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[정신과] 치매에 대한 고찰(BPSD)

서론알쯔하이머 병의 비인지적 행동장애는 1907년 알쯔하이머가 증례보고를 한 이래로 임상적 치료를 시행함에 있어서 주된 문제로 인식되어 왔다. 비인지적 증상이라 함은 대다수의 치매 환자에서 병의 경과 중 출현하는 우울증상 통제되지 않은 초조행동 정신증적 증상을 일컫는다. 이런 비인지적 행동장애는 잦은 출현과 임상적 중요성에도 불구하고 기억장애 및 인지장애에 비해 신경생물학적인 연구에 있어서 소홀하였던 것이 사실이다. 치매의 증상은 크게 인지기능의 장애, 행동 심리의 장해 ,일상생활기능의 장해 등 크게 3분야로 나눌 수 있으며 그중 정신과 의사가 다른 과에 비해 가장 특징적으로 대처 할 수 있는 분야가 두 번째 군으로서 Behavioral and Psychological Symptom of Dementia(BPSD)로 지칭되며 많은 관심을 받고 있다.치매 환자의 여러 가지 변화는 그 성질이 비인지적 기능의 장해이지만 가족들 및 치료자들이 환자를 치료하고 간호하는데 어려움을 주고 병원이나 요양시설에 입원을 필요로 하는 주된 계기가 되고 환자와 보호자 모두의 삶의 질을 떨어뜨리며 개인적-사회적 비용을 높인다는 점에서 중요하게 인식되고 있다. 더 나아가 알쯔하이머 병 환자들에서 나타나는 증상과 다른 정신질환에서 나타나는 증상의 유사점이나 차이점을 연구함으로써 이 질환의 진단적인 정확성과 궁극적으로는 기전을 이해하는데 도움을 줄 수 있으므로 치매의 증상에 대한 연구는 의의가 크다.여기서는 BPSD의 정신증적 증상과 행동 장애를 나누어 살펴보고 이를 통해 BPSD의 특징을 정리 해 보도록 하겠다.BPSD의 정신증적 증상치매는 신경 세포군에 손상을 초래하는 여러 가지 원인 질환들로 인하여 발생하는 증후군이다. 손상된 신경 세포군의 영역에 따라서 기억기능을 비롯한 여러 가지 인지 기능들이 감퇴되고, 그로 말미암아 개인의 정상적인 일상생활에 막대한 지장을 초래하게 된다. 대부분의 치매 환자들은 이와 같은 인지 기능의 장애와 더불어 우울증상이나 편집증적인 망상 등의 행동증상들을이 외부 자극이 없는데도 발생되는 인식의 문제라면, 오인은 존재하는 외부 자극을 잘못 인식하거나 잘못 통합하여 생기는 문제라는 것이다. 오식별이 치매환자에서 나타나는 유형은 조금씩 다를 수 있다. 앞서 망상에서 설명했듯이 자신의 가족에 대한 오식별로 가족을 다른 사람으로 오인하고, 그렇게 믿기도 한다. 남편을 친정아버지로 오인하기도 하고, 낮선 침입자로 오인하기도 한다. 또한 “아무개가 집안에 항상 있다”, “식구들처럼 변장하고 있다”, “나를 속이려 해도 나는 안다”는 식의 오인을 하기도 한다. 치매의 중기 이후가 되면 흔히 “환자가 거울을 보고 딴 사람과 이야기 하듯이 대화를 나누곤 한다”는 호소를 가족들로부터 들을 수 있다. 이것은 환자가 거울 속의 자기 자신을 다른 외부인으로 오인하기 때문에 생기는 일이다. 어떤 환자는 방송이나 TV에서 나오는 사건들에 대하여 그것이 실제 상황에서 일어나는 일로 오인하기도 한다. 그래서 환자는 혼자 TV를 켜 놓고는 부끄러워서 옷도 갈아입지 못하고, 창피하다고 행동도 마음대로 하지 못한다. 임상의사가 이러한 오식별을 평가할 때는 반드시 환자의 인지기능 상 인식능력의 손상 정도를 먼저 평가하여 그로 말미암은 행동상의 변화를 함께 고려하여야 한다.3.환각환각은 주로 치매 중기의 증상을 나타내는 환자에게서 흔히 나타나는 BPSD이다. 감각기능의 감소와 치매 중기 이후에 나타나는 감각의 오인은 치매 환자들에게 나타나는 환각과 같은 관련성이 있다. 시각기능의 감소 특히 대비감수성이 덜어져 명암의 경계가 모호하게 되고, 물체나 대상을 인지하는 능력이 떨어져 시, 지각능력의 실인증이 있는 치매 환자는 환시를 자주 경험하게 된다. 그러므로 임상의사는 환각을 호소하는 치매 환자들에 대하여 감각기능과 인식능력에 대한 검사는 필수적으로 실시하여야 한다. 치매환자들에서 가장 자주 발생하는 환각의 유형은 시각과 관련된 환시로서 전체 치매 환자들 중 30% 정도에서 발생한다. 그 다음으로 환청이 약 10% 정도의 치매환자들에서 발생한다. 환시 리고 환자의 과거약물 치료력 등이 고려되어야한다. 치매환자가 정형적인 항 정신 약물을 8~12주 복용할 때 일 년 동안 지연성 운동장애 가 발생할 가능성 은 약30%에 이른다. 또한 치매환자가 정형적인 약물 치료를 6주 이상 복용경우 인지기능의 감퇴와 일상생활장애가 더욱 빨라질 수 있다 치매환자에서 만약target behavior가 해결되거나 약물의 효과가 없다고 판단 될 경우에는 되도록 빨리 항정신병 약물 투약을 테이퍼링하여 TD의 위험을 차단해야한다 치매 환자의 임상 경과 중 나타나는 정신증적 증상에 대한 치료의 경우 항정신병 약물은 다시 투여할 수 있다. 또한 한가지약제를 적절한 용량으로 4~6주 투여하여 목표증상을 감소하는데 실패했을 경우에는 약물을 교체하여 두 번째 약물을 투여하는 것이 바라직하다. Table 3에선 항 우울제의 치료용량을 예시하였다.비정형약물인 clozapine, risperidone, olanzapine의 경우 아직 노인을 대상으로 충분한 임상연구가 이루어지지 않지만 현재까지의 임상연구에 의하면 정형적인 항정신변 약제들에 비하여 추체 외로 증후군이나 TD의 위험이 상대적으로 약한 것으로 알려져 있다.아세틸콜린 분해효소 억제제인 cholinesterase inhibitor제제가 AD의 인지기능 개선치료를 위해 출시되었지만 최근 AD의 인지기능의 개선 효과 뿐 아니라 정신증적 증상의 개선에도 효능을 보인다는 보고 들이 있다 하지만 앞서 언급한 바와 같아 치매환자들에서 나타나는 정신증적 증상에 대해 직접효과 기전에 대해서는 아직 의문이다.치매환자의 정신증적 증상에 대한 비약물적 중재정신증적 증상이 나타날 경우 치매환자의 care giver는 환자의 증상을 어떻게 대처해야하는지 물어온다. 치매환자의 정신증적 증상이 심하지 않을 경우의 첫 번째 중재는 비약물적인 중재에서 시작하여야한다. 비약물적인 중재는 환자를 어떠한 치료환경에서 접근 하는가에 따라서 여러 가지 방법이 있을 수 있다. 이글에서는 환경적인 중재와 감각기능의 중재 그리고 행동적애를 설명할 수 없고, 상호보완적인 역할이 강조되어야 한다.1. 적응능력 감소 모형치매환자의 행동장애는 흔히 일상생활에서 이루어지는 일들을 처리하는 능력이 저하됨으로 인하여 환자가 좌절하게 되어 당황과 초조로 이어지는데, Goldstein은 이를 “파국반응”이란용어로 설명하였다. 파국반응은 일상적인 일을 처리하지 못하는 전반적인 무능력 때문에 생기고, 특히 초조는 혈관성 치매 환자에서 더욱 흔히 관찰되며 전위 피질 병소와 주요 우울증과 연관성이 있다. 전위 피질 병소에 의한 정서적 불안정성을 가진 개인에서 파국 반응은 더 극적이고 사소한 사건에 의해 시발된다.Brody등이 제시하고 있는 “Excessive disability"는 치매로 인한 것으로 예상되는 것보다 과도한 기능손상을 말한다. 흔히 공존하는 질병이 문제를 시발하는데 치매 환자는 자신의 장애의 원인을 확인하는데 간병인을 통해 전달하지 못한다. 감염이나 동통 등의 잠재적인 원인은 이학적 검사와 일반 임상검사로 확인할 수 있지만, 이외의 많은 경우 원인이 확인되지 않는다.갑상선 기능장애, 비타민 결핍증 등의 대사이상, 정상압 수두증 등의 질환도 배제되어야 한다. 대부분은 치료에 비가역적인 질환이지만 치료 가능한 원인인 경우도 상당하고, 정신과적 질환, 특히 우울성 질환이 간과되어서는 안 되며 이런 경우 적절한 치료에 의해 효과를 얻을 수 있다.2. 스트레스 모형치매환자에서 스트레스의 과다를 확인하는 것은 어렵지 않으며 치료과정에서 노인 환자들이 지위와 능력의 상실이 어떤 영향을 미치는지 쉽게 확인할 수 있다. 쉬운 예를 들어 요양원 치매환자들은 자신들이 실제 이하로 아이들같이 다루어지는 경우이다. 요양원에서 지내는 대부분 환자들은 대부분 쉽게 받아들이지만 일부 환자는 감정적인 폭발을 하게 되고, 예의를 고려하지 않은 간병인들은 이해하지 못한다.요양원에 처음 입원한 환자들은 자신의 활동에 대한 엄격한 제한에 적응하기 힘들고, 이를 적절하게 수용하기 위해서는 새로운 변화가 요구된다. 요양원에 수용된 환자들시도한다. 행동 장애는 의사소통의 장애뿐만 아니라 흔히 대소변 배고픔 등의 기본적인 욕구의 문제와도 연관된다. 환자가 현재 치료적 개입이 요구되는 행동과 습관적이고 목적이 결여된 반응을 구분하는데 충분한 주의가 필요하다. 예컨대 목적이 없이 간호사를 불러대는 환자는 과거에 필요시 간호사로부터 도움을 받지 못한 경험이 있었을 경우도 있고 흔히 문제행동의 의미를 확인하지 못하는 경우도 있다. 일반적으로 환자의 행동이 장애나 위험을 야기하지 않으면 제제하지 않는 것이 바람직하다. 문제 환자를 다룰 때 주거환경을 바꾸는 경우 문제 환자를 없애기 위해 바꾸는 것이 아니고 환자의 행동문제를 다루기 적절한 시설로 옮기는 것이 올바른 결정일 것이다.3.환경조절치매환자의 행동장애는 원인이 매우 다양하기 때문에 원인을 확인하기 위해서는 환자 측 요인과 함께 외부 환경요인을 평가하여야 한다. 흔히 환경적인 스트레스나 요양원의 환경을 간과하고 환자의 가족, 의료진, 동료환자들과의 관계에 대한 평가를 소홀히 한다. 이런 요인에 대한 평가는 필수적인 것으로 제대로 다루어지지 않고 생물학적 측면으로만 접근하면 치료의 실패가 흔히 일어난다. 심리사회적 행동 치료적 접근은 많은 시간과 노력을 요하기 때문에 특히 심한 치매 환자의 경우 의료진의 부담이 더욱 가중된다.충분한 치료 효과를 위해서는 의료진뿐만 아니라 연관된 사회사업가 심리학자 종교인과 보조원 자원 봉사자등 가용자원을 적절히 이용하여 치료효과를 보완하고 강화시킬 수 있다. 병원환경에 비해서 재가 또는 요양시설의 환경을 조절하는 것은 더욱 힘들다. 요양시설에서는 의사와 간호사 관계가 병원에서 보다 빈약하고 기대나 역할도 다를 수 밖 에 없다. 과거 요양원 의료진과의 치료 경험이나 요양원 의료진의 치료경험 정도가 치료의 질에 영향을 미친다.4.가족관리치매 환자를 가진 가족은 새로운 경험을 하게 되며 달라진 관계 역동과 기대를 가지며 상당한 양가감정과 갈등에 직면하게 된다. 가정에서 초조하고 행동장애를 보이는 치매환자는 가족원에 고통을 낸다.

의/약학| 2005.03.17| 17페이지| 1,500원| 조회(1,206)

치매, 치매의증상, dementia, BPSD, 치매의치료

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[소화기 내과] 소화성 궤양

소화성 궤양소화성 궤양은 산과 펩신에 노출된 경우 위장관의 어떤 곳에서도 발생할 수 있는 만성 질환으로서 대개 4cm 이내의 단일 병소로서 아래의 장소에 호발 한다.# 십이지장(특히 제 1부위) # 위(대개 전정부)# 위-장관문합부 # Gastrojejunostomy의 경계 내# Zollinger-Ellison syndrome환자의 십이지장, 위, 공장 # 이소성 위점막이 있는 메켈 게실역학미국에 대략 400만의 소화성 궤양 환자가 있고 매년 350,000개의 새로운 증례가 진단된다. 매년 대략 100,000명의 환자들이 입원하고, 매년 3,000명의 환자가 소화성 궤양으로 죽는다. 일생동안 미국 남성의 10%, 여성의 4%에서 소화성 궤양이 발병한다. 소화성 궤양은 중년 이후에 흔히 생기는 질병이나, 젊은 나이에도 생길 수 있다. 소화성 궤양은 수 주 내지 수 개 월 지속되는 병변이며 재발을 잘 하기 때문에 정확한 발생 빈도를 파악하는 것은 힘들다. 소화성 궤양에서의 남녀의 비는 십이지장 궤양이 3:1, 위궤양이 1.5~2:1이다. 여성은 경우 폐경기 또는 폐경이후에 많이 영향을 받는다.병인위산 및 펩신을 비롯한 공격적 인자의 작용과 이에 대한 위 장관 점막의 방어 기능간의 불균형이라고 생각된다. 위산 및 펩신의 존재는 소화성 궤양의 발병에 필수적이다. 위산과다는 단지 일부의 십이지장 궤양 환자에서만 위산분비의 증가를 볼 수 있으므로 소화성 궤양의 전제가 되지 못한다. 위궤양은 점막의 혈류가 감소할 때, gastric emptying이 지연될 때, 또는 상피재생이 되지 않는 겨우 같이 점막 방어 기능이 떨어질 때 잘 발병한다.소화성 궤양에서 H.pylori의 역할은 명백하다. H.pylori 감염은 실제로 대부분의 십이지장 궤양 환자와 70%의 위궤양 환자에서 존재한다. 따라서 H.pylori 감염에 대한 항생제 치료는 궤양의 치료를 증진 시키고 재발을 막는다.# H.pylori는 유리 아미노산과 단백질분해효소를 발생하게 하는 요소분해 효소를 분비하고 그것이 그렇게 만성적으로 염 증이 있는 점막은 산에 의한 손상에 더욱 민감해진다.# 마지막으로 점막 손상은 표면 미세 환경으로 조직 영양분이 누출되게 하고 그로 인해 H.pylori가 유지된다.실제로는 H.pylori에 감염된 사람들 중 단지 10~20%만이 소화성 궤양이 발병한다. 또 다른 당황스러운 조사는 십이지장 궤양이 있는 환자에서 실제로 H.pylori 감염은 위에 국한되어 있다는 것이다. 그러나 몇 몇 연구는 H.pylori의 암모니아 생성이 gastrin의 분비를 자극하고 따라서 역설적으로 산의 생성을 증가시킨다는 것으로 설명해준다.H.pylori는 단독 또는 다른 조건과 함께 소화성 궤양을 야기한다. 예를 들면, 위산 과다는 궤양발생의 호조건이 된다. 산 과다는 벽 세포 덩어리의 증가, 분비자극의 민감도 증가, 기저 산의 분비증가, 또는 gastrin분비 같은 자극기전의 억제기능의 부전이 있을 때 발생한다.NSAIDs의 만성적인 사용은 점막의 prostaglandin합성을 억제한다. Cigarette smoking은 점막 혈류와 치유 기능을 손상시킨다. 술은 직접적으로 소화성 궤양을 일으키지는 않지만, 알코올성 간경화는 소화성 궤양의 발병 증가와 관련이 있다. Corticosteroids의 고용량 복용과 장기간에 걸친 반복적인 사용은 궤양 형성을 증진시킨다. 십이지장 궤양을 가진 몇 몇 환자에서 너무 빠른 gastric emptying은 과도한 산에 십이지장 점막을 노출시킨다. 십이지장 궤양은 알코올성 간경화, 만성 폐쇄성 폐질환, 만성 신부전, 부갑상선 기능항진증을 가진 환자에서 더 흔하다. 유전적인 영향은 소화성 궤양에 작용하지 않는다. 마지막으로 성격과 정신적은 스트레스는 소화성 궤양에 중요한 기여 인자가 된다.임상적 특징가장 중요한 증상은 대개 상복부가 속이 쓰리거나 쑤시듯 통증이 있다. 통증은 밤에 악화되고 낮 동안에는 대개 식 후 1~3시간에 발생한다. 예외가 있지만, 알칼리 성분 또는 음식물에 의해 고통이 덜어진다. 드물게 평소에 증상이 궤양의 98%는 십이지장의 첫 번째 구획이나 위에 4:1의 비율로 위치한다. 대부분의 십이지장 궤양은 일반적으로 pyloric ring의 몇 cm이내에 있다. 십이지장의 전벽은 후벽보다 더 영향을 받고, 위궤양은 주로 체부와 전정부의 경계 부위 또는 소만을 따라서 잘 발생한다. 대부분의 사람들은 단일 궤양을 가지나 10~20%의 위궤양 환자들은 십이 지장 궤양을 동시에 가진다.0.3cm이내의 작은 병소는 대개 얇은 미란이 있고, 0.6cm보다 큰 병소가 진성 궤양이다. 소화성 궤양의 50% 이상은 2cm이내의 직경을 가지며, 양성 궤양의 10%정도는 4cm 이상이다. 암성 궤양은 대개 4cm 이하의 직경을 가지는데, 크기만으로 양성과 악성을 감별하긴 힘들다. 소화성 궤양은 경계가 뚜렷한 원형 내지 난원형이며, 궤양 가장자리 점막의 높이가 주변 점막보다 같거나 높다. 특히 높을 경우 악성 궤양의 특징이 된다. 소화성 궤양의 깊이는 다양하며, 십이지장이나 위의 전층을 침범했을 때는 복강과 통하는 천공이 생기거나, 인접한 췌장, 장간막 지방조직, 및 간과 유착되어 이들이 궤양 저부를 이루기도 한다.조직학적 소견은 활동성 괴사 또는 치유의 정도에 따라 다양하다. 활동성 궤양의 기저부는 내강 쪽 표면으로부터, 괴사성 섬유소성 물질로 덮인 얇은 표층, 호중구를 주로한 비특이적 염증 세포 침윤층, 단핵구 침윤을 동반한 육아 조직층, 섬유성 반흔 조직층의 순서로 비교적 분명히 구분되는 4층을 보인다. 반흔 조직 내의 혈관들은 그 벽이 두꺼워진다.만성 위염을 가진 환자들은 85%~100%에서 십이지장 궤양이 있고, 65%에서 위궤양이 있다. H.pylori 감염은 소화성 궤양을 가진 거의 모든 위염 환자에서 발견된다. 위염은 궤양이 치료된 후 남아 있기도 하는데, 이러한 특징은 미란성 위염이나 스트레스성 궤양에서 인접 점막이 정상인 것과 구별되므로 소화성 궤양과 감별하는데 도움이 된다.소화성 궤양의 정의# 상부소화관 점막이 위산과 펩신에 의해 소화되어 궤양을 형성한 질환을 말가능케 한다고 한다.# 현재 가장 성공적인 치료법 : Triple therapyBisthmus compounds 2T qidmetronidazole 500mg tidamoxicillin or TC 500mg qid X 2주 = 90%# TC는 amoxicillin으로 대체가능하나 비용이 약간 더 비싸고 효과는 약간 낮다.* triple thrapy 2주 + H2 blocker 6주-> ulcer healing rate↑, ulcer recurrence↓(15%↓/1년)* omeprazole을 triple tx에 포함시 HP eradication rate = 98%십이지장 궤양의 진단1) UGI - 내시경으로 진단된 십이지장궤양의 70 -80%가 발견되고 Double contrast로 하 면 90%이상에서 발견된다.2) 위 내시경검사 - 정확한 진단이 가능하다. UGI상 분명한 궤양이 있으면 확인이 불필요 하다.UGI상 정상인데 십이지장궤양이 의심될 때, 너무 크거나 너무 작 아서 사진에 안 나올 경우, 출혈여부를 보기 위한 경우 유용하다.3) 위산도 측정 - 도움이 안 된다.# 혈청 gastrin - 수술하는 경우나 gastrinoma가 의심될 때 시행한다.십이지장 궤양의 치료# 치료 목표:① 통증제거② 궤양의 치료 촉진③ 재발 및 합병증 예방1) Antacid - 위산과다분비가 원인이 되므로 치료에 사용이 되며, 치료 4주 후에 78%에 서 치료가 된다. 최근에는 소량씩 횟수를 줄여서 복용해도 효과가 있다고 한다.# 이상적인 제산제 - 위산의 중화효과가 크고, 값이 싸고, 위 장관에서 흡수되지 말고, sodium의 양이 작은 것이 좋다.2) H2-antagonist(1) Cimetidine - 1세대 H2-receptor 길항제로서 basal 및 stimulated acid secretion 을 억제한다. cimetidine 300mg이 BAO의 80%, MAO의 70%를 억 제한다. histamine, caffeine, insuline, hypoglycemllinger-Ellison증 후군과 역류성 식도염에서만 사용하고 있다.4) Anticholinergic agent - muscarinic cholinergic receptor의 억제작용을 하며 위산분비 를 억제시키나 H2-수용체 길항제보다 못하고 부작용이 많다.5) Coating agent(1) Sucralfate - aluminium hydroxide salt of sucrose sulfate# 기전 : ① 정상 위 및 십이지장 점막에는 반응이 없이 궤양저에만 선택적으로 (높은 산도에서)결합하여 즉, 육아성 조직(granulation tissue)에 붙어 서 H+ ion의 역류를 방지한다.② 담즙과 펩신에 결합하여 피해를 줄임③ prostaglandin생성의 증가# 궤양의 치료와 예방에 제산제나 H2-길항제 못지않은 효과가 있다.(2) Colloidal bismuth compound- 위산-펩신으로 부터 궤양을 보호하며 H.pylori의 치료에 효과가 있다.6) Prostaglandin -(E1 & E2)가 제산제나 H2 길항제 만큼이나 궤양의 치료효과가 있다.# 기전 : ⓐ gastric mucus secretion의 증가ⓑ 위와 십이지장에서 bicarbonate 분비 증가ⓒ mucosal blood flow 유지ⓓ H2 back diffusion에 대한 gastric mucosal barrier유지ⓔ mucosal cellular renewal 및 regeneration 촉진7) 보조적인 치료법# 식사 : 과거에는 강조했지만 현재는 중요시하지 않고, 부드러운 음식, 시고 자극성이 덜한 음식, 우유, 크림 등도 효과가 없으며, 스넥류와 커피 같은 카페인이 함 유된 음료수는 피한다.# 흡연 : 피하는 것이 좋다# 술 : 술이 궤양의 치료를 지연시킨다는 근거는 없으나 위 점막에 손상을 주므로 피 하도록 한다.# 진통제 : 피한다.# 진정제 : 궤양치료에 이득이 없다.# 입원 : 궤양의 치료를 감소시키지 못하기에 합병증이 발생한 경우에만 입원한다.위궤양의 진단.

의/약학| 2005.03.17| 6페이지| 1,000원| 조회(668)

소화성궤양, 위궤양, 병리, 십이지장궤양, 소화성궤양의병리

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