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간질성 폐질환 평가A+최고예요

Ⅰ. 서론-폐간질(interstitium)이란 폐포벽을 이루는 조직을 지칭하며 폐포상피세포와 내피세포와 그 기저막, 이를 둘러싸는 결체조직 및 모세혈관과 림프관들을 모두 포함한다. 미만성간질성폐질환은 간질을 주로 침범하는 비종양성, 비감염성 질환들을 총칭하지만, 이들 질환들의 대부분에서 간질뿐 아니라 그 주위의 조직과 폐포 내에도 병변이 동반된다. 대부분 환자들은 임상적으로 흉부방사선 검사상 양측폐에 미만성 침윤이 관찰되어 처음으로 발견되기 때문에 미만성 침윤성 폐질환(diffuse infiltrative lung disease)이라고 불리우며 따라서 임상적으로 이러한 환자들에서 순수한 DILD뿐 아니라, 속립성 폐결핵, 폐진균증, 바이러스성 폐렴, Pneumocysitis jirovecii 폐렴 등의 감염성 폐질환과 폐포성 암종, 임프관성 암종증, milary metas-tasis 등의 악성종양을 감별하는 것이 중요하다.본 환자도 진단을 받기까지 시간이 걸리고 감별이 어려웠기 때문에 간질성 폐질환의 관한 지식을 함양하기 위해 본 연구를 시도하였다.Ⅱ. 문헌고찰간질성 폐렴은 폐렴의 일종이기는 하지만 일반적으로 말하는 폐렴과 염증이 일어나는 장소가 다르다. 폐렴은 산소와 이산화탄소가 상호 교환하는 폐포강 내에서 염증이 일어나지만, 간질성 폐렴은 폐포를 에워싸고 있는 간질이라는 조직에서 염증이 일어난다. 간질은 결합조직, 콜라겐 섬유와 모세혈관으로 구성된다.1. 간질성 폐렴의 종류-간질성 폐렴은 염증이 일어나는 원인이 분명한 것과 원인이 불분명한 것이 있다. 또, 항균제나 항암제 등 약물 때문에 발생하는 약제성 폐렴, 곰팡이 등에 대한 알레르기 반응에 의해 일어나는 과민성 폐렴, 방사선 검사가 원인이 되어 걸리는 방사선 폐렴 등이 있다. 또 바이러스 감염으로 일어나는 간질성 폐렴도 있다.반면에 원인을 알 수 없는 것으로는 특발성 간질성 폐렴을 들 수 있다. 이 병의 발병률은 10만 명에 3~4명 정도로, 60세를 전후한 연령층에서 흔히 나타난다. 특발성 간질성 폐단히 검사할 수 있다.4) 기관지 폐포 세정기관지에 생리 식염수를 주입해서 회수한 식염수에 함유되어 있는 물질을 조사한다. 염증이 심해지면 백혈구의 일종인 호중구나 호산구가 증가하는데 이 검사를 하면 간질성 폐렴의 활동 상황을 알 수 있다.5) 폐 생검흉강경으로 폐조직을 일부 채취해서 현미경으로 병소를 관찰한다. CT검사를 하더라도 진단을 정확히 할 수 없을 경우에 한다.4. 간질성 폐렴의 치료환자의 증상은 검사 결과에 따라 안정된 경우와 불안정한 경우로 나뉘다. 치료법은 각 상황에 따라 차이가 있다.1) 증상이 안정된 경우증상이 안정된 경우는 그 상태를 유지하는 것이 무엇보다 중요하다. 급격한 변화를 방지하고 동시에 증상을 개선해서 환자의 상태를 안정적으로 만든다. 주의할 것은 감기 등 몸의 상태를 더 이상 해치지 않는 것이다. 감기에 걸린 후에 폐의 섬유화가 급격히 진행되는 경향이 보인다. 또 과로나 스트레스는 병을 악화하게 만드는 원인이 되므로 평상시 무리하지 않는다.2) 증상이 불안정할 경우심한 염증이 일어나는 시기이므로 스테로이드제를 대량으로 사용해서 염증을 억제한다. 초기에는 스테로이드제를 복용한다. 복용 기간은 약 1~3개월로, 복용량은 증상의 정도에 따라 다르지만 보통 하루 10~60mg이다. 복용 효과가 나타나면 조금씩 약을 줄인다.한편 증상이 호전되어 가더라도 병의 진행을 막으려면 소량의 스테로이드제를 지속적으로 사용해 나간다. 1~3개월 정도 계속 약을 복용했는데도 효과가 없다면 스테로이드제를 줄이고 면역 억제제를 병용한다.스테로이드제의 부작용으로 혈당치가 높아질 수 있으므로, 약물요법 중에는 혈당치를 체크해서 필요에 따라 식사 요법을 행하거나 먹는 혈당 강하제를 사용하거나 인슐린 요법 등을 실시한다.< 피하기종 >-피하기종(subcutaneous emphysema)은 늑골골절이나 그 외 흉부 외상으로 공기가 피하조직으로 들어간 상태이다. 공기는 피하조직을 통해 퍼지고 그 부분은 부어 오른다. 이 부위를 가만히 촉진하면 셀로판을 비비는 것과태 악화로 걱정이 많지만 자세한 상태 설명을 듣고 담담하게 받아들이고 있다.4) 신체검진체중: 65kg신장: 165cm활력증상: 혈압 120/70mmHg, 맥박 90회/min, 호흡 28회/min, 체온 37.8‘C피부: 전반적으로 피부가 축축하며 말초의 피부가 매우 딱딱하고 말라있음.이마부위 slight redness함.목과 쇄골: 양쪽 목과 쇄골부위에 subcutaneous emphysema 있음호흡기계: lung sound- crackle눈: pupil reflex (+), 동공 size: 3mm, 양안 대칭함입: 입술이 말라있으며 바세린이 발라져 있음사지: 사지부종이 있으며 특히 양쪽 손 부위가 심함손톱의 끝부분에 청색증 보임복부: 장음은 정상적으로 들리며 distension없음비뇨기계: Foley Catheterigation insertion 상태이며 소변은 갈색을 띄고 있음현재 호흡곤란과 폐 상태 악화로 ventilatior: Volume limit mode(TV:400)로 치료중임midazolam과 norcuron continuous pumping상태로 sedation 되어 있음5) 진단을 위한 검사? Blood Chemistries날짜Na/K(mmol/LNa135-145K 3.5-5.5Cl(mmol/L102-111pro/albu(g/dl)pro 6-8.0alb 3.5-5.2T.B(mg/dl)0.2-1.2OT/PT(IU/L)5.0-40.0BUN/Cr(mg/dl)BUN7.0-20Cr 0.7-1.5Ca/P(mg/dl)Ca 8-10P2.5-4.8CRP(mg/dl)0-0.53/15139/ 4.21014.9/ 3.00.927/ 2427/ 0.77.8/1.918.933/16137/ 4.0974.8/ 2.81.890/ 3328.8/ 0.87.7/3.210.623/17134/ 4.2924.9/ 2.82.127/ 2827.8/ 0.77.7/2.516.973/19130/ 4.7924.6/ 2.42.1789/ 6563.1/ 1.77.1/4.124.19? Hematolme atypical cells in the background of inflammatory cells⑨ HRCT (3/13)1. Extensive pneumomediastinum, intramuscular and intermuscularemphysema in bilateral lower neck areas and upper chest wall.Free air within the omental fat, mesenteric fat and retroperitonealfat of the upper abdomen.These findings may represent barotrauma (압력손상)Clinical correlation is recommended2. Intubation state. Nasogastric tube in place within the esophagus and stomach3. Inteval progression of peribronchial consolidation,ground glass attenuation and mild interlobular septal thickeningin both lungs.These findings may represent diffuse alveolar damageClinical corelation is recommended⑩ chest AP-incresed extent of consolidation in RULF(우측폐상열엽 측의 경화된 부분이 증가됨)6) 치료 및 경과식이: LD (Liquid diet) 유동식이Fever controll: B.T: 37.8'C 이상 profenid or tyrenol2/26 Dyspnea->프레디솔 125mg, O2 4L/min inhalation3/1 ventolin, Atrovent nebulizer Tx.3/4 syncope, SpO2: 50%-> 메치솔 60mg3/6 Dyspnea attack3/7 B.T: 37.8'C-> 프로페니드 투여, 소론도 추가3/8 chilli. Predisol- 60mg-효능효과: shock, 급성 부신피질기능부전, 천포창, 박리성 피부염-용법용량: 생명이 위급한 상태(즉, 쇽상태)의 보조요법: 체중 kg당 30mg을 최소한 30분간에 걸쳐 정맥내투여(이 용량은 4-6시간마다 48시간까지 투여될 수 있음)-금기: 유효한 항균제가 없는 감염증, 전신 진균 감염증 환자(면역기능억제작용에 의해 감염증을 악화시킬 수 있다)5. Muteran- 1800mg#3-효능효과: 급·만성 기관지염, 기관지 확장증, 천식양 기관지염, 기관지 천식, 인·후두염, 부비강염, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증 등에서의 객담 배출, 파라세타몰 중독의 해독-용법용량: 점액의 용해: 성인 600-900mg, 소아 1회 300-450mg을 1일 2-3회 주사(주사액의조제: 0.9% 생리식염수 또는 포도당액으로 1:1 희석하여 주사)6. Fraxiparine- 2850IU-효능효과: 혈전색전증의 예방, 심재성 정맥혈전증의 치료, 혈액투석시 체외순환에서의 혈액응고 방지, 불안정협심증과비Q파(non Q wave) 심근경색의 치료-용법용량: 심재성 정맥혈전증의치료- 이 약으로서 1일 2회 12시간마다 환자 체중에 따른 투여량(체중 kg당 85.5 IU anti-Xa)을 피하주사한다.(환자 체중에 따른투여량)체중(kg)나드로파린칼슘 1회 투여량(1일 2회 투여한다.)4555708090≥1000.4mL(3,800 IU anti-Xa)0.5mL(4,750 IU anti-Xa)0.6mL(5,700 IU anti-Xa)0.7mL(6,650 IU anti-Xa)0.8mL(7,600 IU anti-Xa)0.9mL(8,550 IU anti-Xa)[적용상주의]1) 근육주사하지 않는다.2) 이 약물에 대한 배합연구가 실시되지 않았으므로 다른 약물과 배합하지 않는다.7. Tabactam-효능효과: 하기도감염, 전립성염을 제외한 비뇨기 감염, 복강내 감염 및 담감염, 피부 감염, 호중구 감소증 환자의 발열 및 감염증, 세균성 패혈증.-용법용량: 12세 이상의 소 방지

의/약학| 2010.12.23| 12페이지| 2,000원| 조회(979)

성인간호, 간질성폐렴, 간질성폐질환, 폐섬유증, interstitial lung..

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RDS (신생아 호흡곤란 증후군)

Ⅰ. 서론[연구의 필요성 및 목적]- 신생아 호흡곤란 증후군은 폐의 발달이 미숙하여, 폐의 지속적인 팽창을 유지시켜주는 물질인 폐 표면 활성제의 부족으로 무기폐를 초래하는 대표적인 진행성 호흡부전의 하나이다. 이는 주로 미숙아에서 나타나는데, 신생아 사망의 가장 흔한 원인으로 이의 예방과 적절한 관리는 주산기학 및 신생아학의 범주 중 가장 중요한 분야의 하나로, 최근 이 병의 원인이 되는 폐에서의 부족한 표면 활성제를 인위적으로 보충해 주는 치료법의 개발로 사망률 감소와 예후의 개선을 가져오고 있지만, 아직까지 신생아 집중 치료의 가장 주된 범위이다.실제로 실습기간 중에도 NICU에 있는 미숙아의 다수가 RDS진단을 받았으며 본 환자의 경우 출생 체중이 1,000g이하인 초극소 저출생 체중아로, RDS 진단을 받고 RDS의 초기 합병증인 PDA(동맥관 개존증)으로 PDA ligation을 하였고 후기 합병증인 BPD(기관지 폐 이형성증)으로 진행하고 있어 본 환자를 통해 신생아 호흡곤란 증후군에 대한 지식을 함양하기 위해 본 연구를 시도하였다.Ⅱ. 문헌고찰호흡 부전을 기본으로 하여 궁극적으로 여러 장기에의 부전을 초래하는 증후군을 나타내므로 호흡 곤란 증후군으로 칭하며, 유리질막병(hyaline membrane disease: HMD)과는 동의어이나, 이는 보다 병리학적인 용어로서 최근에는 HMD보다 RDS로 더욱 통용된다. 과거 원인을 정확히 모를 때에 특발성 호흡 곤란 증후군(idiopathic RDS:IRDS)이라 칭하여졌으나, 최근 병태 생리가 규명됨에 따라 IRDS라고 칭하지 않고 RDS라 칭하고 있다.[역학]1) 발생 빈도폐의 성숙도가 미숙할수록 잘 발생하므로 재태 기간이 짧을수록, 출생체중이 작을수록 발생빈도가 높다. 전체 출생 중 약 2%의 빈도를 보이고, 재태 기간별로는 28주 미만에서 60~80%, 32~36주에서 15~30%, 37주 이후에서 5%이고 만삭(39주 이상에서 1% 미만)에서는 드물다. 출생체중별로는 1,500g 미만의 극소 체중아에서 30~40%의 빈도를 나타낸다.2) 발병위험인자일반적으로 신생아 RDS를 잘 초래하는 위험인자에는 미숙아 자체, 분만 진행 전의 제왕절개술, 신생아 가사, 남아, 당뇨 산모에서 출생한 아기, 다태아 중에서 두 번째 출산아, 중증의 Rh 부적합증, 산모 출혈, 빠른 진행의 분만, 한랭 스트레스, 산모의 과거 RDS 출산력, 흑인보다는 백인 등이 있다.반대로, 산전 산모에서 부신피질호르몬의 접종, 조기양막파수, 산모의 임신중독증, 산모의 고혈압증, 만성 자궁 내 스트레스, 만성 자궁 태반 부전증, 산모에서 Opiate와 같은 특수 약물 중독, 자궁 내 발육부전 등에서는 발병빈도가 상대적으로 낮아진다.[발생 기전, 병태 생리, 병리]1) 발생기전신생아 RDS에서의 주된 발생기전은, ① 미숙에 의한 폐내 표면 활성제의 생성 및 분비의 부족 , ② 폐의 호흡구조상 폐포 내의 공기교환 공간의 미숙 및 alveolar endothelial membrane의 부적당 등에 의한 가스교환 부족, ③ 외형적으로 highly compliant chest wall로 인해 폐가 허탈(collapse)되는 것에 대한 저항이 적어 잘 허탈해지는 것 등의 요인이 있다. 그러나 이중에서 가장 주된 기전은 표면 활성제의 생성과 분비의 부족이다.2) 표면활성제의 대사① 표면활성제의 기능과 작용표면활성제는 surface active agent의 합성어로 폐 표면활성제 또는 계면활성제라고 하고, 폐포에서 ⅰ) 표면장력의 저하와 폐포의 안정성 유지를 통해, 폐포의 collapse를 방지하는 것이 가장 주된 작용이고, ⅱ)방어력 유지, ⅲ)감염 방어 작용, ⅳ)면역 반응 조절 기능 등을 한다.② 표면 활성제의 생성 및 분비발생학적으로 폐포는 제 Ⅰ형과 Ⅱ형으로 분화되며, 제Ⅰ형은 폐 표면적의 94%로 덮고 있으면서 주로 가스교환을 하고 제Ⅱ형 폐포에서는 표면 활성제를 생성, 분비하는데, 이는 재태기간 24~26주 경부터 시작되어 34~36주에 왕성히 생산된다. 제Ⅱ형 폐포에서 생성되어 폐포강 내로 분비되며, 폐포 표면에 액체가 덮여 있는 공기-액체 경계면에 단일층의 형태로 배열되어 폐포의 표면장력을 낮추어줌으로써 폐가 허탈되지 않고, 팽창을 유지하게 하는 것이다.③ 표면활성제의 구성자연 표면활성제의 생화학적 구성은 ⅰ)인지질, ⅱ)중성지질, ⅲ)단백질로 구성되어 있는데, 이중에서 인지질이 표면활성의 물리적 작용에 주된 작용을 하고, 그 중에서도 DPPC와 PG가 중요한 작용을 하는 인지질이다.3) 병태생리RDS의 병태생리는 다음과 같은 4가지로 요약할 수 있다. 즉,① surfactant의 부족에 의한 무기폐, ② 이로 인한 폐포에서의 공기교환의 부족으로 저산소증, 고탄산혈증, 산증의 가중, ③ 폐 compliance와 감소, 저항의 증가, FRV의 감소 등의 호흡생리의 장애, ④ 여러 장기의 합병증 유발 등이다.RDS의 주된 병태생리를 Laplace 원칙인 P=2ST/r(P:압력, ST:표면장력, r: 폐포의 반지름)의 공식에 의해 설명하면, 미숙아는 폐포가 미숙하여 r의 크기가 작고, 표면활성제의 결핍에 의하여 ST가 높아짐으로써 외압의 P가 높아져서 폐포는 점점 허탈되어 진행성 호흡부전증에 빠지게 된다. 따라서, 환기관류의 장애와 우좌단락에 의하여 저산소증이 가중되고, tidal volume의 감소 등으로 고탄산혈증이 가중된다.고탄산혈증, 저산소증, 산혈증이 생기면 폐동맥이 수축되어 난원공 동맥관을 통한 우좌단락이 되고, 폐동맥 혈류가 감소되어 폐포의 표면과 혈관벽이 손상되며, 폐포강 내로 혈액성분의 단백질과 같은 물질이 흘러나오게 된다.폐 자체는 stiff하고, compliance(=△V/△P)가 매우 낮아 정상적인 폐 기능을 유지하기 위해서는 정상아에 비해서 높은 압력과 고농도 산소가 필요하므로, 단기간에는 간질성 폐기종, 기흉, 기종격동과 같은 air leak의 합병증과 장기적으로는 기관지 폐 이형성증과 같은 만성 폐 질환의 이환이 높게 된다. 폐 자체의 문제 이외에 미숙아에서는 조기부터 동맥관 개존증에 의한 좌우단락으로 폐혈류량을 증가시켜 폐부종의 조장 원인이 되고, RDS의 호흡부전에 의한 저산소증으로 인하여 여러 장기의 부전을 함께 초래하게 된다.4) 병리현미경적으로 광범위한 무기폐를 보이면서, 병리적으로 30분 이내에 상피세포의 손상이 초래되고, 생후 3시간 내에 fibrin, exudate, 적혈구, 백혈구나 세포의 debri 등으로 구성된 초자막이 형성되기 시작하여 생후 24시간에 완성되므로 병리적으로 HMD이라고 칭하는 것이다.[증상]신생아에서 여러 원인에 의한 일반적인 호흡부전의 정의는, ① 임상적 기준으로 분당 70회 이 상의 빈호흡, 심한 함몰 호흡, 호기시 신음, 40% 산소치료에서의 청색증, 심한 흡기 부족, 지속적인 무호흡증 등과 ② 생리적 기준으로 동맥혈 가스분석상 PaO260mmHg, pH

의/약학| 2010.12.23| 17페이지| 2,000원| 조회(1,706)

아동간호, 미숙아, 신생아호흡곤란증후군, RDS, 미숙아질환, Respirator..

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치료요법(미술요법) 평가A좋아요

< 미술요법 >>1. 정의- 미술치료는 매체를 통해 표현욕구를 자극하여 심리적, 정서적 갈등을 드러내게 한다. 이 과정은 결과물을 중시한 예술성보다는 내담자의 갈등, 억압, 불안, 흥분, 상실등의 문제점을 매체에 전이시켜 배설된 쾌감과 문제를 형상으로 재발견하는 과정에서 자신의 내면과 의사 소통된 통합적 자아인식의 과정을 경험하게 한다. 즉 창조적 기능을 발휘하게 하여 자가 치유적 능력을 이끌어 내는 것이다.또한 다양한 재료를 이용하여 표현하게 함으로써 무의식적 갈등과 불안을 해소하고 자기표현을 할 수 있고 성취감을 갖게 함으로써 마음의 상태를 정화시키는데 도움을 준다. 비언어적 의사소통과 표현의 기회를 제공해 줌으로써 재사회화를 도모한다. 개인이 아닌 팀으로 작품을 완성함으로써 협동심과 집단의 소속감을 제공한다.2. 목표내담자가 은연중에 갖게된 갈등을 무의식 세계를 통하여 진단하고 현실 세계의 문제점과 연결시켜 보완, 또는 수정시키는 치료 과정에서 미술을 매개로 그들의 치료과정을 우회적으로 안전하게 접근하고 창조 활동으로 승화시켜 보다 건강한 삶을 제시해 준다.3. 심리치료로서 미술치료의 장점① 미술은 심상의 표현이다. 우리가 심사로 생각한다고 보면 미술치료는 언어로 표현하기 보다는 심상으로 표현하여 창조적 과정으로 이끈다.② 미술은 방어가 감소된다. 미술은 비언어적 수단이므로 통제를 적게 받는다.내담자의 의도와 다른 작품이 나올 수 있는데 이것은 잠재성의 하나로 이 예상치 않은 인식은 내담자의 통찰, 학습, 성장으로 유도되기도 한다.③ 미술은 어떤 유형의 대상을 즉시 얻을 수 있다. 눈으로 볼 수 있고 만져 볼 수 있는 내 담자로부터 생산된다.④ 미술은 자료의 영속성이 있어 회상할 수 있다. 미술작품은 보관이 가능하므로 필요한 시 기에 재검토하여 치료효과를 높일 수 있다. 때로는 새로운 통찰이 일어나기도 하며 감정 을 회상하기도 함으로써 주관적인 기억의 왜곡을 방지할 수 있다.치료자로서는 내담자의 변화를 한 눈에 알 수 있다.⑤ 미술은 공간성을 지닌다. 미술에서는 공간 속에서의 연관성들이 발생한다.⑥ 미술은 창조성과 신체적 에너지를 유발한다.내담자들은 대체로 미술작업을 하고 토론하고 감상하고 정리하는 과정에서 점차로 활기 찬 모습을 띈다. 이는 단순한 신체적 운동이기보다는 “창조적 에너지”의 발산이라고 해 석된다.4. 효과- 내담자가 가진 무의식 세계에서의 아픔들을 자연스럽게 이끌어 내고 서로 이야기 함으로 써 자아증진을 발전시키며 대인관계 또한 향상 시킬수 있다.5. 미술치료의 적용대상-미술치료가 모든 사람에게 맞는 치료법은 아니나 다음과 같은 증상을 가지고 있는 사람이라면 임상 결과, 적용 가능할 것으로 본다.: 정신질환자(정신분열증, 우울증 등), 심신장애인(시각장애, 청각장애, 지체부자유, 정신지체, 정서장애 및 행동장애, 자폐성 장애, 학습장애, 중복장애, 언어장애 등), 주의력결핍 장애, 비행청소년(폭력, 절도, 약물남용 등), 근친상간, 성폭행, 섭식장애(대식증, 신경성 식욕부진 등), 학업부진, 입시 및 시험불안, 등교거부증, 교우관계 및 인간관계 개선, 가족관계 개선, 이혼(별거)부부, 노인치매, 노인상담, 신체질병인의 심리안정, 산업상담, 자아성장을 원하는 일반인 등.6. 미술치료의 가치① 일반적 가치 - 모든 사람이 미술을 통해 자신을 표현할 수 있으며 모든 사람은 나름대로 의 예술적 능력(보는 것, 느끼는 것, 행하는 것)을 가지고 있다는 점이다.② 치료적 가치 - 상담자는 미술을 통하여 자기를 표현하도록 내담자(환자)에게 미술치료적 인 요소와 방법으로 내담자에게 적용시킬 수 있어야 할 것이다. 그러므로 미술치료사는 내담자(아동, 성인, 청소년…)의 미술활동을 방해하지 않고 “자유로운 표현”이 가능하도 록 도와야 할 것이다.③ 놀이치료와 마찬가지로 아동에게 적극적인 동시에 매력적인 치료적 분위기를 제공 가능 한 것이다. 즉 평가의 대상이 아니라 인정받는 대상이다.7. 미술치료를 통한 방법 및 효과① 정신과 감각을 이용한다.② 과거·현재·미래의 사건과 관계되는 생각이나 감정의 노출이 가능하게 한다.③ 미술활동은 사회적으로 수용되며 해롭지 않는 방식으로 자신(아동, 환자)의 분노와 적대 감, 불평, 불만, 불안, 자기비하, 소외감, 나약함 등을 해소시킬 수 있는 정화의 기능을 가지고 있다는 것이다.④ 아동 스스로 주도하고 조절 가능한 활동이므로 정신 건강에 기여하는 것이다.⑤ 선택한 미술재료에 따라 표현활동이 다양해지며 완성을 통한 성취감 및 만족감을 느끼게 하는 것이다.⑥ 내성적(소극적)이거나 의욕상실적인 아동에게도 적용하여 큰 효과를 기대할 수 있다.(친 밀감 형성에 기여하는 것)⑦ 상처주지 않고도 아동의 마음을 미술표현을 통하여 알아낼 수 있으므로 아동의 무의식 세계를 엿볼 수 있다.* 4단계의 자아 정체감① 상투적인 그림의 반복(stereotyped repitition)② 객관적인 보고나 일반화(objective reports or generalization)③ 자신을 때때로 표현(occasional -expresion of self)④ 자신을 표현(자아반영, inclusion of self)* 구상(계획하기) - 소재, 재료준비 - 책상선정 - 재료제시 - 진행(표현, 동기유발을 위한 언어) - 표현 - 완성(본인 또는 교사) - 감상 - 보관(스크랩, 사진, 전시, 선물, 참고용) - 놀이감 이용(공작)미술재료는 융통성을 발휘할 수 있는 open된 장소를 이용한다.예비활동(탐색) - 무질서한 실험 - 방어기제기능의 미술활동 - 형상화된 표현해석(매우 중요한 만큼 위험도가 높은 단계)① 머리 : 고통받는 자아, 편집증, 자기도취, 인간기피, 애증② 얼굴 : 사회적인 것을 드러내는 것으로 대인관계의 곤란을 의미③ 입 : 과도한 통제(식욕과 관련), 긴장감 암시④ 눈 : 적의와 의혹의 상징으로 편집증 증상⑤ 목 : 미성숙 상태냐 성숙상태냐와 관련있음.⑥ 머리카락 : 머리카락의 위치 또는 강조에 따라 성별의 정체감 표현⑦ 팔과 손 : 사회적 상호작용(신뢰감에 대한 불신적 의미)에서의 회피 및 거부⑧ 다리와 발 : 사회적 갈등을 드러내는 경향(생략 또는 강조)8. 미술치료 기법① 테두리법내담자에게 도화지를 제시하면서 환자가 보고 있을 때 용지에 테두리를 그어서 건네주는 방법이다. 묘화를 자극하고, 공포를 줄일 수 있어 자아가 허약한 환자들에게 많이 사용되고 있다. 다만, 테두리를 그릴때에는 자를 사용하지 않는다. 또 원을 그려주고 원안에 그림을 그리거나 채색하게 하여 과잉행동, 주의산만 등을 통제할 수 있다. 풍경구성법이나 난화상호이야기 만들기법을 할 때에도 많이 사용한다.② 그림 완성하기그림을 그리는데 저항이 있거나 의욕이 없는 아동의 미술표현을 자극하고 촉진하기 위해 출발그림 용지(starter sheet)를 사용한다. 이 방법은 치료사가 종이에 잡지에서 오린 얼굴사진이나 사람의 눈만을 붙여주어 그림을 완성하게 하는 방법이다. 이것은 미술치료 과정이나 초기에 사용할 수 있으며, 환자의 거부감이나 저항, 공포를 제거할 수 있다. 동그라미를 그리고 그 안에 임의의 점을 찍어 환자에게 제시함으로써 환자를 지지해 줄 수도 있다.③ 난화그리기누구든지 난화는 쉽게 그릴 수 있기 때문에 미술치료사들은 종종 그림 그리기를 어려워하는 환자들에게 난화를 그리도록 한다. 특별한 도식이나 보편적인 양식에 익숙하여, 특히 상상력이 부족한 아동에게 난화는 도움이 된다. 난화는 환자로 하여금 긁적거리기를 통해 창조하지 못했던 이미지를 발견하고 그리도록 해 주며, "숨어 있는 이미지"가 출현하도록 도와준다.

의/약학| 2006.10.31| 4페이지| 1,000원| 조회(1,472)

미술치료, 정신간호, 정신치료, 치료요법, 미술요법

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심폐소생술 (CPR)

심폐소생술【 개요 】심정지란 원인에 관계없이 심장의 박동이 정지되어 발생하는 일련의 상태를 말한다. 심박동이 정지되면 조직으로의 혈류가 중단되므로 조직의 기증이 정지된다. 조직으로의 혈류가 중단된 상태가 계속되면 세포가 괴사되어 결국 사망에 이르게 된다. 심정지가 발생하면 심폐소생술 등의 의학적 수단을 동원하지 않고서는 생명현상을 유지할 수 없다.환자가 심정지 상태로 5분 이상 지나게 되면 가역적인 임상적 사망에서 생물학적인 사망의 상태가 된다. 임상적 사망 상태에 있는 심정지 환자를 소생시키기 위한 응급치료를 심폐소생술이라 한다. 현재와 같이 심정지환자의 흉골부위를 반복적으로 압박하고 인공호흡을 하는 심폐소생술 방법이 도입된 것은 1960년대이다. 1960년 이전에는 병원이외의 장소에서 심정지가 발생한 환자의 소생율은 극히 낮았으며, 병원 내에서 심정지가 발생한 환자에게도 흉곽을 절개한 후 직접 심장을 압박하는 방법의 심폐소생술이 사용되었다. 현재의 심폐소생술은 1960년 이후 일반인들에게도 보급되기 시작하여 의료선진국에서는 인구의 30~50%정도가 심폐소생술을 시행할 수 있게되었다. 외국에서는 심정지 환자를 목격하면 현장에서 목격자가 심폐소생술을 시작하는 경우가 많고, 구조요청을 받은 응급의료체계에서 기본 소생술 또는 전문 심장소생술을 시행할 수 있는 응급구조팀이 출동하여 환자에 대한 전문적 응급처치를 시행하고 있다. 그 결과로 일부의 응급의료 선진국에서는 심정지환자의 생존율을 30%정도까지 높여가고 있다. 우리나라는 아직 일반인에 대한 심폐소생술 보급률이 매우 낮고, 응급의료체계의 응급처치 능력도 제한적이기 때문에 심정지 환자의 생존율은 3%내외에 불과한 실정이다.【 서론 】1. 심폐소생술 용어의 정의-현대적 개념의 심폐소생술이 처음으로 도입되었을 때에는 심폐소생술이란 ‘심정지 환자를 소생시키기 위하여 환자의 흉부를 압박하고 인공호흡을 시행하는 치료술기’로 정의되었었다. 그러나 점차 심정지환자의 치료방법이 발달하면서 심폐소생술은 단순히 흉부압박과 인공호흡하면 심장이 눌리는 것이 아니라 흉강 내 압력이 상승되며, 상승된 흉강내압과 흉강외압의 차이에 의하여 순환이 이루어진다는 이론이다. 흉강 내 압력이 증가하면 흉강내압이 흉강외압보다 높아지므로, 흉강내부로부터 흉강외부로 혈류가 발생한다. 흉부압박에 의한 혈류는 흉곽을 중심으로 동맥방향과 정맥방향으로 모두 유발되지만, 같은 양의 혈액이 유입되더라도 동맥은 정맥보다 저항이 크므로 동맥의 압력이 정맥의 압력보다 높아진다. 따라서 동맥과 정맥사이의 압력 차이에 의하여 혈류가 발생한다. 또한 하대정맥과는 달리 경정맥에는 혈액의 역류를 방지하는 판막이 있으므로 흉부압박에 의한 혈액의 역류가 차단된다. 따라서 경동맥과 경정맥 사이의 압력 차이에 의하여 혈액이 뇌로 순환한다.【 내용 】Ⅰ. 심폐정지의 증상 및 징후-경동맥, 대퇴동맥, 요골동맥의 맥박 소실-심음 호흡음이 소실되거나 발작성으로 나타남-갑자기 창백해지거나 청색증이 나타남-동공산대 (심정지 45초 지난 후)-의식소실과 언어자극 통증자극에 무반응-경련증과 간질증세가 나타남-수술중이면 수술면의 출혈이 멈추며 검은색이 됨-심전도상 심실성 무수축이나 심실세동이 나타남Ⅱ. CPR의 우선순위 및 내용CPR의 우선순위 및 내용1단계A-airway(기도확보)B-breathing(인공호흡)C-circulation, cardiac compression(심장압박)의의: 심폐소생술의 기본적 구급처치로서 수초내에 중추신경계에 산소를 공급하기 위함2단계D-drugs(약물치료)E-ECG(심전도)F-fibillations treatment(심실세동 제거, 제세동)의의: 심정지 후의 의학적 치료로 환자의 호흡과 순환을 재개하고 유지시킴에 목적을 둠3단계G-gauze(측정)-활력징후, 동맥혈가스분석, 기타검사를 실시하여 원인과 환자상태를 파악함H-hypothermia(저체온)-조직에서의 산소 소모량을 줄이고 뇌부종과 뇌압상승을 치료하기 위함I-intensive care(집중간호)-심폐소생술로 환자상태가 호전되면 중환자실로 즉시 이동시켜 집중간호를 도착하였을 때까지 맥박이 만져질 수도 있으며 이런 경우 심폐소생술로 정상적 심기능 및 뇌기능을 회복할 수 있다.그러므로 심폐소생술의 효과를 고려하기 전에 우선은 심폐소생술부터 실시하고 보아야한다.③ 종결시기일단 심폐소생술을 시작하고 나면 다음 4가지 경우에만 심폐소생술을 멈춘다.-환자 스스로 효과적인 순환 및 호흡을 회복하였을 때-다른 구급의료체계 요원에게 인계하여 그 사람이 계속 심폐소생술을 계속하게 될 때-의사에게 환자를 인계할 때-응급처치사가 너무 지쳐서 더 이상 심폐소생술을 계속할 수 없을 때2. 1차 소생술의 단계1차소생술 단계에서 가장 중요한 것은 언제나 1차소생술을 같은 순서로 실시해야 한다는데 있다. 순서대로 실시하는 일이 별로 대수로워 보이지 않을 것 같지만 간혹 상황에 따라 순서를 무시하거나 잃어버리는 경우가 있다. 예를 들어 무의식 상태의 외상환자인 경우 상황이 너무 끔찍스럽고 출혈상처에만 시선이 집중되어 기도유지, 호흡보조, 순환유지의 순서를 일어버리기 쉽다. 그러므로 이런 경우에도 우선 기도부터 유지한뒤 호흡, 맥박을 확인한 후 출혈에 신경을 써야한다.1) 제1단계: 환자의 반응을 확인한다. (Establish unresponsiveness)실제로 무의식 상태인지 확인한다. 간혹 공원 벤치에 앉아 졸고있는 사람돗 심폐소생술이 필요한 무의식환자일 수 있다. 그러므로 환자를 흔들거나, 가볍게 치거나, 소리쳐본다. 이때 아무런 반응이 없으면 단단한 바닥에 환자를 똑바로 눕힌다.(앙아위로 눕힌다.)2) 제2단계: 기도를 개방한다. (The airway)심폐소생술에서 가장 중요한 것은 즉각적인 기도개방이다. 경우에 따라서는 기도개방(head tilt-neck lift/ head tilt-chin lift)만으로도 호흡이 돌아온다.3) 제3단계: 호흡 (Breathing)① 호흡을 확인한다-가능한 한 빨리 심정지 후 3~4초 내에 환자의 기도 및 호흡을 사정한다.-환자의 얼굴을 위로 향하게 하고 머리는 옆으로 돌려서 구강과 기도에 있는 점액이나 이하거나, 기도가 부분폐색된 상태에서 인공호흡을 할 때 잘 나타난다. 흔히 아동에게 심폐소생술을 제공할 때 흔히 위장팽만이 나타나며 성인에게는 그리 흔하게 나타나는 편은 아니다.-위장내용물이 역류하여 쉽게 기도흡입되어 환자의 기도유지에 불리할 뿐 아니라 구강대구강 호흡법시 처치자에게 불쾌감을 준다.-횡격막이 팽만된 위장 밀려 위로 올라가므로 폐용적이 감소되고 환기량도 줄어든다.그러므로 인공호흡시 위장팽만을 최소화시키기 위해 기도를 충분히 개방시킨 상태에서 환자의 가슴이 올라올 정도로 공기를 불어 넣어주고, 지나치게 많은 공기를 불어넣지 않아야 된다. 이런식으로 인공호흡을 했는데도 위장팽만이 나타나면 위장 내 공기를 빼기위해 인공호흡을 중단시키지 않는다. 위장팽만을 완화시키려고 환자의 복부를 누르면 오히려 위액이 역류하여 위험한 상태를 초래할 수도 있다. 단 위장 팽만이 너무 심해 폐확장이 방해 받는 경우만 위장팽만을 감압시킨다. 이를 위하여 다음과 같이 한다.-신속히 환자를 옆으로 돌려 눕히고 상복부를 힘껏 누른다.-다시 똑바로 눕히기 전에 환자의 구강내 토물을 완전히 제거시킨다.-심폐소생술 도중에 위액이 역류하면 이때도 똑같은 방식으로 환자를 옆으로 돌려 눕히고 구강내용물을 제거시킨뒤 다시 똑바로 눕히고 계속 심폐소생술을 실시한다.④ 이물질 폐색(Foreign body obstruction)환자의 기도를 충분히 개방시키고 크게 숨을 들여 마쉰 뒤 환자입을 처치자의 입으로 완전히 밀봉시킨 뒤 공기를 불어 넣었는데도 공기가 안들어가면 무엇인가로 인해 환자 기도가 폐쇄되었음을 의미한다. 이때는 다음과 같이 한다.-환자의 머리와 턱의 자세를 교정해준다. 대부분의 기도폐색의 원인은 혀이기 때문에 이와같은 처치로서 대개는 해결된다.-다시 head tilt-neck lift 자세를 취해준 뒤 다시 인공호흡을 실시한다. 혹은 triple기도유지방법을 사용하여 자세를 고쳐준다.-그래도 공기가 들어가지 않으면 무의식 상태의 질식환자때와 같이 응급처치술을 실시한다. 4) 제4단계음과 같이 흉부를 압박한다.-팔을 엇갈리게 한 채 처치자의 어깨는 처지자의 손의 바로 위에 위치시킨다. 이렇게 해야 흉부압박시의 힘이 곧바로 환자의 흉부로 전달된다. 이런 힘이 옆으로 분산되면 환자의 몸체가 미끄러지고 제공되는 압력이 분산되어 흉부압박이 비효율적이다.-정상성인의 경우는 흉골이 4~5cm(1.5~2인치)정도 내려갈 만큼 흉부를 눌러야한다.-흉부압박을 멈추면 흉곽내압이 떨어지면서 심장 내에 혈액이 채워진다.-흉부압박시간은 심장주기중 적어도 2분의1시간을 차지해야 한다. 이를 고려하지 않고 압박하면 압박시간이 너무 길어지고 이완기간이 너무 짧아지기 쉽다.-가능하면 퉁기듯이 흉부압박을 하지 않는다. 이런 식으로 하면 비효율적일 뿐 아니라 오히려 흉부손상을 입힐 수 있다.-흉부압박은 규칙적으로, 부드럽게 멈추지 말고 실시해야 한다.-압박과 압박사이에 환자의 가슴에서 손바닥을 떼지 말고 그대로 둔채 실시해야 한다.-손의 위치가 도중에 이동하지 않도록 유의한다. 손바닥의 위치가 검상돌기 아래로 미끄러져 내려간채 흉부를 압박하면 간장파열 및 치명적 내출혈이 일어날 수 있다.-도중에 손이 움직였다면 다시 정확한 위치에 손이 놓였는지 반드시 재확인해야한다.※ 심장압박을 충분히 잘해주면 수축기 혈압을 100mHg이상으로 올릴 수 있으며 그러기 위해서는 심장압박을 분당 80~100회 정도는 해주어야한다. 10세 이하의 아이는 80회/분 정도로 한 손만을 사용하여 흉골이 1.8~3.8cm정도가 눌리도록 힘을 가한다.이때 주의할 것은 검상돌기를 누르지 않도록 해야 한다.-심폐소생술이 효과를 가져온다 해도 정상 심박출량의 40%만이 가능하므로 심폐소생술 시행을 5초이상 중단해서는 안 된다. 그러나 환자가 이송되고 있거나 기관내삽관 환자에서도 최고 15초 이상의 휴식은 위험하다.-CPR의 계속적인 필요성을 확인하기 위하여 자주 경동맥 맥박을 재며 다음 상태 중 하나가 발생할 때까지 계속 수행한다.ⓐ CPR에 대한 효과적인 반응이 나타날 때ⓑ 의사가 사망을 선고할 때ⓒ 구조

의/약학| 2006.10.31| 12페이지| 1,000원| 조회(1,191)

심폐소생술, 응급처치, CPR, 응급구조, 소생술

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[독후감]창가의 토토를 읽고

< 창가의 토토 >>3-G 20301195 봉인경이 소설을 읽으면서 전에 TV에서 보았던 다큐멘터리가 생각이 났는데 그 프로그램은 지방에 있는 한 대안학교를 소개하고 있었다. 그 곳에는 일반 학교에 적응하지 못하고 퇴학을 당하거나 자퇴를 하고 그 곳에 온 아이들이 각자의 특성을 살려 하고 싶은 것을 하면서 배우고 있었다.그 곳에 있는 아이들의 머리는 알록달록했고 소위 말하는 불량한 외모를 하고 있었다.그래서 그 때 나는 ‘그냥 퇴학당하고 말썽부리는 문제아들을 모아놓은 곳이구나’ 하는 생각으로 그저 보고 있었다. 그러나 아이들이 하나 둘 씩 소개되면서 생각이 바뀌었다.자신의 꿈을 이야기 하는 그 아이들의 모습은 사뭇 진지했다. 자신이 하고 싶은 것이 확실히 있었고 그 꿈을 이뤄야겠다는 다짐이 확고해 보였다.나는 그 프로그램을 고등학교 시절에 보았는데 그 대안학교도 중,고등학생들을 대상으로 운영하는 학교였다. 그런 자유로운 모습이 마냥 부럽고 멋있어 보여서 “와... 나도 저기 가고싶다...... ” 라는 말을 했다가 함께 보고 있던 엄마에게 잔소리를 듣고 말았다.엄마는 “저기는 일반적인 학교에 적응 못하는 애들이 졸업장 따려고 다니는 거야.남들 다 다니는 학교도 적응 못하면서 나중에 사회에 나가서 어떻게 적응하니? 쓸데없는 소리 하지말고 가서 공부나 해.“ 라고 하셨다.그때 나도 그냥 막연히 자유롭게 내 맘대로 하고 살면 좋겠다는 생각을 해서 그런 말을 했지만 막상 학교를 그만두고 대안학교를 들어가라고 했다면 들어가지 않았을 것이다.아마 사회의 따가운 눈초리를 받고 싶지 않았기 때문일 것이다.엄마의 한마디는 이 사회의 통념을 잘 나타내주고 있다.특히 우리나라 사회는 다수와 다르면 문제아로 단정지어버리고 세상이 정해놓은 원칙에 잘 따라가는 아이들에게 영향을 끼칠까봐 그 집단에서 퇴출시켜 버리려고 한다.그런데 보통 아이들과 다른 생각과 다른 행동을 한다고 해서 사회에 쓸모없다고 퇴출시킨다는 것은 크나큰 오류라고 생각된다.이 소설에서도 보면 토토, 즉 이 책의 저자인 구로야나기 테츠코는 일본방송 사상 최초로 일일 대담프로그램을 20년이상 진행한 방송인으로 성장했다.또한 하루종일 물리실험만 하던 타이는 미국 페르미국립가속연구소 부소장이 됐고 도모에학교가 학력의 전부인 오에는 동양란 전문가가 됐다.내가 본『 창가의 토토 』는 그야말로 ‘참교육’ ‘이상적인 교육’의 교과서 같은 책이었다.그리고 소설 속 고바야시 소사쿠 교장선생님 또한 이상적인 교육자셨다.소설속에서 기억남는 에피소드를 꼽자면 교장선생님께서 4시간 동안 토토의 이야기를 들어주셨던 일과 ‘산과들과 바다’에서 나는 반찬으로 싼 도시락, 벌거벗고 수영을 한 일, 운동회때 다리가 불편한 다카하시가 일등을 했던 일, 토토가 소아마비인 친구 야스아키를 나무에 초대한 일 등 모든 내용이 나에게는 감동이었고 신선한 충격이었다.교장선생님의 학습방법은 ‘무엇무엇을 하지마라’‘왜 그랬니’ 하는 등의 나무라거나 제한하는 법이 없었다. 그저 “ 원래대로 해놓거라,” 하는 말이 다였다.그러나 도모에 학원 아이들은 한번도 배에서 조용히 하라는 것을 듣지 않았는데도 알아서 조용히 하고 있었다. 이 학원의 큰 교육은 스스로 느끼고 배우는 것이었다.지금 우리나라의 교육 현실은 그저 주입식으로 벅찬 내용을 머리에 넣어주고는 달달 외우게 하고 그것이 안되면 벌을 내리고 무능한 아이가 되어버린다.하지만 도모에 학원에서는 스스로 배우는 법을 알려준다.수업방식도 하고 싶은 것을 하되 그날 배울것은 그날 다 마치기만 하면 되는 것이다.무심히 배만 채우는 시간으로 지나갔을 수도 있을 점심시간을 활용하여 산과들과 바다에서 나는 것들을 배우게 하고 더불어 반찬으로 친구들간의 차별을 하지 않도록 하였다.또한 수영장에서 수영을 할 때 옷을 입지 않고 함으로써 서로간의 신체를 부끄러워 하지 않 고 특히 장애를 가진 친구들과도 잘 어울릴 수 있도록 하였다.이렇듯 어느 하나 교장선생님의 가르침이 없는 것이 없었다.나는 이 소설을 읽으면서 ‘아! 이렇게 깊은 뜻이 있었구나 ’ 하는 탄성이 나도 모르게 나왔다. 그리고 나도 어린 시절에 이런 훌륭한 분을 만났으면 어땠을까 하는 생각을 했다.나의 어린 시절을 되돌아보니 어떻게 보면 딱히 기억이 나는 선생님이 없었던것 같다.나는 6살 때 유치원에 적응을 하지 못하여 그만둔 적이 있는데 유치원 버스가 오는 시간이 되면 배가 아파서 뒹굴다가 버스가 가고나면 깨끗이 낫는 것이었다.남들이 보면 꾀병이라고 억지로 유치원을 보내려고 했을 것이다.하지만 그때 나는 정말 아팠고 여러 군데의 병원을 돌아다녔다.결국 아무 문제가 없어서 의사는 유치원을 그만두기를 권유하였다.엄마는 유치원을 그만두게 하고 그동안 다니고 싶었던 피아노학원을 다니게 되었다.그러자 거짓말 같이 복통은 나았고 피아노를 열심히 배웠다.사실 나는 유치원에서 배우는 내용이 이미 알고 있는 내용이라 흥미가 없었다.내 생각으로는 교육이란 무엇을 가르치는 것이 아니라 하고 싶은 것을 찾아주는 것이 아닐까 생각한다. 하고 싶은 것을 찾도록 도와주고 그 방법이 잘못 되었으면 바로 잡아 주기만 하면 되는 것이다.불행하게도 나의 어린시절에는 그러한 선생님이 한분도 안계셨다.거의 대부분의 사람들이 그러하겠지만... 사실 나는 어린시절 선생님들이 예뻐하는 아이였다. 다만 공부를 잘한다는 이유에서 였다.가만 생각해보면 내가 하고 싶었던 것이 있었던 것 같은데 선생님들의 기대에 부흥하기 위해, 칭찬을 받기 위해 그저 시키는 것을 열심히 했던 것 같다.그러다가 중고등학교 시절, 한창 사춘기로 방황을 하고 선생님들과 마찰이 있고 갈등이 있던 시절에 기억에 남는 선생님들을 만났는데 좋지 않은 기분으로 기억된다.중학교때 나는 지각을 두 번 했는데 지각을 세 번하면 받는 벌을 받아야만 하는 상황에서 왜 벌을 받아야 하느냐고 물어보았다가 ‘잔소리 하지 말고 가서 수업 받으라’고 무시당했다.그 일로 선생님과의 관계가 악화되었고 나는 반항을 하기 시작했다.그 선생님 입장에서는 내가 괘씸하기도 했을 것이다. 하지만 무슨 사정이 있었는지는 모르겠지만 그때 내가 이해할 수 있도록 합리적으로 설명을 해주었다면 아직까지 이렇게 그 선생님을 미워하지는 않았을 것이다.학창시절을 돌아보면 소위 우리가 말하는 ‘나쁜 선생님’은 많이 때리고 혼내키는 선생님이 아니었다. 사실 중고등학생 정도면 이것이 감정적인 매인지 사랑의 매인지 구별할 정도는 된다. 비합리적으로 우리가 이해 할 수 없이 그저 감정에 따라 때리고 차별하는 선생님들을 나쁘다고 생각했던 것 같다.사실 선생님도 교육자이기 이전에 인간이기 때문에 감정을 전혀 배재할 수는 없지만 교육자가 되려면 이성적이고 합리적이어야 한다고 생각했다.내가 고등학교 1학년 때 운동회 전날 연습을 안하고 갔다는 이유로 하루종일 운동회에 참여도 못하고 교무실 앞 복도에서 무릎을 꿇고 9시간 동안 벌을 섰던 적이 있다.

독후감/창작| 2006.06.09| 3페이지| 1,000원| 조회(428)

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