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기관절개관, 위루관 환자 관리, case study

▶ Tracheostomy 관리* 목적 : 환자의 기도 개방성을 유지하며, 가스 교환을 용이하게 하고, 감염 예방, 기관 절개 부위의 주변 외피형성 방지를 목적으로 한다.* 적응증 : 인공기도가 장기적으로 필요하다고 판단되는 경우, 인공호흡기 이탈 실패, 상기 도 폐쇄, 기관지 분비물이 축적되는 경우에 시행한다.? 삽입방법 : 2~4번째 tracheal ring을 거쳐 윤상연골(cricoid cartilage) 밑을 절개하는 수술 로 기도의 개방성을 유지한다.? Tracheostomy tube 종류① Tracoe-uncuffed : 이중기관절개관으로 퇴원 등으로 잦은 교환이 어려운 경우 적용한다. 내관을 자주 빼내어 소독, 교환한다.② Portex-cuffed : 기관절개관이 빠지지 않도록 balloon이 달려있다.③ vocalaid Portex-cuffed : 오랜 기간 tube를 사용하는 환자의 경우에 suction후 tracheal 내에 남아있는 secretion을 aspiration 할 수 있는 기능을 첨부하여, 빈번한 suction으로 환자의 불편을 최소화 할 수 있다.? Tracheostomy care① 목적 : 기관 절개부위의 감염을 방지하고 기도를 유지하기 위함이다.② 드레싱 교환시기 : 1일 1회 이상 시행하며, 필요 시 젖을 때마다 교환한다.- 분비물이 딱지가 되어 붙어 있는 경우 : 멸균 생리식염수에 적신 솜으로 수 분간 그 자 리에 얹어 놓는다. 그 후 다시 0.5% 클로르헥시딘 솜으로 닦아낸다.③ 기관 절개관 고정용 끈 교환하기- 고정용 끈을 새것으로 준비하여 기관 절개관 튜브의 고정구에 넣어 환자의 목을 한 바 퀴 돌아오도록 한다.- 이 끈이 반대편 고정구를 통과하여 뒤로 다시 돌아, 처음 시작한 쪽까지 오도록 한다.- 양끝을 가볍게 당기어 고정끈을 손가락 2개 정도가 들어갈 정도로 고정하여 기관 절 개관으로 부터 2cm되는 곳에 단단히 매듭을 짓는다.(기관 절개 튜브 끝에 매듭을 지 으면 분비물이 딱지를 형성하고 매듭이 경추 부위에 절 후 카테터 끝을 기관 흡인용 컵 속 의 용액에 담궈 소량의 멸균 생리식염수를 흡인한다.(장비의 기능을 호가인하고 마찰을 감소시켜 삽입을 용이하게 하기 위함이다.)- 흡인 카테터의 size는 인공기도 내경의 1/2 정도로 한다. (카테터의 굵기가 너무 굵으면 무기폐와 저산소증이 발생할 수 있고 너무 작으면 기도저항이 증가한다.)- 카테터 삽입 길이는 삽입 중 저항이 느껴지면 억지로 밀어 넣지 않으며 환자가 기침할 때까지 삽입한다.(약 10~12.5cm)- 흡인 전,후로 ambu bagging을 하여 무기폐와 저산소증을 예방한다.- 흡인 카테터는 매회 교환하며 분비물을 제거한 카테터는 생리식역수를 통과 시킨다. 일 단 흡인에 사용되는 생리식염수는 매회 새 용기에 덜어서 사용하며 남은 용액은 버리고 매일 교환한다.- suction set은 매 근무조, suction catheter는 매회, PVC line은 매 환자마다 새것 사용, 많이 더러운 것은 버리고 새로 교환하며, collection bottle은 매 환자마다 소독된 것을 교환하고 한 환자에게 계속 사용할 경우 최소 하루에 한번 이상 비우고 세척한다.- 과흡인시 증상? 불안? 빈맥, 부정맥, 서맥(저산소증이나 부교감신경 자극은 심박동수와 심전도에 영향을 준다.)? 저산소증(1회 흡인시 PaO2 35mmHg정도 떨어지며 기능적 잔여용량이 감소한다.)? 무기폐(반복된 흡인은 폐내압을 대기압 이하로 만들 수 있고 이로 인해 심각한 폐소엽의 무기폐를 유발할 수 있다.)? 기관지 점막 손상(catheter를 뺄 때 계속적인 음압을 가하면 catheter tip이 섬모가 있는 epithelial mucosa를 벗겨내 점막 출혈이나 erosion을 유발할 수 있다.)▶ Gastrostomy* 목적 : 구강으로 섭취가 불가능하나 위장관의 기능이 정상인 경우 장기간(4주이상) 관급식 을 하기 위함이며, 역류의 위험이 적은 장점을 갖고 있는 비수술적 시술이다.* 삽입방법: 개복삽입, 경피적 내시경적 삽입(PEG tube)위 안쪽으로 물을 채운 풍선이 있다. 라텍스 제제에 알 레르기 반응을 보이는 아이들은 실리콘 튜브를 사용한 다.③ 피부 레벨의 단추형 위루관 (Skin-level Button Gastrostomy) : 다른 유형의 위루관과 달리 줄이 몸 밖으로 길게 나와있지 않고 위루가 피부레벨에 부착되어 옷을 입으면 보이지 않 으며 활달한 아이나 재활치료를 하는 아이가 빠지지 않고 지낼 수 있다. 위 안쪽에서 잡 아주는 작은 valve나 풍선이 있으며 One way valve가 있어 tube가 영양공급 용도로 쓰이 지 않을 때 새는 것을 방지한다. 이 위루는 잘 아문 stoma 부위에만 사용할 수 있다.④ 내시경으로 삽입된 위루 (percutaneous Endoscopic Gastrostomy : PEG tube) : 부드러운 실리콘 제제로 튜브를 고정시키기 위한 피부 쪽의 범퍼와 위 안쪽의 돔(버섯모양) 구조물을 가지고 있어 튜브가 잘 빠지지 않는다. 내시경 을 이용하여 시술한다.⑤ Foley 소변줄을 이용한 위루 (Foley catheter) : 라텍스 고무로 만들어졌으며 위 속으로 삽입되 는 쪽의 끝부분에 작은 풍선이 있다. 이 풍선 에 물을 채워 tube를 고정하고, 이 tube는 위루 가 빠졌을때 stoma가 빠지지 않도록 tube를 대 체 해주는데 쓰이기도 하며, 사용이 간편하고 수술이 간편하여 위루관의 첫 시술시 많이 사 용된다.? 튜브 삽입 직후 간호① 48시간 동안 금식 및 자연 배액 한다.(위분비액의 정체를 막기 위함이다.배액되는 내용물의 색깔은 노란색 또는 초록색의 위액과 장액이 배액된다.)② 의사의 처방에 따라 항생제를 투여한다.③ 근무조마다 장운동을 확인 한다.(장음을 청진함으로써 정상적인 장운동 회복여부를 확인한다);bowl sound: 분당 5-34회? 증가: diarrhea, early intestinal obstruction을 고려, 특히 배가 아프면서 고음의 장음이 심하면 장폐색을 의심? 감소: paralytic ileus, peritonit극이 적은 비누와 미지근한 물로 씻을 수 있다.- 하루 1회 구강 소독을 시행한다.(위루관으로 식이진행을 하므로 구강 위생이 꼭 필요하고, 성장발달 단계에 있는 아동은 정상적인 구강 발달을 위해 규칙적인 자극이 필요하다.물품: 칫솔이나 구강 티슈 또는 0.02% chlorhexidine 솜)? Feeding 방법- 음식 주입 전에 환자 상태가 허용되는 범위에서 침상 머리를 30~40도 정도 상승시킨다.(기침, 오심, 구토 등으로 위 내용물에 역류하여 폐로 흡인되는 것을 예방하기 위함)- 음식물은 지나친 연동 운동을 감소시키고 역류를 막기 위해 실온 정도로 유지해야 한다.- 주사기로 위 내용물을 흡인하여 잔여량을 확인한다.(흡인 시 위내용물이나 우유는 주입하 고 혈액성이거나 담즙성 또는 매우 지저분하면 버린다.)- 잔여량이 많은 경우(feeding량의 20%) 한시간동안 급식을 중지한 후 재확인 하여 feeding 을 진행한다.- feeding 전,후 위루관에 주사기로 물을 주입한다.(물이 잘 들어가지 않으면 튜브가 막혔음을 의미한다.); 연령별 tube flushing 용량 / Infant(>3kg) 5-10ml, 1~6y 15-30ml, 7y이상 30ml; 대상자의 수분 필요량을 충족시키고 위루관이 막히는 것을 방지한다.끓여서 식힌물, 신선한 물(정수기물)을 사용한다.- 주입 중 복부 팽만감, 오심, 구토 등을 호소하면 속도를 줄이거나 중지한다.- 약주입: tablet이나 pil을 곱게 갈아 미지근한 물에 희석하여 투약하고, 점도가 짙은 현탄 액은 물에 미리 희석하여 주입한 후 물을 주입한다.[참고문헌]? 2010 AMC 간호표준? 2010 AMC 간호행위별 체크리스트? 김금순(2006). 기본간호학실습. 서울대학교출판부.Care RoundDate-발표자-환자명최 O O성별/나이16y/FReasonofselection환자의 기도개방성과 가스교환을 용이하게 하는 Tracheostomy와 구강으로 음식 섭취가 불가능한 환자의 gastrostomy는 경우에 따라서11/11/02 Wound revision2011/12/21 Chemoport insertion, Gastrostomy 시행현재력2012/1/21-26 wound care 받고 서울시립아동병원 전원 되었으나 wound discharge 지속되어 care 위해 2012/02/17 재입원함.---------------------------------------------------------------------------------------------self medication / Valium tab [2mg] 1 TAB TSabril tab [500mg] 2 TAB Q12Topamax tab [100mg] 0.5 TAB BBaclan tab [10mg] 1 TAB TPhenobarbital [30mg] 100mg B입원후 경과혈액검사- 3/6 Albumin inj 20% [100ml] 1 BTL IV replce 시행영상검사* 2012/02/21 Fistulography-Findings:Gastrostomy tube 하방으로 whitish discharge가 있는 external opening이 있음. 이 opeing을 통해 foley catheter를 advance한 후 contrast를 주입하였을 때 bowel로의 contrast passage가 관찰됨.CONCLUSION : Persistant gastrocutaneous fistula.* 2012/02/22 Nasogastroenteral Tube Insertion-Feeding tube insertion was done.* 2012/03/23 Gastrostomy Tubography- Feeding tube tubogram shows good contrast passage intothe small bowel. No leakage.경과2/21 136W adm. NPO. T-can, gastrostomy, T-P tube insertion 상태.O₂: FiO₂28% 6L/Min via T-piece투약:

의/약학| 2012.07.18| 6페이지| 2,500원| 조회(2,590)

재활치료, 저산소증, 가스교환, 기관절개관, 낙상위험성, 상처부위, 식이진행, 입원치..

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모야모야병 case study

Care Round(MMD 환아간호)@@병원, ###병동Moyamoya Disease(모야모야병)1. 정의모야모야병은 특별한 이유 없이 두개 내 내경동맥의 끝부분, 즉, 전대뇌동맥과 중대뇌동맥 시작 부분에 협착이나 폐색이 보이고, 그 부근에 모야모야 혈관이라는 이상 혈관이 관찰되는 것을 말한다. 발병 연령에는 10세 이하와 30∼40세 사이의 두 연령층이 있는데 특히 4세 중심의 소아에서 발병되는 경우가 가장 많고, 그 다음으로 34세 중심의 성인에게 많이 발견되고 있다.2. 원인병리학적으로는 동맥 안쪽의 막인 동맥내막이 점차 두꺼워지는 것이 특징이다. 모야모야병의 원인으로 후천성과 선천성에 관한 논란이 계속되고 있어 전반적인 정확한 발병 원리나 원인은 밝혀지지 않았다. 감염이 자가면역 반응를 유발하여 혈관염을 유발한다고 하는데 아직까지 정확한 증거는 없다. 또한 환경적 요인이 제시되고 있는데 역학적 조사 결과는 환경 요소보다는 유전적 요소를 뒷받침 하고 있다.3. 증상- 소아 : 보통 24시간 이내, 흔히 1~2시간 이내에 혈관이 딱딱해져서 일시적으로 한쪽 팔다리에 마비 증상이 나타나고, 저리거나 운동기능이 마비되며, 발음에 장애가 생기고(발음부전) 시력이 저하되는 일과성 허혈발작이 나타난다. 또한, 뇌 속의 동맥고리인 윌리스환이 점차적으로 좁아져 뇌 혈류가 감소될 때 그에 따른 증상을 보이는데, 증상이 서서히 심해지므로 초기에 부모들이 자칫 병을 알아차리지 못하는 경우가 많다.- 성인 : 뇌출혈이 흔하며, 두통, 의식장애 증상과 출혈 부위에 따른 부분적 신경장애가 생길 수 있다.라면이나 국과 같이 뜨겁거나 매운 음식을 먹을 때, 풍선이나 악기를 부는 경우, 심하게 울 때에 과호흡으로 일시적으로 혈액 내의 이산화탄소 농도가 낮아지면서 뇌혈류가 감소하여 증상이 나타나는 경우가 많다. 심한 운동으로 탈수가 된 경우에도 증상이 유발될 수 있다. 대개 갑작스레 울고 난 후 몸에 힘이 빠지면서 몸 한 쪽에 마비가 오거나 반신불수를 일으키고, 곧 회복되는 등의 일과성 ertension되지 않도록 주의② 특징- ICA 말단부, ACA, MCA 기시부의 혈관 협착- 뇌기저핵부위에 비정상적인 많은 작은 혈관들이 망상 형성- 양측성- 경경막 문합 형성(transneural anastosis)2) CT① 약 40%가 정상 소견② 출혈 시 뇌기저핵, 시상하부 및 측뇌실, 대뇌피질하, 대뇌피질 순으로 고흡수역이 나타남③ 특징- 대뇌피질과 대뇌피질하부에 국한된 저흡수역- 대뇌구와 대뇌열구 확장- 경한 측뇌실 확장3) MR① MRI : CT외 동일② MRA : 혈관조영술과 동일4) 뇌혈류랑 측정① 전두 및 측두엽부위 등에 중증도 이상의 혈액의 환류저하 및 대뇌피질하 허혈② 두 개저 부위 모야모야 혈관들의 증가로 인한 뇌내중심 부위 혈류 증가③ 대뇌피질 부위 : 미만성의 만성적인 혈액의 환류저하④ hypercapinia에 대한 혈관 반응 장애5) 뇌파검사① 비정상적 뇌파소견은 소아에서 성인보다 좀 더 흔하게 관찰② 미만성이고 양측성인 서파와 극파들이 나타남③ 과호흡에서 delta파의 출현과 이들파의 증강이 보임④ 과호흡 후 2~3분간 다양한 서파의 출현. 특히 소아에서 두드러짐⑤ 광유발 자극은 대부분 뇌파상에 영향을 미치지 못함6) 양전자 방출 단층촤령(PET)- 소아에서 만성적인 저혈류 상태인 뇌혈류량의 증가가 가장 흔한 소견임: 뇌혈류 검사는 주로 핵의학 검사인 단일광자방출단층촬영(SPECT)또는 양전자방출단층(PET)을 이용하여 뇌혈류의 분포를 측정한다. 정상 소견은 뇌혈관을 확장시킬 수 있는 Diamox라는 약을 준 후 뇌혈류 검사를 하면 혈류가 증가되는 것을 관찰할 수 있지만 모야모야병 환자의 경우 혈관 자동 조절 능력이 저하되어 있어서 오히려 일부분의 혈류가 심하게 감소되는 현상을 관찰할 수 있다. 이를 혈관 예비능력 상실이라고 하며 모야모야병의 진단에 도움이 되는 소견이다.5. 검사뇌 자기공명 영상촬영(MRI 및 MRA)과 뇌혈류 검사 다이아목스(Diamox)를 이용한 뇌스캔, 뇌혈관 조영술을 이용하여 진단한다. 뇌혈관 조영술 합 혈관 문합술이 있다. 직접 혈관 문합술은 주로 성인에게 사용되고 있는 수술이고, 측두동맥과 중대뇌동맥을 이어주는 수술이 대표적이다. 간접 혈관 문합술은 뇌-경막-혈관 성형술이 대표적이며, 주로 전두부와 양측 측두부의 간접 혈관 문합술을 시행하고 있으며 많은 어린 환자에게서 좋은 경과를 보이고 있다.① 전측두 동맥-중대뇌 동맥 분지간의 문합술(STA-MCA)? 목적 : 허혈상태인 부위에 부가적인 측부 혈행을 만들어줌불가역적 뇌손상을 최소화, 모야모야 혈관망의 혈류역할적 과중 감소혈관 파열로 인한 출혈 방지? 적응증 : 모야모야의 병리가 진행되지 않고 고정되는 10세 이후 전대뇌 동맥이 남아있고 뇌출혈을 일으켰으나 뇌 실질 위축이 비교적 경한 경우② EMS(encephalomyosynangiosis): Brain 표면에 temporalis muscle을 덮어줌③ EDAS(encephaloduroarteriosynagiosis)? 전측두동맥을 두피하에서 박리하여 적절한 뇌실질 표면에 위치하게 한 후 절개한 경막의 가장자리에 전측두동맥을 고정하게 함으로써 이 동맥을 통하여 신생 혈관이 자라게해서 허혈상태인 뇌부위에 측부 혈행을 만들어 주는 간접적 맥관재생방법? 모야모야의 병리가 진행중인 소아 환자에게 효과적④ EDAMS(encephaloduroartriomyosyngiosis)? EDAS의 수술 마지막에 측두엽 내에서 박리해낸 muscle을 덮어 줌으로써 신생 혈관의 형성을 돕는 수술연령이 낮을수록 임상적 증후가 심하고 병의 진행이 빠르므로 어린 환자는 증상이 경미할 때 적극적인 치료를 시행하여야 하며 반복되는 허헐 증상이 발생하는 대뇌반구, 우성 대뇌반구, 진행성 반구 등에 먼저 수술을 시행한다. 뇌경색이 발생한 경우에는 2~4주 경과를 확인한 뒤 뇌경색 부위가 안정된 후 수술을 시행한다.모야모야병은 대개 양쪽 혈관에 같이 발생하므로 1차 수술을 마친 후 2~4개월 경과를 관찰한 후 전반적인 뇌기능과 뇌혈관 검사를 다시 시행하여 반대편 뇌에 2차 수술을 시행한다는 국소적 마취(30분 전에 lidocaine gel을 바르고 필요에 따라서 pocral로 sedation 시킨다. weakness 없는 쪽에 T-port 이용하여 IV 확보)④ 수술 전 준비- skin prep (microshield shamphoo)- 보통 MN부터 fluid 연결, 표식확인(녹색팔찌)- post morphine, nimotop 용 syringe pump, IV pole 챙기기- post OP ICU 입실동의서, 수혈동의서2) 수술 후 간호① 통증을 조절하여 수술한 혈관의 과대확장과 재출혈, 뇌경색을 예방 (morphine을 통증강도에 따라 용량 조절하여 C.I한다)② 소아는 절대 울리지 않는다③ I/O check④ Nimotop 투여시 BP check q 4hrs: Nimotop의 부작용으로 BP 하강이 있을 수 있음⑤ 의식과 motor 변화의 사정⑥ Drain 관찰시 양과 양상을 주의깊게 관찰하여 CSF의 과다유출을 방지⑦ BR(보통 #POD5까지) and Head flat: 수술부위 압박 가하지 않게 가능한 반대쪽으로 눕기8. 경과, 합병증모야모야병은 발병 후 일단 증상이 생기면 원 상태로의 회복이 불가능하고 병 자체의 원인을 제거할 수 없으므로 난치병에 속한다. 다행히 조기 진단으로 적절한 치료가 이뤄지면 완치에 가까운 치료 성과를 거둘 수 있고 환자는 일상생활을 누릴 수 있다. 그러나 조기 진단이 이뤄지지 않고 뇌허혈이 반복되는 시기에 자칫 방치할 경우 뇌경색으로 진행되어 영구적인 신경마비 증상이 동반되거나 사망에까지 이어질 수도 있다C a r e R o u n dDate2011년 3월 25일발표자-환자명유??성별/나이F/13yReasonofselectionMMD의 검사 및 진단 과정과 주증상과 관련된 post OP care에 대해 알아보기 위해 선정함.주증상Rt.side weakness, Rt.side involuntary movement현재력- 입원일 : 2011.2.28- 수술: 2011.3.7 EDAMS for moyamoystal ICAs, termainal segment, M1 and A1. Focal stenosis in left PCA, P2 segment.==> moyamoya disease.3/2? Brain Diamox SPECT. Basal SPECT : Normal.. Diamox SPECT(Subtraction) : Basal에 비해 both MCA territory의 activity가 떨어져 있고, right는 mild, left는 mild-to-moderate하게 감소해 있음.-CONCLUSION :1) Mild to moderately decreased perfusion reserve of left MCA territory2) Mildly decreased perfusion reserve of right MCA territory?아동지능평가환아의 지능은 [평균] 수준으로 전반적 인지 기능이 연령에 적합한 수준으로 발달해 있다. 다만 새롭거나 모호한 상황에서 쉽게 당황하고, 대처하는 데 다소 어려움을 경험할 것으로 예상된다. 사회지수는 [평균상] 수준으로 실생활 적응 능력이 양호하게 발달한 것으로 나타난다?Digital EEG(수면+각성)IMPRESSION : This is normal waking and sleep records.3/3?MR, Perfusion With EnhanceDelayed MTT in ICA territorries (특히 left side가 더 심함).No evidence of acute or chronic cerebral infarction.?TFCA-CONCLUSION: c/w Moyamoya disease involving both ICA, terminal segment.Angioplasty 가능한 병변으로 사료됩니다.3/9(#POD2)?MR, DiffusionNo evidence of acute cerebral infarction on ADC map.Postoperative changes (left >)혈액검사2011.2.28 함.

의/약학| 2011.06.13| 13페이지| 3,000원| 조회(847)

간호, 신경외과, case study, 모야모야병

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중추신경계에 영향을 미치는 약물

< 중추신경계에 미치는 약물 ; 소아 신경외과 관련 약물 >>▶ 허혈성 신경계 약물Nimotop10mg/50ml-뇌혈관질환 치료제-tab:1.뇌기능장애치료 : 30mg/dose, 1일 3회.(4시간 이상의 간격)2.뇌혈관경련에 의한 허혈성 신경장애 : 60mg/dose, 1일 6회, 7일간(주사제로 5~14일간 먼저 치료)inj:1mg/hr로 2시간이상 투여.내성이 좋고 현저한 혈압강하가 일어나지 않으면 2시간 이후부터 2mg/hr로 증량.-부작용: 두통, 위장장애, 오심, 현훈, 무력증, 열감, 흉통, 약간의 혈압강하.-금기 : 임부-주의1. 신중투여: 뇌부종, 두개내압이 현저히 높은 환자2. 차광보관-빛에 노출 후 10시간 까지 안정3. PVC에 흡착되므로 non-PVC 수액세트 사용-BP monitor▶ 진정수면제 및 항불안제, AEDPocral--0.5cc/kg(SP는 1cc/kg까지)-onset 20~30분-Duration 1~2 hrMidazolam5mg/5cc-0.1mg/kg-onset 1분-Duration 15~30분Ketamine50mg/10cc-1mg/kg-onset 1분-Duration 10~15분-과량 투여시 Flumasenil 0.01mg/kg IVvalium10mg/2cc-항불안약(benzodiazepine계)-0.3mg/kg IV (PUR은 0.1mg/kg PO로 사용)-부작용 : 졸음, 현기, 불안, 우울, 의존성, 금단 증상, 순환성 shock, 주사부위 정맥혈전증-다른 제제와 혼합 불가, 희석하지 말 것-주사제 : 차광보관-향정신성 의약품-정제 6개월미만, 주사제 4주미만 금기phenibarbital30mg/T100mg/1cc-loading: 20mg/kg IV over 30분이상(D5W에 희석하여 사용)Orfil300mg/3ml300mg/T150mg/T60mg/cc-혼합발작과 간질에 뒤따르는 성격, 행동장애의 예방과 치료-IV 20~30mg/kg/dayPO 15mg/kg/day (T)0.124cc/kg bid (시럽)-max: 40mg/kg/day-max 초과시 혈액검사등 임상검사를 실시(TDM약물)-천천히 정맥주사, 또는 NS, D5W, 포도당 생리식염주사액을 별도의 정맥관을 사용하여 함께 투여-부작용 : 위장장애, 식욕항진, 췌염, 구내염, 권태, 야뇨, 탈모, 부종, 백혈구. 혈소판 감소, 빈혈, 두통, 간장애-금기 : 심한 간장애, 임부Ativan2mg/0.5cc-0.1mg/kr IV-점액성이 강하므로 N/S 1.5cc mix하여 total 2cc1cc=1mg, mix시 kg당 0.1cc/kg IV▶ 진통제Morphine10mg/1cc/A-0.1~0.2mg/kg q 4hr 가능-pain control시 0.02mg/kg/hr-> N/S, D5W에 희석하여 주입-onset 5~10분 / Duration 3~4hr-부작용: 호흡곤란, 오심, 변비, 식욕부진, 의존성-차광보관Demerol50mg/1cc/A25mg/0.5cc/A-1mg/kg/hr q 4hr 가능-onset 분 / Duration 2~4hr-오심, 현기, 뇌압항진, 혈압강하, 도취감, 호흡억제-차광보관Fentanyl100mcg/2cc/A-용량:1mcg/kg/hr-onset 2~3분 /Duration 30~60분▶ 코르티코스테로이드Dexamethasone5mg/1ml-부신피질 hormone 제제.-tab: 0.5~9mg/day, 1~수회 분복.IM,IV주사시- 2~10mg/dose.-부작용 : 국소조직의 함몰, 혈관통, 혈전성정맥염, moon-face, 부종, 자반, 소양감, 오심.구토, 다모, 두통, 불면, 다행증, 근육, 관절통, 월경이상, 발열, 당뇨, 소화성궤양, 진전, 만성췌장염, 혈압상승, 녹내장, 발육억제.

의/약학| 2011.06.13| 3페이지| 1,000원| 조회(602)

약물, 중추신경계, 소아신경외과

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(1) 인공호흡기의 형태① 용적 조절 환기: 폐에 가해지는 압력에 관계없이 인공호흡기에서 설정한 용적만큼의 공기가 폐에 공급된다. 따라서 사용전에 폐용적을 확인하여 용적을 설정하여야 하며 주로 성인용으로 사용된다. 호흡 용적은 평상시 한번 호흡할 때 폐내로 출입하는 기체량으로 정상 성인 남자가 약 500ml이다. 1:E비라함은 들쉼과 내쉼의 시간비율로 보통 2:1로 설정한다.② 압력조절환기: 환자에게 인가되는 공기압력을 설정하여 정해진 압력치까지 만을 폐로 흡입시키는 방식으로 폐의 모든 부분(폐포)을 적당한 압력으로 확장시킴으로 폐포의 찌그러짐을 방지하여 폐의 가스 분배를 증진시킴으로 원활한 호흡을 할 수 있다. 주로 소아용으로 사용한다.(2) 인공호흡기의 모드(mode)① Control Mode : CMV(Controlled mechanical ventilation)로도 불린다. 환자가 자의로 전혀 호흡 할 수 없는 경우 사용된다. 호흡용적, 호흡비, 1/E비를 설정하여 기계적으로 호흡하도록 한다.② Assist Control Mode : 스스로 호흡할 수 있는 환자에게 사용한다. 환자가 약 0.1L/s만 들이쉬어도 자동적으로 호흡용적을공급하게 되는 형과 설정된 음압에 의해 호흡용적을 공급하는 형이 있다. 호흡용적, 호흡비는 Control mode와 동일하게 맞추고 자발적 노력이 없을 때는 Assist control 모드에서 Control 모드로 전환되어 동작한다.③ CPAP(Continuous Positive Airway Pressure): 스스로 호흡할 수 있는 환자에게 사용한다. 호기밸브를 조절하여 기계상에 설정된 양압을 일정하게 유지시킨다. 기계에 설정된 조건에 따라 흡기밸브가 열려 환자 스스로 호흡하고, 호흡용저기, 호흡비도 환자 자신에 의해서 결정된다. 폐의 모든 부분(폐포)을 적당한 압력으로 확장시킴으로 폐포의 찌그러짐을 방지하며 폐의 가스분배를 증진시킨다. 주로 소아용으로 한다.④ SIMV(Synchrinized Intermittent Mandatory Ventilation): 스스로 호흡할 수 있는 환자에게 사용한다. 환자스스로 호흡할 수 있는 양만큼의 자발호흡이 이루어질 수 있도록 도와주며, SIMV모드에서는 자발 노력(Trigger)이 있을 때(0.1L/s) 기계적 호흡이 이루어진다. 또한 이 모드 내에서도 자발 노력이 없을 때는 설정된 호흡수에 따라 기계적인 호흡이 이루어진다.⑤ NPPV (Noninvasive Positive Pressure Ventilation): NIPPV로도 일컬어진다. 비강이나 비구강 인공호흡기용 마스크 등을 통하여 이루어지는 비침습적 모드로 흡기압력과 호기압력의 두단계로 설정된 공기압을 제공함으로써 환자의 기도 개방과 환기능력을 도와주는 환기법이다.

의/약학| 2011.06.13| 2페이지| 1,000원| 조회(6,659)

간호, 간호사, 인공호흡기, 인공호흡기 모드

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미술치료의 개념 및 기법

< 미 술 치 료 >>- 미술치료란 무엇인가?1. 미술치료의 개념과 이해* 조형활동으로 개인의 갈등조정 및 자기표현과 승화작용을 통하여 자아성장을 촉진* 자발적인 조형활동으로 개인의 내적세계와 외적세계의 조화를 이룰 수 있도록 도와준다.* 비언어적 커뮤니케이션 기법을 반복 시행함에 따라 언어적, 시각적 이미지를 통해 지금까지의 자기의 상실, 왜곡, 방어, 억제 등의 상황에서 보다 명확한 자기 동일시, 자기실현을 꾀하게 한다. 따라서 미술활동은 내담자의 무의식을 의식화하는데 매우 유용한 장르이다.Art therapy 는 예술치료, 미술치료, 회화요법 등으로 번역되고 있다. 예술치료로 번역하게 되면 미술만이 아니고, 음악, 연극, 시. 소설, 춤 레크레이션, 놀이, 작업 등 자기표현을 매개로 한 것을 모두 포함한다. 좁은 의미에서 미술로 번역할 경우에는, 그림, 디자인. 서예, 공예 등 미술의 전 영역을 말하며, 그림만을 의미하는 것은 아니나, 만약 그림만을 사용하여 치료에 도입한다면, 회화요법으로 한정해서 사용하는 것이 좋다.미술치료라는 용어는 1961년 울만(Ulman)의 논문에서 표현되었다. 미술치료는 교육, 재활, 정신치료 등 다양한 분야에서 널리 사용되고 있으며, 시각예술이라는 수단을 이용하여 인격의 통합 혹은 재통합을 돕기 위한 시도라고 한다.미술치료를 “미술”과 “치료” 라는 두 단어로 나누어 볼 수 있다. 하나는 미술을 중시하는 입장이고 다른 하나는 치료를 중시하는 입장이다. 미술을 중시하는 입장은 예술을 창조하는 행위 그 자체가 치료적이라고 보는 것으로, 대표적인 학자는 크래머(Kramer)이다. 치료를 중시하는 입장은 미술작품을 치료자와 내담자 사이에서 전달된 상징적 회화라고 보는 입장으로써 대표적인 학자는 나움버그(Naumberg)이다. “창조” 와 “상징적 회화” 양자 모두가 미술치료에 관여하고 있다고 생각한 사람들이 당시에 많았다.2. 미술치료의 적용대상미술치료가 모든 사람에게 적합한 것은 아니다. 그러나 발달적 상담 입장이나 심리진단, 부른 요소들에 따라서 그 매체는 목적이 부합되도록 선택한다. 미술과제는 자유 연상이나 가족 혹은 집단 간의 의사소통의 매개체이며, 파스텔이나 크레용, 붓 등의 비교적 간편한 매체가 적절할 것이다.매체의 선택에서 두 가지 중요한 고려 점은 촉진과 통제이다. 내담자의 자발성을 촉진하기 위해서는 충분한 작업 공간과 아울러 다양한 색상과 충분한 크기의 종이와 점토 등이 제공되어야 한다. 환자에 따라 서로 다르므로 치료사는 개인의 욕구에 따라 민감하게 반응할 줄 알아야 한다.낱낱으로 된 매체가 그렇지 않은 매체보다는 다루기가 용이하다. 연필은 조작하기에 보다 쉽지만 물감이나 점토는 조작에 있어서 기술적인 문제가 있다. 미술매체들의 특성에 따라 어떤 효과를 낼 수 있느냐를 고려하여 선택해야 한다.다시 말하면, 미술작업의 본질적인 요소는 매체의 사용이다. 창조적 기능과는 별개로, 미술매체는 부가적인 목적을 제공한다. 예컨대, 그것은 내담자의 애정적인 상태를 강화시키거나 소멸시킬 수도 있고 자기표현의 자유에 영향을 줄 수 있으며 또한 왜곡된 방어에 영향을 미칠 수도 있다.- 미술표현 촉진과 치료기법미술치료를 실시해 나가는 과정에서 아동의 미술표현을 도울 수 있는 방법과 미술치료에 활용되는 기법들을 아동미술치료 측면에서 몇 가지 살펴보면 다음과 같다.1. 테두리법테두리법은 내담자에게 치료자가 도화지를 제시하면서 테두리를 그어 건네주는 방법이다. 아동의 조형활동을 자극하고 동기를 부여할 수 있으며, 빈 도화지나 작업에 대한 공포를 줄일 수 있어 자아가 허약한 아동에게 사용하면 좋다. 풍경 구성법이나 난화 상호이야기 만들기 법을 할 때에도 많이 사용한다.2. 그림 완성하기그림을 그리는데 저항이 있거나 의욕이 없는 아동의 미술표현을 자극하고 촉진하기 위해 출발그림 용지(starter sheet)를 사용한다. 이 방법은 치료사가 종이에 잡지에서 오린 얼굴사진이나 사람의 눈만을 붙여주어 그림을 완성하게 하는 방법이다.또 다른 방법의 하나인 그림 완성법은 소정의 용지에 기호가 그려져 있는 수도 있다.3. 난화 그리기누구든지 난화는 쉽게 그릴 수 있기 때문에 미술치료사들은 종종 그림 그리기를 어려워하는 환자들에게 난화를 그리도록 한다. 특별한 도식이나 보편적인 양식에 익숙하여, 특히 상상력이 부족한 아동에게 난화는 도움이 된다. 난화는 환자로 하여금 긁적거리기를 통해 창조하지 못했던 이미지를 발견하고 그리도록 해 주며, "숨어 있는 이미지"가 출현하도록 도와준다. 이러한 난화의 장점을 이용한 것이 난화 상호이야기 만들기 법이다. 이 방법은 난화 법과 이야기 법을 종합하여 응용한 것이다. 치료자와 내담자가 각기 서로 제시해준 난화에 이미지를 찾아 형상을 그리고 서로 번갈아 가며 이야기를 만들어 나간다.이때 난화에서 이끌어낸 심상의 형성이 치료에 중요한 의미를 지닌다. 최근에는 난화와 꼴라쥬를 함께 사용하기도 한다. 이 기법은 중증 장애아 보다 경도 장애아나 말을 할 수 있는 아동에게 더 좋다. 그러나 말을 못하거나 하지 않는 아동들에게도 발어나 언어화의 자극에 유용한 기법이다.4. 자유화와 주제화의 제시자유화는 내담자가 제재나 방법을 스스로 결정하여 그리게 하는 것으로서 진단과 치료에 모두 활용한다. 내담자의 자발적인 표현은 무의식을 의식화하는데 크게 도움이 된다. 그러나 미술치료 과정에서 중요한 주제는 자연스럽게 나타나지만 때로는 특별히 주제를 제시해야 할 시기가 있다. 예컨대 내담자가 무엇인가 느끼고 있을 때는 "느낌"을 그리도록 제안할 수 있다.특별히 과제를 주는 과제화법은 인물, 가족, 친구, 집, 나무, 산, 동물, 길 등의 과제를 미리 주고 내담자가 상상화를 그리게 한다. 이상 행동에 대한 내면의 욕구와 그 욕구를 저지하는 압력을 잘 알 수 있다. 인물화, 묘화 완성법, 나무 그림, 집 그림 검사, 산과 해의 묘화법, 풍경 구성법 등이 여기에 속하며, 산 길 집과 같은 특정의 과제를 부여할 수도 있다.5. 매체의 제시일반적으로 미술매체를 자유로이 선택하도록 하는 것이 가장 좋지만 때로는 미술매체의 제시가 도움이 될 때도 있다. 때때로 은 권위적 관계를 강화할 뿐만 아니라 불안을 더욱 더 야기 시키는 것이 될 것이다. 그러나 환자와 치료자간에 친밀한 관계가 성립된 후에는 명백하게 이유를 설명하면서 특별한 제안을 해도 괜찮은 시기가 있다.시각 장애아의 경우에는 점토를 통해 만들기를 함으로서 명백한 작품을 만들 수 있도록 촉진할 수 있고, 작품을 통한 대화를 통해서 아동의 갈등이나 증상의 배후에 있는 무의식적 사고를 명료화 할 수 있다.6. 꿈의 활용정신분석적 미술치료에서 꿈을 활용하듯이, 아동가운데 말로 표현하는 것보다 그림으로 자기 의사를 잘 전달할 수 있는 경우에는 꿈을 그리게 할 수 있다. 예컨대, 꿈을 그리게 함으로써 악몽을 통한 경험을 명료화하고 이야기를 함으로써 꿈에서 상징화된 분노의 충돌들을 잘 이해하도록 도울 수 있다.7. 자신 표현하기개인치료나 집단 치료 시에 "나는 누구인가"를 알리고자 할 때 자신을 표현토록 하기 위해서 "인물화"를 그리게 한다. 또는 "이것이 나이다-잡지 꼴라쥬"를 시행하고, 서로 토의하며, 피드백을 하여 타인과의 비교를 통해 통찰한다.자신의 표현은 자아감각을 발달시키기 위한 수단으로 많이 활용된다. 심신장애인은 신체영상이나 자아개념이 부정적이다. 이를 높이기 위해서 출발그림 용지(Starter sheet)나 묘화 완성법, 손도장과 발도장 찍기, 조소활동, 동그라미기법, 씨앗으로 얼굴 만들기, 가면 만들기, 자기신체 본뜨기(실물 크기), 인체퍼즐 게임, 거울보고 자기 그리기, 손 본뜨기 등을 할 수 있다. 특히, 소아 당뇨병이나 섭식 장애 환자 등에게도 효과적이다.8. 가족화 그리기가족화와 동적 가족화는 가족을 그리게 하여 내담자의 심리나 가족의 체계 및 가족 지각을 파악한다. 가족화(Draw a Family: DAF)와 동적 가족화(Kinetic Family Drawing: KFD)는 지시가 다르며, 후자가 더 역동성 파악에 좋다.동적가족화는 "당신의 가족 모두가 무엇인가를 하고 있는 그림을 그려보세요."라고 지시하여, 그린 후에 각 인물상이 누구인가, 족치료는 가족전원이 KFD를 그리게 하여 가족전원이 심상을 형상화하면서 이야기를 창출케 한다.9. 학교생활 그림 그리기학교생활그림(Kinetic School Drawing: KSD)은 아동의 학교생활을 파악하는데 좋으며, 치료에도 활용하고 가족화와 함께 받아보면 아동생활 전체를 이해하는데 유용하다. 교사, 친구, 본인을 포함해서 그리게 한다. 대부분의 아동은 학교생활에 대한 그림을 거부하는 경향이 적다.10. 풍경구성하기풍경 구성법(Landscape Montage Technique: LMT)은 도화지에 "강, 산, 밭, 길, 집, 나무, 사람, 꽃, 동물, 돌, 첨가하고 싶은 것"을 순서대로 그려 넣게 하고 하나의 풍경이 되게 채색하도록 한 다음 그것에 대해서 계절, 시각, 기후, 내의 흐르는 방향, 사람과 집, 밭 등의 관계에 대해서 이야기한다. 치료 가능성의 평가와 문제점의 추측과 관찰에 유용하다. 진단과 치료에 모두 사용할 수 있으며, 모래상자 놀이 치료 전문가들이 즐겨 쓰는 방법이다.11. 협동화 및 그림대화하기가족이나 소집단들이 크레용을 한 개씩 쥐고 한 장의 종이에 함께 그림을 그리게 한다. 비언어적 방법과 언어적인 방법 모두를 경험케 한다. 진단 시에는 그 집단의 체계를 분석할 수 있고, 치료 시에는 협동심, 커뮤니케이션기능, 자발성, EQ, 사회성, 집단이해, 인간관계 등을 높일 수 있어 매우 좋은 방법이다.특히, 그림대화는 치료자와 내담자가 비언어적으로 상호역할을 교환해 가면서 실시함으로써 편안한 가운데 자기감정을 표출하고 상대의 감정을 이해하는 훈련을 할 수 있다. 언어장애나 우울증, 내향성, 소극성, 고집성을 지닌 아동에게도 사용하면 효과적이다.12. 색채 선택하기색채 선택법은 내담자가 좋아하는 색을 선택하여 그것을 사용하여 그림을 그려 받는 방법이다. 가족체계 진단법에서도 좋아하는 크레용을 골라 사용토록 하는데 내담자에게 자유를 부여하는 데 있다. 자유를 부여하면 책임의식이 많아지는 임상 철학의 원리를 활용한다.13. 꼴라쥬로 표현하기꼴라다.

의/약학| 2009.05.24| 6페이지| 1,000원| 조회(784)

미술치료, 창조, 미술치료기법, 나움버그, 미술치료적용

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