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위장관계 구조와 기능

위장관계의 구조와 기능* 위장관은 근육성의 관으로서 양 끝이 열려 있으며, 구강에서 항문까지 약 9m에 이른다. 음식물 섭취와 이동, 섭취한 음식물을 소화, 소화된 음식물의 흡수, 분변을 형성하여 배 설하는 기능을 한다.1. 구강(Mouth)1) 구조와 기능(1) 구분? 볼· 피부, 피부밑 조직 및 점막으로 이루어져 있고, 피부밑 조직과 점막 사이에는 볼근이 있음· 음식물을 섭취하여 저작하는 중 전정과 구강 사이로 음식물을 이동· 말하고 표정 지을 때 중요한 역할을 함? 경구개· 골막에 붙어 있는 점막으로서 여러 개의 가로주름으로 이루어져 있음.· 점막의 고유판에 구개선이 발달, 음식을 씹는 동안 혀가 음식에 힘을 가할 수 있도록 단단한 표면을 이루고 있음.? 연구개· 경구개의 후하방으로 돌출한 근육성 막· 목젖(uvula)이라 부르는 원추형 돌기가 있음? 혀· 구강의 바닥에 있으며 입을 닫고 있을 때는 구강의 대부분을 차지함.· 혀는 음식물을 씹고, 말하고, 휘파람 불고 그리고 감정을 나타내는데 관여하는 활발 한 운동성 기관일 뿐만 아니라 맛을 느끼는 기관이기도 함.(2) 기능? 저작· 부분적으로는 수의적, 제5뇌신경을 통한 반사작용에 의해 지배· 기능 : 좀 더 작은 입자로 음식물 분해, 음식물 입자에 소화 효소가 접촉할 수 있도록 음식물의 섬유질 덮개를 분해, 음식물을 부드럽게 하여 식도점막이 손상을 입지 않도록 보호? 타액 분비· 타액의 기능 : 구강을 청소, 맛을 느낄 수 있도록 음식물을 분해, 음식물은 축축한 덩어 리로 만듦, 전분을 화학 분해시키는 효소를 포함.· 이하선(귀밑샘), 악하선(턱밑선), 설하선(혀밑선)에서 하루에 1~1.5ml씩 분비.· 침에는 프티알린 효소가 있어 전분을 maltose로 분해, 프티알린의 작용은 위기저부에서 도 계속되어 음식물은 위액과 섞임.? 연하· 연수에 위치한 연하중추에 의해 조절되는 수의적 운동.· 연하과정 : 저작된 음식이 입안에서 구강 인두의 수용체에 접촉되어 연하반사가 시작되 면 음식물이 식도를 따라 위까racic), 배 부분(abdominal part)으로 구분됨.(4) 조직학적 구조· 식도벽은 바깥쪽에서부터 섬유조직층, 근육층, 점막밑층, 점막층으로 되어 있음.· 식도의 점막은 중층편평상피로 덮여 있으며, 식도 아래 끝의 고유판에는 식도분문선이 있음.· 근육층에서 식도의 상부 끝은 인두의 아래 인두 수축근에서 연장된 수의근으로 되어 있고, 아래쪽으로 갈수록 평활근으로 되어 있음.(5) 기능· 음식물의 화학적 소화에는 영향을 미치지 않으며, 다만 쉽게 통과할 수 있도록 식도선 에서 점액질을 분비하여 점막을 미끄럽게 해줌· 식도 하부의 평활근은 음식물을 위(stomach) 쪽으로 밀어내는 기능을 함.· 흉부절의 하부 식도 조임근 : 산성 위내용물이 식도로 역류하여 식도 점막을 손상시키 는 것을 방지.3) 혈액공급과 림프관 배액· 아래갑상샘 동맥(inferior thyroid artery)과 왼위동맥(left gastric artery) 등에 의해 혈 액공급을 받음.4) 신경지배· 자율신경계의 지배를 받음· 교감신경과 부교감신경은 하부식도 조임근의 신경을 지배 함.5) 운동· 연동운동의 파동은 설인신경의 불수의적인 반사에 의함.3. 위1) 구조와 기능(1) 위치· 왼위구역(LUQ), 열한번째 흉추골의 왼쪽에서 식도와 여녈되고 첫째 요추골의 오른쪽에 서 십이지장에 이어짐.(2) 특징· J자 모양으로 복강의 정중면에서 왼쪽으로 치우쳐 있으며 소화관 중에서 가장 확장된 부분· 성인의 경우 길이가 대략 25m· 비어있는 위는 50ml의 양, 팽창하면 4l의 음식을 보유할 수 있음.· 식도에 연결된 구멍인 분문(cardia)과 십이지장과 통해 있는 구멍인 유문(pylorus)이 있 음.(3) 현미경적 해부· 위기저부, 몸체, 유문동의 세부분으로 구분· 위벽 : 바깥쪽에서부터 장막층, 근육층, 점막밑층, 점막층으로 구성? 장막층 : 복강을 덮고 있는 복막과 연결되어 있음.? 근육층 : 평활근으로 된 돌림및 세로근육층 이외에 그 안쪽으로 경사섬유층 (oblique layer르몬과 유사물즐을 고유판으 로 직접 방출 시킴(4) 기능· 음식물을 일시적으로 저장하여 소화시킴.· 위액과 혼합하여 유미즙 상태로 만들어 일정한 속도로 십이지장으로 배출시킴.· pepsin에 의해 단백질 분해.· 물, 알코올, 전해질 등이 위점막을 통해 흡수됨.· 대부분의 미생물을 파괴.2) 혈액공급· celiac trunk의 가지에 의해 동맥혈이 공급됨.· 정맥은 간문맥의 부분으로서 간문정맥으로 배액 됨.3) 신경지배· 미주신경(vagus nerve) : 부교감신경의 지배를 받으며 위산과 gastrin, pepsin 등의 위 액 분비와 위의 활동을 증가시킴.· 큰내장 신경(greater splanchnic nerves)과 복강신경절(celiac ganglia) : 교감신경의 지 배를 받음.· 교감신경 : 위액 분비와 위 운동을 억제, 근육의 수축과 이완 및 염증 등에 의해 자극 받음.· 연동운동조절(Auerbach's 얼기)과 감각기능조절(Meissner's 얼기) 신경들은 식도벽에서 시작하여 장까지 뻗어있음.· 연동운동조절(Auerbach's 얼기) 자극시 위운동이 자극 되어 위 근육의 수축강도 증가, 유문동에서 gastrin의 분비를 활발하게 함.· Meissner's 얼기와 Auerbach‘s 얼기는 위 점액의 분비와 위 근육의 운동을 조절함.4) 분비· 하루에 1,500~3,000ml의 위액 분비(염산, pepsin, 점액)· 소화작용은 pH 3.5이하에서 가장 활발하게 일어남· 위액분비 조절 3단계? 뇌상 : 조건반사에 의해 이루어짐.? 위상 : 음식이 위에 도달하면 신경과 호르몬기전에 의해 위상이 시작, 이 시기에 위 액의 2/3가 방출 됨.(위팽만, 펩티드와 산도 저하가 가장 중요한 자극)? 장상 : 위액 분비 시기 중 장상 동안에는 위액 분비가 처음에 증가되었다가 나중에는 감소· pH2이하의 강산성 유미즙을 secretin, gastrin 억제성 polypeptide, CCK을 분비시켜 위 산분비를 감소 시킴.· secretin과 CCK의 방출 4시간 이내에 완전하게 비워짐· 위 배출 속도는 십이지장 내용물에 좌우 되며, 위와 십이지장은 서로 협력 작용함.4. 작은창자(소장)1) 구조와 기능(1) 특징· 길이는 약 7m 가량이며, 지름 약 2.5cm의 긴 관상기관· 위에서 넘어온 미즙이 간에서 생산된 담즙과 췌장에서 분비된 췌장액과 혼합되어 소화 되며, 연동운동에 의하여 소장을 통과하는 동안 영양분이 흡수 됨.(2) 구분· 십이지장 : 위의 유문판 에서부터 공장부위에 연결될 때까지의 약 25cm 길이로 뻗어 있다.· 공장 : 작은창자의 중간 부분으로 길이는 약 2.5m로 회장까지 뻗어 있다.· 회장 : 작은창자의 마지막 부분으로 길이는 약 3.6m이며 회장맹장판막에서 결장과 연결된다.(회장맹장판막 : 내용물이 작은창자로 역류하는 것 방지)(3) 현미경적 해부· 작은창자벽 : 바깥쪽에서부터 장막층, 근육층, 점막밑층, 점막층으로 구성되어 있음.? 장막층 : 복벽과 골반강을 덮고 있는 복막을 구성? 근육층 : 바깥쪽은 세로근육층, 안쪽은 돌림근육층? 점막밑층 : 혈관, 림프관, Neissner's 얼기, Bunner's 분비샘 등이 있음.? 점막층 : 분비, 소화, 흡수가 이루어 짐.단일 림프절과 집합 림프절이 있음.· 융모 : 작은창자의 기능적 단위, 소장 전체에 걸쳐 점막층에 작은 손가락 모양으로 돋 아있는 돌기? 윤상추벽(plicae circulares), 융모(villi), 미세융모(microvilli)라는 세종류의 융모 가 있어서 흡수 표면적을 증가시킴.? 술잔세포 : 점액 분비? 상피세포 : 장 소화효소 생산? 소화된 음식물 흡수(지방은 유미관에서 흡수)· 미세융모 : 작은 창자의 표면적을 넓혀 주며 총면적은 약 250㎡(4) 기능· 탄수화물을 단당류로, 지방을 글리세롤과 지방산으로, 단백질을 아미노산으로 가수분 해함으로써 음식물의 소화를 완성 함.· 소화된 것을 흡수함.· 담즙과 췌장액 및 장분비액을 조절하는데 도움을 주는 호르몬을 분비함.· 나머지 내용물들을 큰창자 쪽으로 이동시킴.2) 작은창자에서 분비되는 호르몬은 담즙, 췌장액 및 장분비액 조절함· 고장성 또는 산성의 미즙에 의한 장팽만이나 장점막의 자극으로 인해 장액 생산· 장액의 정상 pH범위는 약알칼리성(7.4~7.8)이며 혈장과 함께 등장성 임.· 교감신경 자극 시 점액분비를 억제하므로 십이지장에서 소화성 궤양이 많이 발생 함.· secretin : 알카리성 췌장액의 분비 자극, CCK를 자극· CCK : 담낭으로부터 담즙분비를 자극하며 지방소화를 도움.5) 운동· 운동은 평활근의 특성과 내재성 신경충동, 호르몬 영향에 의해 발생· 연동운동 : 유미즙을 아래쪽으로 운반, 유미즙이 장의 한 분절에 들어가면 세로근육층 과 돌림근육층의 점막이 당겨짐으로써 일어남.· 분절운동 : 윤상수축에 의해서 공장에서 일어나며 유미즙을 혼합하여 흡수함.· 혼합운동 : 돌림근육 섬유들이 교대로 수축하여 일어나며 유미즙이 소화액이 나오는 분 비선이나 분비물에 접촉하도록 하고, 흡수를 위해 융모에 좀더 가까이 접근 시킴.6) 장내균상· 대부분 그람 양성 유산간균(lactobacilli), 연쇄상구균 및 포도상 구균· 담즙산과 위산은 장내의 박테리아 번식을 억제 함.7) 흡수· 흡수는 확산과 능동적 이동에 의해 이루어짐.(탄수화물, 단백질 - 나트륨과 함께 능동적 이동지방산 - 확산, 대부분의 전해질 - 능동적 이동수분 - 삼투현상에 의해 확산)· 작은창자는 하루에 8ml의 수분을 흡수하며 공장에서는 포도당, 수용성 비타민 단백질 및 지방 등이 흡수되고 회장에서는 담즙산염이 흡수 됨.5. 큰창자(대장)1) 구조와 기능(1) 특징· 길이는 1.5m 정도이며 지름 약 5cm, 120도 간격의 대장 근육 섬유인 주름창자띠 (teniae coli)가 충수돌기에서 시작하여 직장으로 길게 연결되어 있음.(2) 구분· 맹장 : 대장의 시작 부위에 있는 큰 맹낭으로서 길이는 5~6m에 불과함.회장과 이어진 부위에 회장맹장판막이 있어 장 내용물의 역류를 막음.길이가 약 6.5cm, 굵기가 0.5~1cm되는 충수가 붙어 있음포임.

의/약학| 2009.04.23| 9페이지| 2,500원| 조회(557)

위, 구강, 소장, 대장, 식도, 위장관계장관계 구조

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복막염 간호과정

Ⅱ. 간호과정 두 번째 사례보고서질병기술복막염(Peritonitis)1) 정의복막염은 세균감염에 의해 복막에 발생한 염증이다. 복강과 골반강 안쪽에 잇는 벽측복막에는 체신경이 잘 분포 잘 분포하고 있으므로 날카로운 통증이 발생되며, 장측복막은 상대적으로 둔감하다.2) 원인복막염은 원발성 혹은 속발성으로 올 수 있으며, 또 급성이나 만성으로 올 수 있다.염증의 주요 근원은 위장관이나 외부 환경 및 혈행에 의해 온다.복막염의 흔한 원인은 세균에 의한 감염이 가장 많은 원인인데 대표적인 것이 급성충수염의 천공이다. 위·십이지장 궤양의 천공, 위암의 천공, 담낭염의 천공도 비교적 많이 볼 수 있다. 이 밖에도 어린이의 폐렴 등에 이어 일어나는 폐렴 구균성 복막염이나, 자궁내막염, 자궁부속기염에 이어 일어나는 것도 있다.복막염을 일으키는 흔한 미생물로는 streptococci, staphylococci 및 pneumococci 등도 있지만 무엇보다 E.coli가 가장 많다.세균감염 이외의 원인으로는 외상, 수술할 때의 기계적 자극이나 복막내 출혈, 담즙액이나 췌장액 또는 방광에서의 오줌, 난소낭종 등의 내용물 등이 복강내로 흘러 들어가서 생기는데, 2차적으로는 거의 모두 세균감염을 일으키게 된다.3) 증상과 징후복막염의 증상은 원인에 따라 통증이 국소적이거나 전체적일 수 있다. 복근에 강직을 일으키고 복압과 복부의 운동력을 증가시키는 국소화된 통증이 복막염의 특징이다.급성충수염일 때는, 처음엔 배 전체가 아프다가 점차 오른쪽 아랫배로 통증이 옮겨 가고, 끝내 충수돌기가 터지면 복막염을 일으키게 된다. 이때는 배가 만질 수 없을 정도로 통증이 심하고 또 배를 눌렀다가 갑자기 손을 떼면 극심한 통증을 호소한다.담낭염은 우상복부 통증과 고열이 있고, 담낭이 터지면 급성 복막염을 일으키게 된다. 가끔 담낭염이 심해져서 사망하는 경우도 많다.장폐색일 때, 장천공이 되면 사망률이 약 30% 정도이므로 24시간 내에 장폐색의 원인을 제거해 주어야 한다.소화성 궤양은 상복부 통증이 진다.4) 치료복막염의 치료방법에는 조기진단과 조기수술이 필요하다.복부를 절개하면 우선 원발소를 제거하고, 천공을 막은 뒤에 복강 속의 고름을 제거하는데, 고름이 많을 때는 흡인기로 빨아내고, 다시 복강 속을 생리식염수로 잘 씻어낸다.복부를 꿰맬 때는 배역유도관을 복강 속에 넣어 수술 후의 배액이 잘 되도록 한다. 전신상태가 쇼크 상태일 때는 수술에 앞서 먼저 그 치료를 하게 되는데, 수분전해질 보급의 수액, 수혈, 강심제, 말초혈액순환개선제, 대량의 부신피질호르몬제 등의 주사가 효과적이다.①내과적 치료복막염이 진행되면 쇼크와 순환계의 기능부전이 초래되므로 수술을 하지 않는다. 금식하고 전해질과 단백질 손실을 보충하기 위해 정맥주입을 한다.감염이 해결되고 환자의 상태가 호전되면 외과적 배액법이나 수술을 시도할 수 있고, 또 다른 치료는 광범위한 항생제를 정맥으로 주입하는 것이다.②외과적 치료수술은 복막염을 예방하기위해 시행할 수 있는데, 즉 염증을 일으킨 충수나 게실을 절제하는 것이다.날짜번호간호진단의미있는 자료:주관적 자료-객관적 자료-간호목적기대되는 결과간호계획간호수행 및이론적 근거평가및재계획해결날짜12 /10#1욕창과 관련된피부손상주관적 자료-① back pain 호소 함.객관적 자료-① 손가락과 발가락에 욕창이 있음.② 욕창사정점수: 12점(12/8~10)③침상 생활시간 : 평균 20 시간? DM을 앓고 있음.? 간호목적대상자는 퇴원할 때까지 욕창 없는 피부를 유지한다.? 기대되는 결과?대상자는 욕창이생기기 쉬운 부위인occipital 부위와 등, 엉덩이 부분에 발적 증상을 보이지 않는다.? 대상자의 피부가 일주일 내로 청결하고 건조한 상태로 유지한다.? 대상자는 하루에10회 이상 체위변경을 한다.? 대상자의 손상된피부의 상처가 치유 된다.? 매일 피부상태를 관찰한다.? 피부를 청결하고 건조한 상태로 유지시킨다.? 시트와 환의 상태를 2시간 마 다 사정하였고, 시트에 주름이 없 도록 편평하게 펴준다.? 뼈 돌출 부위에 보호패드를 대 어 준다.? 필요시 요성에 대하여 대상자와 간병인에게 교육한다.? 매일 피부상태를 관찰하였다.(이론적 근거 : 피부 상태를 측정 하여 환자의 정확한 현 상태를파악할 수 있다.)? 피부를 청결하고 건조한 상태로 유지시켰다.(이론적 근거 : 수분은 피부통합 성에 손상을 주는 요인이다)매일 하루에 한 번씩 시트를 갈 아 주었다. (by. SN)간병인이 씻고 깨끗이 몸을 닦 아 주었다.? 시트와 환의 상태를 2시간 마다 사정하였고, 시트에 주름이없도록 편평하게 펴주었다.(이론적 근거 : 마찰은 피부를 마 모시키고 표면층을 제거하여 피 부를 손상 받기 쉬운 상태로 만 든다.)시트를 갈 때 시트가 완전히 펴져 구김이 없도록 하였다.(by. SN)? 뼈 돌출 부위에 보호패드를대어주었다.(이론적 근거 : 조직이 침대와뼈 돌출 부위와 같은 딱딱한표면 사이에 놓이게 되면혈액이 조직으로 갈 수없으므로 조직괴사가일어난다.)만곡 되는 부분인 허리 밑, 다리 밑, 뼈 돌출부위 밑에 시트를 몇 장 대어주었다. (by 간병인)? 피부마사지를 하였다.(이론적 근거 : 혈액순환이 되지 않으면 욕창이 생기기 쉬우므로 피부마사지를 통하여 혈액순환 을 증진 시킨다.)대상자의 등을 하루 3번 정도 쓸어 주면서 혈액 순환이 증진 되도록 하였다.(by SN)? 잦은 체위를 변경을 격려하고,그 필요성에 대하여 대상자에게교육하였다.(이론적 근거 : 잦은 체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거 하여 욕창을 예방해준다.)대상자는 현재 20시간 내내 누워만 있어서 머리 뒤, 엉덩이, 발꿈치 등이 계속 압박받고 있어서 욕창이라는 피부 조직 괴사를 입을 수 있기 때문에 자주 체위변경을 하여야 함을 설명하였다. 체위 변경으로 인해서 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방 할 수 있음을 설명하였고,매일 10회 이상씩 하도록 하였다.(by. SN)12/10일 대상자는 간병인의 도움으로 체위 변경을 하루 10회 하였다.? 대상자는 욕창이생기기 쉬운 부위인occipital부위와 등,엉덩이 부분에 발적증상을 보이지 않았다.-해결? 루에 10회 하였 다.- 해결? 대상자의 손상된상처가 치유되지 않았다.- 미해결12/11간 호 과 정날짜번호간호진단의미있는 자료:주관적 자료-객관적 자료-간호목적기대되는 결과간호계획간호수행 및이론적 근거평가및재계획해결날짜12 /10#2장루관리에 대한지식 부족주관적 자료-?“배가 아파서수술 했는데.. 지금.. 배에 주머니를 달고 있는데..여기에서 변이나오네..”객관적 자료-?“어르신은 장루관리 하는거 몰라. 딸들도 모르고,,.. 나중에 알려 주면 되겠지.”(by 간병인)?장루에 대한 지식이 없음.?ileostomy를 하고 있음.? 간호목적대상자는 퇴원 후 자가 장루 관리를 한다.? 기대되는 결과?대상자는 장루에대해서 말한다.?대상자는 장루 관리에 대해 말한다.?대상자는 교육 뒤장루 관리를 직접한다.?대상자에게 장루의 정의와 역할에 대하여 설명한다.?대상자에게 장루 세척 방법에 대해 설명한다.?대상자에게 피부간호, 악취조절,가스 조절 등에 대해 교육한다.?대상자에게 장루의 정의와 역할에 대하여 설명하였다.(by SN)→ ileostomy : 소장의 유출액을제거하기 위해 복벽과 회장사이에 외과적으로 개구부를만드는 것이다. 회장루형성술을 통해 묽은 대변이 배출된다.?대상자에게 장루 세척방법에 대해 설명하였다. (by SN)-이완된 자세를 취하게 하고 사생활을 보호한다.-비멸균 장갑을 착용한 뒤 사용한낭, 보호막을 악취 방지 비닐에버린다.-휴지나 물티슈로 장루와 피부에묻은 변을 깨끗이 제거한다.-청결 후 세척하고 철저하게 피부를 건조시킨다.-장루보다 0.2~0.3mm 큰 보호막을 붙인다.-장루 주위 또는 보호막 개구부에피부 보호 연고를 바른다.-보호막 뒷부분의 종이를 제거하고 장루 중심위로 보호막을 덮어개구부 주위 피부에 눌러 준다.-보호막의 테두리 위로 주머니는붙인다.-주머니 끝에 마개를 적용한다.→대상자에게 교육 후 변을 제거하는 것을 직접 시범 보여 주었다.? 대상자에게 피부간호, 악취조절, 가스조절, 일상활동 수행에대한 교육을 하였다.-장루 주위 피부를 관찰하도하도록 격려 한다.-지속적으로 문제가 발생하면 의료인에게 보고하도록 교육한다.-세척, pouch tail 끝부분에 변이없도록 유지하며, 재사용 주머니는 통풍시켜 악취를 제거 할 수 없는 경우에는 버린다.-주머니 악취 제거제, 실내 방향제, 구강청결제 사용을 권장한다.-공기연하는 감소시키기 위해 빨대 사용, 섭취 시 과다한 대화, 껌씹기와 흡연을 피하도록 한다.-콩과 양배추 같은 가스 형성 음식을 피하도록 한다.-가스소리를 줄이기 위해 팔을 장루 위에 놓는다.-정상 목욕 습관을 회복하도록 교육한다.-장루를 가진 사람들의 자조 그룹이나 장루협회의 정기모임에 참석하도록 격려한다.-의료진과 계속 연락하도록 격려한다.?대상자는장루가 무엇인지 말하였음.(12/11)-해결?대상자는장루를 어떻게 관리하는지 말하였음.(12/11)-해결?대상자는 교육 뒤 장루관리를 하지 못함.-미해결-재계획:대상자의움직임이 제한되어 직접 관리하기가 힘듦. 대상자의 딸에게 교육시키도록함.12/11날짜번호간호진단:의미있는 자료주관적 자료-객관적 자료-간호목적기대되는 결과간호계획간호수행 및 이론적 근거평가 및 재계획해결날짜12/9#3기침으로 인한수면 장애주관적 자료-?“기침 때문에 잠을 잘 못자.. 배도부글부글 끓는 것같고.”객관적 자료-?“어르신이 밤에기침을 해서 잠을 안자.병실사람들다들 잠도 잘 못자고...”? 평상시 수면양상: 불규칙평상시 수면시간: 4시간정도?입원 전 : 평균 수면 시간이 8시 간 정도이었으나수면에 장애가있었다고 함.?수면에 도움 되는 요인 없음?Nebulizer 사용(12/9)? 간호목적대상자는 충분한수면을 취했다고 말한다.? 기대되는 결과?대상자는 수면 중 기침을 하지 않는다.?대상자는 일주일이내에 7시간 정도로수면을 취한다.?대상자는 일주일이내에 수면부족으로인한 피로감이 없다고 말한다.?대상자는 일주일이내에 수면 증진법을알고 실천한다.?대상자의 기침이 완화되도록한다.?대상자의총 수면시간, 피로감에대하여 사정한다.?낮 동안에 활동을 늘리도록 하고잠자기 1~2시간 전에는 활하

의/약학| 2009.04.23| 11페이지| 3,000원| 조회(2,753)

수면장애, 복막염, 장루간호, 피부손상위험성

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? 간호과정#1 우울증과 관련된 자살 위험성날짜번호간호진단주관적 자료객관적 자료간호목표(단?장기 목표)기대되는 결과간호계획간호수행 및이론적 근거평가 및 재계획해결날짜3/18#1우울증과 관련된자살 위험성- 주관적 자료- 객관적 자료?주 진단명 : MDD?주증상:“머리도 아프고 잠도 못자고 죽고싶어요.”(O/S : 내원3~4일전)?MSE : presentsuicidal idea(+) ⇒ “죽고 싶은 건지 머리가 아파 죽을 것 같은 생각이든건지는 정확히 모르겠어요.”?HRSD : 26점(심각한 우울증)?한 번씩 힘 들 때 죽고 싶다는 생각 들었고, 3/8일 토하고 있으니까 머리가 아프고불안해 지고 죽고 싶은 생각이 듦.(bychart)▶ 간호목표(장기)대상자는 입원해 있는 동안 자신을 해치지 않는다.▶ 기대되는 결과?대상자는 일주일 이내에 자살에 대한 생각을 하지 않는다.?대상자는 자신의 감정을 개방하고 의논한다.?대상자는 타인과의관계를 유지 증진 시킨다.?대상자의 자살 생각에 대하여 사정한다.?대상자의 감정을 표현 하도록 한다.?대상자가 타인과 함께 할 수 있도록 격려한다.?대상자의 기분이나생각을 전환 시킬 수있는 프로그램에 참여하도록 한다.?대상자에게 안전한환경을 제공한다.?대상자의 지지자원활용 방법을 모색한다.?현재 자살 위험성이 있는지사정하였다.⇒“처음 병원 올 때는 머리도아프고 모든 게 귀찮아서 죽고 싶다는 생각도 했지만 지금은 아니예요. 머리고 덜 아프고, 치료받으니까 마음이조금 편안해 지는 것 같아요.”?대상자의 감정을 말로 표현하도록 격려하였다.?무엇이 우울한 감정을 지속시키는지 환자와 함께 대화를나누었다.⇒"병원에서 피부관리사로 일할때 같이 일하던 동료가 의사가보는 곳에서는 일하는 척 하고남들 안 보는 곳에서는 일을 잘안 해서 그것 때문에 스트레스를많이 받았어요. 지금은 그 사람을 이해하려고 노력 하는 중이예요. 그게 차라리 마음이 더 편한 것 같아요."?대상자의 기분을 전환할 수있는 활동 요법에 참여하도록격려하였다.⇒(3/21) 훌라후프 대회 참여는 일주일 이내에 자살에 대한 생각을 하지 않는다.⇒자살에 대한 생각을 하지 않음.(해결)?대상자는 자신의 감정을 개방하고 의논 한다.⇒(해결)?대상자는 타인과의 관계를 유지 증진 시킨다.⇒대상자는 병실사람이나 다른환우분과 어울려 이야기 나누는 것을 관찰할 수 있었고활동요법에도자발적으로 참여하는 것을 관찰 할 수 있었다.(해결)3/253/253/25날짜번호간호진단주관적 자료객관적 자료간호목표(단?장기 목표)기대되는 결과간호계획간호수행 및이론적 근거평가 및 재계획해결날짜3/18#2불안과 관련된수면장애-주관적자료?“잘 못자고 뒤척였어요. 그냥 누워 있어요.”?“새벽 3시에 잠을 깨서 5시에 잠이 들어요.그래서 아침도 먹는둥 마는 둥 하고 다시잠을 자요.”?“잠은 많이 잤는데약 때문인지 계속 피곤하고 잠이 오네요.”?“머리가 아프고 저녁에 잠을 깨서 좀 불편해요.”-객관적자료?주증상:“의욕이 없고마음이 자꾸 불안해요.”?Zolpid 10mg/tab1(10) HS?Sediel 10mg/tab3(30) #3 p.c?낮잠 여부(유)-오전에는 계속 침상에서 잠을 잠(관찰).?CBT 검사 (3/19)-입원 치료를 통해서나아지고 싶은 증상은무엇 입니까?=>밤에 잠을 편하게 잤으면 좋겠다.▶ 간호목표(단기)대상자는 일주일 이내에 6~8시간 정도의 수면을 취한다.▶ 기대되는 결과?대상자는 수면 중기상시간 까지 깨어나지 않는다.?대상자는 일주일 이내에 7시간 정도의수면을 취한다.?대상자는 일주일 이내에 수면장애로 인한 피로감이 없다고말한다.?대상자는 일주일 이내에 수면 증진법을알고 1가지 이상실천한다.? 대상자의 총 수면시간, 피로감에 대하여사정한다.?낮 동안에 활동을 늘리도록 한다.?수면을 촉진하기 위한 대안적인 방법들에대해서 토의한다.?대상자에게 이완요법을 실시한다.?대상자의 총 수면시간, 피로감에 대해 사정하였다.(이론적 근거 : 대상자의 수면양상을 정확히 파악함으로써 목표를 정하고 효율적인 중재방법을 계획하기 위함이다.)?활동에 참여하도록 격려함으로써 낮 동안에 활동을 늘리성공적일 것인지 이끌어낸다.?수면을 촉진하기 위한 대안적인 방법들에 대해서 토의하였다.(이론적 근거 : 자극수준의 변화, 익숙하지 않은 자극이나 소리로 인해 수면에 영향을 미칠 수 있으므로 방해요인을 제거하고 안정된 환경을 제공함으로써 대상자가 숙면을 취하고 휴식할 수 있게 하기 위함이다.)-커피, 콜라와 같이 카페인이함유된 음료섭취를 제한한다.-수면시간 전에는 감정적으로 부담이 되고 당황하게 하는 토론을 피한다.-잠들기 전 30분~1시간 동안에는 운동을 피한다.-기능적으로 제한된 범위 내에서 신체적 활동을 증가시킨다.-잠자리에 들기 전에 온수욕,따뜻한 우유, 부드러운 마사지 등을 제공한다.?대상자에게 이완요법에 대해설명하였다.(이론적 근거 : 이완요법을 통해 대상자의 휴식과 수면을 증가시킬 수 있다.)-신체선열을 유지하고 팔은신체 부위와 닫지 않게 옆에두고, 다리는 벌리고 발가락은약간 바깥으로 향하게 하였다.-눈을 감고 천천히 깊게 이완하고 호흡하도록 대상자에게말하고, 호흡에 따라 배가 올라가고 내려가도록 하였다.-대상자가 근육긴장 부위를인식 하게 하고 그것이 어떻게느껴지는지에 대해 생각하며,근육을 긴장시키고 긴장을 그대로 유지한 다음, 완전히 이완하도록 지시하였다.-얼굴, 어깨, 팔, 손, 손가락,가슴, 복부, 엉덩이, 대퇴, 다리와 발 순으로 시행하였다.?대상자는 수면중 기상시간 까지 깨어나지 않는다.⇒대상자는 잘잤다고 말 하였다.(해결)?대상자는 일주일 이내에 7시간 정도의 수면을 취한다.⇒대상자는 낮잠을 포함하여 7시간 이상의 수면을 취하였다.(미해결)?대상자는 일주일 이내에 수면장애로 인한 피로감이 없다고말한다.⇒“잠을 예전 보다 잘 자기는하지만 움직이기 귀찮고 가끔머리도 아파요.”(미해결)?대상자는 일주일 이내에 수면증진법을 알고1가지 이상실천한다.⇒대상자는 수면증진법을 알고1가지 이상 실천한다고 하였다.(해결)3/253/25#2 불안과 관련된 수면장애날짜번호간호진단주관적 자료객관적 자료간호목표(단?장기 목표)기대되는 결과간호계획간호수행 및이론적 /3~1/2 정도?일반 혈액 검사 결과:RBC ▼ 4.08*10?/ulHct ▼ 35.4%N-seg ▼ 46.8%▶ 간호목표(단기)대상자는 퇴원할 때까지 영양불량의 증상, 징후를 나타내지않을 것이다.▶ 기대되는 결과?대상자는 한 끼 식사량의 2/3이상 섭취한다.?대상자는 일주일 이내 신장에 맞는 정상체중을 유지한다.?대상자는 하루에 한번씩 간식을 섭취한다.?영양상태를 사정한다.?섭취량을 사정한다.?체중을 매일 측정한다.?환자가 좋아하고 싫어하는 것을 사정하여기호음식을 제공한다.?하루 세끼 식사 외에간식을 소량씩 자주먹도록 한다.?영양상태를 사정하였다.?섭취량을 사정하였다.⇒아침에는 대부분 1/2 정도의식사를 하였으며, 집에서 반찬을 가져다 준 후로는 점심식사를 2/3이상 섭취하였다.?체중을 매일 측정한다.(이론적근거:체중증가와 감소는 영양상태의 지표가 된다.)⇒체중 측정 못함.?환자가 좋아하고 싫어하는것을 사정하여 기호음식을 제공하였다.⇒“제가 입이 까다로워서 집에서 내가 만든 음식만 많이 먹어요. 병원 음식은 맛이 없어서 못 먹겠어요.”?하루 세끼 식사 외에 간식을소량씩 자주 먹도록 한다.(이론적근거:많은 양의 음식은환자의 기분을 상하게 하거나매우 부담스럽게 할 수 있다.)⇒“저는 밥 외에 간식 같은 거안 먹어요.”?식사하는 동안 환자 옆에 머물러 있는다.(이론적근거:필요할 때 도움을주고 지지와 격려하기 위함이다.)⇒식사를 소량 섭취 하였을 때조금 더 먹도록 격려 하였다.?대상자는 한끼 식사량의2/3이상 섭취한다.⇒미해결?대상자는 일주일 이내 신장에맞는 정상체중을 유지한다.⇒미해결?대상자는 하루에 한번씩 간식을 섭취한다.⇒미해결#3 적은 식사량과 관련된 영양장애 가능성날짜번호간호진단주관적 자료객관적 자료간호목표(단?장기 목표)기대되는 결과간호계획간호수행 및이론적 근거평가 및 재계획해결날짜3/18#4피로로 인한 활동 감소와 관련된 대인관계장애-주관적 자료?“혼자 있고 싶어요.귀찮아요.”?“잠은 많이 잤는데약 때문인지 계속 피곤하고 잠이 오네요.”?“약을 하루에운 없고 어깨 아프다며 병실에 누워 지냄.(by chart)?침상에 누워 있어 활동 지지 하자 ‘너무 피곤해서 좀 쉬어야 겠어요.’라고 하며 여전히 누워 있는 모습 보임.(by chart)▶간호목표(단기)대상자는 의료진 및다른 환자들과 함께자의적으로 시간을보낸다.▶ 기대되는 결과?대상자는 일주일 이내에 피로감을 호소하지 않는다.?대상자는 일주일 이내에 활동 요법에 자의적으로 참여한다.?대상자는 낮 시간에1시간 이상 타인과함께 지낸다.?대상자의 피로 양상과 원인을 사정한다.?대상자의 사회활동상태를 사정한다.?대상자와 함께 있어준다.?일대일 관계에서 편안함을 느끼게 한 후집단 활동에 참여하도록 격려한다.?대상자가 타인과 상호작용 하도록 격려한다.?대상자의 피로 양상과 원인을 사정하였다.⇒“잠을 자도 계속 잠이 와요.”“몸에 힘이 없어요.”“약 때문에 잠이 더 오는 것같아요.”?대상자의 사회 활동 상태를사정하였다.⇒활동 요법 상황 기록지(3/17) 미술 치료, 에어로빅(3/18) 요가(3/19) X(3/21) 훌라후프 대회(자발)(3/23,24) 두통 호소하며 요법에 참여 하지 않음.(3/25) 레크레이션(의료진격려)요가, 노래방(자발)? 환자와 함께 있어 주었다.?일대일 관계에서 편안함을느끼게 한 후 집단 활동에 참여하도록 격려하였다.(이론적 근거 : 신뢰하는 사람이 옆에 있어 주는 것은 환자를 정서적으로 안정시키므로환자를 지지하기 위하여 처음몇 번은 환자의 활동에 참여하는 것이 좋다.)⇒활동 요법 시 참여하도록 격려하였으며 같이 요법에 참여하였다.?환자가 타인과 상호작용 하도록 격려하였다.⇒오전에는 대부분 수면을 취하였으나 오후에는 침상 생활을 제한하였으며 같이 요법에참여하도록 격려하였다.오후에는 거실에서 다른 환우분과 이야기를 나누거나 병동을 걷는 모습을 관찰 할 수있었다.?대상자는 일주일 이내에 피로감을 호소하지않는다.⇒“잠을 예전 보다 잘 자기는하지만 움직이기 귀찮고 가끔머리도 아파요.”(미해결)?대상자는 일주일 이내에활동 요법에 자의적으로 참여한다.⇒대상결과

의/약학| 2009.03.29| 11페이지| 2,500원| 조회(8,405)

수면장애, 정신간호과정, 대인관계 장애, 자살위험성, 영양장애 가능성, 약물복용불..

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신생아 간호과정

간호과정날짜번호간호사정간호진단간호계획간호수행/이론적 근거평가/재계획5/16#11) 주관적자료2) 객관적자료?장기간G tube 삽입-비강점막의 손상위험 가 능성이 높음?배설 후 즉 각적인 기저 귀 교환 불수 행- 기저귀를 오 래동안 착용 하여 둔부가 축축하고 붉 게 보였음?장기간 EKG 기기 부착물리적 요인과 관련된 피부 손상 장애위험성1) 간호목표-신생아의 피부 손상 위험성이 줄어든다.2) 기대되는 결과(결과 기준)?신생아는 비강 점막 간호를 하 여 피부에 상처 가 생기지 않도 록한다.?신생아는 대소 변 한 후 기저 귀를 빨리 갈아 주어 피부가 청 결하게 유지된 다.?신생아는기기 부착에 따른 피 부 손상의 위험 성이 낮아진다.3) 간호계획?G tube 삽입된 비강을 자주 사 정하고 상처가 있을 경우 연고 를 발라준다.?항문주위 피부 의 습기정도와 발진정도를 매 일 사정하고 기 록한다.?대소변을 했는 지 더 자주 확 인하고 배변 후 즉시 기저귀를 갈아준다.?배변 후 항문 주위를 깨끗하 게 닦을 후 물 기가 없도록 말 린다.?EKG기기 부착 한 피부를 자주 사정하고 간호 한다.?G tube 삽입 부분을 자주 사정하고 기 록하였다.?매일 항문주 위의 피부발 진과 습기정 도를 사정하 여 기록하였 다.?대소변을 했 는지 더 자주 확인해서 배 변 후 즉시 기저귀를 갈 아주었다.(by RN)(이론적 근거: 배변으로 인 한 피부자극 을 감소시키 고 피부손상 을 빨리 회복 시키기 위함 이다.)?배변 후 아기 침대 위에 있 는 물티슈로 항문 주위를 깨끗이 닦아 주고 물기가 없을 때 까 지 말려 주 었다.(이론적 근거: 피부를 건조 하게 유지시 켜 피부자극 을 줄이기 위 함이다.)?EKG기기 부 착된 피부를 자주 사정하 였고 2일에 한 번씩 패치 를 교환하였 다.?G tube 삽입 부위에 상처 가 없고 자주 사정하였 다.(계속적 중재가 요구 됨)?매일 항문주 위의 피부발 진과 습기정 도를 사정하 여 피부 손상 의 위험이 줄 어 들었다. (계속적 중재 가 요구 됨)?기저귀를 최 대한 빨리 갈 아주고 깨끗이 씻어줌으로써 피부가 청결하 게 유지 되었 다.?항문주위에 습기정도가 감소하여 건 조한 상태를 유지하였고, 발진이 일어 나지 않았다.?기기가 부착 된 피부를 자 주 사정하여 피부 손상이 일어나지 않 았다.날짜번호간호사정간호진단간호계획간호수행/이론적 근거평가/재계획5/16#21)주관적 자료2)객관적 자료?부적절한 호 흡으로 인한 거무스름한 피부색?bracycardia 발생?부속근 사용? Desaturation 발생가스교환 장애와 관련된 부적절한 호흡1) 간호목표- 호흡곤란에 빠 지지 않는다.2) 기대되는 결과(결과기준)?호흡곤란 증상 이 없다.? SpO2 농도가 90%이하가 되 지 않도록 한다.3) 간호계획?호흡 양상(호흡수, 호흡음,깊이 등)을 매 시간 사정한다.?산소포화도와 동맥혈 가스분 압을 사정한다.?체위를 2~4시 간 마다 변경한 다.?신생아의 산소소모량을 줄인다.?활력징후를 4 시간마다 사정 하였다.? 호흡 양상(호 흡수, 호흡음, 깊이 등)을 관찰하고 기 록하였다.시간5월13일5월14일*************296959897969493100999798?Oximetry를 보고 산소포 화도를 관찰 하고 기록하 였다.(이론적 근거 : 저산소증을 확인한다.)?2-4시간마다 체위를 변경해 주었다.(이론적 근거 : 분비물의 이동 을 돕고, 폐 확 장을 도와준다.충분한 산소공 급과 환기를 돕는다.)?최소한의 handling을 한다.?수면을 방해 하는 빛, 소음 을 줄여준다.?호흡시 부속 근의 사용이 작아졌다.?산소 포화도 가 90%이상으 로 유지 되었 다.?체위를 2~4 시간 마다 변 경하여 호흡하 기 쉽도록 도 왔다.?bradycardia 가 발생하지 않았다.날짜번호간호사정간호진단간호계획간호수행/이론적 근거평가/재계획#31)주관적자료2)객관적자료?수유 시 구 강으로 공급 하지 않고 장기간 Gtube 를 사용구강기의 비효과적 발달수행과 관련된 발달 장애 위험성

의/약학| 2009.03.26| 3페이지| 2,000원| 조회(1,187)

신생아간호과정, 피부손상 위험성, 부적절한 호흡, 발달장애 위험

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골관절염 간호과정 평가D별로예요

Ⅱ. 간호과정 사례보고서질병기술골관절염(Osteo Arthritis)1)정의골 관절염은 활막관절의 만성적인 진행성, 비염증성 관절질환으로 비교적 나이가 들면서 나타나는 정상적인 노화과정의 일부이지만, 연골파괴는 실제적으로 20-30대에서도 나타날 수 있다. 골 관절염은 관절 연골의 국소 변형으로 시작하여 점차 퇴행성 변화를 보이며 연골하골의 비대와 활액막의 이차적 염증 반응이 특징적으로 나타나는 질환으로 전신적인 증상 없이 국소적인 증상이 초래된다.2)원인골 관절염은 원인이 잘 알려져 있지 않으나 연령, 선천적 기형, 유전적 소인, 물리적 긴장, 외상, 비만증, 골격기형, 신경, 내분비, 혈액학적 질환, 약물 등과 관련되어 있다. 특히 노인여성에게서 유병율이 높은데 이는 폐경기 이후에 에스트로겐 감소와 관련이 있다고 본다. 이 질환은 흔히 체중부하와 관계된 고관절, 무릎 관절과 경추 및 요천추, 손가락마디 관절에 나타난다.3)질병종류- 수지 관절염퇴행성 관절염으로 인한 손가락의 관절염은 주로 손가락의 끝마디에 발생을 한다.초기에는 통증과 종창이 주중상이 주로 나타나며 시간이 지나면 뼈가 튀어나오는 골극을 형성하기 때문에 겉으로 만질 수있다.손끝마디에 생긴 골극을 헤베르덴 결절이라하고, 가운데 마디에 골극이 생긴 것을 부샤르 결절이라고 한다.이런 결절은 주로 여자에게 생기는데 40대 초반부터 생길 수 있으며 가족력이 있는 경우가 많이 있다.- 슬관절의 퇴행성 관절염주로 무릎을 움직일 때 통증과 압통을 느낄 수 있으며, 무릎에서 삐걱거리는 소리가 나거나 무엇인가 걸리는 듯한 느낌이 있고, 계단을 오르거나 내려갈 때 특히 통증이 심해서 힘이 든다.또 오래 앉아있다가 일어날 때 통증으로 인해 빨리 일어나기 어려운 경우. 슬관절의 퇴행성 관절염에 걸려 통증으로 인해 움직임이 둔화될 경우 다리의 근육이 위축되어 몸의 균형을 잡기 어려워 진다.- 고관절의 퇴행성 관절염고관절에 관절염이 생기면 주로 사타구니, 허벅지 내측부. 엉덩이의 외측부에 통증이 생겨서 걸을때 마다 통증적으로 덜하다고 말할 수 있다. 약물치료의 주된 목적은 통증을 완화시키기 위한 것이며, 이를 위해 주로 타이레놀 (아세타아미노펜)과 비스테로이드성 소염진통제를 사용할 수 있다. 또한, 이때 반드시 의사의 처방에 따라 정확하게 복용하는 것이 중요하다. 관절의 통증이 매우 심한 급성기에는 세심한 주의하에 관절 내로 스테로이드를 주사하는 것이 도움이 되기도 한다.그런데 만약 어떤 이유에서든지 관절통이 심하지 않아 운동을 자유스럽게 할 정도인 때도 처방 받은 약을 계속 먹어야 하는지가 환자의 궁금증이다. 이러한 때에는 약을 먹을 필요가 없다. 그러나 관절이 아퍼서 운동을 할 수 없을 때는 운동을 자유스럽게 하기 위해서라도 약을 먹어야 한다.체중조절: 골관절염 환자에서의 비만은 질병을 악화시키는 요인이 된다. 그것은 마치 큰 관절에 있는 연골이 쌀 한가마를 지고 다니는 것과 똑같이 힘들기 때문에 연골이 손상받기가 훨씬 쉽다. 골관절염이 있고 체중이 많이 나가는 환자들은 스스로 체중을 조절하여 연령과 키에 비해 적절한 정상체중으로 감량하려고 노력해야 한다. 가장 적절한 체중조절 방법은 식사습관을 바꾸어 칼로리가 적게 나가는 음식으로 대치해야 하고, 과거보다 많이 운동해서 체지방을 에너지로 활용하도록 조치해야 한다.수술: 관절의 변화가 계속 진행되어 일상 활동에 장애가 있고, 관절의 기능이 많이 감소된 경우에는 수술이 필요하기도 하다. 특히, 체중이 많이 실리는 관절의 심한 골관절염은 수술을 통해 극적으로 치료되기도 한다. 수술의 일차적인 목적은 관절의 통증을 없애는 것이고, 그 외에도 관절의 변형을 교정하고 관절의 운동성을 유지하는 것을 목적으로 한다. 특히, 최근에는 관절경을 이용한 수술이 발달되어 관절을 절개하지 않고서도 간편하게 큰 효과를 볼 수 있게 되었다.관절이 완전히 파괴되어 더 이상 관절 기능을 유지할 수 없는 경우에는 관절 기능을 복원시키기 위해 인공관절 치환술[]을 시행할 수 있다.그러나 수술에 대한 결정은 보행시의 제한, 일상 생활의 장애, 타인의 시선 Duphalac syrup를 처방받 아 복용하였으나 계속 복부 불편감과 대변이 나오지 않아 11/30일 관장 실시.관장하면서 조직이 손상을 입어 모세혈관이 터져서 변이 나올 때 마다 bloodish하 게 소량 묻어 나옴.(by RN)gas out 시 변이 실금 되어 하루에 4~5회정도 환의를 갈아입으며 간병인이 목욕 이나 물티슈로 관리를 해 주고 있음.→ (12/1) gas out 보이며 stool 소량씩 계속 배출함.복부 불편감으로 식이 섭취 소량씩하고 있음.→ (12/2) 밤 동안 watery 한 변 극소량, 기저귀 뭍을 정도로 6~7회 봄.배변 시 아랫배 아프다고 함.→ (12/4) 배변은 정상이나 힘주거나 gas out 시 watery diarrhea 극소량 바지에 묻는 다 함. abd pain 4.2) 배뇨배뇨양상 : 횟수 7~9 회/일 색 : 노란색긴급뇨, 혈뇨, 빈뇨, 작열감, 배뇨시 동통, 요실금 등 : 없음배뇨유형 : 11/29일 foley 제거하였으나 self voiding 못하여 다시 12/1일에 유치 도뇨 관을 함. 12/4일 foley 제거함. self voiding 시작함.3. 호흡, 순환1)호흡호 흡 양 상 : 정상 ?부속근 사용 : 무 ?좌 우 대 칭 : 대칭 ?폐음 : 정상기침/호흡곤란/기좌호흡/객혈 : 없음.객담양상(색, 양) : 객담 없음산소공급 : 하지 않음호흡보조 : 없음기관절개관 : 없음2) 심장/말초순환심첨충격(PMI: Point of Maximam Impulse); 정상 ? 비정상심계항진: 없음 부정맥 흉통 없음 청색증 없음부 종: 무 ?요흔형성 : 무 ?SMC(Sense, Motor, Circulation) : intact3) 말초동맥맥박경 동 맥요 골 동 맥족 배 동 맥Homan징후 / Tenderness오 른 쪽80 회/min80 회/min80회/minnegative왼 쪽80 회/min80 회/min80 회/minnegativeⅢ. 의사소통영역1. 의사소통 : 원만함라포를 형성하기 전에도 대상자는 웃으면서 반겨닥에 앉기의자에 앉는 position 안됨.walker 이용하여 보행 연습함(Lt. leg weekness)보행(50m)계단오르기1) 평상시 수면양상 : 규칙 불규칙 ?입원 전부터 수면 장애가 있었고 수면을 돕는 방법을 알고 있지 않다고 함.(by 간호정보조사지)입원 한 뒤에도 낮에 낮잠을 자려고 해도 텔레비전이나 불을 켜 놓아서 낮잠을 편히 잘 수 없다고 말함.평상시 수면시간 : 3~4시간정도 (낮잠을 거의 자지 않는다고 말함.)2) 휴식, 수면에 도움이 되는 요인none, 수개월 전 NP 수면제 복용3) 휴식, 수면에 방해가 되는 요인입원 전부터 수면장애가 있음.텔레비전 소리, 조명 등의 병실 환경.→“병실사람 여러 명과 같이 방을 써서 낮잠 자기가 힘들어.”“더 자고 싶은데 새벽 5시가 되면 잠이 깨.”“새벽에 1번 잠을 깨..”“저녁에 잠이와서 자려고하면 다드라마 보는 시간이여서 텔레비전 소리크게 틀어놔..”Ⅷ. 인지영역1. 시력장애정도(근시, 원시, 난시, 약시, 사시, 복시, 백내장, 녹내장 등) : 원시안경/렌즈 : 안경 의안 : [R] 없음 [L] 없음분비물 : 없음2. 청력정상 ? 보청기 [R] 없음 [L] 없음분비물/ 이통/ 이명/ 없음3. 자아개념(자신에 대한 인식)“나이도 들고 이대로 빨리 다리 움직여서 걸어 다니면 됐지 뭐.. 다리만 다 나아서 걸어다니는 것만으로 나는 좋아... ”4. 의식1) 의식상태 : 명료 ? 혼돈 반의식 무의식 2) 지남력 정도 : 있음 ?사람 ? 시간 ? 장소 ?Ⅸ. 지식영역1. 질병/검사/수술/치료법에 대한 지식/지각“엉덩이 부분에 있는 뼈가 아파서 왔더니 관절염이라고 하네.. 관절을 바꾸는 수술을 한 다니까..뭐.. 알아서 잘 해주겠지.”2. 대상자가 알고자 하는 정보“언제쯤 다리에 힘이 생겨서 잘 걸을 수 있을까?빨리 걷고 싶은데...”3. 대상자의 학습능력일반적인 학습 능력에는 문제가 없어 보였고, 전문적인 의학적 지식은 부족하나 치료에 는 잘 임하고 있으며 의료진의 지시를 이해하고 잘 수행함.Ⅹ. 감정 없을 경우에는 투여를 중지하고 약사 또는 의사와 상의한다.Stillen60mg/tab3(180)#3 p.c1회 1정을 1일 3회 경구투여급성위염, 만성위염, 비스테로이드성 소염진통제 투여로 인한 위염의 예방오심, 식욕부지, 두통, 발진, 가려움Baclan10mg/tab3(30)#3 p.c성인:1회 5mg 1일 3회 경구투여, 최적용량이 정해질 때까지 3일 간격으로 1일 3회, 1회 5mg씩 증량다발성 경화증, 척수질환으로 인한 경직, 퇴행성 뇌질환 등진정, 호흡기능 억제, 권대, 미각장애, 오심, 가슴쓰림 등-알코올은 금한다.-약효가 완전히 나타나는데 며칠이 걸릴 수 있다.-갑작스런 자세변화에 주의한다.Slycon625mg/tab3(1875)#3 p.c3. 진단적 검사1) 일반혈액검사 (12월 1일)목적 : 개인의 전반적인 건강에 관한 정보를 제공하기 때문에 신체 검진 시에 특히 건강 관리기관으로 입원 시나 수술하기 전에 필수이며 조혈장애, 신생물, 면역학적 소견 이 의심스러울 때나 신체적, 정서적 스트레스의 효과를 확인하기 위해서 검사한다.검사 전 간호 : 대상자에게 시술에 대한 설명을 하고 교육하며 말초혈관 천자시 피부의 병소, 부종, 피부온도를 사정하여 따뜻하고 병소나 부종이 없는 부위선정한다. 그리 고 정맥천자시 꼬이거나 경화가 있거나 전에 정맥염이 있었던 부위는 피한다.검사 후 간호 : 출혈이 멈출 때까지 천자부위 압박하고 지혈 후 천자부위에 반창고를 붙 여준다. 만약 대상자가 과도한 통증을 경험하거나 어지럽다면 누워서 쉬도록 한다. 그리고 빈맥, 저혈압과 같은 쇽 상태나 과도한 불안함의 증상을 사정하며 5분내에 혈종형성이 있는지 천자부위를 관찰한다.검사명정상소견검사결과 해석CRP0~0.511.80↑ : 급성염증, 폐렴, 신장염, 감기, 관절 염, 골절, 빈혈 등Protein(T)6.5~8.25.5↓ : 영양결핍Albumin3.5~53.0↓ : 영양결핍, 흡수장애성 철결핍, 만성질환Creatinine0.6~1.40.5↓ : 근육위축, 빈혈, 신장의

의/약학| 2009.03.16| 22페이지| 3,000원| 조회(1,209)

골관절염, 피부손상위험성, 수면장애 간호과정

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