고 여겨진다. 유전적 요인들은 영양, 사회경제적 상태, 그리고 다른 위험 요인들을 포함한 환경적 요인들과 함께 어느 정도 영향을 미치는지는 분명하지 않다. 다른 유전적 전이기전에 대해서는 아직 알려져 있지 않다.※ 수정가능한 주요 위험요인들① 고지단백혈증혈중내 지질수치 상승은 종맥경화증 발생에 주요한 위험요인이 된다. 콜레스테롤과 같은 주요 혈청지질은 혈액속에서 특정 단백질과 결합하여 이동한다. 이러한 지질-단백질 복합체의 대사장애는 고지단백혈증을 형성한다. 이 장애들 중 일부는 동맥경화증의 조기 발병과 관련성이 매우 높다.고지단백혈증은 일차적(가족력)이거나 다른 상태나 과정에 따른 이차적 인 것일수 있다. 대부분의 환자에 있어서 치료의 목적은 동맥경화증의 발생비율을 감소시키는 것이다. 혈중 지질검사를 주지적으로 실시하고 아동기부터 조기에 예방적 치료를 실시해야 한다고 강력히 주장하고 있다.콜레스테롤과 LDL의 트리글리세라이드는 심혈관질환과 매우 높은 연관성이 있는 것으로 나타났다. 콜레스테롤은 두 가지 경로를 통해 체내로 들어온다. 음식 섭취를 통해 직접적으로 체내에 들어오거나 혹은 장기나 간에서 만들어 질 수 있다. 콜레스테롤은 지방이동과 관련이 있고 지방을 흡수하고 소화시키는데 쓰여지기 위해 담즙으로 분비된다. 대사과정에 미치는 영향 때문에 유전된 내분비계가 결정적인 역할을 담담한다고 믿고 있지만, 콜레스테롤이 생산되고 제거되고 분비되는 복잡한 과정은 아직 잘 알려지지 않았다. 다량의 포화지방산을 섭취하면 혈중 콜레스테롤치가 상승되는 경향이 있다는 연구결과가 있다. 반면 포화지방이 불포화지방으로 대치되었을 때 혈중 콜레스테롤치가 감소하는 경향이 있다. 혈중 콜레스테롤수치가 300mg/dl 이상인 사람은 200mg/dl 이하인 사람보다 심혈관 질환 위험률이 4배나 높은 것으로 나타났다. 혈중 콜레스테롤 정상치의 최대값은 220∼240mg/dl 이다.② 식이유형총열량, 총지방 및 포화지방, 콜레스테롤, 정제된 설탕, 소금을 많이 섭취하는 식단이 관상동맥질환의 중요한 위험요인이 된다.미국의 경우 국가적인 지방 평균섭취는 아직도 높게 나타나고, 식사 열량의 약 50%는 지방이 차지하공 있다. 연구에 의하면, 저지방식이를 하는 사람들은 일반적으로 고지방식이를 섭취하는 사람보다 혈중 콜레스테롤 수치가 낮은 것으로 나타났다. 또한 열량, 총지방, 포화지방, 콜레스테롤이 적은 식이를 섭취한 인구는 콜레스테롤치가 낮을 뿐만 아니라 심혈관 질환의 발생빈도와 사망류잉 낮은 것으로 나타났다.미국 심장협회는 모든 사람들에게 식이의 수정을 권장하고 있다. 식이에서 지방함량, 정상 수준의 체중 유지, 포화지방산을 불포화지방산으로 대치하도록 하고 있다. 불포화지방산으로는 옥수수기름, 면화유, 대두유, 홍화유 및 이러한 이름을 고체형태로 포함하는 마가린 등이 있다. 동물성 지방, 버터, 야자유 등과 같은 경화유는 포화지방산을 다량 포함하고 있다.③ 고혈압수축기압이나 이완기압의 혈압상승은 관상동맥질환과 관련된 중요한 위험요인이다. 그러나 많은 연구에서 고혈압은 고지혈증인 경우에만 동맥경화증을 촉진시키는 거으로 나타났다.④ 비만비만이 관상동맥질환의 중요한 위험요인으로 자주 언급되고 있다. 비만한 사람은 당뇨병과, 고혈압, 포도당 불내성, 고지혈증 등에 걸리기 쉽다. 이러한 관련 요인은 사실 비만과 심혈관 질환 간에 관련이 있는 것으로 보인다.⑤ 탄수화물 불내성당뇨병이 있는 사람은 관상동맥경화증이 잘 발생하고 그 정도가 훨씬 심하다. 그러나 탄수화물 내성장애가 있는 사람에 있어서 고혈압, 비만, 고지혈증이 반발하다는 것이 잘 알려져 있기 때문에 당뇨병을 단일요인으로 분리하기는 어렵다.⑥ 흡연일반적으로 심혈관질환으로 인한 사망원인은 비흡연자에 비해 흡연자가 2∼6배 정도 높다.그리고 그 위험은 1일 흡연량에 비례한다. 다행히도 금연한 사람은 흡연자보다 심혈관 질환 발생위험이 더 낮다. 흡연과 심혈관 질환간의 관계는 분명하지 않지만, 혈관과 심장에 미치는 부작용은 일산화탄소와 니코틴의 영향에 의한 것으로 나타났다. 특징적인 변화로는 혈소판의 협착과 일산화탄소 중독으로 인한 산소공급장애, 니코틴으로 인한 심근의 산소요구량 증가 등을 들 수 있다. 또한 흡연자는 비흡연자와 금연자에 비해 HLD수치가 감소된다.정신사회적 영향
심장 재활 간호재활은 모든 자원을 통합시키는 방법과 영구적 장애보다는 존재하는 능력에 초점을 맞추는 것을 통하여 장애를 조절하는 것을 도와주는 과정으로 정의할 수 있다. 심장재활은 6가지 영역(신체적, 정신적, 정서적, 영적, 경제적, 직업적)에서 최적의 상태로 기능하도록 복구하는 것이다. 많은 환자들은 심근경색으로부터 신체적으로 회복했으나 정신적으로 안녕상태는 성취하지 못하고 있다. 직장으로 돌아가고 일상생활을 재개하는 것은 심장 재활에서의 측정지표로 오랫동안 지속되어왔으며, 심장 재활의 비용 효과적 측면도 매우 중요하게 고려해야 할 점이다.재활을 고려할 때, 간호사와 환자는 관상동맥질환이 만성질환임을 인식해야 한다. 이는 치료되지 않으며 또한 저절로 사라지지도 않는다. 그러므로 회복과 건강증진을 위해 생활습관에서의 기본적 변화가 일어나도록 해야 한다. 심근경색 후 신체적 활동을 재개하는 것은 느리고 점차적인 과정이다. 그러나 적합하고 적절한 지지적인 돌봄으로써 쉽게 회복할 수 있다.1. 대상자 교육일단 심근경색의 급성기가 지나면, 환자는 한 단계 완화된 돌봄을 제공받거나 일반 병동으로 전실된다. 이때 중요한 간호목표는 환자와 가족 교육이다. 이러한 교육은 응급실에서부터 시작하여 지역사회간호까지 이어져야 한다. 의미 있는 교육이 되기 위해 환자는 교육의 필요성을 인식해야 한다. 환자의 교육에 대한 욕구를 세밀하게 사정하는 것은 현실적인 목표를 세우는데 도움을 줄 수 있다.교육의 시점 또한 중요하다. 환자나 가족이 신체적 혹은 심리적 위급상황에 처했을 때는 환자교육에 관한 상황에는 관심이 없을 것이다. 초기에 질문들에 대한 대답은 단순하고 간단한 용어를 사용해야 한다. 따라서 이러한 질문에 대한 대답들은 추후 반복과 설명이 필요하다. 쇼크, 위기 및 그에 따른 불신이 잠식 된 후 , 환자와 가족은 새로운 정보에 관심을 기울이는데 수월해질 것이다.환자와 가족들이 알고 싶어 하는 교육 내용에 더불어 핵심 정보들이 최선의 건강을 달성시키기 위해 고려되어져야 한다.심근경색 환자를 위한 교육 가이드? 심장과 혈관에 대한 해부생리? 동맥경화증의 원인과 결과? 용어의 정의(ex.관상동맥질환, 협심증, 심근경색, 급성 심장사, 울혈성 심부전)협심증과 심근경색의 증상과 징후와 이들이 발생하는 이유? 경색후 치유? 위험요인의 규명과 평가? EEG, 혈액검사, 혈관조영술, 모니터링, 식이요법, 약물을 포함하는 검사와 처치 및 이에 대한 설명? 회복과 재활에 대한 예상 효과? 업무, 신체적 활동, 성생활에 대한 재시작? 회복과 건강증진을 위해 취해야 할 방법? 활동의 점진적이고 지속적인 재시작에 대한 중요성? 언제 도움을 요청할지의학용어는 쉬운 말로 설명되어져야 한다. 예상 가이드라인은 회복과 재활의 과정에서 환자와 가족이 어떠한 점을 예상할 수 있는가를 포함하고 있다. 치료와 회복과정에서 예상되는 과정을 알게 됨으로써 환자는 삶을 통제할 수 있다는 느낌을 얻게 된다. 이러한 통제감에 대한 인식은 환자가 운동을 선택하거나 생활양식의 변화를 결정하는 등 조작을 할 수 있게 한다. 환자는 무엇이 변화 및 감소되어져야 하는지, 감소되는 것에 비해 더욱 무게를 두어야 하는 것이 무엇인지 등을 결정할 것이다. 예를 들어 하루에 담배2팩을 피고 몸무게가 90kg이며 운동을 하지 않는 중년 남성은 음식 섭취량을 줄이고 운동을 더 많이 해야 할 것이며 담배를 끊도록 결심함으로써 위험요인 3가지를 조정할 수 있도록 할 것이다.2. 운동운동은 재활프로그램에서 없어서는 안 될 부분이다. 운동은 최선의 신체적 기능과 정서적 안정을 위해 필요하다. 이는 혈중 지질감소, 혈압 감소, 관상동맥 혈류량 증가, 근육량과 유연성 증가, 정신적 상태 개선, 체중조절과 통제에 대한 직접적이고 긍정적인 효과를 가지게 한다. 건강이 안정되고 회복된 몇 년 후에도 적당한 운동을 규칙적으로 하는 것은 유익할 것이다.신체적 활동의 수준을 규명하는 방법은 Metabolic equivalent(MET)을 통해 결정 가능하다. 심근 경색후 합병증이 발생하지 않은 환자들은 약 3∼5일 정도 입원하게 된다. 입원 3일째 정도의 환자는 복도를 걸어다닐 수 있다. 의료진은 환자의 퇴원가능성을 알아보기 위해, 운동처방을 위한 정확한 수준의 심박수를 측정하고, 잠재적 경색의 재발가능성을 가늠하기 위해 낮은 수준의 treadmill test를 시행한다. 만약 결과가 양성이면 환자는 퇴원 전 심장혈관조영술 및 관상동맥우회술을 받게 될 수도 있다. 검사결과가 음성이면 관상동맥우회술은 퇴원 후로 제안된다.환자가 운동 도중 자신의 심박수를 알 수 있도록 맥박 측정법과 환자의 최고 심박수에 대해 교육해야 한다. 만약 최고 심박수에서 몇 분 내의 휴식 시 정상 심박동수로 돌아오지 않는다면 활동을 도중에 멈추어야 한다. 또한 흉통이나 호흡곤란이 발생하면 운동을 그만두도록 교육하여야 한다.보통 심장호흡계 운동 재활을 위한 최소 심박수는 연령대비 최고 심박수(220-나이)의 60%이다. 운동프로그램을 시작한 환자에게 이상적 목표 심박수는 최고치의 80%이며 감독하에 운동이 이루어져야 한다. 더욱 중요한 것은 심박수의 절대적 수치보다는 환자가 운동에 대해 반응하는 증상들이므로, 심근경색 환자를 교육함에 있어서 무리하지 말도록 가르쳐야 한다. 약물을 복용하고 있는 심장질환자(특히 β-adrenergic blockers)는 심박수를 올리지 않도록 해야 하며, 개별화된 심박수 측정을 위해 treadmill test를 시행해야 한다.Exercise Guidelines after Myocardiac Infarction운동의 종류운동은 대근육의 지구력을 증강시키도록 하고, 정기적, 규칙적, 반복적이어야 한다.강도운동의 강도는 환자의 심박수에 의해 결정된다. 만약 treadmill test로 심박수를 측정하지 않았다면, 심근경색에서 회복후 환자는 휴지기 심박수에서 20회를 넘지 말아야 한다.지속시간운동은 20∼30분간 한다. 환자가 감당할 수 있는 범위내에서 시작하고(약 5∼10분)30분까지 증가시키도록 한다.빈도3∼4회/주 단위로 한다. 만약 운동시간이 짧았다면(약 5∼10분), 운동은 매일하도록 한다.운동 준비와 정리운동 시작전 3∼5분간과 운동 종료 후 5분간 간단한 스트레칭을 하는 것이 중요하다. 운동을 갑자기 시작하거나 중단해서는 안된다.운동은 크게 정적(등척석)운동과 역동적(등장성)운동으로 구분한다. 매일 하는 운동은 대부분 두 가지가 섞여 있다. 정적운동은 근육 수축기간동안 긴장도를 증가시키는 운동을 말한다. 하지만 이 운동은 근육의 길이나 관절움직임에는 움직임이 거의 또는 전혀 없다. 들어 올리기, 나르기, 무거운 물체를 미는 것은 대표적인 등척성 운동이다. 심박수와 혈압이 등척성 운동을 하는 동안 급격하게 증가하기 때문에 제한적으로 진행되어야 한다. 등장성 운동은 상대적으로 낮은 근긴장도 및 율동적 수축과 함께 근육의 길이와 관절의 움직임에 변화를 주는 것이다. 걷기, 조깅하기, 수영하기, 자전거 타기, 줄넘기 등은 등척성 운동의 좋은 예이다. 등장성 운동은 심장과 폐에 안전하고 꾸준한 부담을 줄 것이고 많은 장기들의 순환을 증진시켜 줄 것이다.3. 성생활의 재개심장질환자와 그들의 파트너에게 성상담을 하는 것은 중요하다. 이는 종종 논의의 대상에서 무시되는데 환자와 의료진 모두에게 접근하기 어려워서일 것이다. 그러나 심근경색 후 성생활의 재개에 대한 환자의 염려는 신체적인 영향 그 자체보다 더 스트레스 일 것이다. 남성과 여성의 ⅓이상이 심근경색 후 성생활을 시작하지 않거나 간소시킨다고 한다. 이러한 환자들의 대부분은 그들의 성생활이 실제 신체적인 문제가 아니라, 그들이 성적으로 불충분하거나 성교 도중 사망할 수 있거나 혹은 발기부전이 되지 않을까라는 걱정 때문이라고 한다. 이러한 오해들은 의료진의 확실한 지식의 전달과 세심하고 구체적인 상담을 통해 고쳐져야 한다.
혈전용해 및 항응고 요법
