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[간호학과]지주막하출혈 case

『지주막하 출혈(SAH:Subarachnoid hemorrhage) case study』Ⅰ.문헌 고찰1.정의지주막하 출혈은 뇌척수액이 가득 차 있는 자주막 하강에서 혈관이 파열하여 일어나는 출혈이다. 사람의 뇌를 싸고 있는 뇌막은 3종으로 구분되는데 제일 바깥쪽 두개골 바로 밑에 있는 것을 경막이라 하고 중간에 있는 막이 마치 거미줄의 모양과 같다고 해서 지주막이라 불리며 제일 안쪽에 있는 것이 연막이다. 이 지주막과 가장 안쪽에 있는 연막 사이의 공간이 지주막하 공간으로 비교적 넓은 공간으로 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로가 되며 뇌척수액에 교통하는 공간이 된다. 지주막하 출혈은 지주막 밑에 있는 공간에서 출혈하는 것을 말한다. 지주막하강에는 좀 굵은 혈관이 뇌척수액에 떠 있는 상태로 있어서 혈관이 터지면 뇌척수액에 혈액이 섞이게 된다. 대개의 경우 뇌동맥류 파열과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고 지주막하 공간이 주된 뇌동맥과 뇌척수액이 교통하고 있으므로 이에 따른 여러 가지 합병증이 생길 수 있어 발병 시 적절한 치료를 받아야 한다.2.분류자발적으로 발생하는 지주막하 출혈의 가장 흔한 원인은 동맥류의 파열이다. 지주막하 출혈은 35~65세 사이에 가장 높은 발병률을 보인다. 동맥류에는 mycotic, fusiform, saccular 등 여러 형태가 있으나 saccular 형태가 가장 흔하다. saccular 혹은 berry aneurysm은 가방과 같은 모양으로 동맥벽이 부풀어 오른 것으로 주로 윌리스 환의 동맥분지에서 발생하는데 90% 이상이 경동맥계에서 생기며 10% 미만은 척추-기저동맥계에서 발견된다. 동맥류는 단독으로 생기기도 하지만 여러 혈관에서 다발성으로 발견되기도 한다.3.외상을 제외한 지주막하 출혈의 원인?뇌동맥류의 파열?뇌동정맥기형의 출혈?내경동맥 혹은 척추동맥의 박리?뇌종양 출혈?뇌혈관염?혈액 응고 이상?경막정맥동 혈전증?척추 동정맥기형의 출혈?중뇌 주위 비동맥류성 지주막하 출혈?가장 흔한 원인이 뇌동맥류의 파우의 진단에 유용하지만 일반적으로 초기의 출혈의 발견에는 뇌 CT보다 약간 떨어진다.-요추 천자:과거에는 요추 천자를 실시하여 허리뼈 안에 들어 있는 요부 지주막하강의 뇌척수액을 뽑아 뇌척수액에 피가 섞여 있는가로 지주막하 출혈을 진단하였다. 이것은 지주막하 출 혈을 확진하는 방법은 될 수 있으나 지주막하 출혈의 원인이 뇌동맥류 파열인 경우에는 재파열을 일으켜 치명적일 수 있기 때문에 원칙적으로 시행하지 않는다.-뇌혈관조영술:뇌 CT상 일단 지주막하 출혈이 확인되고 수술해야 되는 동맥류가 의심되면 뇌혈관 조영 술을 시행하여 뇌동맥류의 발생 부위와 크기, 방향, 뇌혈관의 상태 등 치료와 수술에 대 한 계획을 세우기 위해 필수적이다.?치료 및 예후지주막하 출혈 후 즉각적인 치료의 목적은 뇌조직 관류 유지, 그리고 지주막하 출혈의 원인을 찾아내어 제거하는 것이다. 약물은 주로 재출혈과 혈관 연축을 방지하기 위해 투여하게 되는데 불행히도 어느 한 가지를 치유하는 것이 다른 합병증을 유발할 수 있기 때문에 무척 어렵다. 예컨대 너무 높은 혈압은 재출혈을, 너무 낮은 혈압은 혈관 연축을 유발할 수 있다. 현재는 동맥류 파열 환자에서 정상이거나 약간 높은 혈압을 유지토록 하고 있다. 그러나 갑작스런 혈압 상승은 재출혈 위험성을 높이므로 주의해야 한다. 재출혈을 방지하기 위해 환자는 단독 병실에서 절대 침상 안정 상태로 조용히 지내도록 해야 하며 심한 두통, 불안, 변비 등을 방지하기 위해 안정제, 진통제, 변 완화제 등을 사용한다.재출혈의 위험을 예방하기 위해서 항섬유소 용해제 등을 투약하기도 했었지만 혈관 연축을 조장할 수 있기 때문에 현재는 별로 권장하지 않는 방법이다. Reserpine이나 kanamycin 등의 serotonin 길항제는 혈관 연축을 예방하기 위해 사용되었으나 현재는 이러한 약제보다는 칼슘 길항제인 nimodipine이 널리 사용되고 있다. 뇌압이 증가되었다고 판단되는 경우는 수분 공급 감소, mannitol, 조절된 과환기 등으로 치료하며 혈관 연슴 통증 증상이 지역 병원에 갔으나 별 이상이 없다고 하였다. 그래서 2주 전부터 한의원에서 한약 드시며 증상이 좋아졌으나 2006년 5워 19일 저녁 경부터 심한 두 통 있었고 2006년 5월 20일 아침 8시경 식은땀이 흐르고 의식 변화가 있어 응급실을 통해 내원하였다.-수술 후 현재까지 상태5월 20일 아침 8시경 의식 변화가 있어 응급실 통해 내원 후 5월 20일 파열된 후교통 동맥류에 대해 coil 색전술을 시행 받은 후 5월 21일 급성 지주막하 출혈에 대해 두개골 성형술 및 혈종 제거술 시행 후 SICU에 입원 중이다. 현재 의식 상태는 drowsy와 stupor 의 중간 정도인 deep drowsy로 부르면 눈을 뜨고 eye contact가 되며 양쪽 모두 동공 반 사가 있고 크기는 오른쪽, 왼쪽 3mm 정도이다. 신경계의 상?하지 움직임은 오른쪽 상지는 통증에 비정상적인 신전 반응을 보인다. 왼쪽 상지는 통증에 신전 반응을 보인다. 오른쪽 과 왼쪽 하지는 통증에 비정상적인 신전 반응을 보인다. 언어는 기관지절개술을 하여 말 을 하지는 못하지만 입 모양으로 알 수 있으나 언어가 혼란되어 있다. 약간의 미열이 있 으며 간헐적으로 26회 정도의 과호흡이 있다. 혈압은 일정하지 않으며 152/68 정도에서 125/50까지 나타난다.(2) 과거력당뇨, 고혈압, 결핵, B형 간염 등 특이 질병 과거력 없다.(3) 가족력환자의 아버지는 고혈압이 있었고 20 여년 전 사망하였으나 사망 원인은 확실하지 않다. 어머니는 98세에 노환으로 사망하셨고 환자의 남 형제는 6개월 간 입원 치료 후 사망하였 으나 진단명이 확실하지 않다. 환자의 남편은 고혈압과 뇌졸중으로 2년 간 치료 후 1996년 에 사망하였다.3)간호력송00 환자는 76세로 결혼은 하였으나 남편이 1996년 사망 하였다고 한다. 1남 1녀의 자식이 있으나 둘 다 결혼은 하였고 딸은 결혼을 하여 송파구에 살고 있다고 한다. 환자는 아들과 함께 일산동구 정발산동에 보증금 1000만원에 월세 30만원 사글나 언어 자극을 주지 않으면 눈을 감소 있다. eye contact이 가능하고 양쪽 모 두 동공 반사가 있고 크기가 3mm이다.-사지: 팔, 다리에 약간의 부종이 있다.-호흡기: 객담은 노란색이며 객담 양은 보통 정도 이다. 객담은 끈적끈적하고 기도 청진 시 그르렁거리는 소리가 들린다. 02 3(40%)를 T-mask를 통해 공급하고 있다.-위장계: 위장관 영양을 위해 L-tube(16Fr)를 왼쪽 콧구멍에 삽입하고 있다. 복부는 부드 럽고 장음도 정상이다.-비뇨기계: Foley catheter(16Fr)를 꽂고 있으며 소변 색과 양상은 정상이다. 소변의 양은 5030cc 정도 이다. 하루에 한 번 0.02% chlorhexidine로 소독한다.-머리: 머리에 OP site가 있으며 출혈이나 부종이 없으며 정상이다.-귀: 양쪽 눈 약간 아래에 위치하며 상처나 분비물 등이 없다.-구강: 건조하나 트거나 갈라지지 않았다.-목: 기관지 절개술을 시행하여 기관지 절개관이 삽입되어 있으며 부종이나 출혈 등이 없 이 정상적이다. 기관지 절개 간호는 0.05% chlorhexidine로 소독한다.5)진단 검사?혈액학 검사종류5.2(수술 하루 후)6.2(수술 12일 후)정상치임상적 의의WBC(mm³)*************0~10000↑급성간염, 만성백혈병, 홍역, 외상↓재생불량성 빈혈, 악성빈혈RBC(mm³)312만350만400만~500만↑설사, 탈수, 다혈구증, 급성 중독, 폐섬유화↓빈혈, 출혈, 백혈병Hb(g/dl)9.510.812~15↑적혈구 증가증, 울혈성 심부전, COPD↓빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, 갑상선 기능 항진증Hct(%)2832.435~45↑적혈구 증가증, 다혈구혈증, 탈수↓빈혈, 백혈병, 급성 중증 출혈, 갑 상선 기능 항진증MCV(μ³)89.792.680~99↑대적혈구성 빈혈↓소적혈구성 빈혈MCH(pg)30.430.926~32↑대적혈구성 빈혈↓소적혈구성 빈혈MCHC(g/dl)33.933.332~36↑감염, 혈액손실, 철분결핍성 빈혈↓급성 백혈병이고 저탄산증을 의미한다.PaO2(mmHg)50.978.280~100동맥혈 산소 분압은 조직의 산화 상태를 반영하지 않는다. 보통 방안 공기(19%)로 숨을 쉴 때 80mmHg이하이면 저산소혈증이다. 60세 이상의 노인은 매 1년마다 1mmHg 감소된다.HCO3(mEq/L)24.82222~26혈액탄산의 양을 의미한다. 일차적으로 대사성 변화에 영향을 받는다. pH와 PCO2로부터 계산할 수 있다. 낮은 HCO3―는 대사성 산독증을 의미하고 높은 HCO3-는 대사성 알카로시스를 의미한다.Base Excess(mEq/L)1.01.2± 2산염기 평형의 비호흡성 부분을 반영한다. pH와 PaCO2, 그리고 Hct로부터 계산해 낸다. 대사성 알카로시스에서 Base excess는 양의 값을 갖고 대사성 산독증에서는 음의 값을 갖는다.O2 Sat(%)87.99495~100산소 포화도는 혈색소에 의해 운반되는 산소의 농도를 보여 준다. 만일 Pa02가 50mmHg보다 밑으로 떨어지면 산소포화도는 급하게 떨어진다.6)치료 및 경과?식이요법-L-tube을 삽입하여 위장관 영양을 한다.?수술-파열된 후교통 동맥류에 대한 coil 색전술 시행-Tracheostomy-craniotomy-hematoma removal?치료 및 간호-I&O Check-SBP 130~150 유지-Head up position-산소 공급 care-동공 크기 사정-의식 수준 사정-활력징후 사정?tube: L-tube: 16FrF-tube: 16Fr?C-line: 왼쪽 대퇴부?Tracheostomy: T-cannula-vocalaid?I&O 측정: intake:5012output:5030?약물요법약 명작 용투여 방법적응증부작용valproate sodium항전간제PO간질(소발작, 초점 발작, 정신 운동성 발작 및 혼합 발작)과 간질에 뒤따르는 성격 및 행동 장애 예방과 치료심한 간손상, 의식 혼미, 기면 상태, 혼수, 졸음, 두통, 착란, 경련, 실조, 우울, 정신병, 공격성nifedipine혈관 확장제PO관동0%

의/약학| 2006.06.07| 14페이지| 1,000원| 조회(580)

지주막하출혈, SAH, SICU, 비효율적인 기도 청결, 피부 손상의 위험성

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