◈ 환자 소개 & 입원 동기 및 주 증세본 case환자는 06년 10월 26일 1606호에 입원한 55세의 여성 정진성씨로 주증상은 내원 1주일 전부터 복부팽만이 나타났으며, 4차 TACE(Transcatheter Arterial Chemo Embolization)를 위해 외래를 통해 입원하였다.* 입원 시 V/S 90/60-64-18-36.4* 병력 99년 B-viral LC 05년 HCC 3차 TACE 06년 7월 eso. varix* 현병력CRF (chronic renal failure)LC (liver cirrhosis)HCC (Hepatocelular carcinoma)SBP (spontaneous bacterial peritonitis)DM (diabetes mellitus)* 일반적 상태- 복부에 부종, 영양상태가 불량하였으며, 대변은 1일 1회, 소변 1일 5회, 수면 7시간.전신 쇠약한 상태였으며 이뇨제를 복용하고 계신 상태임. 침상안정 상태.◈ 간호기간 중 환자의 상태복위체중복막천자10/318310/271L11/182.547.3511/32L11/282.747.9511/51L11/3844811/61.5L11/48611/586.511/68648.2- 위 환자는 질환에 대한 지식이 부족하여 당뇨병이 있어도 혈당 조절이 제대로 되어지지 않고 있었고, 정보가 부족하여 적절한 관리를 하지 못하는 상태였다. 전신이 쇠약해진 상태로 움직임이 거의 없을 정도로 침상안정을 하고 계신 상태였다. 혈압은 90/60 - 100/70 정도로 낮은 상태였으며, 호흡곤란의 호소로 O2 5L를 유지시켜드렸다. 환자는 거의 무표정한 상태로 감정이 많이 저하된 상태였으나 질문에 대한 대답을 적극적으로 해 주셨다.◈ 검사 소견검사명검사결과정상범위Glucose21870~110 mg/dlBUN42.07.8~26 mg/dlCreatinine2.100.30~1.20 mg/dlAST(GOT)557~38 IU/LUric acid152.5~6.3 mg/dlALP43160~220 IU/L◈ 약물요법성분효능/효과용법/용량신중투여/금기환자 적용Albumin 20% 100ml알부민의 상실(열상, 네프로제증후군 등) 및 알부민 합성 저하(간경변증 등)에 의한 저알부민혈증, 출혈성 쇼크1일 25~75g에 해당되는 양 125~375ml를 정주 또는 점적 주사, 필요시 포도당 에 희석 사용신중투여 : 심장애, 순환혈액 과다 환자, 용혈성, 실혈성 빈혈, 면역부전, 면역억제 상태복막천자를 시행 하므로써 알부민을 보충Peniramin 4mg두드러기, 소양성 피부질환(습진, 피부염, 피부소양증, 약진, 교자증), 알레르기성비염, 혈관 운동성 비염1회 5~10ml 1일 1~2회 피하. 근육 또는 정맥주사신중 투여 : 안내압 상승 환자, 갑상선 기능항진, 협착성소화성 궤양 또는 유문십이지장 폐색, 순환 기계 질환, 심혈관계 질환, 간질, 기관지염, 기관지 확장증 및 천식환자, 간질환금기 : 본제 또는유사 화합물에 과민증 기왕력자, 녹내장, 전립선비대 등 하부요로폐색성 질환, 미숙아 및 신생아, MAO 저해제 투여중인 환자소양증 완화Humulin-N 1000IU인슐린 요법을 필요로 하는 당뇨병에 사용초기 4~20IU를 아침 식전 30분 내 투여유지 4~100IU/DAY- 인슐린의 투여는 식전 15~30분 전에 투여하는 것이 가장 좋음.저혈당, 고혈당 및 당뇨병성 케촌산증, 급격한 혈당조절로 당뇨병 망막증의 발현, 또는 악화, 두드러기 전신 부종 등DMCefotaxim 1g폐렴, 폐농양, 기관지염, 기관지 확장증, 신우신염, 방광염, 세균성 심내막염, 복막염, 담관염, 체내 저항력이 떨어져 있는 환자의 감염예방 등성인 및 13세 이상 소아: 감수성이 높은 단일 감염 -1회 1~2g 12시간마다 정주 또는 근주, 감수성이 높거나 중등도 및 중증 복합 감염 1회 1~2g 1일 3~6g 8시간마다 정주 또는 근주유아 및 12세 이하 :50~100mg/kg/day, 6~12시간 간격 분할 정주신중투여: 본제 또는 세펨계나 페니실린계 항생물질 과민증 기왕력자, 알러지 체질자 또는 가족력자, 중증 신장애, 비경구영양환자, 고령자 등금기 : 본제 또는 세팔로스프린계 항생물질 쇼크 기왕력자, 리도카인 등 아닐리드계 국소마취에 과민증 기왕력자SBPPantoloc inj. 40mgH.pylon에 감염된 위, 십이지장궤양의 재발 방지를 위한 항생제 병용요법, 위궤양 및 역류성 식도염, 십이지장 궤양, 졸링거엘리슨 증후군 및 기타 위산 과분비1일 1회 1정을 아침 식전에 복용금기: 항생제 병용요법의 경우 중등, 중증의 간장, 또는 신장기능 장애자, 본제 과민증 기왕력자, 임산부, 수유부Zeffix 100mg만성 활동성 B형 간염바이러스 감염증 환자의 바이러스 증식억제 (혈중 HBV-DNA 양성환자)성인 1일 1L회2~17세 소아:1일 1회 3mg/kg금기: 중등 또는 중증 신장애, 간이식, 임부, 진행성 간질환 등Kremezin 2g만성 신부전증(진행성)에 대한 요독증 증상의 개선 및 투석도입의 지연성인 1일 3회, 1회 2g금기 : 소화관 통과 장애신중투여: 소화관궤양, 식도성 정맥류, 변비를 일으키기 쉬운환자CRFCormelian 50mg협심증, 무통성 허혈성 심질환, 다음질환에 의한 요단백 감소: 신기능장애 경도~중등도의 IgA 신증협심증, 무통성 허혈성 심질환 : 1회 1정 1일 3회신질환 : 1회 2정, 1일 3회신중투여: 중증간기능장애, 임부, 소아, 고령자◈ 간호진단오심, 구토 및 식욕부진과 관련된 영양결핍간성복수와 관련된 체액과량당뇨병에 대한 지식부족고혈당과 관련된 체액불균형질환과 관련된 통증허약감과 관련된 활동장애①오심, 구토 및 식욕부진과 관련된 영양결핍주관적 자료객관적 자료“복수 때문인지 밥을 안 먹어도 자꾸 구역질이 나”“입맛도 없고 죽도 거의 반만 먹어도 못 먹겠어.”총 섭취량 : 10/30 - 400 배설량 : 45010/31 - 770 210011/1 - 500 40011/2 - 870 1000간호목표체중이 정상범위 이다.환자가 영양결핍의 위험요인을 말한다.간호 계획신체검진, 식사력, 식사양상을 통해 영양 상태를 사정한다.환자가 선호하거나 싫어하는 음식, 식사시간에 대하여 말하도록 한다.식욕을 증진 시킬 수 있는 환경을 조성한다.검사와 치료시간이 식사시간과 겹치지 않도록 조정한다.식사 전 구강 간호를 실시한다.매일 체중을 측정한다.합리적 근거영양 결핍 시 피부가 거칠어지고 피하지방층이 얇아지며 근육의 긴장성이 상실되어 잇몸이 붓고 균열이 온다.정서 상태가 불안정하고 저혈압, 체중감소 등이 나타난다.불쾌한 환경, 소리, 냄새는 식욕을 저하시킨다.통증이나 피로는 식욕을 저하시킨다.구강위생을 미각을 증진시킨다.간호 수행몇 가지 질문을 통해 선호하는 음식에 대해 이야기 하도록 하였다.당뇨와 관련된 식이에 대해 교육하였다.질환과 관련된 정보를 제공하였으며 식이조절과 영양결핍에 대해 설명하였다.적절한 식이에 대한 자료를 제공하였다.평가환자는 교육을 통해 오심, 구토를 완화시키는 방법을 생각해내었고, 당뇨를 갖고 있기 때문에 당뇨와 관련하여 적절한 식이방법을 알게 되었다고 한다.②간성복수와 관련된 체액과량주관적 자료객관적 자료“배가 더 나오는 게 복수가 많이 찬 것 같아”“숨쉬기가 힘들어”복부둘레와 체중의 증가, 감소.복위체중10/318311/182.547.3511/282.747.9511/3844811/48611/586.511/68648.2간호목표복부의 둘레가 점차 감소된다.호흡곤란이 감소된다.체중과 전해질 수치가 정상이다.간호 계획섭취량 & 배설량을 관찰한다.저염식이를 제공 한다.처방된 이뇨제를 투여한다.매일 체중을 측정한다.수분 섭취를 제한한다.반좌위를 취해준다.매일 복부둘레를 측정한다.8시간 마다 부종과 복수를 사정한다.복막천자를 통해 복수의 양이 감소된다.(알부민 수치 사정)합리적 근거배설량보다 섭취량이 많을 때에는 과도한 수분이 조직에 남게 된다.염분의 과량 섭취는 조직 내 수분을 축적하게 된다.복수로 인한 호흡곤란을 완화 시켜주기 위해 반좌위를 취해준다.부종은 조직으로의 혈류를 방해하므로 세포영양이 나빠지고 조직이 쉽게 손상 받게 된다.복수에는 알부민이 함유되어 있어 복막천자시 알부민이 갑자기 빠져나가 저알부민혈증에 빠질 수 있다.간호 수행매일 체중과 복부 둘레를 측정한다.처방된 이뇨제를 투여한다.호흡곤란이 있을 시에 반좌위를 취하게 하여 완화 시킨다.복막 천자시 알부민제제를 투여한다.평가호흡곤란이 있을 시에 산소요법을 이용해 완화시켰으며 상체를 약간 들어 올려 호흡을 용이하게 하도록 하였다.호흡곤란이 완화되었다고 말하였다.③당뇨병에 대한 지식부족주관적 자료객관적 자료“혈당 조절이 안 되는데 뭐가 안 좋은 건지 몰라서 만날 그런가봐”“무엇 때문에 그런지 왜 이렇게 혈당이 높게 올라갔지?”BST 측정 결과10/30 150/140/260/27610/31 164/243/222/22011/1 171/306/165/17711/2 169/273/199/17911/3 156/194/191간호목표당뇨의 정의와 여러 합병증에 대해 말할 수 있다.당뇨식이에 대해 말한다.혈당이 적절하다고 말한다.간호 계획신경 합병증, 당뇨병 등의 증상 및 간호에 대해 교육한다.
case study* 일반적 정보-산모정보이름 : 이?? 연령 : 27세parity : 0-0-0-0EDC : 2007년 7월 20일Wks : 37 HIV : (-),VDRL : (-), HBsAg (-), HBsAb (+)-신생아정보Type : NSD sex : LM WT : 1.89kgTime : 07년 6월 29일 AM 4시 10분A/S : 7/8 제대결찰 : (+) 구강간호 : (+) 신분표시 (+) 태변착색 : No1. 초기사정 APGAR SCOREApgar Sign?0?1?2Heart Rate(pulse)Absent(no pulse)Normal (above 100 beats per minute)Below 100 beats per minuteBreathing(rate and effort)Absent (no breathing)Normal rate and effortSlow or irregular breathingGrimace (Responsiveness or "reflex irritability")Absent (no response to stimulation)Pulls away, sneezes, or coughs with stimulationFacial movement only (grimace) with stimulationActivity(muscle tone)No movement, "floppy" toneActive, spontaneous movementArms and legs flexed with little movementAppearance(skin coloration)Bluish-gray or pale all overNormal color all over (hands and feet are pink)Normal color (but hands and feet are bluish)→ 출생시 APGAR SCORE : 7/87월 9일 측정 결과 : 9점2. 재태기간사정1) 신경근육 성숙도(Neuromuscular maturity)- 자세(Posture)l angle이 160°2점 : popliteal angle이 130°??3점 : popliteal angle이 110°4점 : popliteal angle이 90°???5점 : popliteal angle이 90° 미만- Scarf sign : 검사자의 한 손으로 신생아의 머리를 신체의 중앙선에 지지하며 나머지 손으로 신생아의 손을 가능한 한 반대편 어깨쪽으로 당긴다. 이 때 신체의 중앙선에 대한 팔꿈치의 위치에 따라 다음과 같이 점수를 매긴다.?0점 : 팔꿈치가 중앙선을 넘어가 반대쪽 겨드랑이에 닿는 경우1점 : 팔꿈치가 반대편 겨드랑이와 신체의 중앙선 사이에 닿는 경우2점 : 팔꿈치가 신체의 중앙선에 닿는 경우3점 : 팔꿈치가 신체의 중앙선을 넘지 못하고 중앙선과 팔꿈치쪽 옆구리?사이에 있는 경우4점 : 팔꿈치가 같은 쪽 옆구리에 닿는 경우-발뒤꿈치에서 귀까지 움직임(Heel-to-ear maneuver) : 신생아의 발을 같은 방향의 귀 쪽으로 부드럽게 잡아당긴다. 이때 popliteal angle과 발과 같은 쪽 귀까지의 거리를 관찰한다.0점 : 대퇴부에 약간의 저항이 느껴지고 발이 귀에 닿지 않고 popliteal?angle이 약 190°인 경우1점 : 대퇴부가 몸과 평행하고 popliteal angle이 약 145°인 경우2점 : 대퇴부가 몸과 평행하고 popliteal angle이 약 120°인 경우3점 : 대퇴부가 몸과 평행하고 popliteal angle이 약 90°인 경우4점 : 대퇴부가 몸과 평행하고 popliteal angle이 약 45°인 경우2) 신체 성숙도- 피부(Skin)0점 : 젤라틴같고 붉고 투명함1점 : 부드러운 핑크빛이며 혈관이 보임???2점 : 표면이 약간 벗겨지거나 발진이 있고 혈관이 드물게 보임3점 : 갈라지고 창백한 부분이 있고 정맥이 거의 안 보임 ??4점 : 매우 건조하고 깊게 갈라진 부분이 있고 혈관이 보이지 않음5점 : 가죽같고 깊은 주름이 있거나 갈라져 있음- 솜털(Lanugo)0점 : 전체적으로 산재해 있9 cm (7월 6일 측정) →흉위에 비해 두위가 크다.* 체중6/296/307/27/37/47/51.89kg1.86kg1.92kg2.01kg2.02kg2.01kg* 천문대천문은 측두골과 전두골의 접합부위에 위치하며, 소천문에 비해 크기가 크다.소천문은 측두골과 후두골 사이에 위치하는데 아기의 경우 약간 좌측으로 치우쳐 있다. 대천문보다 촉지하기 어려우며 대천문에선 뼈가 없어 말랑 말랑하고, 맥박 뛰는 것을 쉽게 촉지 할 수 있었다.* 활력증후맥박 : 150~165회 호흡수 : 48~50회체온 : 36.2~36.7도 (photo therapy skin temp. 37.5~38도까지 상승)* 피부전체적인 skin color는 약간 누렇고, 붉은 빛이다. photo therapy로 피부는 건조하며 각질이 많고, 외상은 없다.등과 어깨, 얼굴(이마) 주위로 솜털이 많은 편이다. Mongolian's spot 없으며, 피부가 매우 얇고, 가는 혈관들을 눈으로 관찰할 수 있다. 전체적으로 살이 없어 쭈글쭈글하다.* 머리모발은 아주 가늘고 갈색이며, 전체적으로 고르게 나있다. 산류(-),두혈종(+)→ 좌측 두부에 3cm정도의 Hematoma 있음.* 눈photo therapy로 눈에 안대를 씌워 놓은 상태이며, 약간의 부종이 보이며, 눈곱이 끼어 있다.* 귀좌우 대칭으로 연골발달이 미약하여 부드럽고 쉽게 접힌다.*코양쪽 모두 폐색이 없으며, 코는 납작한 편으로 코 끝이 빨갛게 긁힌 자국이 보인다.*구강혀는 붉고, 하얗게 우유 찌꺼기가 남아있다. Sucking Reflex 좋은 상태이다.*목짧고, 스스로 머리를 지탱하지 못한다.* 호흡기계호흡은 규칙적 일 때도 있고, 불규칙하게 변하기도 함. 관찰 동안 청색증은 나타나지 않았다.숨을 빠르게 몰아서 쉬는 편이다. 가끔 숨 쉴 때 retraction이 강하게 나타나기도하며, 흉곽은 거의 대칭적이다.* 위장관계약 1~2시간 마다 LP분유 60cc 수유하고 있다.가끔 소량의 vomiting이 있다. 복부팽만이 약간 있으며 촉진 시stribution width는 RBC의 분포폭Plt15-40만/mm³168000198000Platelet는 혈액 1㎣안에 있는 혈소판의 수로, 혈액응고에 관여MPV6.3-10.1 fl10.6 ↑10.7 ↑Mean Platelet Volume은 평균 혈소판 용적을 의미한다.증감시 : 골수이상, 혈소판이상, 비장이상Lymphocytes20~50%(0.9～5.2×103/ul)4330Lymphocyte Count는 면역반응 관여 백혈구(T림프구-세포성 면역/B림프구-체액성면역)Monocytes2~9 %214 ↑Monocyte는 단핵구이며, 골수 및 간세포에서 생성되어 분화, 성숙한다. 어린이는 성인에 비해 많다. Glucocorticoid사용시 감소Eosinophils1~5 %0 ↓0 ↓Eosinophil count는 호산구로 세균이나 보체 성분에 반응하여 세균 등을 탐식하고, 과민반응을 억제하며, 비면역성 염증반응도 억제* 일반혈액검사* 일반 화학 검사항목정상치6/297/3검사목적A.S.T0~37 U/L3621Aspatate aminotransferase는 간, 심장, 골격근에 분포하여, 세포가 손상받으면 혈청내로 유출되는 효소A.L.T0~40 U/L67Alanine aminotransferase는 조직에너지를 생산하는 효소로서 AST와 달리 세포질내에 풍부하고 신장, 심장, 골격근에 분포되어 있으며, 급성 간세포 손상시 예민한 지표가 됨total-bilirubin0.2~1.2mg/dl14.2 ↑8.1 ↑적혈구 붕괴속도나 빌리루빈 포합기능의 문제와 관련L.D.H150～480IU/L851 ↑768 ↑Lactate Dehydrogenage는 젖산탈수효소로 감염의 진단을 위해 사용B.U.N10~26 mg/dl8.7 ↓3.8 ↓Blood Urea Nitrogen은 암모니아를 배설하기 위해 요소싸이클을 통해 배출 되는 것으로서, 섭취단백량, 요소합성량, 배설량에 의해 좌우되는 신장기능의 지표Creatinine0.7~1.4mg/dl0.6 ↓0.4 ↓간, 신장에서 형성되어 근mg신생아 출혈설 질환의 예방 출생 1시간 이내에 0.5~1mg을 단회 근주지혈제간세포 손상으로 인한 저프로트롬빈혈증 환자 등간질환, 신생아(미숙아)설바실린주 750mg소아60-150mg/kg/day, 3-4회 분주주로 그람 양성균에 작용하는 것 페니실린계상부호흡기감염증 세균성 폐렴, 복부의 감염증 등1세 미만의 영아 중증 신장애, 비경구 영양환자 등본제 성분 또는 페니실린계 약물 과민증 기왕력자, 전염단핵구증 및 림프성 백혈병토브라주100mg/2ml7일미만 신생아1일 4mg/kg을 2회 분주 12시간마다 투여주로 항산성균에 작용하는 것, 아미노글리코사이드계신생아패혈증, 기관지염, 피하농양 부스럼 신우신염 방광염 등아미노글리코사이드계 항생물질 및 바시트라신에 과민증 기왕력자아미노글리코사이드게 항생물질에 의한 난청자 또는 기타 난청자 및 가족력자, 미숙아, 신생아 천식 등유박스B 20mcg/0.5ml/V신생아 및 유, 소아1회 0.5ml백신, 항혈청, 면역제제B횽 건욤 예방이전 접종에서 2일이내 발열 과민증 의심환자, 심폐기능 저하자, 임부, 수유부 등5. 투약6. 간호진단-대상자에게 내릴 수 있는 간호 진단황달과 관련된 피부색의 변화신생아 체온 조절 미숙과 관련된 체온유지 저하의 위험성광선치료와 관련된 고체온광선치료와 관련된 감각지각(시각) 변화광선치료와 관련된 피부손상 위험성간호사정7/27/37/57/67/714.210.48.17.59.1-Incubator에서 Double photo therapy중 임빌리루빈수치변화→7/27/37/57/67/737.838.037.737.037.6-BT : 38.0℃ checked (photo therapy)-얼굴과 복부가 붉게 보이고, 땀으로 인해 머리카락이 젖어있다.간호목표-대상자는 정상적인 체온을 유지할 것이다.-대상자는 1시간 내에 체온이 36.8~37.5℃를 유지하게 될 것이다.간호계획-대상자의 체온을 자주 측정한다.-자연적 온도 환경을 제공한다.-필요시 보육기 온도를 조절한다.-미지근한 물을 적신 거즈로 몸을 닦는다다.
소화기내과 실습 case study
