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ARDS

Ⅰ. 서론ARDS는 호흡곤란, 산소공급으로도 호전되지 않는 청색증, 가슴 방사선 사진 상 보이는 양 폐의 침윤의 세 가지 특징을 보이는 호흡기질환이다. 특히 최근까지 표준적인 진단 기준이 확립되지 않아서 치료에 많은 어려움을 겪고 있는 질병이기도 하다 실제적으로 이 증후군은 중환자 관리 전문가의 시간, 정력, 자원을 소모하기에 충분할 만큼 자주 일어난다. 미국에서는 1년에 약 15만 건으로 추정하였고 한국에서는 1년에 약 167명의 환자가 보고되었다. 특히 2학년 때 성인 호흡기 질환에 대한 부분을 공부하였고 또 현 중환자실에서 근무하는 간호사로서 이 질환에 대해 더 자세히 알아보고 싶었기에 Role play를 하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 정의ARDS란 기왕의 폐질환이 없던 환자가 신체에 심한 손상을 받은 후 유도된, 폐혈관 내피세포 및 폐포의 염증으로 인하여 폐 모세혈관 및 폐포의 투과성이 증가되고, 호흡곤란, 일반적인 산소요법에 잘 반응하지 않는 저산소혈증, 폐탄성(compliance)의 감소 및 미만성 폐침윤을 동반하는 심한 급성 호흡부전 상태이며 이러한 상태가 폐성 고혈압을 동반할 수 있으나 그 원인이 좌심부전이나 폐성고혈압에 기인하지는 않는다.American-European consensus conference정의가 가장 많이 사용된다.(1) Acute onset(2) 흉부 방사선 사진 상 미만성 폐 침윤이 보이며 폐침윤이 심장 질환에 의한 것 이 아니어야 한다.- 심장의 정상 크기(Normal size heart)- 늑막 삼출의 부재(No pleural effusion)- 좌심방 압력 : 폐 모세혈관 쐐기압 < 18mmHg(3) PaO₂/FiO₂ ? 200mmHg(PEEP level에 관계없이)* cf. ALD(acute lung injury) : PaO₂/FiO₂? 300mmHg2. 원인(1) 직접 손상(폐성 ARDS)- 폐 감염 ; 폐렴, 결핵, SARS- 위 내용물의 흡인- 폐 타박상- 익사 직전- 독성물질 흡인(2) 간접 손상(폐외성 ARDS)- 패혈증- 심한 외상 ; Multiple bone fracture, flail chest, head trauma, burn- 대량 수혈- 약물 과다- 췌장염- 심폐우회술(Cardiopulmonary bypass)* 흔한 원인으로는 Sepsis, 세균성 폐렴, 외상, 대량 수혈, 위 내용물의 흡인, 약물 과다가 있으며 이는 전체의 80% 이상을 차지한다.* 50% 이상의 환자는 손상 후 처음 24시간 이내에 발생한다.3. 병태생리(1) Imflmmatory response의 phase① initiation : 유발 인자에 의해 다양한 mediators와 cytokines분비② amplification : 작용세포의 activation③ injury phase : 작용세포 내에서 reactive oxygen metabolites, protease등 을 분비하여 조직 손상을 일으킴alveolar capillary barrier 파괴, surfactant↓, --->atelectasis(→ neonatal RDS : Primary로 surfactant 생성↓)vascular permeability 증가 → Pulmonary(interstitial, alveolar) edema(∵ largemolecular protein이 간질로 새어나와서)? lung volume↓, compliance↓, diffusing capacity↓(2) dead space↑, ventilation-perfusion mismatch, shunt증가--->hypoxemia(3) PaO₂↓, PaCO₂↓(∵ hypoxemia에 의한 ventilation 증가로), (A-a)DO₂↑(4) 나중에는 PaCO₂↑(∵ dead space↑, 호흡근의 피로로 ventilation↓)(5) inflammatory mediatorsbronchial narrowing → airway resistance↑vascular narrowing → pulmonary arterial pressure↑(Pul. HTN)(6)"non-cardiogenic' pulmonary edema(주로 dependent portion에만 발생)c.f) cardiogenic' pulmonary edema(CHF)와의 감별CHFARDSPCWP↑(>18)정상(maximum inflation pr.(기도내압) 30~35 cmH₂O를 넘지 않도록 함? mode : volume-cycled, assist-control ventilation① low tidal volume(~6 ml/Kg)- permissive hypercapnea : low TV → minute ventilation 감소→ 어느정도 hypercapnea & resp. acidosis 발생할 수 있음.(pH 7.2 정도의 acidosis는 허용)- large TV을 쓰면 volutrauma 발생↑(∵heterogenous pattern : compliance가 감소된 침범 부위를 완전히 팽창 시키면, 상대적으로 compliance가 높은 정상 부위의 손상 발생)- ARDS의 치료법 중 사망률 감소 효과가 가장 확실② PEEP(positive end espiratory pressure)- Ix : PaO₂60mmHg을 유지하는데 FiO₂가 0.6 이상 필요시- 목적 : 낮은 FiO₂( 호기시간(E), I : E ratio >1;1- 장점 ; 낮은 peak airway pr.로 높은 mean airway pr.를 유지 가능→ oxygenation 향상 (but, 수명 연장 효과는 없음)④ prone position (복와위)- 장점ⓐ pleural pressure의 uniform distributionⓑ V/Q mismatching의 개선ⓒ 분비물의 postural drainage증가- 단점 ; intubation tube나 central venous catheter가 빠질 수 있음.- oxygenation은 향상되지만 수명 연장 효과는 불확실→ 매우 심산 ARDS 환자에서나 사용 고려⑤ partial liquid ventilation (PLV)- perfluorocarbon (radiopaque, inert, colorless liquid)를 이용- 다량의 O₂와 CO₂를 운반 가능- 수명 연장 효과는 없음, severe ARDS 환자에서나 사용 고려(4) fluid? fluid restrction :PCWP < 12 유지 → 좌심방 충만압을 정상 or 낮게 유지해 야 pul. edemark 최소화되고, 폐기능이 향상되어 사망률도 감소함.(저혈압이나 주요 장기의 hypoperfusion 시에만 금기)? 과량의 fluid는 alveolar damage를 악화시키고, 산소요구량을 증가시킴.? Hypovolemia시에는 crystalloid solution을 사용(colloid는 간질로 새어나가 edema를 더욱 악화시킬 수)(5) 약물치료① corticosteroid- 초기 치료에는 도움 안 됨, 1주일간의 다른 치료에도 호전 없으면 고려함.- radiation pneumonitis나 fat embolism에 의한 ARDS, fibroblastic phase 때 는 효과적일 수도 있음.- sepsis가 동반된 경우 iv steroid 투여는 오히려 mortality를 증가시킴.② antibiotics- 예방적 항생제 투여는 효과 없음(내성균주의 출현만 조장)- infection이 의심되면 즉시 광범위 항생제 사용③ inhaled NO (nitric oxide)- well-ventilated alveoli 근처의 혈관을 확장시킴 → V/Q mismatching 개선- oxygenation은 향상시키지만, mortality에는 영향 없음(6) 기타? surfactant 보충, 기타 항염증 치료? 영양 공급 : enteral feeding 선호? GI bleeding 예방 : H₂-blocker, PPI, sucralfate? anemia 동반시 → PRC 수혈로 Hb 높여야 함.5. 합병증(1) LV failure(2) secondary bacterial infection(3) DIC(4) bronchial obstruction (∵ intubation 때문에)(5) pneumothorax, pnemomediastinum

의/약학| 2012.06.13| 6페이지| 2,000원| 조회(342)

급성호흡부전, ARDS 정의, ARDS 치료, ARDS 원인, ARDS 병태생리, ARDS임상양상

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