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실습 레포트

-간호 사례 보고서-1)대상자 데이터베이스ⓛ 사례요약 : 상기여환은 15년 전 HTN 진단받고 PO medication(cadil 1mg, tenormin 25mg) 중인 자로 내원 1년 전부터 2～3개월 전에 1회 가량 emotional stress 상황에서 발생하여 10분간 지속되는 chest pain 있었으나 evalution 하지 않고 지내던 중 내원 전일 오후 10시경 누운 후부터 nausea, vomiting 동반된 substernal area의 chest pain이 7시간 가량 지속되어 응급실 내원하였다. 응급실 내원 당시 8점되는 chest pain 있어 NTG 1T S.L 2차례 복용하였으나 chest pain 지속되어 morphine 3mg IV 투여 하였고 pain score 2점 측정되었다. CK/MB kit상 positive, CK/MB:110/10.89 측정되었고 EKG상 ST elevation 있는 상태라 Emergency angio 시행하였고 PTCA, Stent(RCA*3) insertion 하고 CCU 입원하였다.양식Ⅰ.중 환 자 계 사 정 도 구- NANDA 인간반응양상 중심 -1. 일반적 사항성 명박 O OUnit No.7284054병 실3CCU:4입 원 일2008.11.26.연 령63세성 별여입원경위외래응 급 실∨기 타입원방법도보Wheel chairStretcher∨기 타1) 주진단명 : AMI2) 발병일시 : 2008년 11월 26일3) 주 증 상 : chest pain4) 수 술 명 : 수술날짜 : LNMP :5) 결혼상태 : 유 교육수준 : 중졸6) 직 업 : 주부 직 위 :7) 종 교 : 기독교 경제적 수준(평균 월수입) : 180만원8) 신체계측 : 키 155cm,체중 61 kg(표준체중 49.5 kg)9) 알레르기 : 종류 무 반응10) 흡 연 : 유( ) /일또는 /주무( ∨ )11) 음 주 : 유( ) /일또는 /주무( ∨ )12) 투 약 : 유( ∨ ) 기간 15년 전 (HTN medication-cadil고 있는 것도 다 하느님 덕분이예요. 나중에 하느님 곁으로 돌아 갈 거예요.” 종교에 많이 의지 하고 있음.4) 기타 :7. 지식영역1) 질병/검사/치료법에 대한 지식/지각질병의 심각성을 알고 협조함2) 대상자(또는 보호자)가 알고자 하는 정보C-angio 후의 ABR , C-angio 결과, 퇴원시기, 퇴원 후의 관리 (생활방법, 식이, 운동)3) 대상자(또는 보호자)의 학습 능력질환에 대한 인식이 있어서 적극적으로 받아들임.8. 감정영역1) 동통부위 : substernal area강도(1～10) : 3점특성 : squeezing 양상의 chest pain에서 angio 시행 후 답답하고 뻐근한 양상.시기/시간 : 1st C-angio 후방사부위 : Lt shuoder촉진요인 : Emotional stress,완화요인 : NTG동통관련행위(불안, 공포, 분노, 우울 등의 정서 변화) : 얼굴의 찡그림, C-angio 후 통증이 지속되 어 혹시 시술이 잘못되지 않았을까 불안 해 했음.2) 정서상태 : 안정 불안정 ∨ 분노우울 기타9. 기동영역1) 일상생활수행능력독립적독립적(보조구)감시/감독도움필요의존적식 사∨목욕/샤워∨세수, 머리빗기, 양치질, 면도∨옷입기∨의자-바닥에 앉기보행(50m)계단오르기(ABR 상황이라 의자-바닥에 앉기, 보행, 계단오르기는 할수 없음)2) Braces/Casts/Splints/Traction 사용 여부 : 무3) 골절 : 유형정도4) 마비 : 절단 :5) 수면/휴식평상시 수면양상 : 규칙 ∨ 불규칙평상시 수면시간 : 7-8시간입원후 수면양상 : 규칙 불규칙 ∨입원후 수면시간 : 3-4시간휴식?수면에 방해되는 요인(관찰한 내용도 포함) : 1시간 마다 vital sign 측정, 기계소음, 전화벨소리, 료진의 목소리, 밝은 조명 등으로 인해 깊은 잠을 자지 못 함. 신경안정제(xanax 0.25mg)를 투여 후 약 8시간 정도의 수면을 취함.10. 인지영역1) 의식의식상태 : 명료 ∨ 혼돈 반의식 무의식사람/시간/장소에 대한 지남력 : 상태를 동시에 파악할 수 있으며 좌심실 단면을 기록하여 심근 경색이나 지속적인 허혈로 인한 국소적 벽운동 이상을 본다.(1) 안정시에도 국소적인 심실벽 운동 이상(regional wall motion abnormaily)이 있음(2) 수축시 심실벽 두께의 증가가 없는 경우(systolic wall thickening abnormaily)이 있음.(3) 보상적인 정상심근의 벽운동 증가→심근경색을 일으킨 부위가 오래가면 심실벽이 얇아지면서 scar tissue를 형성해 echo dense한 부위로 보인다.→심초음파도에서 심근허혈의 최조의 증후는 심실벽 운동 이상으로 ST절의 변화나 흉통보 다 빨리 나타난다. 급성 심근경색의 90%에서 이면성 심초음파검사로 벽운동 이상을 볼 수 있다.4)Thallium운동시에 동위원소를 정맥주사 하고 수분후 양상을 찍으면 운동시의 국소적 관류양상을 볼 수 있다. 만일 관류 결손 부위가 관찰된다면 그것을 운동에 의해 유발된 혈류의 장애거나 경색을 의미한다. 2-3시간후 delay image를 찍어 관류 결손 부위가 계속 존재한다면 경색일 가능성이 많고 뒤늦게 uptake된다면 관류의 저하를 시사한다.5)심장 조영술만성 안정성 또는 불안정 협심증을 가진 환자에서 내과적 치료에도 불구하고 증상이 심하거나 증상이 있는 환자에서 비관혈적 검사로 확실치 않을 때 관상동맥 질환을 확진 또는 배제하기 위해 사용된다.6. 치료1)Pharmacotherapy-혈전 : antiplatelet agent, anticoagulation-산소요구량 증가 : beta blocker,calcium blocker-coronary artery spasm : nitrate,calcium blocker-2차적 예방 : lipid medication2)흉통조절심한 흉통은 교감신경계를 자극하여 심근의 산소요구량을 증가시킴으로써 심근 경색을 더 악화시키므로 효과적인 진통제로 통증을 완화시키는 것이 초기에 중요하다.-Morphine가장 효과적인 진통제로서 2~4mg을 5~3짜검사명검사목적검사결과 및 의의11/5EKG심박동의 주기 중에 일어나는 심장의 전기적 활동상태를 알 수 있다.V1～3 ST elevationChest AP폐와 심장계통의 문제를 확인할 수 있으며 특히, anterior-posterior로 촬영 할 경우 폐보다는 심장의 음영을 더 잘 확인할 수 있다.Pulmonary edemamlid cardiomegalyC-angio심장, 대혈관, 관상동맥 등을 검사하기 위한 혈관 촬영술이며, 진단 목적뿐만 아니라 혈관질환을 치료하기 위해서도 시행된다.?RCAP-RCA(85% stenosis)m-RCA(diffuse 70% stenosis) d-RCA(60% stenosis)?LAD, Lcx near normal→CAOD(1VD)PTCA with stent at RCA11/6Echocardiography심장의 구조와 기능평가(심실운동능력,EF,판막질환등)EF=51%wall motion 장애: 없음valve diseaes: 없음④ 임상검사(체액을 이용한 검사)날짜검사명정상치환자에 대한 의의 및 간호에 대한 의미결과치11/5～11/8CK/CK-MB180/5조직의 세포막 손상되면 혈액내로 유출이 되면서 증가. angio 후 증가될 수 있으나 chest pain 없고 EKG 변화가 없다면 observation함.110/10.89→2030/291.5→3201/>500→2047/207.3PT/PTT20.12～0.13/28～42AMI 관상동맥의 폐색으로 혈류가 차단되어 심근에 괴사가 초래되어 나타나는 질환이므로 혈전을 예방하기 위해 Heparin을 주입하고 PTT를 검사하여 치료 level(55～70)을 맞추는 것이 중요함.30/>120K/Mg3.5～4.5/1.5～2.4심근 수축과 관련이 있음.부정맥의 예방을 위해 CAMD의 경우 K=4.5/Mg=2.0 유지함K/Mg=4.0/1.8BUN/Cre8.0～25.0/0.5～1.4신기능 평가MI로 인해 일시적인 kidney organ failure 가능성 있음29.1/1.9Alb3.3～5.2감소시 55~70sec)-Every 6hrs target2006.11.5～2006.11.8◆Nitrates1.Isoket /NTG:2008.11.26～2008.11.29약리기전혈관에서 산화질소(NO)를 생성하는데 NO는 말초혈관의 평활근을 이완시켜서 협심증을 완화시킨다. 이것은 심장으로 들어오는 혈액(전부하)을 감소시켜서 심장의 산소요구도를 감소시킨다.관상동맥을 이완시키고 혈류량을 증가시켜 심근의 혈액 흐름을 증가시키고 산소공급을 증가시킨다.심장외 작용으로는 뇌혈관 확장 하여 뇌압 상승, 두통등이 유발될 수 있다.피부표면 혈관확장 (facial flushing), 기관지 및 담관 평활근 이완 작용을 한다.적응증협심증 완화, 예방용법?용량1.응급시 설하정제 또는 스프레이로 설하에 투여하며 지속적 투여시 주사 혹은 경구로 투여2.설하투여Nitroglycerine-sublingual 15분내에 5분 간격으로 3회 사용가능Isoket spray-사용전 흔들지 말고 혀 밑에 분사 후 10초 동안 잠시 있음.삼키거나 흡입하지 않음.3.Topical -ointment, patca(12시간 부착 후 12시간은 탈착)4.inrtavenous administration-NTG, Isoket부작용저혈압, 지속적인 두통, 반사성 빈맥, 내성(혈중 농도를 일정하게 유지할 경우 NO가 만들어 지지 않음-Pause time이 필요)주의사항angina, MI 환자의 경우 Heparin, Isoket 병용투여하는 경우가 많은데 환자가 headache complaint 할 경우 Heparin 때문에 ICP가 상승 된 것인지 Isoket 때문에 뇌혈관이 확장되어 증상이 나타난 것인지 감별을 해야 한다.투여이유관상동맥 폐색으로 인해 혈관이 막혀 혈액공급이 안 될 경우 chest pain이 발생한다. isoket은 모든 평활근에 직접 작용해 preload와 afterload를 감소시켜 심근 긴장도와 산소요구량을 감소시키므로 주입하였다.◆Beta adrenergic agent1. Betaloc〔metapr.

의/약학| 2009.06.20| 32페이지| 2,500원| 조회(345)

간호과정, 실습케이스, 환자케이스, 간호과정사례

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성인간호학 욕창

Ⅰ. 서론중환자실에서 환자를 간호하면서 여러 건강문제들을 접하게 되는데 그중 예방이 가장 중요한 중 하나가 욕창이다.2005년 외국인 환자가 cardiac arrest로 중환자실에 입원하였다. 심폐소생술로 심장은 돌아왔지만 5분 이상 산소 공급이 안 되어 의식은 돌아오지 않았으며 무의식 상태로 침상안정을 하였다. 간호사들이 2시간마다 체위변경을 하고 등 마사지를 하였지만 욕창이 발생하였고 욕창은 하루가 다르게 진행되었다. 성형외과 협의진료를 보아 욕창 치료를 하였지만 고열과 폐혈증이 진행되어 사망까지 이르는 결과를 초래했다.실제로 임상에서 재원기간이 일주일이 되지 않았는데도 욕창이 발생한 환자가 있는가 하면 어떤 무의식 환자는 재원기간이 만 3년이 다 되어가는 데도 욕창이나 피부 손상 없이 피부의 통합성이 유지되고 있다.중환자실의 환자들은 침상 안정 상태로 스스로 움직임의 제한이 있고 대부분 쇠약하고 마비상태에 있는 환자들 이므로 욕창의 위험성이 높다. 욕창이 한번 발생하면 치료하는데 시간이 많이 소요되고 합병증도 발생하여 입원기간이 연장된다. 욕창이 심한 경우 수술을 하는데 당뇨가 있는 환자들은 수술부위 치유에 2차적인 문제가 발생한다. 이로 인하여 환자가 겪는 신체적, 경제적 고통이 심각하므로 욕창이 발생하지 않도록 적극적으로 예방 활동을 하는 것이 중요하다.의료 질 평가 시행으로 욕창의 발생 전 예방 단계에서 환자에게 행해지는 자세변경과 등 마사지는 수가로 인정이 되지만 욕창이 발생된 후 부터는 수가로 인정이 안 된다. 그리고 욕창 환자 발생 시 보고서를 작성해 관리하고 있지만 욕창 환자 발생률은 줄어들지 않고 있다.일선에서 환자를 간호하는 간호사로서 욕창의 예방의 중요성을 알기에 term paper의 주제를 욕창으로 선정하게 되었다.Ⅱ. 본론1. 욕창의 발생과 위험요인욕창발생의 기전은 뼈 돌출부위와 피부사이의 연조직이 압력을 받아 모세혈관을 통한 산소 공급이 차단되어 세포괴사가 근육 층으로부터 진행되어 피부에서 확인되는 것이다(Maklebust & Si, 기계적 인자(압박, 응전력, 억제대), 방사선, 신체적 부동, 배설/분비, 습도 등이며, 내적(신체적) 위험인자는 약물, 영양 상태의 변화(비만, 쇠약), 대사상태의 변화, 순환의 변화, 지각 변화, 색소침착변화, 골격돌출, 발달상의 인자, 피부긴장도 변화, 심인성 인자 및 면역인자 등으로 보았다.욕창발생의 원인은 압력, 응전력, 마찰, 영양상태, 연령, 습기, 체온, 감각지각 장애, 부동, 혈액순환, 약물, 흡연등이 있다.(Piper, 1997; Calianno, 2000).악력은 조직에 수직으로 가해지는 힘을 말하며, 이론적으로는 손상이 없는 정상 모세혈관 압력인 47mmHg보다 외부에서 가해지는 악력이 높으면 혈류가 감소하여 욕창 발생 위험이 높다. 만일 조직에 가해지는 압력이 32mmHg이상으로 지속되면 혈관은 허탈 되고, 혈전이 생겨 유입을 막고 림프순환을 방해하여 조직에 산소나 영양이 충분히 공급되지 못하고, 노폐물을 제거하지 못하게 되므로 개개의 세포는 세포 산증에 의하여 독성 물질을 만들고 모세혈관 투과성을 증가시켜 부종이 생기고 결국에는 세포사망을 일으키게 된다(Rippe, Irwin, Alpert, Fink, 1991).응전력이란 압력과 마찰력이 합해진 물리적인 힘으로 조직의 한 층의 다른 층위로 미끄러질 때 생긴다. 환자가 반좌위와 같은 머리부분을 높이고 있을 때 밀려 내려가면서 피부에 가해지는 힘이다. 이는 응전력이 가해질 때 피부와 피하지방층은 바닥에 붙어 접착되고 근육층과 뼈는 체위 반대 방향으로 밀려 내려가며 이때 조직의 모세혈관이 눌려 조직의 괴사가 일어나는데, 특히 피하조직에 피해가 크다(Maklebust, 1987; Potter & Perry, 1995).마찰은 두 표면이 서로 반대로 움직일 때 생기며, 욕창이 1차적 원인이라 할 수는 없으나 피부의 표피층을 벗겨지게 하므로 간접적인 영향을 준다.욕창발생과 관련된 영양문제 중 중요한 것은 저단백혈증, 빈혈, 비타민 C 부족증과 미량원소의 부족이다. 조직의 영양상태가 좋지 못하8).노인에 있어 욕창에 대한 조직의 저항력 저하와 직접적으로 관련된 노인성 신체변화는 근육의 탄력성 감소한다. 그리고 노인들은 마비를 포함한 기동력 제한을 유발하는 만성질환을 보유한 사람이 많고, 동맥경화증, 운동량 저하, 감각기관 장애 등 여러 가지 욕창발생이 쉬운 신체적 조건을 가지고 있어 적은 외부의 압력에도 쉽게 욕창이 발생하게 된다(Maklebust & Sieggreen, 2000).습기는 피부를 젖게 하여 약하게 하며 약화된 피부 조직은 탄력성이 감소되고 압력과 마찰에 의해 쉽게 상해를 받는데 이러한 습한 상태는 발한, 창상배액, 변실금이나 요실금 등으로부터 올수 있다(Maklebust, 1987).Seiler와 Stahelin(1985)는 체온이 39℃이상이 되면 욕창발생의 위험이 증가한다고 주장하였다. 또한 열(Fever)이 날 때 조직에 대한 산소 요구량이 증가하며 온도가 1도 상승함에 따라 대사량은 10% 증가하고(Maklebust, 1987), 조직에 대한 산소의 공급이 감소하면 압력이나 응전력이 더욱 효과적으로 조직에 대한 산소 공급을 차단한다.말초혈관 질환이 있는 환자의 발꿈치에 압력이 가해졌을 때 영향을 받는 부위의 산소 결핍은 허혈과 조직괴사의 진행을 촉발한다(Graff, 2000).환자가 자신의 체위를 바꾸고 조절하는 능력이 감소되어 있거나 없는 경우 즉, 부동 상태에도 피부에 장기적인 강한 압력을 주게 되므로 욕창이 발생할 가능성이 높아진다(Maklebust,1987).환자에게 심부전과 심박출량 감소가 있으며 국소조직에도 혈액순환이 활발하지 못하게 되므로 압력에 대한 저항이 약해진다. Schubert와 Heraud(1994)의 연구에서는 욕창이 있는 노인 환자는 욕창이 없는 노인 환자에 비해 수축기 혈압이 현저히 낮았으며 이것은 천골부위의 혈류감소와 관련이 있다고 하였다.흡연은 욕창발생 위험 요소로써(Lamid & El Ghatiti, 1983) 흡연의 결과 발생하는 동맥경화증은 혈류를 차단하여 조직의 산소 공급을 저하시켜 욕창 수 있다. 그러므로 환자를 움직이고 난 후에 신체 선열과 팔다리의 위치를 주의 깊게 사정하고 바르게 유지시켜야 한다. 이때 뼈 돌출부위는 연조직이 적어서 체중을 지지해 줄 수 없기 때문에 장골능이나 대전자 부위 등의 왕와위, 복위, 측위로 나눌 수 있다. 앙와위는 욕창의 위험이 가장 높은 체위인데 얼굴을 위로 향하고 등은 침대에 닿게 똑바로 눕는 자세로 후두, 척추, 천골 그리고 발꿈치에서 압력을 많이 받게 된다(Maklebust & Sieggreen, 2000). 앙와위일 때 뼈 돌출부위의 압력은 40-75mmHg 정도인데 이 정도의 압력이 계속 가해지면 2시간 후에는 현미경적인 변화가 나타나게 되므로 앙와위 자세에서는 2시간이 욕창발생의 임계시간이다. Drake(1999)은 단 하루 밤이라도 자세를 바꾸는 것을 빠뜨린다면 욕창이 생기기 때문에 욕창의 위험이 있는 환자는 2시간마다 체위변경을 해야 하고 일반 병원용 침대를 사용하는 경우 앙와위는 피해야 한다고 하였다. 또한 체위변경을 실시할 때 주의점은 90℃ 측위를 하지 않는 것이다(Bergstrom, 1987). 이 체위는 대전자 부위에 강한 압력이 집중되므로 그 대안으로 30℃측위 체위를 제시하고 있다(임경춘과 송미순, 1996; 최은희, 1998). 휠체어에 앉아서 주로 생활하는 대상자는 1시간마다 체위를 변경해야 하고 스스로 체위를 변경할 능력이 있으면 15분마다 무게 중심을 교환하도록 교육한다(AHCPR, 1994). 키가 크고 몸무게가 많이 나가는 대상자일수록 욕창발생의 가능성도 증가하게 되어 발뒤꿈치의 표면 압력을 감소시키고자 물을 채운 장갑을 압력 받는 부위에 이용하기도 하나 이는 좋은 방법이 아니고 종아리 아래에 베개를 고이는 방법이 추천된다(Tymec, et al., 1997).마찰력과 응전력을 감소시키는 방법은 환자를 적절한 이동도구와 방법을 사용함으로써 환자를 린넨 위에서 잡아끌지 않음으로 마찰력을 줄이는 방법이다. 마찰력을 줄이기 위해서 반복적인 신체의 움직임으로 위험에 노출되는 부 압력에 대한 불편감의 느낌이 없게 되므로 장기적인 압력을 받을 가능성이 커진다(Maklebust, 1987). 송미순과 최경숙(1991)은 의식상태가 좋지 않아 감각지각 장애가 있는 환자는 높은 욕창 발생률은 보인다고 하였고, 김금순 등(1997)도 감각지각 장애가 있는 환자는 불편감에 반응하는 능력이 떨어지므로 욕창발생의 가능성이 높아진다고 보고하고 있다. 따라서 각체위에서 관절범위 운동을 실시하며 보조기구를 이용하여 조기이상을 시도하고 압력감소용 매트리스를 사용한다(Inman, et al., 1993).욕창 예방과 관련하여 주의할 점은 도너츠 쿠션을 사용하지 않는 것이다. 이는 욕창의 위험 부위나 욕창이 있는 부위의 압력을 감소시킬 수는 있으나 오히려 정맥혈의 정체와 부종을 야기하기 때문이다.Anderson과 Kvorning(1982)의 연구에서 욕창발생을 예견하는 가장 유용한 지표로 실금을 들었고, Allman(1986)은 요실금보다 변실금이 더욱 중요한 위험 요소라고 하였는데 그 이유는 변실금이 있으면 피부가 벗겨지고, 피부가 변에 포함된 박테리아와 독소에 노출되어 해가 커지기 때문이다. 따라서 피부괴사, 표피파괴, 세균의 증식을 억제하기 위해서 피부를 깨끗하고, 촉촉하게 유지하고, 건조하거나 손상 받지 않도록 피부 간호를 실시하는 것이 중요하다(송미군과 최경숙, 1991). 뼈 돌출부위를 중심으로 피부는 매일 면밀히 관찰해야 하고 피부가 붉은 빛을 띠는 부위에 마사지를 시행하는 것은 조직 관류의 저하를 더욱 심화할 수 있음을 경고하고 있다(Ratliff, 1999). 40%이하로 습도가 낮은 것과 추위에 노출되는 것은 건조한 피부를 더욱 건조하게 할 수 있으므로 크림이나 로션을 사용한다.영양요인으로는 혈청 알부민과 총 아연 결합력 및 비타민C 등이 중요하다고 하였고(Gerard & Kathyide, 1993), Allman(1986)은 알부민 수치가 1gm떨어지면 욕창의 위험은 3배 등가한다고 하였다. 특히 단백질 결핍은 조직의 통합성을 위협하며 피

의/약학| 2009.06.20| 9페이지| 2,000원| 조회(519)

중환자실, 성인간호학, 욕창, 상처

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