갱년기 호르몬 치료폐경으로 결핍된 여성호르몬을 외부에서 보충해 주는 것을 의미한다.폐경기 여성의 호르몬요법에 대한 임상적 지침* 호르몬 제제는 약제라는 사실을 잊어서는 안 된다. 따라서 호르몬도 타 약제와 마찬가지로 명확한 적응증 하에 투여하여야 한다.* 의사는 호르몬 투여 시 그 위험성과 유익성에 대해 환지에게 충분한정보를 제공하여야 하며, 의사와 상의함으로써 환자가 호르몬 사용의 결정과정에 참여 할 수 있도록 하여야 한다.* 호르몬은 그 종류, 용량, 투여경로 및 투여방법에 따라 차이를 보이므로 한 호르몬의 사용결과를 모든 호르몬의 사용에 확장하여 적용할 수 없다.* 치료 전 병력청취 및 신체검사, 선별 검사를 시행 후 호르몬 요법을개별화해야한다.* 호르몬 사용에 따른 위험성과 유익성은 투여 기간과 환자의 상태에따라 변할 수 있으므로 주기적인 손익 평가가 반드시 따라야 한다.호르몬 요법의 적응증* 호르몬 요법은 폐경 증상들(혈관 운동증상과 이와 관련된 증상들, 수면장애, 비뇨 생식기 위축증상)에 대한 가장 효과적인 일차적인 치료법이다.* 비뇨 생식기 위축 증상만을 위한 치료로써 호르몬 요법이 고려된다면, 일차적인 국소적 요법이 고려되어야한다.* 호르몬 요법은 폐경 후 골 소실을 예방하고 골다공증 골절을 감소시킨다. 골절 위험이 증가된 특히 60세 이하의 폐경 여성이나 조기폐경 여성에서 적절한 1차 선택제이다.* 호르몬 요법은 폐경 증상들을 완화시킴으로 전반적인 삶의 질을 향상시킬 수 있다.호르몬 치료는 금기가 없는 한에서 특별히 사용하여야만 할 적응증이 있는 경우에만 권고된다. 초기 폐경 여성에서 폐경 증상이 심한 경우 치료를 목적으로 사용할 수 있으며, 골다공증의 예방 및 치료만이 목적일 경우에는 가능한 다른 약제를 먼저 고려하라고 권고된다. 이미 심혈관 질환이 확진된 환자에서는 새로 처방하지 않을 것을 권고하고 있으며, 알츠하이머 질환의 예방이나 치료로 여성 호르몬 요법은 권장되지 않는다.호르몬 치료의 긍정적인 효과안면홍조를 치료하고 숙면을 돕고, 정신적 증상이 호전된다. 또한 근골격계, 비뇨생식기계 질환을 예방, 치료한다. 요실금 및 위축성 질염 등의 증상을 호전시키고 질점막의 탄성을 유지시켜 준다. 그리고 피부 및 유방의 탄력을 유지시켜 준다. 골다공증을 예방하며 특히 골다공증에 의한 골절의 예방은 초기 폐경기에 호르몬 요법을 시행함으로써 효과를 극대화 할 수 있다. 그러나 폐경 수년 후에 치료를 시작해도 골소실이 더 이상 발생하지 않도록 할 수 있다. 그리고 대장 및 직장암의 발생을 감소시키는 것으로 알려져 있다.호르몬 대체요법 제제의 종류호르몬 대체요법이 필요한 것으로 결정되면 어떤 제형의 호르몬제를 사용할 것인지 결정해야 한다. 자신의 증상에 최적인 것, 호르몬의 형태 및 투여 일정 등을 고려해야 한다.1)호르몬 정제 : 호르몬 대체요법 시 가장 일반 적으로 사용하고 있는 것으로 담당의사의 지시에 따라 거의 매일 복용하게 된다. 대부분 간에서 흡수되는 까닭에 좀더 많은 용량을 복용해야만 원하는 효과를 가대할 수 있다.2)피부 접착형 패치 : 하복부 또는 둔부에 접착시킴으로써 간을 경유하지 않고 에스트로겐이 곧바로 혈류에 침투되도록 한 것이다. 따라서 패치제는 정제호르몬보다 낮은 용량을 투여할 수 있으며, 매주 2회씩 피부에 접착시킨다. 그러나 피부 접착형인 관계로 피부 발작이 나타날 수 있다.3)질 크림제 : 매주 2회 이상 질 내에 도포하는 질 크림제로 질 또는 비뇨기 증상의 치료에 효과적인 방법중의 한가이다. 질 크림제는 비록 최소의 용량을 도포하지만 일부는 혈류 내로 흡수되기 때문에 에스트로겐의 좋은 효과도 볼 수 있는 반면에 다른 위험에 노출되기 쉽다.호르몬 대체요법 제제의 투여방법매월 어떤 일정에 따라 호르몬제를 복용해야 하는 지와 에스트로겐 단독 또는 프로게스테론과 함께 복용해야 할 것인지를 결정해야 한다. 남성 호르몬인 테스토스테론도 일부 증상의 완화 목적으로 투여될 수 있다. 자궁 적출 여부, 암 발생 위험율과 폐경 전 또는 폐경 후 단계인지에 따라 최상의 방법을 찾아야 한다.1)생리주기 재현방법이 방법은 에스트로겐과 프로게스테론을 복용하는 방법으로서 프로게스테론 복용을 중단하면 정상 생리와 마찬가지로 자궁내막이 탈락하여 자궁암 발생 위험을 감소시켜준다.2)프로게스테론 병용투여방법이 방법은 자궁암 위험을 감소시키기 위해 프로게스테론을 함께 투여하는 방법으로서 두 가지 호르몬을 동시에 5일 내지 9일간 휴약하는 기간이 있다. 그럼으로써 자궁의 자극을 경감시키며 따라서 자궁내막암을 예방할 수 있다.3)최신 투여방법이 방법 역시 자궁내막 세포의 증식을 억제함으로써 자궁내막암을 예방할 수 있는 방법으로 적은 용량의 프로제스테젠을 에스트로젠과 함께 지속적으로 복용하는 방법이다. 다른 방법을 사용할 때 나타나는 생리증후군은 거의 발생하지 않는다.4)무자궁 여성용 투여법이 방법은 에스트로젠만 단독 투여하는 방법으로써 주로 난소 및 자궁 적출 여성에게 권장된다. 이 경우 해마다 자궁암 검사방법인 자궁생검이 필요한데, 그 이유는 자궁내막 세포가 이상 증식을 할 수도 있기 때문이다. 무자궁 여성에게도 골질상승 효과로 인해서 프로제스테론의 병용투여를 하기도 한다.호르몬 요법의 방법* 에스트로겐 치료는 용량과 사용 기간에 비례하여 자궁내막 증식증및 내막암의 위험성을 증가시키므로, 에스트로겐 자극으로부터 자궁내막의 보호를 위하여 프로게스토겐을 투여하야 한다.* 일반적으로 자궁이 없는 폐경 후 여성은 프로게스토겐을 병합하여사용하지 않는다.* 프로게스토겐은 매달 12 일 이상 투여하는 것이 원칙이며 3-6개월마다 주기적으로 프로게스토겐을 투여하는 장주기 요법의 안전성을 확립되어 있지 않다.* 프로게스틴을 함유한 자궁내 삽입 장치와 초저용량의 에스트로겐 치료의 장기간 안정성을 뒷받침 할 자료가 충분치 않다.호르몬 요법 치료기간* 호르몬 요법의 치료 기간을 제한 할 필요가 없다.* 호르몬 요법의 이점이 위험을 상회하는 한 계속 사용하며, 이점과위험을 주기적으로 평가해야 한다.* 호르몬 요법은 폐경 여성이나 폐경 이행기에 시작 할 때 가장 큰 이점을 얻을 수 있다.* 조기 폐경 여성은 적어도 평균 연령(약 50세)까지 사용한다.권장 용량1) 해외학회* 일반 치료 용량보다는 적은 양(lower than standard dose)을 사용하는것을 고려하도록 하며, 치료 용량은 치료 목표에 부합되는 최소한의 효과적인 용량으로 결정하여야 한다.2) Asian Guideline* 치료 목표에 부합되는 최소의 유효 용량을 사용한다.* 0.3 mg oral conjugated estrogens* 0.25-0.5 mg oral micronized 17 beta-estradiol* 0.025 mg 17 beta-estradiol patch* 혹은 그와 동등한 제제와 같이 그 동안 사용되어 온 표준 용량보다낮은 저용량이 고려되어야한다.호르몬요법의 위험성과 유익성호르몬요법은 폐경 증상의 가장 확실하고 효과적인 치료법으로 수십년간 폐경기 여성에게 처방된 제제이다. 최근 초기 폐경 여성에 대한 호르몬 요법을 재분석 결과, 관찰연구와 유사한 경향이 확인되어 기존 호르몬 요법의 효과 및 안전성이 재확인되고 있다. 이에 각 질환에 호르몬 요법이 미치는 득과 실은 다음과 같다.1) 질 위축증* 건조증 등 질 위축에 따른 증상에는 호르몬 요법이 효과적이다. 질위축에 따른 증상만 있을 때에는 국소적인 저용량 에스트로겐 요법을 권장한다.* 호르몬 치료는 폐경 후 성에 대한 만족, 질 분비물의 개선 및 성교통감소로 성기능 장애를 개선시킨다.* 국소적 저용량 에스트로겐 요법은 일반적으로 프로게스토겐의 병합투여가 필요 없다.2) 골다공증* 에스트로겐 결핍은 골다공증의 가장 중요한 원인이다.* 호르몬 요법은 폐경 후 골 소실을 예방하고 골량의 감소에 의한 골절을 감소시킨다.* 골절위험이 증가된 특히 60세 이하의 폐경 여성이나 조기폐경 여성에서 적절한 1차 선택제이다.* 60세 이후의 폐경 여성에서 골절 예방만을 위하여 기존 표준용량의호르몬 요법을 시작하는 것은 권장되지 않는다.3) 대장암* 에스트로겐-프로게스토겐에 요법에서는 대장암의 발생이 감소한다.* 에스트로겐 단독 요법 은 대장암 발생에 영향을 주지 않는다.* 대장암 예방만을 목적으로 하는 호르몬 요법은 권장되지 않는다.4) 알츠하이머 병* 호르몬 요법을 인지기능 감소와, 치매의 예방 및 치료 목적만을 위해서 처방해서는 안 된다.* 폐경 초기 여성에서 호르몬 요법을 사용한 경우 이차적으로 인지기능의 감소 및 알츠하이머병의 예방 효과를 기대할 수 있다.* 5세 이상의 폐경 여성에서 호르몬 요법을 시작할 경우 오히려 인지기능을 악화시키고 치매의 위험을 증가시킬 수 있다.5) 심혈관 질환* 호르몬 요법은 60세 이하의 건강한 폐경 여성에서 심혈관 질환의 위험도를 감소시키나, 고령 폐경 여성 또는 심혈관 질환이 있는 폐경 여성에서 호르몬 요법 초기에 심혈관 질환의 위험을 증가시킬 수 있다.* 호르몬 요법은 일차적 또는 이차적 심혈관 질환의 예방을 위해서 권장되지는 않는다.* 호르몬 요법은 폐경 여성에서 허혈성 뇌졸중의 위험이 증가하며 뇌졸중의 과거력이 있는 환자에게는 사용하지 말아야 한다.6) 정맥 혈전증* 호르몬 요법은 정맥 혈전증의 위험도를 초기에 증가시키며 연령과비만도에 비례한다.* 에스트로겐 단독 요법을 50-59세 여성에서 사용한 경우 유의한 증가가 없다.* 정맥 혈전증의 과거력이 있거나 현재 정맥 혈전증이 있는 폐경 여성에서는 사용하지 않는다.
병원학교병원학교란?장기입원이나 통원치료로 인해 학교 교육을 받을 수 없는 학생들을 위해 병원 내에 설치된 파견학급 형태의 학교이다. 현 병원학교는 교사 1인이 운영하는 학급 형태이나 여러 학교 학년의 학생이 함께 공부하기 때문에 병원학교로 통칭되고 있다.그림 건강장애학생을 위한 교육지원 모형병원학교 교육 대상 학생?건강장애학생으로 만성질환으로 인하여 3개월 이상의 장기입원 또는 통원치료등 계속적인 의료적 지원이 필요하여 학교생활 및 학업 수행에 어려움이 있는 사람을 대상으로 한다.(장애인 등에 대한 특수 교육법 시행령 제10조 관련 별표 제9호 건강장애를 지닌 특수교육대상자)병원학교 목적?건강장애로 장기치료를 받고 있는 학생들에게 학업의 연속성 및 또래관계를 유지시켜 학습결손 및 출석 부담감을 최소화시켜 심리적 정서적 안정을 통해 치료의 시너지 효과를 높이는 것을 목적으로 한다.학생의 입장에서는 교육 기회를 확보할 수 있고 학습 결손 부담감을 최소화 시킬수 있고 또래들과의 관계를 유지 할 수 있다. 학교의 입장에서는 건강장애학생 지도의 연속성 치료중 일반학교 출석으로 인한 응급처치 부재의 미비점을 해소 할 수 있다. 학부모 입장에서는 출석인정으로 인한 진급 문제점을 해소하고 무상교육 혜택을 제공 받을 수 있다.운영 교육과정?학습활동-교과활동 : 병원학교의 운영 특성과 학생의 건강상태 및 학습능력을 고려하여 주 요 교과를 중심으로 다양한 교육방법을 통하여 개별학생의 요구에 따 른 교육을 제공한다.
Metoprolol vs Amiodarone in the Prevention of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery저자 : Jari Halonen, MD; Pertti Loponen, MD; Otso Jarvinen, MD, PhD; Jari Karjalainen, MD, PhD; Ilkka Parviainen, MD, PhD; Pirjo Halonen, PhD;Jarkko Magga, MD, PhD; Anu Turpeinen, MD, PhD; Mikko Hippelainen, MD, PhD; Juha Hartikainen, MD, PhD; and Tapio Hakala, MD, PhD심방세동(AF)은 심장 수술 후 가장 흔하게 발생하는 부정맥이다. CABG나 판막 수술후에 AF의 발생 비율이 18%~57% 정도 된다고 보고하고 있으며 그 외에 환자의 입원기간을 늘리고 치료 비용을 높이는 합병증 발생의 위험이 높아진다. β-blocker와 amiodarone은 심장 수술 후 AF를 예방하는데 효과가 있다. 그러나 β-blockers와 amiodarone의 정확히 비교된 바가 없고 현재 가이드라인은 β-blockers를 첫 번째 AF의 예방적 치료에 적용해야 하고, 그 다음 β-blockers 치료에 효과가 없는 환자들에게 amiodarone을 사용하거나 amiodarone은 사용을 금하라고 지시하고 있다. 이러한 권고사항에도 불구하고 실제로는 19%는 amiodarone을 첫 번째 수술후 AF 예방 약물로 사용하고 있다.metroprolol과 amiodarone의 정맥투약을 직접적으로 비교하고 심장수술 후 발생하는 AF를 동등하게 예방하는지 알아낸다.design : prospective, 무작위로, 동등하게, 공개적으로 여러지역에서 시행.setting : 1개의 2차병원, 2개의 3차병원으로 핀란드에서 총 3개의 심장센터에서 행하였고 2006년 10월부터 2009년 1월까지 행해진 심장수술을 대상으로 연구하였다.participants : CABG surgery, aortic valve replacement surgery를 받을 대상자 316명을 연구하였다. 열류역학적으로 안정되있거나 AF를 가지고 있지 않은 대상자를 대상으로 연구하였다. 대상자는 수술후 기계적 환기에 도움받지 않고 혈류역학적으로 안정되어 있고 체온이 최대 32℃ 이하이고 협조적이이어야 하며 크게 bleeding이 없어야 한다.*제외 대상자 : 심방세동, 심방조동을 가지고 있거나 동기능부전증후군, 2-3도 동방블럭, 급성STEMI, 중증 천식, 만성 폐쇄성 폐질환, 갑상선 기능부전, 요오드 알러지를 술 전에 가지고 있던 대상자 / Thioridazine, erythromycin, pentamidine, terfenadine이나 cisapride등 amiodarone에 이상작용을 하는 약을 복용하는 대상자 / 수술후 AF가 15-21시간 이내로 발생한 사람, 이미 β-blockers를 복용한사람, vasoactive theraphy를 받은사람, HR가 60 이하인 사람, 수축기압이 100mmHg 이하인 대상자 / 술후 여러 가지 예상치못한 합병증을 나타낸 대상자Chest drain은 술 후 15-21시간 뒤에 제거하였고, 심박동수나 혈압에 영향을 주는 약물은 사용하지 않았다. Electrocardiographic monitoring과 12-lead electrocardiography를 가지고 AF여부를 진단하였다.Intervention : 48시간동안 대상자의 상태를 확인한다.*Intravenous metoprolol group(159명) 1mg/h->HR:60~70회/분2mg/h->HR:70~80회/분3mg/h->HR:80~회/분*Intravenous amiodarone group(157명) 15mg/kg, 하루 최대 1000mgoutcomes :*primary end points - 48시간 안에 첫 AF 진단시*secondary end points - 죽음, 뇌졸중, 색전증, 저혈압, 서맥 진단시각각 metoprolol그룹과 amiodarone 그룹은 각각 무작위로 선정되었다. 두 그룹 모두 end point에 도달할 때까지 완전한 연구 protocol을 따랐다.총 316명 중 75명의 대상자에게(23.7%) AF가 발생하였고 metoprolol그룹은 159명 중 38명(23.9%), amiodarone그룹은 157명 중 39명이 발생하였다.[±5퍼센트가 두 그룹의 치료의 동등성에 대하여 위배된다]AF는 metoprolol을 복용한 대상자에게 amiodarone 복용 대상자보다 확실히 더 빠르게 나타났다.*특이사항*amiodarone그룹의 한 대상자는 약물 주입 9시간 후에 심방세동으로 인한 심정지로 사망하였다.metoprolol그룹의 한 대상자는 심장압전이 발생하여 15일 후에 사망하였다. 이 그룹의 또다른 한 대상자는 약물 주입 30시간 후에 AF가 나타났고 38시간 후에 뇌줄중이 나타났다. 또 다른 대상자는 연구기간동안 호흡부전을 나타내었다.amiodarone은 11명의 대상자에게 혈전정맥염을 일으킨 반면 metoprolol은 혈전정맥염은 나타내지 않았다. 저혈압은 metoprolol그룹에서 더 많이 발생하였다. 서맥은 amiodarone 그룹에서 더 많이 발생하였다.연구결과 수술후 AF의 발생은 metoprolol을 투여받은 환자와 amiodarone을 투여받은 환자에게는 차이점이 없었다. 하지만 넓은 범위의 CIs 때문에 2가지 치료가 확실히 동등하게 효과를 가지는지 결론 지을 수 없다.
