◈ 관절내시경 ◈ menisectomyⅠ. 관절내시경1. 관절내시경이란 무엇인가요?관절안에 문제(손상 혹은질병)등을 직접 보고 확인하고, 진단하는 것을 의미함.2. 관절내시경으로 치료 가능한 부위는?무릎관절 반월상 연골판 파열 무릎관절 전방 및 후방십자인대 파열 무릎관절 연골손상 어깨관절 습관성 탈구 족관절 연골손상 류마티스 관절염 테니스 엘보우(외상과염) 골프 엘보우(내상과염) 팔꿈치 관절 연골 손상 어깨 회전근개 파열3. 관절내시경 검사가 필요한 경우는?x-ray 사진이나 정밀검사에서 별다른 문제가 없지만 통증이 지속되는 경우 무릎에 물이 자주 차는 경우 무릎을 쭉 펴면 앞쪽이 아픈 경우 양반 자세를 했을 때 무릎 안쪽에 통증이 있거나 어긋난 느낌이 있는 경우 무릎 뒤 오금이 당기거나 잘 안 펴지는 경우 걸으면 피로감이나 무릎 통증이 생기는 경우 일하면서 무릎을 많이 사용하거나 무릎에 하중이 많이 가는 일을 하는 경우4. 관절내시경의 장점 및 특징은?관절내시경을 통한 정확한 진단과 처방 미세절개(최소2mm)를 통한 진단 및 간단한 수술 - 미용상으로 좋음 1~2일의 짧은 입원기간 및 빠른 회복 - 환자 만족도 높음 현저히 낮은 합병증과 재발률 통증이 적고 상처가 눈에 띄지 않는다무통증 기술 비교적 부담이 적은 치료비 관절 안을 직접 보기 때문에 정확성 높다 관절의 미세 부분까지 수술 가능 손상된 관절 부위 보면서 동시에 절제와 봉합 수술이 가능하다Ⅱ. menisectomy1. 반월판 연골 이란?초생달 모양의 연골 조직으로 무릎 관절의 위 아래뼈(대퇴골과 경골) 사이에 위치하여 무릎 관절을 정위치에서 안정적으로 움직이게 하는 것2. 구조와 명칭측면 사진 단면사진3. 역할?무릎 주위 기능 안정화 대퇴골과 경골 사이 마찰 감소 뼈들의 영양 공급과 윤활 작용 외부 충격을 흡수 신체의 무게를 지탱, 분산 관절 연골의 보호 관절의 안정성 및 관절이 매끄럽게 움직이도록함4. 원인질환은 무엇인가요?운동경기중 손상에서 흔히 보임 젊은 사람들의 meniscus는 튼튼하고 탄생될 수 있음 급/만성으로 인한 손상 원판형 연골판 퇴행성 관절염 류마티스 관절염 선진국에서는 내측손상이 외측에 비해 2-7배 높게 발생됨※ 내측이 외측보다 잘 손상되는 이유?반월상 연골은 바깥쪽 1/3만 혈액순환이 되며 안쪽 2/3는 관절액에서 영양분을 공급받기 때문에 연골 바깥쪽 1/3의 파열은 자연치율될 가능성이 있지만 안쪽 2/3의 파열은 자연치유되지 못하여 수술로 치료를 합니다.내측 반월상 연골은 종파열이 흔하고 외측 반월상 연골은 횡파열이 흔함.5. 반월상 연골 손상시 증상과 징후는?동통 및 압통 : 급성기에 관절 내 출혈로 심한 통증을 호소하며 손상 부위의 관절 간격을 따라 압통의 소견을 보임 관절 부종 : 삼출액의 증가로 슬관절의 종창 소견이 자주 반복됨 운동 장애 : 신전 제한이 특징적 소견 잠김현상(locking) : 가장 특징적인 증상으로 찢어진 연골 조각이 관절 사이로 끼어들어 관절의 움직임을 방해하며, 특히 쪼그려 앉은 자세에서 일어날 때 또는 운동 시 몸의 방향을 갑자기 돌리는 경우 통증과 함께 무릎을 펴지지 않는 잠김 증상이 나타날 수 있음불안정(giving way) : 계단을 내려갈 때 무력감을 느끼는 현상 대퇴사두근 위축(quadriceps atrophy) : 시간이 지날수록 근육(특히 vastus medials)의 위축으로 다리가 가늘어짐 퇴행성 변화 : 손상된 반월판과 관절연골의 지속적 마찰로 표면을 마모시켜 손상이 일어나 연골에 퇴행성 변화 보임6. 진단적 검사맥머레이 검사(McMurray test) 앙와위에서 슬관절의 최대 굴곡 상태로 족근 관절부 또는 발꿈치를 잡고 회전시키면서 서서히 신전시킨다. 외회전으로 내측 손상을, 내회전으로 외측 손상을 진단할 수 있으나 손상의 양상에 따라 회전의 방향과 일치하지 않게 나타날 수 있다. 신전시, 동통과 마찰음이 나오면 양성아플레이 검사(Apley test) : 복와위에서 대퇴부를 고정하고 90° 굴곡위에서 2가지 조작을 한다. 즉 하퇴를 견인하는 신연 검사는 인대 손상유무를 검출하사는 특별히 만들어진 광섬유관을 작은 절개부분을 통해 관절강 내로 삽입하고 관절의 구조와 성분을 봄자기공명영상(MRI) : 자기 공명 영상이란 자석으로 구성된 장치 내에 사람을 눕히고, 자기장을 이용한 고주파를 쏘여 인체 내에 존재하는 수소 원자핵에서 발생되는 신호를 분석하여 각 조직과 구조물들의 공명 현상의 차이를 계산하여 영상을 구성하는 것으로서 한마디로 자석을 이용한 촬영 방법7. 반월판 연골 치료허벅지 근육운동 약물치료 - 잠김증상 없는 수평 파열 경우 적절한 수술적 치료 - 반월상 절제술 : 혈액 순환이 없는 중앙 부위인 경우 절제 술을 시행 - 봉합술 : 파열 부위가 피가 통하는 가장자 리인 경우 - 반월상 연골 이식술8. 관절 내시경 수술※ 부분 절제술과 봉합술 최소한의 피부 절개 내시경을 통해 관절안을 보고 상태 파악 진단과 동시에 치료를 하는 수술 방법▶ 부분절제술※ 손상된 부위가 재생이 힘든 경우 손상된 부분을 깨끗하게 정리하는 수술입니다.▶ 봉합술※ 손상된 부위가 재생이 가능할 경우 특수실을 사용해 봉합하는 방법 ※ 다치기 전의 모양으로 회복하게 합니다. ※ 부분절제술보다 고난이도의 수술 실력이 필요함9. 수술 관리 및 간호수술 전 준비 ▶ 수술 동의서 작성 ▶ 수술 하루 전 날밤 자정 또는 수술 당일 아침부터 금식 ▶ 수술 당일 아침 환자는 환자복 착용 : 속옷, 틀니, 매니큐어, self voiding 확인 ▶ 항생제검사와 함께 마취를 도는 약물을 근육, 정맥 에 주사 처치 ▶ 수술시간 30분전 이동 침대에 누워 수술실로 이동 ▶ 수술이 끝나면 회복실에서 안정 후 병실 입실수술 후 간호 ▶ 쇼크와 출혈을 모니터 - 혈압과 심박동을 자주 측정 - 출혈모니터 : 정형외과적 상처는 다른 수술 상처 보다 삼출액이 더 많은 경향이 있다 - 수액이나 혈액을 처방된 대로 투여▶ 마취에 대한 교육 a) 전신마취 시 - 되도록 적은 양의 호흡억제 약물 투여는 피함 : 효과적 호흡양상 증진 - 매 2시간 마다 자세를 바꾸어줌 : 객담의 이동과 기관지 폐쇄고 부드러운 음식 섭취 후 고형식이 먹을 수 있음을 설명 b) 척추 마취 시 - 자세 교육 : 12시간 이후 head up 설명 → 척추마취로 인한 부작용으로 두통이 올 수 있음 - 머리만 들지 않고 자세변경 가능 설명 - 수분 섭취 : 수술 후 8시간 이후 섭취 가능 - 식이 : 물 → 부드러운 음식 → 고형식(8시간 이후)▶ 말초신경혈관 상태 모니터 - 석고붕대나 붕대, 부목을 댄 부위의 말초순환을 주의 깊게 관찰 - 혈액이나 신경전달을 방해할 수 있는 위축을 방지 - 수술한 부위는 올려주고 지시된 대로 얼음주머니 를 대줌 - 발가락과 손가락의 색깔이 건강한지 수시로 검사 - 수술한 부위의 박동을 검사, 다른부위와 비교 - 피부온도를 검사 - 관찰한 사항을 기록▶ 통증완화 - 처방된 대로 통증완화 방법을 수행 - 근육경련이 통증을 유발할 수 있다는 것을 명심 - 수술 후 처음 며칠 동안 정맥을 통해 처방된 통증완화 제를 투여 (환자간호의 기준에 따라 자가 조절 진통제 투여(PCA) 를 사용)▶ 감염방지 - 활력징후를 모니터 - 절제부위의 발적, 온감, 부종, 결절이 없는지 검사 - 삼출물의 성격을 검사한다. - 통증호소가 반복되거나 증가하는지를 평가 - 처방된 항생제를 투여 - 드레싱을 갈 때나 상처간호 시 무균술을 지키도록 함▶ 부동으로 인한 합병증 방지 - 수술 후 가능한 빨리 환자 스스로 계획된 운동프 로그램을 수행할 수 있도록 격려 - 손가락과 발가락을 정규적으로 움직이도록 격려 - 견인이나 기구로 고정되어 있지 않은 관절을 움직 임이 허락하는 범위 내에서 최대한 움직이도록 함 - 활동적인 움직임이 금기라면 근육준비운동(사두 근 준비)을 제안 - 처방된 대로 혈전방지용 수타킹을 신게함 - 처방된 예방적인 항응고제(해파린, 와파린, 아스피 린 등)을 투여 - 조기 활동을 격려10. 수술 후 재활운동대퇴 사두근 운동 대퇴 사두근을 수축시켜, 바닥이나 침대를 향해 무릎을 눌러준다. 5~10초 동안 있다가 이완시킨다.발가락 압박 양발로 발가락에 힘을 주어 천히 내리고 반복한다. 후방으로 배를 대고 누워서 8-12cm정도 뒤쪽으로 다리를 곧게 올린다.11. 수술 후 합병증균에 의한 감염 관절 내 출혈로 인한 혈종 : 발생 빈도 낮음 관절 내 물이 차는 재발성 부종 타 부위 또는 봉합부위가 파열되어 증상이 재발12. 수술 후 재활절제술 후 재활단계기간내용1단계 : 안정기수술후냉 찜질/ 허벅지 힘주기/ 다리 들기1주체중부하 허용/ 가벼운 압박붕대!!무릎 구부리기 90도/ 살짝 웅크리기2주무릎 구부리기 115도뒷 허벅지 근력 운동/ 무저항 자전거2단계 : 회복기3주옆으로 계단 오르기4주다리 돌리기/ 위치 감각/ 균형감 훈련5주무릎 완전히 구부리기6주허벅지 근력 점진적 저항 운동3단계 : 완성기7주달리기/ 민첩성 훈련8주스포츠 활동으로의 복귀봉합술 후 재활단계기간내용1단계: 안정기수술후냉 찜질/ 허벅지 힘주기/ 다리 들기2주무릎 구부리기 50도3주무릎 구부리기 70도4주아프지 않는 범위 내에서 무릎 펴기5주무저항 자전거/ 최소 웅크리기2단계: 회복기6주무릎 구부리기 90도/ 점진적 체중 부하7주옆으로 계단 오르기/ 유연성 운동8주살짝 웅크리기9주계단 오르기/ 자전거 타기10주허벅지 근력 점진적 저항 운동3단계: 완성기11주뒤로 걷기/ 풀 단거리13주튜빙/ 저항 운동15주달리기/ 민첩성 훈련12. Menisectomy 장점1 day 관절내시경 시스템'으로 수술 후 다음날 복귀, 사회로의 복귀가 가능관절경을 이용한 새로운 시술법으로 수술의 범위가 넒어짐수술 상처와 통증이 작음13. 수술 후 관리 및 주의사항감염예방 : 실밥제거 할때까지 소독 (실밥제거는 수술 후 14일째 제거) 침상자세 : 다리밑에 베개를 넣고 거상시킴 얼음 팩: 수술 후 3일간 재활 치료 - 수술 경과에 따라 점차적 체중부하, 근력 강화 운동 무릎을 꿇거나 쪼그러 앉지 않는다 심하게 뛰거나 갑자기 방향을 트는 운동을 피함 평소 무릎 관절을 보호하는 운동을 자주 함 - 자전거 타기, 걷기, 수영 등 신발은 너무 딱딱한 것을 신지 않음 오랜 시간 같은 자세로w}
기계적 인공호흡과 밀봉흉곽 배액1. 기계적 인공호흡 환자 간호1) 간헐적 양압호흡(Intermit tent Positive Pressure Breathing -IPPB)? 압력조절 호흡기 - 자신이 호흡할 수 있는 환자에게 10~20분간 압력을 가한 호흡하도록 하는 것.? 적응증: 무기폐, 기침잘 못 하는 사람, 깊은 숨을 쉰 수 없는 환자에게 분무요법으로 투여할 때, 과소호흡 교정시.? 금기증: 자연기흉, 진단됮 않은 객혈환, 심맥관계의 장애, 샐리적인 장애, 만성이산화탄소정체, 뇌내압상승환자2) 계속적 인공호흡(Continuous Mechanical Ventilation- CMV)(1) 사용목적? 생리적인 환기를 유지하기 위해 기계적인 도움을 받기 위함.? 환기와 산화 증진시키기 위해 호흡의 양상과 기도의 압력 조작하기 위함.? 호흡하는데 드는 힘을 줄이고, 환기의 효율성을 증가시켜 심근의 부담을 줄여주기 위함.(2) 분류① 양조절형 인공호흡기(volume-cycled venti-lator)? 미리 정한 양의 가스가 전달되면 흡기를 끝낸다.? 폐에 적용되는 압력과는 관계없이 정해진 양의 가스 전달한다.? Emerson, Ohio 560, Bennett MA-1등이 속함.? 가스전달시간 속도 빠르면 흡기시간은 짧아진다.? 가스전달시간 속도 느려지면 흡기시간은 길어진다.? 호기시간은 호흡수에 따라 결정 - 속도와 호흡수에 달림.? 예: 폐활량 600ml, 호흡수 10회/분, 6초마다 1회의 호흡이 이루어짐? 인공호흡기는 산소 농도를 21%에서 100%까지 조절.? 인공호흡기는 성인호흡장애 증후군(adult respiratory distress syndrome. ARDS) 유용.? 시간조절형 인공호흡기는 시간조절 기전있어 환기의 양을 더 정확히 조절함.② 압력조절형 인공호흡기(pressure-cycled ventilator)? 설정한 압력에 다다르면 흡기가 끝남.? 기도 압력이 밀 설정한 수준에 다다를 때까지 가스가 들어감.? 가스의 주입속도, 환자의 흡기 노력ilation)? 스스로 호흡을 그대로 살리며 주기적 기계적인 호흡 주어지는 방식.? 자발적인 호흡, 기계적인호흡 합해져서 포환기를 적절수준으로 유지.? 인공호흡기를 중단하는 방식으로 사용.? 기계적인 호흡의 수를 점차 줄여가면서 인공호흡기를 중단하는 과정 촉진.? 심혈관계의 합병증발생이 드물며, 압력으로 인한 폐손상 발생률도 적어진다.(4) 호기말 양압과 계속적 기도양압(positive end-expiratory pressure-PEEP)? 호기말 양압은 대기압보다 높은 기도 압력 유지 - 폐포의 허탈 막음.? 호흡주기 동안 작은 폐포들이 계속 열려 있도록 함.? 합병증: 저혈압(수액공급과 혈압상승 투여제로 교정), 폐손상? 계속적 기도양압은 자발적인 호흡에 적용하는 것.? 기능적 잔기용량을 증가시킴.(5) 양압의 생리적 효과? 효과는 심박출량 감소이다.? 올랫동안 적용하면 긴장성 위궤양과 위장출혈을 일으킴.? 신장세뇨관의재흡수를 증가시켜 수분이 정체하고 소변은 감소.? 양압호흡시 CO2 과도하게 불어내 급성알카로시스 발생.? 기절하게되거나 어지럽고 불안하게 됨.? 알카로시스가 심할시 경련, 심장성 부정맥, 뇌부종, ICU정신질환 일으킴.(6) 인공호흡기로 호흡하는 환자 간호① 분비물 흡인 및 가습? 가습장치와 인공호흡기의 연결 튜브를 정규적으로 점검.? 고여있는 물이 튜브를 막을수도 있고, 환자에게 역류되어 들어갈 수 있음.- 다시 고이지 않도록 물을 빼버린다.? 기도의 분비물은 반드시 흡인.? 흡인 시간은 필요시 시행.? 환자의 자세를 규칙적으로 변경- 분비물 이동, 주기관지로 나올 수 있도록.? 흡인 전과 후에 고농도의 산소 투여- 과환기를 시행함으로 저산소증과 부정맥 예방.? 흡인시 멸균법을 지킨다.? 가능한 밀폐흡인한다.? 기관튜브 내경의 1/2두께를 가진 흡인카테타를 기관으로 부드럽게 밀어넣는다.? 카테터 밀어넣을시 음압이 걸리지 않도록 주의- 폐가 허탈 될 수 있음 ?? 흡인은 8~12초에 끝낸다.? 음압은 15Ccm H2O 넘지 않아야함.? 동이야기 해주도록 함.? 가족 방문시 환자의 손을 만져주는 등 접촉을 유도.? 익숙한 물건 환자 곁에 둔다.? 음악- 긴장을 줄이는데 도움을 줌.? 의치, 안경, 보청기는 가능한 빨리 이용 할 수 있도록 해준다.(7) 인공호흡기의 중단? 광범위한 가스교환장애가 있을 때 작용하지만 합병증을 초래.? 중단과정이 시작되기 전- 산염기 불균형, 전해질 불균형, 열, 빈혈, 감염, 저혈압, 부정맥, 영양결핍 문제 교정.? 폐활량 10~15ml/kg 이상과 동맥혈가스검사가 정상인지 검사 한다.? IMV 방법 이용- 생리적, 심리적인 부작용 줄여줌.? IMV 목적- 환자의 호흡양식 유지, 인공호흡 통해 가끔 양압호흡 제공.? 인공호흡기를 장시간 이용- 호흡근이 약해져서 환자 스스로 호흡할 수 잇는 능력이 현저히 감퇴.? 생리적으로 정신적으로 준비 되었을 때 중단 과정 시도하는것 중요.? 인공호흡기 사용 중단- 좌위 취해주고, 마스크 통해 40%의 가습된 산소 공급해줌. 호흡부전 관찰.(8) 인공호흡기 사용에 따르는 부작용① 기관튜브 합병증? 후두손상, 심각한위장관 팽만? 오른쪽 기관지 튜브 삽입- 폐포 과환기, 무기폐, 기흉? cuff가 밀리면서 튜브 입구 막을 수 있음.? 양폐의 호흡음 주의 깊게 청진.? 기관점막의 압력을 15mmHg 이하로 유지하면서 가스새지 않도록 주의.? 기관튜브를 삽입하고 72시간 경과 후 기관절개술 하도록 한다.② 인공호흡기의 기능 이상? 기계의 고장, 흡기의 과열, 부적절한 가습, 정보장애? 고압을 알리는 경보 - 흡인이 필요하다는 것을 알려줌.? 저압경보- 회로에 새는 곳이 있음을 알려줌? 환자의 자세를 바꾸었을 때 튜브의 연결이 완벽한지 확인.③ 감염? 기관튜브- 정상적인 방어기전 차단함.? 슈도모나스균같은 균이 위험요소가됨.? 기구는 24시간마다 교환.? 멸균법지키며, 객담 검사도 정규적으로 시행④ 압력으로 인한 폐손상? 폐에 양압이 계속 가해져 기흉이 오기도함.? ball-valving 현상 때문에 기흉이옴.? 기도 압력이 갑자기 올라간? 합병증의 조기 증상 발견(3) 밀봉흉곽배액의 목적? 흉막강내로부터 공기나 액체를 제거할 때.? 흉막강내에 정상 음압(negativa pressure)을 유지하는 것.? 폐의 재팽창을 증진시키는 것.? 흉막강내로 공기나 액체가 역류되는 것을 방지하는 것.(4) 흉곽튜브 삽입법? 수술실에서는 수술이 끝난 후 흉곽튜브를 삽입.? 피부 봉합이 끝나도 흉막강 내압은 대기압과 같다.? 폐절제술 후 흉곽튜브 2개를 삽입.? 쇄골 중앙선에서 두 번째 늑간에 삽입된 흉곽 튜브 - 흉막강 내의 공기 제거? 후방 액와선 따라 7~8번째, 8~9번째 늑간에 삽입한 흉곽 튜브- 흉막강 아랫 부분 고여있는 장액성 체액을 제거 하기 위함.? 흉곽튜브는 흉벽을 절개하여 삽입.? 피부에 봉합 하여 고정시킨 후 드레싱을 하고 반창고로 고정.(5) 밀봉흉곽배액기구의 종류① 병 1개로 된 밀봉흉곽배액기구? 소독병1개, 2개의 구멍 뚫린 고무마개, 공기 내보내는 짧은대롱, 긴 투명대롱 구성? 일방 통행 발브로 작용.? 긴 투명대롱 - 물속에 2cm 잠기도록 장치? 병 1개로 흡인기를 사용하지않고 중력을 이용해 배액.② 병 2개로 된 밀봉 흉곽배액기구? 병 1개는 밀봉 및 배약병, 다른 1개는 흡인조절병.? 흡인기를 적용.? 흉막강내에 있는 공기나 체액을 흡인하기 위해 사용.? 긴 투명대롱은 환자에게 삽입된 흉곽튜브와 연결, 다른 한 끝은 물 속에 잠긴다. 2cm.? 짧은 대롱은 흡인조절병의 짧은 대롱에 연결.? 흡인 조절병에는 대기중의 공기 들어오는 긴 대롱이 물 속에 잠겨 있음 - 압력을 조절.? 흉막강 내압은 10cmH2O의 압력 넘지 않게 한다.? 흡인조절 대롱으로 공기가 들어오는 것과 물밑으로 지시된 깊이만큼 잠겨있는지 확인한다.③ 병3개로 된 밀봉흉곽배액 기구? 배액병, 밀봉병, 흡인조절병으로 구성? 배액병과 밀봉병을 분리하여 배액량의 측정과 배액물의 특성을 관찰하기 쉬움.? 세 번째 병이 흡인압력 조절.? 흡인 원리는 병 2개 흡인모타와 같음.(6) 흉곽배액에 영향을 주는 요소① 흉다. - 꼬이는것을 막음.? 흉곽 배액에 이상 생길시 즉시 교정.? 합병증 증상 관찰.? 긴장성 기흉 조기 발견 - 신속한 치료를 하면 종격동의 변위 막을 수 있음.⑤ 밀봉흉곽배액의 밀폐유지? 배액기구는 대기압에 완전히 밀폐되어야함.? 병마개 새는 곳 없어야 함.? 모든 연결부위 테이프 부착.⑥ 흡인압력의 조절? 흉막강의 내압은 15cmH2O.⑦ 밀봉흉곽배액의 기능을 관찰하는 법? 물속에 잠긴 긴 대롱을 관찰 - 흡기시 흉막강내압의 저하로 무이 긴대롱안으로 밀고 올라옴.호기시 흉막강내압의 상승으로 긴 대롱안에서 아래로 밀려감.? 물의 파동은 폐의 완전한 팽창이나 튜브가 꼬이거나 막혔을 때 없어짐? 물의 파동이 없을시 - 환자에게 심호흡과 기침을 격려.? 밀봉병 내의 물방을 관찰 - 기흉, 흉부수술 후 밀봉흉곽배액시 흉막강내 공기 제거되면서 생김? 흡인조절병의 물방울 발생 관찰.? 흡인조절병 안 물방울 생기지 않으면 - 밀봉흉곽배액기구 정확하게 작동하지 않거나 올바른 흡인 수준 유지되 고 있지 않음.? 흉막강내로 공기가 새는것을 관찰 - 흉곽튜브를 잠깐 잠그고 흡인조절병을 관찰.? 흉곽튜브 잠그고 물방울 발생되지 않을시 - 흡인기 문제발생.(8) 배액의 측정? 테이프를 병에 붙여 혈액의 소실양을 확인.? 처음 밀봉흉곽배액기구 설치 - 테이프 붙여 멸군된 물이나 생리식염수 넣어서 높이 표시해둔다.? 처음 24시간 - 500~1000배액.? 2시간동안 - 100~300ml 고임.? 처음 배액은 혈액과 같다. - 수시간 지나서도 혈액이 나오면 보고.? 혈압하강, 맥박 상승시 출혈 의심.? 배액이 잘 안될 시 튜브의 개방성 조사.(9) 배액병의 교환? 처음 필요한 물품 준비 - 두 개겸자, 소독된 물이나 생리식염수담아 테이프붙인 것, 2개의 대롱(하나는 길고, 하나 는 짧은것), 꼭맞는 뚜껑준비.? 흉곽튜브 가슴에 가까운 곳 두 번 잠금 - 흉막강내로 공기 들어가는것을 방지.? 교환할 밀봉흉곽배액기구에서 흉곽튜브 분리하여 새병으로 끼움.? 새로 연결할 배역병의 밀폐상태 확인.
구조구조적 특징기능내부구조외막(outer coat)공막[sclera]뒤쪽 5/6차지하는 흰색안구 가장 겉면을 이루는 희고 단단한 막앞쪽은 각막과 두쪽은 시신경 초와 연결되어 있음공막 전면 각막 가까이 공막정맥동(sinus veno년 sclerae)이 있음공막정맥동이 있어 안방수 흡수하며 모양체 정맥으로 이어짐각막cornea]앞쪽 1/6차치하고 투명함투명한 무혈관 조직임각막윤부(limbus)에서 공막과 연결됨각막표면의 누액에 의해 습도 유지신경말단이 분포되어있음(제 5뇌신경(삼차신경)제 1분지인 안신경이 지배)안구를 보호하는 방어막의 역할광선굴절시켜 망막에 도달시키는 창으로서의 역할중막(middle coat)홍채[iris]-모양체 앞에 얇은 원판-각막과 수정체 사이에 위치함-각막과 홍채 사이에 전방을 만들고, 홍채와 수정체 사이에 후방을 형성함-홍채에는 색소 과립이 있어 적으면 청색으로 보이고 많으면 갈색으로 보임-홍채의 색은 인종별, 개인별 차이가 있음-홍채에는 두 개의 평활근이 있음(동공괄약근, 동공산대근)-중앙에 동공이 있어 눈으로 들어가는 광선의 양을 조절함-색소과립이 있어 외부에서 들어오는 광선을 차단할 수 있음- 동공괄약근은 부교감신경 지배 받아 동공 축소되고 동공산대근은 교감신경 지배 받으면 동공을 열리게함모양체ciliary body]-홍채와 맥락막이 연결되는 직각사각형 모양- 수정체의 두께를 조절하는 평활근 구성- 초점을 조절(가까운곳을 볼때는 근육 수축으로 굴절력을 증가시키며 먼곳을 볼때는 근육 이완으로 편평하게 됨)- 모양체 돌기에서 방수 생성-홍채에 혈액공급맥락막choroid]-망막과 공막사이 위치- 많은 혈관으로 이루어진 막-- 망막 바깥 1/3 부분의 대사 주관-공막을 통해 들어오는 광선 차단함내막(inner coat)망막retina]-안구 가장 내측에 있는 막- 시신경이 안구내면 후방 2/3덮고 있고 그 속에 무수한 시세포가 있음- 시신경유두는 1.5mm의 경계가 확실한 원형 모양을 함-시신경 유두에서 3mm 외측 약간 아래 황반이 있고 그 황반 중앙부에 오목하게 들어간 곳을 중심와라함- 시신경 유두에서 시신경과 망막중심동맥과 정맥이 방사함- 중심와에서 물체의 상이 가장 선명하게 보임-중심와는 형태시(form cision), 색각시(color vision),명소시(photopic vision) 담당함안내용물수정체lens]-직경이 약 1cm의 볼록렌지 모양을 한 투명체- 동공, 홍체 뒤에 있음-약 65% 수분과 35%단백질, 소량의 광물질(k+)로 되어 있음-혈관, 신경, 겨레조직 없으며 영양공급은 초자체나 방수에서 받음-주된굴절기관으로 광선을 망막에 집중시키는 렌즈의 작용함초자체vitreous body투명하고 혈관이 없는 젤- 수정체와 망막 사이 공간에 차 있음안구의 형태와 투명도 유지에 중요한 역할을 함방수aqueous humor-0.2ml 정도 용적을 가진 투명한 림프액-눈의 전방과 후방을 채우고 있음-모양체에서 생성방수는 후방에서 동공 통해 전방으로 빠져 나간후 우각의 섬유주와 schlemm관 통하여 방수정맥으로 배출되는데, 안압은 기본적으로이 순환계에 다라 좌우된다외부구조안검eyelid-안구와 안와를 덮고 있는 느슨한 피부 주름으로 되어 있음-단단한 결체조직인 검판으로 되어있어 안검 형태를 유지하고 그 안에 마이봄선이라고 부르는 많은 피지선 갖고 있음- 이물질로부터 눈 보호-눈으로 들어가는 광선의 양 조절-눈의 깜박임으로 안구표면 위로 눈물을 분포결막conjunctiva]-얇고 투명한 점막으로 검결막(palpebral conjunctiva), 구결막(bulbar conjunctiva), 원개결막(fornix conjunctiva)로 구성됨
간호관리료 차등제1. 정의1) 간호관리료 차등제는 입원환자에 대한 서비스를 강화하기 위해서 입원병상 당 근무하는 간호사 수를 늘여야 한다는 전제하에 만들어진 제도이다.2) 입원병상 당 확보된 간호사 수에 따라 1~6등급으로 분류(2007년 4월 1일부터는 1~7등급)하여 그 등급에 따라 입원료에 대해 가산율을 적용하여 입원료를 차등지급하는 제도이다.3) 입원진료 시 간호서비스의 질이 저하되는 현상을 해소하고 의료기관의 간호서비스 질 향상을 유도하고자 하는 목적을 갖고 있다.2. 도입 배경간호관리료 차등제를 1999년도부터 시행해오고 있으나, 가산등급이 적용되는 5등급 이상으로 간호사인력을 확충한 기관은 14%에 불과한 실정으로 간호사 확충 효과가 미미하였다. 그리하여 간호인력 확충을 적극적으로 유도하기 위해 제도 개선을 하게 되었다.3. 주요개정 내용1) 7등급 신설최저고용문제 해소를 위해 7등급을 신설하였다. 현행 6등급에 하한선이 없어서 최소한의 간호사 수를 유지해도 기본입원료는 산정받을 수 있게 되어 있으므로 최소한의 간호사 수만을 유지하려는 경향이 있었다. 이에 법정 간호사 기준인 간호사당 병상 수 6.0 이상의 기관에 대해 7등급을 신설하고 입원료의 5%를 감액하는 내용이다.2) 적자구조 완화를 위한 입원료 가산율 조정현행 1등급 상향 시 일률적인 10%씩의 입원료 가산방식에서 직전 등급 입원료에 대한 가산으로 변경된다. 특히 병원은 90% 이상의 병상이 6등급에 속해 있는 점을 감안하여 이를 5등급으로 유도하기 위해 5등급의 가산율을 15%로 조정하고, 종합병원은 4등급이 다수 이므로 3등급의 가산율을 15%로 조정하였다.3) 고용불안이 최소화되도록 계약직 인정기준 변경계약직 간호사 1명을 정규직과 동일하게 간주하는 기준을 계약직 간호사 3명을 정규직 간호사 2명으로 인정하도록 기준을 변경하였다.4. 개정이 갖는 의의1) 간호부서에 대한 인식 변화간호사확보 수준에 따라 간호사 인건비를 보상받을 수 있게 되었 다. 이는 전체 의료 서비스의 질을 향상시키는데 간호가 중요한 몫을 차지한다는 사실을 인정받은 결과라고 할 수 있다.2) 간호사 인력확충병원급은 6등급에서 5등급으로 상향조정 시 15%의 가산율을 받게 되므로, 많은 병원에서 간호사 인력을 확충하리라 기대한다. 간호사당 병상수가 6.0개 이상인 기관에 대해 입원료의 5%를 감액하는 7등급의 신설로 인해 불이익을 받지 않기 위해서는 반드시 간호사 인력을 확충해야 할 것이다.5. 간호관리료 등급 산출 방법등급 산정식 = 일방병동 3개월 평균 병상 수(각월 15일자 병상수의 합 1/3)일반병동 3개월 평균 간호사수(각월 15일자 간호사수의 합 1/3)6. 간호관리료 차등제에 따른 등급 구분등급기준(간호사 1인당 병상수)혜택 및 벌칙병원별 입원료 수가12.5미만2등급 입원료 소정점수의 10%가산4만 2730원22.5이상 3.0 미만3등급 입원료 소정 점수의 10% 가산3만 8850원33.0이상 3.5 미만종합병원은 4등급 입원료 소정점수의 15%, 병원은 10% 가산3만 5320원43.5이상 6.0 미만5등급 입원료 소정 점수의 10% 가산3만 2100원54.0이상 4.5 미만종합병원은 6등급 입원료 소정점수의 10%, 병원은 15% 가산2만 9190원64.5이상 6.0 미만입원료 소정점수대로 계산2만 5380원76.5이상입원료 소정점수에서 5%감산2만 4410원7. 간호관리료 문제점1) 중소병원은 간호인력 부족으로 인해 제도 시행 시 전체 중소병원의 약 70%가 간호등급 7등급에 속하므로 입원료 5%를 삭감당해 중소병원의 경영악화가 가중된다
관절내시경 및 반월판연골 절제술 설명
기계적 인공호흡과 밀봉흉곽배액
