◎ 담관암 ( cholangiocarcinoma )1. 정의· 담관은 간에서 만들어진 담즙을 십이지장으로 보내는 관으로서, 간 속에서 나뭇가지가 하나의 가지를 향해 모이듯이 서서히 합류하면서 굵어지며 대부분은 간에서 나올 때에 좌우의 담관이 하나로 합류.· 담관은 간 속을 지나는 간내담관과 간을 벗어나 십이지장까지 이어지는 간외담관으로 나뉜다. 발생학적으로는 소화관의 싹인 간외담관과 간 속에 수지상으로 발달한 간내담관은 별개의 것이지만 그들이 연결된 상태에서는 어디부터가 간외담관인지 명확하게 알 수 없음.· 간외담관은 길이가 약 8cm 인 가느다란 관으로서, 간문부, 상부, 중부, 하부 담관의 4 가지로 구분.· 담낭 : 간외담관의 도중에서 담즙을 일시적으로 저장하여 농축하는 주머니.· 이들 간내외담관과 담낭을 통틀어 ‘담도’라고 부름.· 담관암은 담관의 상피에서 발생하는 악성종양.· 어느 부위의 담관에서 발생했느냐에 따라 간내담관암과 간외담관암의 두 종류로 나뉘는데, 일반적으로 ‘담관암’이라고 하면 간외담관에 발생한 암을 가리킴.· 간내담관암은 간에 생긴 암으로서 간세포암(간암)과 함께 취급되는 일이 많음.· 담관암은 담관 내측의 점막에서 발생하는데, 그 성장 양상에는 크게 침윤성발육, 담관내발육, 종괴형성성발육 세 가지로 나뉨.· 침윤성발육은 간외담관암에서 가장 많이 볼 수 있는 것으로서 담관점막에서 발생한 암이 잉크가 종이로 스며들 듯이 주변으로 퍼짐.· 담관내 발육은 주로 담관 안쪽의 공간을 향해서만 자라며 버섯과 같은 모양으로 솟아오르면서 커지는 것.· 종괴형성성발육의 경우는 종양이 덩어리(종괴)를 형성하면서 커짐.· 간외담관암은 침윤성 발육과 담관내발육의 발육형식을 취하며 간내담관암은 주로 종괴형성성발육을 하는데 드물게는 간외담관암과 같이 발육.2. 증상(1) 황달· 암의 생김에 따라 담관내강은 막히게 되고 담즙이 흐르지 않게 됨.· 좁아진 부분보다 위쪽에 있는(간 쪽) 담관은 압력이 높아져 확장되고 결국에는 담즙이 담관에서 역류하여 혈관 속으로 들에 피부에 가려움이 생기는 경우가 많으며, 이것은 담즙 속의 ‘담즙산’이라는 물질이 빌리루빈과 함께 혈관 내로 역행하기 때문.3. 진단.· 담관암은 전술한 바와 같이 주위의 조직에 스며들 듯이 퍼지는 일이 많고 명료한 종양 덩어리를 형성하지 않으므로 그 덩어리를 정확하게 확인하고 진단하는 것은 쉽지 않으나 최근에는 화상진단기술이 진보함에 따라 담관암을 보다 이른 시기에 발견하고 그 존재부위와 확산범위를 상당히 정확하게 진단할 수 있게 됨.(1) 초음파 검사· 담관의 확장을 보는데 적합하며 외과적 조치가 필요한 폐색성 황달인지 아닌지를 판단하는데도 유용하다. 담관의 확장양식을 봄으로써 담관의 폐색부를 추측.· 어느 정도는 덩어리로서의 종양을 포착 가능.· 담관암이나 췌장암의 경우에도 폐색성 황달이 수반되는 일이 많기 때문에 초음파 검사는 가장 먼저 실시되어야 하는 검사.(2) CT (컴퓨터 단층 촬영)· 종양의 존재부위나 확산범위를 포착할 수 있으며 담관의 확장정도와 그 부위도 볼 수 있으며 조영제를 사용함으로써 종양부와 비종양부 조직의 혈류 차이를 이용하여 종양이 나타나게 할 수도 있으며 종양이 주위의 혈관으로 어느 정도 침윤했는지도 추측할 수 있음.(3) MRI (자기공명화상)· CT 와 마찬가지로 담관의 확장이나 병변의 존재부위, 확산범위를 진단할 수 있는데 CT 와는 정보의 내용이 다르기 때문에 이 둘은 상보적으로 진단에 기여.(4) PTC (경피경간담도조영)· 암에 의해 담즙의 흐름이 차단되어 확장된 상류의 담관에 직접 바늘을 꽂아 조영제를 주입하는 방법.· 담관의 협착, 폐색 양상을 자세히 알 수 있어 종양의 존재부위와 확산범위를 진단하는데 유용.· 배출해 낸 담즙 속에 암세포가 있는지를 알아볼 수 있기 때문에 암의 확정진단에 유용.· 또한 이 경로를 통해 직접 담관 속에 가느다란 내시경을 삽입하여 담관의 점막을 관찰하거나 조직의 작은 조각을 채취하여 종양의 확산을 보다 자세히 조사하는 방법도 있음.(5) ERCP (내시경적 역행성 담관 췌관 조영법). 병기담관암의 진행도는 1기에서 4기까지 4 단계의 병기로 표시한다.· 1기: 암이 담관의 점막 및 근육 층에만 국한된 초기 암 단계.· 2기: 1기보다는 종양이 진행되었지만 담관과 인접해 있는 장기로 퍼지지 않았고, 담관 근처의 림프절에도 전이가 없는 경우.· 3기: 담관 이외에 장기에는 직접 침윤이 없지만 주위 림프절에 전이된 상태· 4기: 담관 이외의 장기에 직접 침윤이 있거나, 간 전이, 복막파종 등의 전신 전이가 있는 상태.5. 치료와 부작용치료법에는 외과요법, 방사선 요법, 화학요법이 있다.(1) 외과 요법· 간외 담관은 간과 췌장, 십이지장의 사이에 있는 장기로서 주위에는 문맥이나 간동맥이라는 중요한 혈관이 지나가기 때문에 수술에서는 어느 정도로 암이 퍼져 있는지가 매우 중요.· 담관을 수술할 때에는 암이 주위로 조금밖에 퍼지지 않았다 하더라도 수술로 고치기 위해서 여러 장기를 합병 절제해야 함· 수술에서는 담관과 함께 그 주위의 림프절을 포함한 결합조직을 잘라내는 것이 기본.· 수술방식은 암이 어느 장소에 발생했느냐에 따라서도 달라짐.· 간문부담관과 상부담관에 생긴 암은 간에 영향을 줌.· 간문부는 담관과 혈관이 간으로 드나드는 장소로서, 이 장소에서 생긴 종양을 절제할 때에는 극히 국소적으로 존재하는 경우를 제외하고는 종양의 위치에 따라 간의 좌엽 또는 우엽이상을 잘라내어 되도록 근치적인 절제를 해야 함.· 하부 담관은 췌장에 근접해 있기 때문에 췌장 일부를 함께 잘라낼 필요가 있음.· 중부담관도 한 부분만을 제거하면 되는 경우는 매우 드물며, 대개는 간이나 췌장 중의 한 방향으로 퍼져 있어 일반적으로 췌장을 함께 절제.· 또한, 암의 침윤범위가 간문부담관에서 하부담관에까지 이르게 되면 간과 췌장 양쪽을 동시에 절제하지 않으면 안되게 되는데, 아직은 이와 같은 수술을 안전하게 시술할 수 있다고 말할 수 없는 상태이기 때문에 치료법의 선택이 매우 어려워지게 됨.· 담관암에서는 정해진 수술 방식이라고 부를 만한 것이 없으며, 암의 확산 양상에 따 의한 장애가 전면에 나타나게 됨.· 또 암을 죽이기 위해서 필요한 방사선의 양은 암의 크기(암세포의 양) 가 작을수록 적어지기 때문에 방사선 조사에서는 되도록 좁은 범위에 적은 방사선 양으로 효과를 낼 수 있도록 고안.- 담관암인 경우의 방사선 요법에는 조사하는 방법에 따라 외부 조사법, 술중 조사법, 강내 조사법의 세 가지가 있음.· 외부조사법은 신체 외부에서 방사선을 적은 양으로 나누어 반복적으로 조사하는 방법.· 술중조사법은 수술시에 병변 부위를 노출시킨 다음 눈으로 직접 보면서 많은 양의 방사선을 한번에 조사하는 것.· 강내조사는 담관 속에 집어 넣은 가느다란 튜브를 통해 라듐이나 이리듐의 침(‘소선원’이라고 함)을 암소 가까이로 보낸 다음 암과 그 근처에 대해서만 효율적으로 조사하고자 하는 방법으로서, PTBD 에 의한 방법, ERCP 에 의한 방법, 수술시에 튜브를 유치해 두는 방법의 세 종류가 있음.· 국한된 부위에 많은 양의 방사선이 조사되면 어느 정도 시간이 지난 후에 소화관에서는 궤양형성과 출혈이, 담관에서는 폐색과 출혈 등이 일어날 수 있음.(3) 화학 요법담관암에 대한 항암제 치료는 단독으로 쓰이기보다는 다른 치료법과 조합해서 실시되는 경우가 많은데, 아직 정리된 보고는 없음.6. 재발과 예후· 재발에는 절제한 부위에서 재발하는 경우(국소 재발), 복막에서 재발하는 경우(복막파종), 다른 장기로 전이하여 재발하는 경우 등 여러 가지가 있음.· 재발하는 양식에 따라 나타나는 증상이 다양하기 때문에 환자 개개인의 상태에 맞추어 서로 다른 치료가 실시.· 복막 재발에 대해서는 대증적인 치료밖에 할 수가 없지만 치료의 기본 지침은 처음일 때와 마찬가지이며, 외과절제가 가능한 경우라면 적극적으로 실시.· 수술을 통해 암이 다 제거되었다고 판단된 경우의 5년 생존율은 40-50% 정도이며, 현미경으로 본 수준에서 약간 암세포가 남아 있는 경우의 5년 생존율은 10-20%.· 현재로서는 방사선 요법과 화학요법을 통해서는 완치를 기대할 수 없음.≫ 중도 많이 생김.· 간 속의 수많은 담관은 가운데로 모여서 하나가 되고 이것이 간 밖으로 이어 지고(간외 담관) 결국에는 십이지장으로 연결되는데, 가운데에 암이 생겨서 막으면 간내 담관을 통해서 모여든 쓸개즙이 정상적으로 간외 담관으로 내려가지 못 하고 간 속에 고임.· 물길이 막혀 쓸개즙이 고이고 담관은 늘어나서 황달이 옴 -> 가려움증· 담관이 늘어난 원인을 정확히 알아내고, 또 막혀서 괴어 있는 쓸개즙을 빼 내기 위해서 방사선과에서 옆구리를 뚫고 관을 꽂는데 이것을 경피 경간 담관 배액술(PTBD)을 시행.- 진단 : 초음파검사가 보급된 뒤로 담낭암, 담관암의 발견율이 높아짐.초음파검사에서 암인 듯한 의문이 드는 경우에는 필요에 따라서 역행성담관조영, 혈관조영, CT스 캔, 세포진 등의 검사를 행하고, 암의 위치나 침윤해 있는 범위를 살핌/- 치료· 종양이 좌, 우측 담관의 교차부위에서 생긴 경우로써 치료방법이 좀 까다로움.· 종양이 주위에 퍼져 있지 않다고 해도 절제술 후에 담관을 다시 재건해야 하기 때문.· 수술을 하는 것이 가장 좋지만 암의 위치가 간의 중심, 즉 간동맥과 간문맥, 그리고 담관이 아주 복잡하게 얽힌 자리이기 때문에 수술이 어려움.· 이런 경우는 담낭과 담관을 다 제거하고 난뒤, 소장을 끌어와 절제된 간의 담관 부위에 연결햐서 담즙이 직접 소장으로 흘러가도하는 복잡하고 어려운 수술을 하게 됨· PTBD : 수술을 시행 할수 없을때 간을 통해서 담관의 물을 빼내는 것인데, 임시로 하는 방법.· 담관이 늘어난 원인을 정확히 알아내고, 또 막혀서 괴어 있는 쓸개즙을 빼 내기 위해서 방사선과에서 옆구리를 뚫고 관을 꽂는데 이것을 경피 경간 담관 배액술(PTBD)을 시행.· 치료성적이 별로 좋지 않지만, 초기암의 단계에서 발겨되어 치료하면 근치절제술도도 가능.· 수술전 치료로는 황달을 없애는 조치를 먼저 취함.· 암이 진행하고 있고 절제가 불가능한 경우에는 암을 그대로 놔두고 황달을 없애는 수술 시행.◎ 담낭암 (gallbladder cancer로 지적
호흡기계 신체검진1. 일반적 원칙- 검진자는 호흡기계 검진 전에 상·하기도와 사지 및 대상자의 피부를 반드시 검사하여야 한다. 이는 말초부위의 산소공급 상태 파악 및 대상자의 임상적 상태 파악에 도움이 된다. 거무스름하고 푸른 빛이 도는 피부(청색증)는 동맥혈내에 산소공급이 감소된 상태임을 알 수 있다.2. 호흡기계 사정- 호흡기계의 신체검진은 제단계에 따른다. (시진, 촉진, 타진, 청진)1) 시진① 호흡횟수와 패턴- 대상자의 호흡률을 알아내기 위해서는 1분간 재어야 한다. 비정상이라면 더 길게 잴 수도 있다. 성인은 정상적으로 분당12~20회, 유아는 분당 40회에 달한다. 호흡패턴은 고르고 규칙적이야 하고 흡기와 호기의 비율은 약1:2다.② 늑골각- 늑골각은 성인에게서 90°이하여야 한다. 만성폐색석 폐질환이 있을때 흉벽이 만성적으로 확장되어 그 각은 더 커질 것이다.③ 대칭성 관찰- 흉벽을 대칭적으로 살핀다. 양쪽 가슴은 쉬고 있을 때 같아야 하며 숨을 들이쉴 EO도 똑같이 확장해야 한다.④ 흉곽의 전면- 흉곽의 구조, 호흡양상, 부속근의 사용(흉쇄유돌근, 승모근, 사각근), 피부색깔 등을 사정한다. 성인의 흉곽 모양은 좌우경이 전후경보다 길다.⑤ 관련구조의 시진- 피부색과 손톱이 푸른빛이 보이는 환자는 청색증으로 고려된다. 그리고 곤봉손가락인지를 살핀다.2) 촉진① 공기의 사정- 염발음은 피부아래에서 바삭거리는 것처럼 느껴지는 것은 공기가 기도나 폐에서 샌다는 것을 나타낸다. 흉부관이 꽂혀 있다면 관 주위 피하층에 소량의 공기를 발견 할 수 있다.② 진탕음- 촉진성 진탕음(tactile frimetus)을 촉진한다. 진탕음은 대상자가 조용히 말할 때 기흉, 무기폐, 폐기종일 때 흉막액이 고인부위에서 감소된다.·체크방법-손가락이 대상자의 등에 닿지 않도록 손바닥을 가볍게 대고 촉진성 진탕음을 확인한다.·결과-다른쪽보다 한쪽에 더 강한 진동을 느끼는 것은 그쪽의 조직이 경화를 나타내는 것이다. 정상쪽보다 약한 지동은 기흉, 삼출성 늑막염을 나타내는 것일 수도 있다.③ 통증의 사정- 일반적으로 촉진은 대상자에게 아무런 통증을 유발하지 않는다. 통증의 부분이나 방사되는 곳, 심한 정도를 사정한다. 늑골이나 척추의 골절은 통증이 가슴 주위로 방사된다 할지라도 골절부위가 상당히 아프다. 염증을 일으킨 근육 때문에 통증이 있을 수도 있다.④ 대칭성 사정- 양손 엄지손가락은 흉벽 아래, 나머지 손가락은 2번째 늑간강에 대고 대상자 흉벽의 대칭성과 확장정도를 평가한다. 정상인은 엄지손가락이 동시에 몇cm 간격으로 똑같이 벌어진다.- 만약 비대칭으로 팽창한다면 무기폐, 페렴, 혹은 기흉이 있을 수 있고 흉부팽창이 횡격막 부위에서 감소한다면 호흡부전, 횡격막 바비, 무기폐, 비만이나 복수가 있을 수 있다.3) 타진① 공명음- 흉부 대부분에서 발견하게 되는 정상 폐조직 위에서의 공명음(resonant sounds)이 들린다. 흉골에서 3번째, 혹은 5번째 늑간강에서부터 중앙쇄골선에서 3번째 혹은 4번째 늑간강까지 왼쪽 흉부 앞에서 둔탁음을 들을 수 있다. 심장이 있는 부위는 타진시 둔탁음이 들린다.② 타진음- 편평음(flat)-짧고 부드럽고 극히 둔탁한 소리:무기폐와 과도한 흉막 삼출액으로 인한 경화- 둔탁음(dull)-중간 정도의 강도와 높이, 길이, 쿵 하는 소리:흉막 삼출액이 있는 상태에서의 단단한 부위- 공명음(resonant)-길고 크고 낮게 울리는 소리:정상적인 페조직- 고음(tympanic)-크고 높은 음:위나 장에 공기가 찼을 때4) 청진호흡음특성흡기와 호기의 비율위치기도거칠고 높은 음IE기도 아래기관지-폐포중간 정도의 크기와높이의 음I=E흉골 바로 옆,견갑골 사이폐포부드럽고 낮은 음I>E폐의 밑단 부위① 정상 호흡읍② 비정상호흡음- 양쪽 폐에서 감소되었지만 정상적인 호흡음이 들린다면 대상자는 폐기종이나 무기폐, 심각한 기관지 경련, 또는 얕은 호흡상태에 있는 것이다. 단지 한쪽 폐에 서만 호흡음이 들리면 기흉, 종양, 기도가 점액으로 막힌 상태일 수 있다.③음성 공명음- 대상자가 말할 때 가슴이 떨림으로써 나는 소리이다.· 기관지 성음-대상장에게 응~응을 말하도록 하면 정상적인 조직에는 그 낱말이 약하게 들리고 굳어진 부위에서는 크게 들린다.· 양명음-대상자에게 ‘E'를 말하게 한다. 정상적인 폐조직에서는 그 소리는 약하나 굳어진 부위에서는 ‘A’처럼 들린다.· 속삭이는 흉음-대상자에게 ‘1,2,3’을 속삭이게 하면 정상적인 폐조직에서는 그 구별이 거의 불가능하나 굳어진 폐조직에서는 크고 깨끗하게 들린다.3. 비정상적인 결과들1) 흉곽의 비정상? 술통모양의 가슴-전후경선증가? 새모양의 가슴-흉골이 앞쪽으로 치우침? 깔대기 가슴-하부 흉골 함몰? 척추 후측만증-어깨와 견갑골 상승, 흉곽돌출, 내강이 뒤틀림2) 비정상적인 호흡 패턴? 빠른호흡(tachypnea)-호흡이 얕으면서 분당 20회 이상? 느린호흡(bradypnea)-분당 10회이하의 호흡이며 종종 무호흡이 나타남? 무호흡(apnea)-호흡이 없는 것으로 체인 스톡호흡등이 산발적으로 나타날 수 있음? 과호흡(hyperpnea)-운동을 하거나 대사성 산독증이 있는 대상자에게 나타남? cheyne-stokes 호흡-깊은 호흡은 짧은 기간의 무호흡과 함께 규칙적으로 나타남어린이와 노인 대상자가 자는 동안 나타나는 것은 정상적3) 비정상적인 호흡음위치기전원인악설음(crakle)폐의 기저부에서 시작하여 폐의 어디에서나 청진된다. 특히 흡기시 들린다습윤된 작은 기도나 폐포를 공기가 통과할때기관지염, 호흡기계 감염, 폐부종, 무기폐, 울혈성 심부전증.천명음(whelze)흡기나 호기시 폐의 어느 위치에서나 청진된다
페렴(pneumonia)폐렴은 폐 실질 조직의 염증으로서 여러 가지 원인 즉 세균, mycoplasma, virus, 진균, 원충, 리켓치아, 이물질, 알레르기 등으로 오며 특징적인 병리 소견을 공통적으로 가지는 질환군이다. 100며중 2~4명의 아동에게 발생한다. 연령군에 따라 원안물질이 다르며 같은 원인균일지라도 아동의 연령과 일반적인 건강상태에 따라 다양한 임상적 반응을 나타낼 수 있다.신생아와 어린영아는 특히 폐렴으로 인해 심각한 결과를 일으킬 수 있고 생후 48시간 이하의 영아에 있어서 주요한 사망원인이 된다. 늦은 겨울이나 초가을에 자주 발생한다.폐는 감염의 심각도와 원인균에 종류에 따라 다양하게 문제가 생긴다. 폐렴의 다양한 형태는 다음과 같다.? 대엽-폐의 여러엽이나 한 엽의 전부 또는 부분:삼출은 주로 폐에서 일어난다. 양쪽이 침범될 수도 있다.(이중폐렴이라 불림)? 산재성 소엽-침범된 기관지와 그 주변 양쪽 폐 부위의 감염 분포? 간질성(interstitial)-양쪽 폐 내의 산재성 세기관지염과 세기관지 주변 염증:염증은 폐포벽과 기관지 주변과 소엽조직으로 한정※ 분류① 해부학적 분류 : 대엽성 폐렴, 소엽성 폐렴, 간질성 폐염, 기관지 폐렴② 원인적 분류 : 간염성 폐렴, 바이러스성 폐렴, 진균성 폐렴, 이물질에 의한 폐렴 등③ 조직의 병리적 변화(1) 폐렴구균성 폐렴(Pneumococcal pneumonia)폐의 감염으로, 시작은 일반적으로 갑작스럽고 상부 호흡기 감염 후에 동반된다. 영아에 있어 폐렴은 기관지성 폐렴의 경향이 있다. 큰 아동에게 있어서 폐렴은 하나의 엽에 국한되고 경화증이 발생한다.감염된 폐 부위는 폐포가 염증성 삼출물로 충만되어 있고 환기가 불가능 하다. 폐렴구균에 의한 폐렴은 과거에는 가장 많은 폐렴이었으나 최근 항생제의 사용으로 그 이환률이 감소되어 가는 경향이지만 나직은 아동기 폐렴의 가장 흔한 원인으로 (약 90%) 생각되고 있가.- 증상? 보통 콧물, 기침 같은 상기도 감염증세가 있다가 갑자기 오한이 동반되며 열이 39~40°C가 된다? 환아는 호흡 장애가 심하고 호흡수가 증가하며(분당 60~100), 늑막하부와 늑간이 쑥쑥 들어가고 숨을 내쉬기 어려워지며 길어진다. 기침은 심해지도 마른 기침을 하거나 단속성 기침을 한다.? 흉부에서는 과도 공명(hyper resonance)으로 청진하면 매우 시끄럽다. 호흡음은 크고 거칠며 쌕쌕 거리는 소리가 들린다.? 호흡 장애는 36~72시간 내에 절정에 달하며, 그후로 점차 회복된다.? 흉부의 사진을 찍으면 함기 과다, 기관지 혈관 음영의 증가, 횡격막이 아래로 눌리고 늑간이 넓어져 있으며, 무기폐가 군데군데 나타난다.- 빈도? 4세 미만의 유아에서 높고 늦겨울과 초봄에 흔히 발병한다.- 치료? 항생제를 사용한다. (ampicillin 또는 amocillin은 pneumococci에 대해서 효과적)? 피곤하지 않도록 충분한 휴식을 취한다? 충분한 수분을 공급해 준다. (감염으로 인해 필요로 하는 충부난 수분을 계속적으로 공급하여 전해질 균형을 유지하여 독소를 배출시키며, 정상뇨의 비중을 유지)? 가습화된 산소 (힘든호흡 경감, 저산소혈 예방)? 열을 떨어뜨리기 위해 해열제 필요.- 합병증? 중이염이 흔하며 농흉, 폐농양, 패혈증과 뇌막염 등은 비교적 드물다.- 예후? 적절한 향균 요법으로 예후는 좋다.(2) 포도상구균성 폐렴(staphylococcal pneumonia)균의 강한 독성과 효과 있는 항생제에 대한 내성으로 치료가 곤란하고 예후가 불량한 유아기 폐렴으로 중요시된다. 폐렴구균성 폐렴 다음으로 많이 발생한다.대부분의 포도상구균 폐렴은 페니실린 내성, 응고효소 양성 포도상수슌에 의하여 생긴다. 포도상구균성 폐렴은 홍역, 수두, influenza나 낭성 섬유증에 합병되어 흔히 나타나지만 1차적 감염도 있을 수 있다. 초기에는 다른 폐렴과 감별할 수 없다.그러나 특징적인 것은 단순한 침윤으로부터 경변, 다발성 농양 및 액체의 형성이 빠르게 진행하는 점이다. 농흉, 농기흉, 및 기류, 기낭 형성이 전형적인 포도상구균성 폐렴의 증상이다. 급속히 한 쪽 폐렴에서 다른 쪽으로 퍼지며 거의 항상 양측성으로 온다.- 증상? 초기에는 기침, 비폐색, 고열, 식욕부진과 독증세가 나타난다.? 중등도 내지 심한 호흡 장애가 급속히 나타난다.? 복부 팽만, 창백, 청색증과 피로가 나타난다. 대엽성 폐렴과 흉막 삼출액의 증세가 나타 난다.- 빈도? 영아기에 잘 발생하며 남아에게 잘 나타난다.- 치료? 원칙적 폐렴구균의 의한 폐렴시 치료 및 간호와 같으나 환아를 격리하고, 감수성 검사를 하여 가장 유효한 항생제를 투여하며 회복기에는 고단백 식이를 제공한다.- 합병증? 폐농양, 농흉, 기관지 확장증, 중이염 및 뇌막염, 골염, 산혈증 등이 초래 될 수 있다.- 예후? 사망률은 10~30%(3) 바이러스성 폐렴바이러스성 폐렴은 일반적으로 상기도 호흡감염 바이러스에 의해 발생된다. 세기관지염, 기관지 주위염과 감질성 폐렴을 특징으로 하고 발병은 점진적이다.- 증상? 발생 1~2일 동안 미열이 나며 과호흡이 나타난다.? 마르고 힘든 기침이 나타나며 호흡곤란은 가벼운 정도이다.? 두통은 흔히 심하며 인두 충혈이 있다.? 호흡기 질환 가족력이 있는 경우가 많다.- 빈도? 신생아를 제외한 모든 연령에서 흔하다.- 치료? 항생제 치료는 대체로 비효과적이다.? 휴식을 취하고 해열제를 사용한다.(4) 클라미디아 폐렴(chlamydia pneumonia)- 증상? 비울혈과 날카로운 기침으로 점차적으로 시작한다- 빈도? 생후 12주된 신생아에게 나타난다.- 치료? erythromycin을 투여하면 좋은 치료 효과를 얻을 수 있다.(5) 비정형적 폐렴mtcoplasma pneumonia에 의해 주로 발생한다.- 증상? 초기에 인두통이나 화농성 객담을 동반하지 않는 깇미이 난다.? 발열 및 기침은 보통 2주이상 지속된다.? 호흡기 증상 외에 타기관에 침범이 잘 된다.- 빈도? 학령기, 청소년기에 주로 발생하였으나 여유아기의 발생률도 점차 증가되고 있다.(6) 흡인성 폐렴기관식도루나 십이지장 폐쇄와 같은 폐쇄성 병변이 있거나, 허약한 신생아나 미숙아는 우뉴나 음식물을 흡인하는 수가 있다. 이런 일은 똑바로 누운 자세에서 일어나기 쉽고 특히 우측 상엽에 폐렴이 생기기 쉽다. 다른 지방성 음식물을 흡인하는 경우에는 유지질 폐렴을 일으킨다.증상의 특징은 발작적인 기침과 빈호흡이며 대개 흡인 후 1시간 이내에 증상이 나타난다.(7) 치료적 관리폐렴의 내과적 치료는 많은 호흡기 질환에서처럼 산소화 증진과 탈수 예방이 중요하다. 초음파 가습기와 흉부 물리요법과 산소투여가 처방되며 해열제는 발열조절을 의해 필요하며 정맥 수화가 수행된다.늑막강내 체액축적이 있을 때는 흉부 튜브나 흉강천자에 의한 지속적인 배농을 시켜준다.통증 약물은 침습적인 배액처치에 대한 불편감을 조절하기 의해 필요할 때 처방된다.(8) 간호? 효율적인 호흡양상 촉진 : 2시간 마다 아동 체의변화는 폐배농을 촉진하고 피부손상 예방을 도우며 안위를 제공함으로써 가스교환을 증진한다. 아동의 목을 신전시키고 반좌위를 취해주면 호흡이 쉬워진다. 침요 머리쪽을 30°C 올리고 어깨 아래에 담요나 타월을 작게 접어 넣어 기도를 신전시켜 호흡을 촉진시킨다. 나이든 아동은 편안한 자세가 좋다. 분비물이 효과적으로 제거하지 않을 때는 언제나 흡인이 필요하다.
충수염 환자 간호사례 연구Ⅰ. 서론- 연구의 필요성 및 목적외과는 「appe.(=appendicitis)」로 시작해서 「appe」로 끝난다는 말처럼 임상에서 급성 복통을 호소하는 환자를 대할 때 반드시 감별해야하는 surgical condition중에서 대표적인 급성 염증 질환이라 할 수 있으며 어느 연령에서도 일어날 수 있고 노인에게서는 심각한 상태를 초래한다. 임상에서 흔한 질병이면서도 진단이 그리 쉽지 많은 않으므로 간호사례 연구를 통해 환자의 빠른 회복을 도모하기 위해 appendix에 대해서 살펴보기로 했다.Ⅱ. 문헌고찰1) 정 의충수(appendix)는 맹장의 내측단에 부속한 좁고 긴 새끼손가락 크기의 속이 빈 관모양 의 장기로 이것에 생긴 화농성 염증이다.2) 원 인충수염의 정확한 원인은 알려지지 않았으며 여러 가지 요인중 식이가 첫째 요소가 되 고 세균, 바이러스, 환경오염, 물질 등이 2차적 역할을 하는 것으로 생각된다. 고섬유식이 는 충수염 발생위험을 감소시키고저섬유식이를 하는 나라의 국민들이 충수염의 발생률이 높은 것으로 나타났다.3) 병태생리충수염의 대부분의 원인은 충수관강의 폐쇄라고 널리 알려져 있다. 이것은 림프양증식, 농축변, 혹은 어떤 다른 이물질 등에 의해 발생한다. 나이와 림프조직의 크기와 분포에 의한 충수염의 빈도와의 상관관계를 보면 림프폐쇄나 관강의 부분적 폐쇄가 흔한 원인일 것 같다. 관강의 폐쇄는 박테리아의 과다 성장 뿐 아니라 계속적인 점액분비를 일으킨다. 이것은 관강을 팽창시키고 관강내압은 증가한다.이로인해 림프관이 막히고 정맥이 막힌다. 박테리아의 과다발육과 부종으로 급성염증성 반응이 일어난다. 그리고는 충수는 더 붓고 빈형에 빠진다. 빈혈성 벽을 통해 박테리아의 이동이 생기고 충수벽의 괴사가 뒤따른다. 이것이 괴저성 충수염이다. 치료가 없으면 괴 저성 충수는 터져서 충수내의 내용물이 복강내로 유출된다. 이러한 병의 순서가 천천히 일어나면 충수는 염증성 반응이 있으면서 대망에 의해 둘러 싸여서 국소 복막염이나 결 국다. 전형적 증상은 전반적인 복통으로 시작되어 식욕부진과 구역이 뒤이어 발생한다. 통증도 심와부에서 가장 현저하며 점차 제대쪽으로 이동하여 결국은 우하복부에 국한된다. 체온은 보통 약간 증가되고(38˚c정도) 보통 천공이되면 더 높이 올라간다.-방사선적 진단-복부 방사선사진급성 복통이 있는 환자의 평가를 위해 얻는 복부 방사선 사진은 흉부 방사선 사진뿐 아니라 복부 편평위 및 잉위 방사선 사진을 포함한다.전산화 단층촬영 (CT)일반적으로 충수염의 전산화 단층촬영 소견은 질병이 심해질수록 증가한다. 정상 충수는 조영제도 불투명화되든 안되든 우하복부에서 얇은 관상구조로 나타난다. 전산화 단층촬영은 복강내 염증을 발견하는데 90%의 감수성이 있으며 80-90%의 예측률이 있다.바리움 조영술충수염의 진단이 확실치 않은 환자를 평가하는데 진단적 보조검사로서 이용되어왔다.초음파검사충수염의 임상적 진단이 확실치 않은 대부분의 환자에서 처음에 진단적 영상검사로서 자주 사용된다. 초음파 검사는 85%이상의 감수성과 90%이상의 특이성을 나타낸다.핵의학충수염이 의심되는 환자를 평가하기 위하여 핵의학 검사의 사용이 새로운 관심사이다. 최근 방사선으로 인식시킨 백혈구(T㎝WBC)와 면역글로불린지(IcIgG)를 이용한 두종류의 영상검사가 사용되고 있다. 이 검사는 충수의 염증이 있는 곳에 섬광조영법을 이용하여 백혈구나 IgG가 국소화되는 것을 보는 방법으로 염주성 조직이 우하복부에서 관찰된다.-검사소견-급성복통에 대한 평가를 받는 대부분의 환자는 평가의 구성요소로서 적혈구 계산을 한다. 보통 백혈구수는 12000-18000/㎣정도로 증가한다. 게다가 정상 백혈구수이면서 호중구 백분율의 증가는 충수염의 임상진단을 지지한다.-감별진단-충수염은 복통이 있는 거의 모든 환자의 감별진단에 있어서 고려해야한다. 충수염과의 감별에 있어서 생각해 보아야 할 흔한 질환들이 있다. 취학 전의 소아에서는 장중첩증과 위장염을 감별해야 한다. 소아에서는 설사의 빈도가 매우 높아서 충수염을 위장염과 감별하기와 동시에 환자의 머리를 높게 하고 위관외의 통로를 통하여 위의 내용물을 빨아내는 등의 보존적인 치료를 한 다음 수술적인 충수절제를 해야 한다.Ⅲ. 연구기간 및 방법2004년 3. 2~3. 4까지 본 학생은 일산병원 외과병동에 입원중인 환자를 대상으로 환 자와 보호자의 면담, 신체검진과 문진, 환자의 chart등을 통하여 자료수집 하였다.Ⅳ. 간호과정간호사정1) 개인력32세된 남자환자인 우하복부 통증이 심해 3월 2일 새벽 1시경 응급실을 통해 appendectomy&perforation 수술 후 입원하였다.2) 건강력(1) 현병력2월 27일 새벽 4시경부터 epi pain→RLQ pain증상이 있었다. 충수염 절제 수술 후 수술부위 통증을 주호소하고 있다. 대변의 일주일에 6~7회로 갈색변이고 소변은 하루에 6~7회 이다. 활동상태는 자유로우며 식욕도 정상이다.(2) 과거력특이사항 없음(3) 가족력특이사항 없음3) 간호력노씨는 미혼으로 부모님과 함께 파주시 금촌동에 살고 있으며 학력은 대졸이며 현재 직업은 사무직이다. 흡연은 20세부터 시작하여 하루에 1~2갑이며 술은 거의 마시지 않는다고 하며 수면시간은 6~7시간정도이다.4) 신체검진① 체중 : 70kg, 신 장 : 177cm② 활력징후 : 맥박 90회/min, 호흡 20회/min, 체온 37.2˚C, 혈압 140/90mmHg결막정 상입술정 상혀정 상입안정 상목부드러움가슴정 상호흡정 상복부정 상③ 초진결과④ 문진사항- 오한, 두통, 오심 있음5) 진단을 위한 검사검사명 : Routine CBC with diff.검사일 : 2005/03/03검사항목정상치결과치단위3월 1일3월 2일3월 3일WBC5~1017.812.58.5x 10 /㎕RBC3.5~4.65.084/603.87x 10^6/㎕Hb12~1616.814.812.4g/㎗Hct36~4647.242.736.1%Platelet count150~400163144156x 10 /㎕Monocyte4~128.56.911.2%? 진단방사선/핵의학 검사 결과명칭 : C기침감기약탄수화물 수액제진통제H2 차단제항생제페니실린계 항생제0.5G(100ML)/BAG10 MG/ AMP4 MG / AMP1 L/ BAG50MG / AMP200 MG / AMP250MG(2ML)/ VIA750 MG/ VIAIVIMIVIVIMIVIVFIVF약명약리작용용량투여방법Metronidazol INJ성분용량 : 1.500 GPhytonadione INJ성분용량 : 10.000 MGBromhexine INJ성분용량 : 12.000 MGDextrose 10%성분용량 : 1000 LTramadol INJ성분용량 : 100000MLCimetidine INJ성분용량 : 60.000 MGAmikacin sulfate성분용량: 50.000 MGAmpicillin/Sulbactam INJ성분용량 : 4500 G항혐기성균,항완충제지혈제, 혈액응고제진해거담제,기침감기약탄수화물 수액제진통제H2 차단제항생제페니실린계 항생제0.5G(100ML)/BAG10 MG/ AMP4 MG / AMP1 L/ BAG50MG / AMP200 MG / AMP250MG(2ML)/ VIA750 MG/ VIAIVIMIVIVIMIVIVFIVF- 수술후 G/O 될때까지 NPO 상태 유지 한다,1. MetronidazolMetronidazol은 E. histolytica 의 영양체를 죽이지만 포낭에는 영향을 미치지 않는다. 소장이나 간의 침윤성아메바증에 가장 효과적인 약제이지만 소화기내장 안늬 개체에 대해서는 덜 효과적이다. Metronidazol은 기생체에서 독성산소를 유리하게 하여 영양체의 DNA를 파괴하여 효과가 있는 것으로 생각된다.(효능 효과)혐기성 균에의한 패혈증 및 균혈증, 뇌종양, 골수염, 수술후 창상 감염증, 수술후 혐기성균에 의한 감염증의 예방(부작용)치료량으로는 부작용이 거의 없지만, 입안에서 금속성의 쓴맛, 약간의 소화기 장애와 중추신경 손상( 졸음, 두통, 감각정 신경장애)등이 있을 수 있다. 약제는 알콜대사를 방해하여 복용중 알콜 섭취는 반드시 금기이다.2.DextroseDextros이다. 그와같은 화학적 변형은 gentamicine 과 tobramycine 의 활성을 파괴시킬수 있는 효소의 불활성화 작용에 대한 저항력을 부여한다. 이 약도 그람음성균의 기인한 감염증을 치료하는데 사용되며 근주용 또는 정주용 용액으로 공급된다.(부작용)내이신경 독성이 있을수 있다. 귀의 달팽이관과 전정기관에 있는 감각세포의 점진적 파괴를 초래한다. 달팽이관 손상의 경우 난청을 포함한 청력장애가 있을 수 있다.4.CimetidineH2 수용체 길항제로서 이는 히스타민의 모든 H2수용체 작용은 차단하지만 주 임상적 사용은 위산분비의 억제이다. 길항제들은 히스타민과 가스트린에 의해 자극되는 위산분비를 억제하고 아세틸콜린에 의한 위산분비도 감소시킨다. 펩신분비량 또한 위액분비량과 음식을물 복용에 의한 산분비물을 감소시킬 뿐 아니라 십이지장궤양의 치유를 촉진 시킨다.(부작용)설사, 어지러움, 근육통, 국소발적, hypergastrinaemia 등이 나타날 수 있으나 투약을 중단하면 쉽게 없어진다. Cimetidine은 때로 남성에게서 여성형 유방과 성기는 감소를 초래하기도 한다, 아마도 이것은 Cimetidine 이 안드로젠 수용체에도 영향을 미치기 때문인것같다.날짜간호진단 및 자료목표계획 및 수행평가3/2#1. 수술 후 통증S. " 수술 부위가 너무 아파요“O. 눈을 감은 채 찡그리고 신음소리를 낸다.*통증이 감소되어 편안함을 표현한 다.*통증의 정도 특성을 사정 한다.*필요시 처방된 진통제를 투여한다.(Tramadole50mg IM INJ)*진통제가 투여되었음을 설명하여 예견되는 동통 에 대한 공포를 감소시킨 다.* 안위증진을 위한 간호를 제공 (체위변경, 위생간 호,이완요법, Ice bag등)*통증이 참을 만해졌다고말씀하신다.*비교적 편안 하신 표정을 지으신다.날짜간호진단 및 자료목표계획 및 수행평가3/2#2 수술상처 분비물에 의한 피부통합성의 잠재적 손상S.“상처부위 축축 한거 같애요”O. Rt. drain site bloody ozzing있다.#3 수술로.
제대 동맥 도관 삽입(Umbilical artery catheterization, UAC)◆ 적응증- ABGA를 자주 해야할 경우- 지속적인 동맥압 측정이 요구될 경우◆ 삽입 방법1. 환아가 supine으로 누운 상태에서 움직이지 못하도록 사지를 tape로 고정시킨다.2. 시술을 시행할 사람은 소독된 가운, mask, 모자 및 장갑을 낀다.3. 제대 동맥 도관을 three-way stopcock에 연결시킨 후 10cc 주사기를 사용하여 생리 식염수를 통과시킨다. (대부분 3.5Fr)4. 제대 부위를 hemostat이나 needle holder을 사용하여 한손으로 잡고 다른 한손으로는 베타딘, 알코올로 소독한 후 소독된 포 4개를 제대의 아래, 위, 양옆으로 깐다.(환아의 머리 부위와 발은 보이도록 덮어서 다리부위에 동맥 수축에 의한 피부 색깔의 변화가 오는지 혹은 환아가 distress에 빠지는지 관찰하도록 함)5. Wharton's jelly 부위에 제대끈을 느슨히 잡아 혹시 제대동맥으로부터 출혈이 일어날 경우 꽉 잡아 매 지혈 시킬 수 있도록 한다. 제대는 약 1cm 정도를 남기고 scalpel이나 가위를 사용하여 똑바 로 자른 후(비스듬히 짜르면 lumen의 확보가 어려움) 2개의 제대 동맥과 1개의 제대 정맥을 확인6. 벽이 두껍고 lumen이 작은 제대 동맥의 입구를 iris forcep을 사용하여 살살 벌린 후 약 1분간 입 구를 벌린 후 빼고 하는 동작을 여러번 반복하여 입구가 제대 동맥 도관이 들어 갈 정도의 크기가 되면 측정한 길이민큼의 제대 동맥 도관을 advance 시킨다.- 삽입하는 동안 어느곳에든지 저항이 느껴지면 무리하게 삽입하지 말고(spasm, anatomic 한 이유) 십입을 중단한 상태로 관을 빼도록 함- False track로 도관이 들어갔을 경우에도 삽입이 불가능 하기 때문에 제대 동맥 도관을 빼고 같 은 제대 동맥의 올바른 입구를 찾는다던가 다른 쪽의 제대 동맥을 사용하도록 함7. 제대 동맥 도관을 고정시킨다.- 제대 동맥 도관을 Wharton‘s jelly에 purse-string suture을 하여 고정시킨 후 tegaderm을 사용 하여 제대 동맥 도관을 반원을 그리면서 skin에 고정시키는 방법- 제대가 짧아서 Wharton‘s jelly에 suture를 할 수 없을 경우는 제대의 skin에 고정시킨후 나중에 제대 동맥 도관을 뺄 때에 suture를 제거(제대 끈을 피부에 묶어 사용 중이었다면 잊어버리지 말고 제거, 그대로 놔두면 괴사가 초래됨)※ 빼는 방법 - 관의 앞쪽으로 위치하여 있는 동맥의 수축이 일어날 수 있도록 적어도 60초에서 2분 이상에 걸쳐 서서히 빼도록 함 (제대 동맥 도관이 필요 없을 때는 즉각적으로 빼고 적어도 1주일 이상은 두지 않도록 함)※ 삽입하여야 할 제대 동맥 도관 길이(cm) = 3 x 체중(kg) + 9제대 정맥 도관 삽입(Umbilical Venous Catheterization, UVC)◆ 적응증- 지속적인 정맥 acess가 필요할 때- 여러 종류의 incompatible solution 주입이 필요할 경우- 고농도 포도당이 요구될 때- 교환수혈이 필요할 때- 중심 정맥압 측정이 요구될 때◆ 삽입 방법삽입 방법 및 기구는 제대 동맥 도관 삽입 방법과 동일 제대 정맥으로 도관(3.5F 혹은 5F)을 삽입, 제대 정맥에 clot이 있을 경우 이를 제거한 후에 도관을 삽입※ 빼는 방법 - 제대 동맥 도관을 뺄 때는 distal 약 2cm 만을 제외하고는 빨리 빼도록 함, 단 끝 2cm 정도에 다달으면 천천히 약 1분에 걸쳐서 빼도록 함※ 삽입하여야 할 제대 정맥 도관 길이(cm) = 제대 동맥 도관의 길이/2 + umbilical stump의 길이cf> 교환수혈을 위한 제대 동맥 도관 삽입은 피가 잘 aspirate 될 정도의 삽입만이 요구됨 (약 5cm)◆ 제대 동맥 도관 or 정맥 도관 삽입 시 유의사항- 제대 동맥 도관이나 정맥 도관과 연관된 모든 시술은 무균적 처치를 요한다. 한번 들어간 line은 감염 위험 때문에 절대로 더 들어가지 않도록 조심하며 line 위치의 변동이 요구될 경우 들어간 line은 뺄수는 있어도 line을 더 이상 들여보내지 못함에 유의
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