■ 신경외과 수술 전,후 간호Ⅰ Preoperative management1. 신경학적 평가① 일반기능검사(의식상태, 기억력, 계산력, 방향감각, 판단력)② 지각검사③ 뇌신경검사④ 운동기능검사⑤ 자율신경기능 및 반사2. 신경학적 평가를 위한 진단 검사- skull series, B-CT, B-CT(A), B-MRI3. General evaluation① blood lab : CBC, Liver battery, electrolyte, PT/PTT, viral marker, ABO RH, UA② EKG : 수술전 EKG reading 되어 있어야 함③ Chest x-ray4. 수술전 투약① steroid : 수술 전 뇌부종 감소를 위해 투여함② mannitol : 수술 전 뇌부종 감소를 위해 투여함③ BP medication : 주치의 확인 후에 anticoagulant를 제외하고 복용 가능함④ Anticonvulsant : 수술 후 경련 예방 위해 투여함⑤ Antibiotic : 감염 예방을 위해 투여함5. 수술 준비① permission : 주치의가 수술 전날 저녁에 보호자에게 동의서를 받음( 경우에 따라 교수님 동의서도 함께 받기도 함)② shaving : 수술전날 저녁 주치의가 시행하거나, 수술 당일 수술실에서 시행함③ anti AST : 수술전날 처방된 항생제로 피부반응검사를 함④ MN NPO : 환자 및 보호자에게 MN NPO에 대해 충분히 설명하고 식이변경함⑤ PCA : brain op의 경우에 사용하지 않음⑥ 마취전 설문지: 과거력, 약복용, 준비사항이 있는 항목을 빠짐없이 check하고 기록함⑦ 수술부위 표시: 수술전 주치의가 시행하며, 출발전 다시 확인함⑧ 수술 팔찌 : 호실, 이름, 등록번호, 진료과, 진단명을 기록하고 환자 확인 후 손목에착용함. 수술당일에 한번 더 확인함6. 수술 전 설명① 수술의 필요성, 결과에 대하 충분히 설명(주치의-동의서)② 가능한 신경학적 손상과 부작용에 대한 설명과 수술 후 상태에 따라 중환자실로 전실가능성이 있음을 설명7. 정서적지지① 수술준비 및 처치, 수술과정에 대한 자세한 설명으로 환자의 수술에 대한 불안을 감소② 수술을 성공적으로 받은 환자를 소개해주어 교류할 수 있도록 함③ 환자의 불안과 걱정을 당연한 것으로 받아들이고 충ㅂㄴ히 이해하고 있음을 인식시킴④ 수술 후 shaving & skull defect에 대해 미리 설명하여 환자가 심리적으로 준비할 수있도록 함⑤ 수술 출발 시 따뜻한 격려의 말과 함께 손을 잡아주고 엘리베이터까지 배웅함Ⅱ. post operative management1. Vital sign관찰1) respirations① rate pattern: 후두와의 압력증가시 respiration pateern의 급격한 변화가 올 수 있음② 호흡시 accessory muscles사용: 늑간 또는 흉골 호흡, 호흡곤란, 청색증, 창백등이 올 수 있음③ Abnormal sound : wheezing, stridor, crowing④ lab : blood gas value, sputum cultures, chest x-ray⑤ secretion2) blood pressure① hyertension 예방② 첫 24시간 과도하게 높은 경우 조절이 필요함③ 뇌압상승의 결과로 혈압 상승 할 수 있으므로 뇌압조절을 통해서 혈압조절함3) pulse rate: ICP 상승시 bradycardia 및 arrthymia가 나타날 수 있음4) BT: Infection, 시상하부나 교 주위 수술 후 hemorrhage등 자극에 의해 증가 될 수 있음고열은 산소공급을 많이 요구하며, 뇌대사를 증가시켜 IICP를 유발하고 발열로 인한 떨림도 ICP 증가요인이 되므로 조절해야함2. Neurologic signs 사정 및 관찰① level of consciousness② pupillary signs (ocular movement)③ sensory function④ motor function⑤ reflexes3. position① head elevation 30도를 유지하여 brain으로부터 venous blood reture을 증가시켜 뇌압을 감소 시킴② 베개를 머리와 어깨 밑에 대주어 neck의 lateral or anterior flexion을 피하고 flat하게유지하여 suture line이 벌어지거나 brain stem에 pressure가 가해지지 않도록 함③ 중력에 의한 cranial contents의 이동을 예방하기 위해 수술부위로 눕히지 않음④ 회복단계나 무의식 환자의 경우 lateral position을 취해 airway유지 및 oral secretion의 drainage가 잘 되도록 함⑤ 자세변경 및 피부간호를 시행함⑥ thrombosis 예방을 위해 elastic stocking을 착용함4. respiratory management① airway 유지를 위해 suction 및 position을 제공하되 massive suction은 ICP를 증가시키므로 주의함② sputum self expectoration및 deep breathing을 시켜 폐울혈, 무기폐, 폐렴을 예방함③ 마취 후 의식이 깨고 swallowing reflex가 돌아오면 자극에 의한 laryngospasm, vomiting등을 예방하기 위해 L- tube는 제거함④ O2 saturation monitoring시행함⑤ ventilator care or tracheostomy 환자- chest percussion후 suction 전, 후 ambu-bagging & 100% O2를 제공하여 lung 전체가 환장되어 폐허탈 되지 않도록 함- suction 전후에 반드시 abnormal breathing sound(wheezing, rhonchus, crackles)를비교하여 기록함- infection예방을 위해 aseptic technique을 지키고 suction 전후 hand washing을 시행- tracheostomy한 환자에게는 매 4시간마다 기관절개부위 간호를 시행하고, 적절한 호흡기 setting을 유지함5. fluid, electrolytes and acid base balance① 수술과 마취는 ADH & Aldosterone분비를 자극하여 수분정체를 유발할 수 있음② ICP 상승시 혈압, 심박출량, 소변량을 유지하면서 ICP 하강을 위해 세포외액양을 줄임③ CHF, pulmonary edema를 유발하므로 수분공급을 조절함④ 적절한 신장 기능 유지- 수술 후 ADH 방출기간 동안에 지나친 탈수를 예방하기 위해 I/O 균형을 유지하면서지속적으로 수액을 공급함6. Nutrition① Gas out될 때까지 NPO시키고 수액공급을 함② Gas out 되면 주치의 확인함. nausea & vomiting이 없으면 장음 확인 뒤 s.o.w하고Diet는 LD부터 시작함③ Diet start후 복부불편감, 오심, 구토 등이 있는지 확인함④ oral feeding으로 인한 aspiration 우려시 tube feeding 을 시도할 수 있음⑤ 식사량 확인하여 정상 영양 및 weight를 유지할 수 있도록 조정함⑥ body weight의 변화를 관찰함⑦ tissue repair를 위해 충분한 protein을 공급함7. drain tube management① bag이 삽입부위보다 낮게 유지되도록 하고, 눌려지거나 꺾이거나 꼬이지 않았는지 확인하고 환자, 보호자에게 충분히 설명함② 매 duty당 drain양을 count하고 색, 농도, 양의 변화를 관찰 및 기록함③ 갑작스런 양의 증가 및 농도의 변화 시 주치의에게 보고함8. 감염예방① 드레싱을 교환하거나 뇌실의 카테터 관리시 철저히 무균술을 지킴② 수술부위의 발적이나 민감성, 배액여부를 사정함③ 수막염의 위험을 증가시킬 수 있는 뇌척수액 누출 유무를 관찰함④ catheter management- foley cath, C-line, drain tube 등은 daily dressing 시행하고 insert부위의 염증 증상이 없는지 관찰함⑤ hand washing : 환자 접촉 및 처치 전 후 항상 시행함⑥ 환자 스스로 self care를 할 수 있을 때까지 기본적인 위생간호를 제공함- eye care: swelling & ecchymosis 정도를 사정하고 그에 따른 눈물, 눈꼽 등을 saline gauze 등으로 닦아 주며, ice ball, 차가운 물수건 등을 적용함.눈꺼풀이 안 닫히면 dura tears등 opthalmic oint apply하며 eye shield등을 제공함- oral care: 위생용약으로 시행하고 lip은 vaseline oint등을 발라주어 건조함을 방지함- skin care: bathing, position change, massage, ROM exercise등9. pain control수술 후 nerve 자극이나 stretching, 큰 혈관의 견인, thigh head dressing등에 의해
