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[중환자실 실습] 폐렴 케이스스터디

I. 서론II. 문헌고찰III. 간호과정1. 간호사정2. 검사결과3. 사용약물4. 간호과정 적용IV. 참고문헌Ⅰ. 서론폐렴이란 가장 작은 기도와 폐포를 포함하는 폐실질 조직의 급성 염증을 말한다. 폐렴은 바이러스, mycoplasma에 의해 가장 흔하게 발생되며 최근에는 chlamydia 같은 세균이 원인이 되고 있다. 연령에 따라 원인물질이 다르며 같은 원인균일지라도 연령과 일반적인 건강 상태에 따라 다양한 임상적 반응을 나타낼 수 있다.실습장소인 중환자실의 경우 환자들이 주로 두 가지 이상의 병을 혼합적으로 가지고 있었으며 그 중 가장 중복되는 것이 폐렴이었다. 이번 레포트를 쓰기 위해 폐렴환자를 케이스로 잡기로 결정을 하고 간호사선생님과 실습지도교수님께 조언을 구한 후에 이 환자를 케이스로 잡게 되었다.직접 환자를 통해 문헌에 나타나는 양상을 비교를 해보고, 많은 문제점으로 나타나는 호흡양상을 좀 더 용이하게 해보기 위해 본 사례연구를 하게 되었다. 이 환자의 증상인 세균성 폐렴 위주로 문헌고찰을 해 보았다.II. 문헌 고찰1) 폐렴의 정의폐렴은 폐에 염증이 생긴 상태를 말하고, 폐렴은 세균에 의해서 발병하는 세균성 폐렴과 바이러스에 의해서 발병하는 바이러스성 폐렴이 있으나 바이러스성 폐렴이 대부분이다. 세균성 폐렴은 폐렴쌍구균, 연쇄상구균, 포도상구균, 폐렴간균 등이 일으키고 바이러스성 폐렴은 라이노바이러스, 인플루엔자바이러스, 아데노바이러스, 에코바이러스 등이 일으킨다.폐렴은 2세 미만에서는 처음부터 폐렴이 생기지만 소아에서는 유행성 상기도감염, 홍역, 백일해 등을 앓은 후 2차적으로 잘 발생하므로 소아의 폐렴은 별도로 생각해야 한다.폐렴은 초기에는 감기정도의 가벼운 증상을 보이지만 급속히 진행되면서 고열, 기침과 흉통, 호흡곤란, 녹색의 농성 가래 등을 나타내고 때에 따라서는 바이러스성 폐렴과 세균성 폐렴이 혼합감염을 일으켜서 매우 위험한 상황에 처하게 된다.특히 어린이나 노약자는 기관지폐렴에 걸리면 호흡곤란이나 녹색증등 심한 경과를 보일 수 있으므이다. 때로 rhonchi가 들리는데 이는 분비물 침착으로 기도가 좁아졌음을 나타낸다. silent area 는 삼출물이 찬 폐엽이나 막힌 기관지 부위이다. 단지 폐포 수포음 만이 세균성 폐렴시 들리는 경우가 있다.6) 폐렴 진단법① 백혈구수, 혈침 속도, CRP, ASO② 혈액 배양③ 분비물 도말 및 배양: 객담, 비즙, 인두 분비물, 기관지 흡인물④ 균 감수성 검사⑤ 흉부 방사선 검사(후전면 및 측면 촬영)⑥ 혈청학적 검사: cold agglutinin, mycoplsma 항체 등⑦ 동맥혈 가스 분석⑧ 기관지경 검사⑨ 흉막 삼출물 검사⑩ 기타: 피부반응 검사, 폐 스캔, 부비동 검사, 흉부 CT 촬영 등→ 병력 청취, 환축의 호흡유형 관찰같은 외부검사, 세균성 폐렴의 존재를 확인 하기 위한 흉부 X-선 촬영, CBC, trinstracheal aspiration cytology, 세균배양과 감수성 검사, 동맥 혈압가스 분석 등에 의해 이루어진다.WBC증가와 핵 좌방이동이 종종 관찰된다. 초기에는 정상 백혈구 수와 감별계수가 나타날 수 있다. 연속적인 가스혈액 분석으로 X-Ray, 청진, 혈액검사로 병변이 관찰되기 전에 폐의 기능 변화를 감지할 수 있다. 환기-환류 장애에 의한 첫번째 변화는 초기의 약한 PH 저하에 이어 동맥분압(PaO2)이 감소하고 궁극적으로 동맥분압의 상승이 있다.흉부 X-선 촬영으로 폐렴이 의심되는 환축에서 database를 제공한다. 환축이 심한 호흡부전이 있으면 주의가 필요하다. 만약 환축의 호흡부전으로 스트레스가 걱정되면 lateral view나 lateral과 dorso ventral view만 찍는다. X-선 소견은 폐포내 air bronchogram 침윤에서부터 보다 복잡한 유형인 폐포-간질 침윤까지 다양하다.세균성 폐렴의 전통적인 유형에는 fluffy aveola opacities(폐포와 소형 기도에 세포와 체액 침윤을 유발한 결과)와 폐의 전두엽과 중엽의 복면부에 분포하는 airm bronchogram 등이 있다. 폐포와준의 에너지를 갖고 있지 않다는 것과 아동이 쉽게 피곤할 것이므로 낮잠이 필요한 것이 특별한 일이 아니라는 것을 알아야 한다.10) 합병증① 늑막② 특히 그람음성 세균질환과 노인에서 지속되는 저혈압과 쇼크③ 중복감염 ; 심낭염, 균혈증, 뇌막염④ 망상 - 이러한 상황은 응급상황으로 간주된다.⑤ 무기폐 - 점액의 축적으로 인해⑥ 염증회복 지연11) 예후환자와 병을 일으킨 병원균에 따라 차이가 있지만 폐렴 환자의 임상 증상은 보통 48-72시간 이내에 일부 좋아진다. 처음에 적절한 약제로 치료가 된 경우에는 환자의 열이 2-4일 정도 지속되다가 떨어지기 시작하며, 피 검사상 폐렴 초기에 증가되어 있던 백혈구 수가 4일 째에 떨어지기 시작한다. 적절한 치료를 하면 1-2주 내에 회복이 가능하지만 어린 아이나 노인 환자에서는 좋아지는 속도가 느린 편이다. 일반적으로 병원 밖 지역사회에서 병이 생긴 폐렴 환자는 50-90%가 입원하지 않고 외래로 다니면서 치료받을 수 있다. 이러한 경향은 효과가 매우 좋은 복용하는 항생제가 계속 개발되면서 더욱 증가하고 있다. 폐렴의 전반적인 경과는 병이 생겼을 당시 질병의 위중한 정도, 즉 입원하여야 하는지 혹은 외래에서 치료가 가능한지 여부, 그리고 환자가 이미 갖고 있던 동반 질환이 있는지 없는지 여부, 환자의 나이 등에 따라서 큰 차이가 있다. 환자가 60세 이하이고, 동반 질환이 없으며, 외래로 다니면서 치료가 가능한 경우에는 폐렴 때문에 사망할 가능성이 100명중 1-5명 정도로 매우 낮은 편이다. 그러나 외래에서 치료가 가능하지만 환자의 나이가 60세 이상이거나 혹은 동반질환이 있는 경우에는 치료 도중에 10명 중 2명 정도가 결국에는 입원을 해서 치료를 해야만 되고, 100명 중 5명이 사망할 수 있다.III. 간호과정1. 간호사정1) 개인력이름: 박○○ (M/73)키: 171cm체중: 61.9kg종교: 무교직업: 없음교육정도: 초졸입원일자: 2010년 3월 11일 OPD 통해 101w adm2010년 3월 15일 ICU위 감각: 정상진동감: 정상입체감: 정상⑧ 반사기능대광반사: 정상각막 반사: 정상기침/객혈: 가끔 coughing severe하게 하면 suction 시행함⑨ 운동운동의 종류/ 빈도: 침상 안정 중이기 때문에 신체 활동에 제한이 있음근육의 힘, 긴장력: 정상임보행상태: 불가능⑩ 수면수면시간/양상: 깨어 있는 시간 보다 잠든 시간이 많음, 자다 깨다를 자주 반복함수면보조수단: 없음⑪ 정서입원과 관련된 정서적 반응: 불안해 하며 시선이 흔들림, 눈물을 보인적도 있으며 anxiety 때문에 Seroquel(정신과약물) 들어가는 중질병과 관련된 정서적 반응: 질병보다는 당장의 증상에 집착하여 조금만 힘들어도 side rail을 심하게 두드리며 의료진을 찾음⑫ 인지/지각T-tube 때문에 말하는 데는 지장이 있으나, 쓰기 능력 정상임⑬ 지지체계보호자(두 딸)에게 의지하려는 모습은 티를 내지 않으나 보호자면회시간에 유독 표정이 좋음⑭ 순환기계순환기 장애: 호흡곤란부종: 없음현훈: 없음혈행의 정체로 인한 색소침착: 없음⑮ 신경계동공크기: 대칭 L:3, R:3시력장애: 없음청력장애: 없음신경근육: 정상5) 호흡기계 건강사정① 시진기도유지: Semi-fowler's position 30°호흡수: 29회/min호흡의 질적사정: tachypnea흉곽의 구조: 약간의 술통형 가슴이며 기형은 없음흉곽 움직임: 흉식 호흡이며, 양쪽흉곽의 움직임은 대칭적임흉곽 움직임의 통증: 없음피부색깔: 정상② 촉진기관과 흉곽 전면기관의 위치: 좌우로 치우치지 않고 중앙에 위치함③ 타진폐의 타진음: 정상 폐의 공명음이 아닌 탁음이 들림④ 청진호흡음 청진(청진기는 판형으로 사용, 할아버지에게 입을 벌리고 약간 천천히, 조금 크게 숨을 쉬라고 함, 최소한 한 번의 흡기와 호기 전체를 들음)호흡음이 들리지 않는 곳도 있었음2. 검사결과검사명: CBC항목정상수치주요 경과박○○님에게서의임상적 의의3/113/153/163/263/274/24/84/114/165/105/13101wadmICUadmICU#2P/CPMany stenophomonas maltophilia→ⓢ Sulfametho, Meropen4/28Sputum cultureMany stenophomonas maltophilia→ⓢ Meropen4/30Blood cultureno growth5/3Rectal swabVRE5/5Sputum cultureStenotrophomonas maltophilia→ⓢ Trimethoprim, Meropen5/10Rectal swabVREChest X-ray2010.02.04 Chext PA2010.03.11 Lt. Chest PA2010.03.11 Both Chest PA3. 사용약물Generic nameBrand nameDoseMethodActionSide effectUsing ReasonQuetipine 3786Seroquel300mg/tabDPPO정신분열증의 치료졸음, 어지러움, 변비, 기립성 저혈압, 구강건조, 간효소이상AnxietyIsosorbidedinitrate?1784Isosorbid40mg/tabBIDPO혈관확장으로 관상동맥 혈류량을 증가, 심근의 산소수급 관계 개선협심증, 심근경색, 관상동맥경화증(만성허혈성 심질환, 무증후성 허혈성 심질환, 동맥경화성 심질환) 치료두통, 혈압강하, 현기증, 무력감, 심박동수 증가, 오심MI 예방Acetylsalicylicacid (Aspirin)?1108Astrix100mg/cabQDPO1. 해열, 진통?:? (PO) 325~650mg q4~6h2. 소염?:? (PO) 초기 2.4~4.6g/day, 유지량 3.6~5.4g/day3. MI예방?:? (PO) 75~325mg/day4. 암성 동통, 수술후 동통?:? 1일 1~4vial IV과민증, 리엘증후군, 스티븐스존슨 증후군, 재생불량성빈혈, 백혈구감소, 소화기장애(가슴쓰림, 위장출혈), 이명, 난청, 현기, 간장애, 신장애Spironolacton?2311Aldactone25mg/tabBIDPOAldosterone길항제로서 Na+ 및 수분의 배설촉진, K+는 저류시켜 실시)

의/약학| 2010.06.04| 26페이지| 4,000원| 조회(515)

폐렴, 중환자실, icu, pneumonia CASE, pneumonia, tra..

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모성간호학 부인과실습 자궁경부암 cervix cancer case study

Cervix ca. Case StudyI. 문헌고찰II. 연구기간 및 방법III. 간호과정- 간호사정- 간호과정 적용V. 결론VI. 참고문헌I. 문헌고찰(1) 자궁경부암(Cervix Cancer)자궁경부암은 장기간의 침윤 전 상태, 자궁경부암 식별검사의 발달, 침윤전 병소에 대한 치료의 발달 등으로 예방 가능한 암으로 생각되고 있다. 자궁경부의 전암단계에서 침윤성 자궁경부암으로의 진행은 7~10년 정도로 비교적 길어서 이 기간에 조기진단이 가능하다. 경증의 이형성(mild dysplasia)이 상피내암으로 진행하는 기간은 7년, 중증의 이형성(severe dysplasia)에서 상피내암으로 진행하는 기간은 1년이며, 자궁경부 상피내암에서 침윤성 암으로 진행하는 기간은 10년으로 알려져 있다.국내 자궁경부암의 발생은 매년 7,000명에 이르며 국내 여성암 중 발병률이 가장 높고 전체 자궁암 중 90% 이상을 차지하고 있다. 발생빈도는 인구 10만명당 29명으로 여성에서 발생되는 암의 22.3%를 차지하고 있다. 물론 국내 자궁경부암 발생과 사망이 점진적으로 줄어들고 있으나 아직 전체 여성암 발생순위 3위(상피내암을 포함할 경우에는 1위), 사망순위 5위를 차지하고 있다(국립암센터, 2002). 미국의 경우는 1996년 15,700명의 새로운 침윤성 자궁경부암 여성이 발생했으며 이 중 4,900명이 사망한 것으로 보고되었다. 평균 자궁경부암 발생 연령은 52.2세로 알려져 있다.① 증상침윤성 자궁경부암의 가장 일반적 증상은 질출혈로, 대부분 성교 후 출혈을 보이나 불규칙 출혈 또는 폐경 후 출혈로 나타날 수 있다. 좀더 진행된 경우에는 악취가 나는 질분비물, 체중감소 또는 폐쇄성 요로병변(uropathy)이 올 수 있다.② 병리적 유형자궁경부암은 조직학적으로 편평상피세포암, 선암, 선편평상피세포암, 육종 등의 기타 암으로 분류한다. 이 중 편평상피세포암은 90~95%를 차지하며 선암은 5~10%를 차지한다.그러나 최근에는 경부 선암의 발생빈도 증가율이 편평세포암 검사: 자궁경부세포검사나 육안 관찰에서 이상이 있을 경우 질확대경검사(Colposcopy)를 시행하게 되는데, 이는 자궁경부의 비정상 부위를 질확대경으로 확대하여 자세히 보는 것이다. 외래 진료실에서 간단하게 검사할 수 있으며, 필요한 부위의 조직검사를 동시에 시행할 수도 있다.- 조직검사: 조직검사는 자궁경부에서 작은 조직을 떼어내어 염색한 후 현미경으로 조직을 관찰하는 것이다.- 원추절제술: 이상의 검사를 시행하여도 암세포가 자궁경부의 표피에만 있는지, 기저막을 뚫고 더 깊이 침범했는지가 확실하지 않다면 원추절제술을 할 수도 있다. 원추절제술은 자궁경부암의 침윤 정도를 확인하는 진단뿐만 아니라 치료로도 이용할 수 있다. 이것은 자궁경부를 원추 모양으로 잘라내는 것으로 상피내암이나 일부의 미세침윤성 자궁경부암에서는 절제된 부위로 암세포가 모두 제거되었다고 판단되면 치료가 끝날 수도 있다. 그러나 원추절제술 후 침윤성 자궁경부암이 확인되는 경우에는 추가적인 수술이 시행되어야 한다.원추절제술은 방법에 따라 메스를 이용하는 경우도 있으며, 최근에는 출혈 등의 부작용을 줄이기 위하여 전류가 흐르는 Loop를 이용하는 환상투열요법이라는 방법도 많이 사용하고 있다.- 방광경 및 에스결장경검사: 각각의 장기 속을 들여다보는 내시경검사로써 자궁경부암이 방광 및 직장의 점막을 침범했는가를 확인하기 위하여 시행하는 검사이다. 이러한 검사는 침윤성 자궁경부암이 확인된 경우 병기를 정확히 설정하기 위하여 시행하는 검사이다.- 경정맥 신우조영술 (IVP): 암이 요관, 방광, 요도 등의 장기에 침범해 있는지를 확인하기 위한 검사이다.- 전산화단층촬영검사(CT) 및 자기공명영상(MRI): 내진, 방광경검사, 에스결장경검사 등으로는 자궁경부암 치료방법 및 예후 결정에 가장 중요한 자궁경부 주위조직의 침윤 및 림프절 전이 여부를 알기 어려워, 최근에는 전 세계적으로 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등을 시행하고 있다.- 양성자방출단층촬영(PET): 암세포의 대사를 영상화함으 동시항암화학방사선요법을 시행한다.방사선 치료는 고에너지 전리방사선을 이용한 외부 방사선치료와 내부 방사선치료(강내 방사선치료)로 구성되어 있으며, 병의 진행 상태에 따라 두 가지 방법을 적절히 조합하여 사용하게 된다. 이러한 일반적인 방법 이외에 필요한 경우에는 세기변조방사선치료(IMRT)나 3차원 입체조형치료 등의 새로운 방사선 치료 방법을 이용하여 치료율을 높이려고 노력하고 있다.(2) Radical Hysterectomy 의 임상적 결과① 연령별 분포총 162예 중 40대, 50대가 둘 다 50예(30.9%)로서 가장 높은 발생 빈도를 보였으며 30대 45예(27.8%), 60대 12예(7.4%), 20대 4예(2.5%), 70대 1예(0.6%)의 빈도를 보였다.② 임상 병기별 분포근치수술을 받은 환자의 임상 병기별 분포는 Ib기가 84예(51.9%)로 가장 높은 비율을 보였으며 IIa기가 39예(24.1%), IIb기가 27예(16.7%), Ia기가 12예(7.4%)의 빈도를 보였다.(Table 1)③ 병리 조직학적 분포자궁경부암의 병리조직학적 분포는 편평 상피 세포암이 149예(91.9%)로 가장 많았으며 선암이 8예(4.9%), 선편평 상피 세포암이 5예(3.1%)의 빈도를 나타냈고 이중편평 상피 세포암의 경우 대형세포 비각질화암이 123예(75.9%)로 가장 많았고 대형세포 각질화암이 24예(14.8%), 소형세포암이 2예(1.2%)를 나타내었다.④ 임파절 전이 빈도근치적 자궁절제술을 받은 후 병리 조직검사에서 임파절 전이를 보이는 빈도는 I기가 96예중 22예가 전이를 보여 22.9%의 전이율를 보였고, II기는 66예 중 20예가 전이를 보여 31.8%의 빈도를 나타냈다.⑤ 치료 방법수술 방법은 II형 자궁절제술을 시행받은 사람이 12예(7.4%)였고 III형 자궁절제술을 시행받은 사람이 150예(92.6%)였으며 수술후 방사선 치료를 추가로 받은 경우는 I기가 61예(63.5%)고 II기가 50예(75.8%)였다⑥ 5년 생존율1983년부터 상태: 정상⑨ 치아 상태: 정상⑩ 배변 상태: 정상⑪ 배뇨상태: 정상⑫ 지남력: 유⑬ 의식 상태: 명료⑭ 월경 상태: 폐경(4) 치료 및 경과(실제로 환자를 만나 공부한 것은 3월 8일부터지만, 3월 5일부터 입원하여 지냈으므로 5일부터의 치료 경과를 아래에 기록함.)◈ 3/5# 간호행위1. Vital sign q6hr 4 a day# 간호지시1. 협진(Consult) OG: 차문석 → UR: 김태효2. 협진(Consult) OG: 차문석 → EI: 박미경# 핵의학검사1. Microsome-Ab2. TSH-R-Ab# 영상의학과검사1. U/S (Thyroid Gland & Neck) (hyperthyroidism evaluation)2. K.U.B (cx ca)3. Urography C/T [조영제포함] (stone)# 임상병리검사1. BNP (Brain Natriuretic Peptide) (본인부담 100%)2. CK-MB3. CPK4. LDH5. Troponin-I (Quan.) (MI evalution )6. Routine Urinalysis (11-22) & Microscopy (NELATON)# 기능검사1. 2-D + Doppler Echocardiogram# 식이처방1. General Diet# 투약약명용량투여방법작용Cycin200mg/vialIVQuinolone계 광범위 항균제◈ 3/6# 간호행위1. Vital Sign Q6HR 4 1days# 기타1. 수술코드 : OG0310, RH & BSO & BPLA & Appendectomy 수술일자: 2010/03/09약명용량투여방법작용Clinoleic 20%500ml/bagIV비경구 영양보급을 요하는 환자에 대한 칼로리 및 필수지방산 공급H/S500ml/bagIV순환혈액량 및 조직간액의 감소시의 세포외액의 보급, 보정N/S100ml/bagIV수분?전해질 결핍시 전해질 보정, 주사제의 용해희석제Anerrum5ml/ampIV주사형 철분제제Cycin200mg/vialIVQuinolone계 광범위 항균제◈ 3치료제: 위산분비억제Fentanyl100mcg/ampIV단시간형 마약성 진통제, 마취보조제Valium5mg/tabA6Benzodiazepine 유도체로서 불안, 초조, 긴장을 완화N/S1000mg/bagIV수분?전해질 결핍시 전해질 보정, 주사제의 용해희석제Cefazedone2g/vialIV1세대 cephalosporin계 항생제Solin133ml/BTLIV수술, 내시경 검사시 장세척, 수술후 배변보조H/D1000ml/bagIVmain fluidEsbix50mg/ampIV항섬유소 용해작용: 수술중 및 수술후의 출혈예방K-4040mEq/ampIVK보급제, 저K혈증, digitalis중독NA-4040mEq/ampIVNa 보급제Trizele500mg/bagIV항원충제Melpros2ml/ampIV뇌혈관 및 말초순환장애, 외상 및 수술후 염증 완화Macperan10mg/ampIVCNS의 CTZ에서 dopamine receptor차단, 위 보호Dicknol90mg/ampIM진통, 소염작용을 나타내고 CNS자극 작용이 있어 부작용(두통, 현기증, 졸음)을 감소시킴Peniramin4mg/ampIV수혈시 사용겁니다H1 antagonist: 담마진, 고초열, 혈관성부종Betacin고혈압치료제◈ 3/10# 간호행위1. Vital Sign Q4HR 6 1days2. I/O Check Q4HR 6 1days (if, 4시간 U/O 200 이하면 urine hourly check 및 Dr noti.해주세요.)# 간호처치1. Simple Dressing 1 1days# 간호지시1. BT>38℃ Notify (BT curve check)2. RH 시 foley keep3. SCD 계속~4. POD #2까지 금식합니다 .bowel serosa repair & appendectomy시행하였음. 가스 나오더라도 금식하고 POD #3 SOW POD #4부터 2-2-2로 진행합니다.# 임상병리검사1. Routine CBC2. PT3. Activated PTT4. Liver & Kidney Prof

의/약학| 2010.03.29| 15페이지| 3,000원| 조회(464)

모성간호학, 자궁경부암, 사례연구, case study, 부인과, 모성실습, 임상실..

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시작과 함께 눈물을 흘리게 만든 영화는 이번이 처음. , 개봉 전 영화 예고편을 보자마자 ‘아 저 영화는 꼭 가족끼리 보고 싶다.’는 생각이 들었었다. 아쉽게도 이번 주말에 아빠는 벌초 가시느라 엄마와 나, 그리고 16살짜리 내 여동생, 이렇게 셋이서만 함께 영화를 볼 수밖에 없었지만 그래도 충분히 값진 시간이었다. 예전부터 꼭 보고 싶었던 영화였는데 교수님께서 과제로 내주셨을 때는 내심 반가웠고, 영화를 보고 나서 과제를 해야 한다는 생각에 영화 도입부에서는 감상문에 어떤 말들을 적을까 고민하기도 했다. 하지만 그것도 잠시, 엔딩 크레딧이 올라갈 때까지도 감정을 너무나 이입한 나머지, 과제는 잊고 그저 영화에 푹 빠져들어 있었다. 덕분에 영화 속 세세한 장면 하나하나까지는 기억나지 않지만 두 시간 동안만큼은 영화 속의 ‘케이트’가 되어, ‘안나’가 되어, 그리고 그들의 엄마가 되어 ‘진짜 영화감상’을 할 수 있었다.참 신선하고 충격적인 소재를 다루었다. 언제나 논란이 되는 장기기증, 그리고 designer baby. 는 생각할 ‘꺼리’들을 여럿 던져 준다. 앞서 언급한 장기기증, designer baby의 의료해방에 대한 법적 및 윤리적 문제, 거기에 누구나 공감하고 눈물을 쏟을 수밖에 없었던 가족 간의 사랑, 형제간의 우애, 케이트와 테일러의 진심어린 사랑까지.안나는 언니 케이트의 백혈병 치료를 위해 태어난 맞춤 아기, 즉 designer baby 이다. 안나는 언니를 위해 출생함과 동시에 제대혈, 백혈구, 줄기세포, 골수를 주어 왔고 성장 호르몬 주사까지 맞아가며 언니를 위한 맞춤형 의료의 삶을 살아간다. 그리고 이제는 신장까지 주어야한다. 안나는 장기기증 절차를 진행하는 부모를 대상으로 소송을 제기하고, 그 과정에서 안나와 엄마는 끝없이 대립하고 아빠는 작은 딸 안나의 입장을 이해하려 노력하며 심지어 엄마와의 다툼까지도 불사한다. 이들의 다툼까지도 그 근본은 ‘사랑’이다. 후반부 즈음에서 안나의 소송이 케이트의 요청에 의한 것이었다는 반전이 있긴 했지만 말이다.그들의 삶은 몸이 아픈 케이트를 중심으로 돌아간다. 하지만 그 누구도 우울해하지 않고 슬퍼하지 않는다, 힘들어 할 뿐. 항암치료 때문에 머리카락을 잃은 케이트가 의기소침해 있자 직접 삭발을 감행하는 엄마, 언니 케이트를 위해 모든 것을 헌신하고 진심으로 간호하는 동생 안나, 난독증에 걸린 사실조차 알아차리지 못할 정도로 꿔다놓은 보릿자루 마냥 부모님의 사랑을 받지 못하지만 그래도 케이트와 안나를 진심으로 사랑하는 큰 오빠 제시, 쉽게 감정에 휘둘리고 감정에 의해 행동하는 엄마에 비해 냉철하고 이성적인 판단을 내리고 가족의 기둥이 되어 중심을 잃지 않으려 노력하는 아빠, 이 네 명의 가족이 있었음에 더없이 행복하고 후회 없었을 삶을 살았던 케이트까지, 그들 가족은 참 따뜻하다.케이트는 치료를 받던 중 유사한 병으로 고생하는 테일러를 알게 되고 사랑에 빠진다. 서로의 마음과 서로의 상황을 누구보다도 잘 이해할 수 있기에 그들의 사랑은 더욱 더 돈독하고 예쁠 수 있었으리라. 비록 중병으로 고생한 케이트지만, 죽기 전 진심을 다해 사랑할 수 있는 사람을 만났다는 사실에 있어서만큼은 케이트는 행운아였다. 가족애, 그리고 나름의 진정한 사랑까지도 알고 떠난 케이트, 이 정도면 15년 삶, 정말 잘 살았다.사실 에서 난생 처음으로 ‘의료해방’이라는 단어를 접했다. 충분히 그럴 수 있었다. 안나에게 있어서 평생을 하나의 신장으로 살아야 하는 불편함, 혹시라도 언니에게 준 하나의 신장마저 잘못되어 언니도 신장도 모두 잃을 수도 있었던 위험, 그동안의 무조건적인 골수기증, 호르몬 투여 등을 모두 미루어 보았을 때, ‘의료해방’ 이라는 단어가 전혀 ‘오버’가 아닌 것이다. 영화가 끝난 뒤 동생에게 물었다. “니, 영화 보면서 언니야 생각 했나?” 그러자 동생은 눈이 빨개지더니 “응..”이라고 대답했다. 아직 어린 내 동생이지만 영화를 보면서 동생 안나의 입장이 되어 보았던 거겠지. 나 역시 누군가의 ‘친언니’로서 삶을 살고 있지만, 누군가의 ‘친동생’이 되어 본 적은 없기에 안나보다는 케이트의 입장에 초점을 두고 영화를 본 것처럼 말이다.슬픈 영화를 볼 때면 늘 언제나 클라이맥스에 가서 눈물을 뻥 터뜨리며 엉엉 울곤 했다. 하지만 는 시작하자마자 잔잔하게 나레이션으로 눈물샘을 자극하더니 중간 중간에는 피식 하고 웃을 수 있는 장면과 눈물이 줄줄 흐르게 만드는 장면들을 반복시키며, 결국 나로 하여금 영화를 보는 내내 눈물이 마르지 않게 했다.

독후감/창작| 2009.10.05| 2페이지| 1,500원| 조회(2,541)

영화감상문, 감상문, 마이시스터즈키퍼, my sister`s keeper

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전치태반, 다태임신 case study 입니다

Placenta previa & Multiple pregnancy Case StudyI. 문헌고찰II. 연구기간 및 방법III. 간호과정- 간호사정- 간호과정 적용V. 결론VI. 참고문헌VII. 교육자료 첨부I. 문헌고찰(1) 전치태반(Placenta previa)① 정의전치태반은 태반이 자궁 출구에 매우 근접해 있거나 출구를 덮고 있을 때를 말하며, 정도에 따라 4등급으로 나눌 수 있다. 전 전치태반(자궁 출구의 속 구멍이 태반에 의해 완전히 덮여 있는 경우), 부분 전치태반(자궁 출구의 속 구멍이 태반에 의해 부분적으로 덮인 있는 경우), 변연 전치태반(태반 끝부분이 자궁 출구의 속 구멍의 변연에 위치하는 경우), 하위태반(태반이 자궁 하절부에 착상되었으며 태반의 끝이 실제로 자궁출구 속구멍에 닿지 않고 매우 근접해 있는 경우)이 있다. 전 전치태반과 부분 전치태반의 경우 자궁 하절부가 형성되고 자궁 출구가 열리게 되면 혈관 이 파열되어 출혈이 동반된다.② 분류? 완전 전치태반(total placenta previa): 태반이 전체적으로 자궁경부를 막고 있는 경우? 부분 전치태반(partial placenta previa): 태반이 부분적으로 자궁경부를 막고 있는 경우? 변연 전치태반 (maginal placenta previa): 태반의 변연부위가 자궁경부에 인접해 있는 경우? 하부 전치태반(low lying placentae): 자궁의 위쪽보다 아래쪽에 태반이 놓인 경우③ 병태생리/원인? 원인불명? 자궁저부 탈락막의 상태가 양호하지 않아 태아가 자궁하부에 착상한다.? 전치태반의 80%가 경산부에서 발생한다.? 유산, 제왕절개술, 자궁에 반흔이 있는 경우 더 흔하다.? 35세 이상의 산모에게 잘 생긴다.? 다태 임신이나 Rh 동종면역의 경우처럼 태반이 큰 경우에 잘 발생한다.→ 고령, 다임신부, 다태 임신, 제왕 절개술 이력은 전치태반 발생을 증가시키는 것으로 보인다. 전치태반의 발생률은 제왕절개 분만의 횟수에 비례한다. 한편, 흡연으로 전치태반의 상대적출혈이 있는 경우, 태아 가사 등의 경우는 즉각적인 제왕절개술을 시행하여야 한다.⑧ 관리? 분만 시까지 입원하여 침상안정을 취한다.? 퇴원 시에는 출혈이 재발했을 경우 즉시 병원으로 옮길 수 있도록 준비시킨다.? 응급시를 위해 정맥을 확보하고 최소한 2unit의 혈액을 준비한다.? 산모와 태아를 계속적으로 모니터한다.? 태아의 폐 성숙도를 확인하기 위해 양수천자를 한다.? 전치태반의 정도(30% 이상) 또는 과도한 출혈의 경우 제왕절개술 여부를 결정하며, 경우에 따라 즉시 시행하기도 한다.? 출혈이 없는 변연 전치태반인 경우 질 분만을 시도하기도 한다.? 분만시 신생아의 미성숙과 다른 합병증이 있을 수 있으므로 소아과 전문팀이 필요하다.⑨ 간호중재# 조직관류 증대? 자주 산모와 태아를 감시한다.? 처방에 따라 수액을 공급한다.? 태반으로의 관류를 향상시키기 위해 측위를 취하도록 한다.? 마스크를 통한 산소요법을 한다.? 필요한 경우 응급 분만을 준비한다.# 체액량 유지? 처방대로 정맥을 확보 유지하고, 수혈을 위한 혈액검사를 한다.? 좌위를 취해 태아의 체중으로 태반을 눌러 출혈감소를 돕는다.? 출혈 동안 절대 안정을 한다.? 출혈이 심하고 분만을 지연할 수 없는 경우, 제왕절개 분만을 위해 산모를 신체적? 정서 적으로 준비시킨다.? 필요한 경우 혈액이나 수혈제제를 투여한다.# 감염 예방? 간호제공시 무균법을 지킨다.? 체온상승이 있는 경우 2시간마다, 체온상승이 없는 경우 4시간마다 체온을 측정 평가한 다.? 백혈구와 백혈구 분화 정도를 측정한다.? 회음부 간호와 손씻기를 교육한다.? 질 출혈이나 오로의 냄새를 사정한다.# 불안 감소? 모든 치료와 과정에 대해 설명하고, 이에 따른 질문에 답한다.? 환자와 가족의 감정을 말로 표현하도록 격려한다.? 제왕절개 분만에 대한 정보를 제공하고, 환자를 정서적으로 준비시킨다.? 입원기간과 침상안정의 연장에 대해 논의한다.⑨ 경과/합병증약 절반 정도의 환자는 만삭에 가까워져서야 첫 출혈이 발생하지만, 나머지 임산부는 조하도록 한다. 태아의 폐 성숙을 확인하기 위한 비스트레스성 검사, 양수천자에 대해 설명한다. 경피적 제대검사는 태아 상태를 확인하기 위해 이용된다.? 다태 임신에서 더 흔하게 나타나는 임신성 고혈압의 증상과 징후를 평가한다.? 조산 예방 - 입원의 필요성을 설명한다.a. 침상안정을 격려한다.b. 태아 상태를 감시한다.? 쌍생아의 선진부, 산모와 태아의 상태, 임신 주수에 따라 분만 방법을 결정한다. 대개 제왕절개술이 시행된다.? 분만 후 관리a. 응급분만과 다른 합병증에 대비해 정맥을 확보한다.b. 태아마다 태아 감시기를 작동한다.c. 분만시 두 세트의 물품이 필요하다.d. 이차적인 저긴장성 진통을 위해 피토신이 필요하다.e. 자궁 무력증 때문에 산후 출혈이 발생할 수 있다.? 정서적 지지 - 다태 출산에 대한 감정을 표현하도록 격려하며 도움이 필요한지 확인한다.II. 연구기간 및 방법2009. 9. 28 - 9. 30 까지 본 학생은 OO대학교 병원 51 산부인과 병동에 입원중인 환자를 대상으로 환자와의 면담, 신체검진과 문진, 환자의 Chart, 환자와 관련된 의료요원(간호사, 인턴, 레지던트)과의 면담을 통하여 자료를 수집하고 본 연구를 수행하였다.III. 간호과정간호사정(1) 개인력만 44세의 여자환자 박○○ 씨는 배우자와 함께 자동차 딜러와 가사를 동시에 책임지고 있는 주부이다. 현 배우자와는 재혼한 사이이며 첫 번째 결혼 시에 슬하의 두 딸을 두고 있다. OOO구 OO동에 거주하고 있다. 함께 대화하는 상대로 하여금 편안함을 느끼게 하는 대화기술을 가지고 있으며, 성격이 둥글고 긍정적이며 매사에 감사할 줄 아는 인품을 가진 중년 여성이다.(2) 건강력박씨는 9/7일 vaginal bleeding 으로 OO구 OO동 OO여성병원에 adm 하던 중 9월 18일 14:00부터 labor pain 증세 보여 OO대학교병원 ER 통해 adm 하였다. 과거병력 없으며, 친부가 당뇨로 인한 합병증으로 사망한 가족력 가지고 있다. LMP는 분명치 않으며 EDC는 ress test# 처치처방1. FHT check 4 a day2. Nebulizer 1 a day# 투약약명용량투여방법작용Dextrose 5%500ml/bagIV당보급제Lavopar50mg/ampIVB2 agonist 로서 선택적으로 자궁근 이완시켜 조기분만을 지연시킴N/S100ml/bagIV수분, 전해질 결핍시 전해질 보정, 주사제의 용해희석제Anerrum5ml/ampIV주사형 철분제제로 다음 경우의 철결핍 환자1, 경구용 철분제제의 복용이 불가능하거나 치료가 만족스럽지 못한 환자2, 약물 복용 순응도가 떨어져 치료효과가 의심되는 환자◈ 9/25# 간호행위1. Vital sign q6hr 4 a day2. Put on OP Gown3. Skin preparation4. Send the Pt. to 15. Vital sign q15min 4 a day (special v/s)6. Vital sign q30min 2 a day (special v/s)7. Vital sign q1hr 2 a day (special v/s)8. Vital sign q4hr 6 a day (special v/s)9. I/O check q1hr 24 a day (if, 4시간 u/o 200 이하면 uring hourly check 및 Dr. noti)# 간호지시1. Watch for vaginal leakage & abd. pain2. Semi-fowler's position3. Sand bag apply4. [PRN] urine output38℃ notify3. I/O check q4hr 6 a day# 간호처치1. Simple dressing# 처치처방1. Ambulation walking# 기타처방1. IV PCA 감시료 (응급처방)# 식이처방1. Clear Liquid Diet# 투약약명용량투여방법작용H/D1000ml/bagIV순환혈액량 및 조직간액의 감소시의 세포외액의 보급, 보정, 대사성 산증TamipoolvialIV수액제로 영양을 공급받는 환자의 비타민 유지요법EsbixD. Bilirubin13. BUN# 영상의학과 검사1. Chest PA# 식이처방1. Soft Diet for Lactation2. General Diet for Lactation# 처치처방1. Hemovac Drainage2. Hemovac Dressing# 해부병리검사1. Resection# 투약[DC] Cerant, Bamide, Clease, Prolichen, Carol-F약명용량투여방법작용Melpros2ml/ampIV뇌혈관 및 말초순환장애, 외상 및 수술후 연부 종창으로 인한 염증 완화Cerant250mg/tabBP2세대 cephalosporin계 항생제: 상기도감염, 피부 및 연조직감염Bamide100mg/tabTP위궤양, 위점막병변 개선Carol-FtabTP해열진통제Prolichen250mg/capTP정장제: 급만성장염, 급만성설사, 급성이질, 각종원인에 기인한 장내 이상발효CleasetabTPProteolytic enzyme: 외상후 혹은 수술후 염증, 부종, 상기도 및 하기도의 감염과 관련한 염증, 이비인후과, 치과영역의 염증성 질환Mucopect15mg/ampIVExpectant & mucolytic agent: 점액분비장애로 인한 급 만성 호흡기질환주사제: 수술전후 폐합병증의 예방 및 치료N/S100mg/bagIV수분, 전해질 결핍시 전해질 보정, 주사제의 용해희석제Anerrum5ml/ampIV주사형 철분제제로 다음 경우의 철결핍 환자1, 경구용 철분제제의 복용이 불가능하거나 치료가 만족스럽지 못한 환자2, 약물 복용 순응도가 떨어져 치료효과가 의심되는 환자Peniramin4mg/ampIVH1 antagonist: 담마진, 고초열, 혈관성부종, 피부소양증Dicknol90mg/ampIV체내에 흡수된 후 diclofenac acid로 대사되어 진통, 소염작용을 나타내고 두통, 현기증, 졸음 등 부작용을 감소시킴(9월 28일까지의 여러 가지 약물 사용 때문인지 환자는 심한 무기력감을 느꼈고 스스로가 complaint을 걸며, 투약을 거부함. 다.

의/약학| 2009.10.05| 16페이지| 3,000원| 조회(596)

모성간호학, 모성, 쌍둥이, 산부인과, 다태임신, 전치태반, 모성간호학실습, 산부인과..

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요오드 갑상선기능 질환자 요오드함유 권장 식이

【 요오드(I) 】갑상선에 대부분이 모여 그 호르몬의 구성분을 이룬다. 바다에서 떨어진 내륙지방에서는 요오드의 결핍으로 갑상선 기능이 마비되어 지방병성 갑상선종이 다발한다. 아메리카 내륙의 주(州)에서는 법령으로 식염에 요오드염(鹽)을 혼입시켜 질병을 예방하고 있다. 한국인은 요오드가 풍부한 해조류를 먹고, 음료수에도 요오드가 함유되어 있어서 요오드결핍 현상이 적다1. 분포신체는 15~23㎎의 요오드를 함유하는데, 이는 체내 철분의 백분의 일보다 적은 양이다. 체내 요오드의 75%이상이 갑상선에 들어있어서 갑상선 호르몬의 합성에 이용된다. 나머지는 몸 전체에 퍼져 있는데 주로 타액, 유선, 위선 그리고 신장에 들어있다.2. 기능요오드의 가장 주된 기능은 갑상선 호르몬이 트리요오드타이로닌(triiodothyronine, T3)과 타이록신(thyroxine, T4)의 구성성분으로 작용하는 것이다. 갑상선호르몬은 성장 발달을 조절하는 역할을 한다. 이들은 대사 속도를 30%나 증가시켜서 산소 소비 속도와 열 생산량을증가시킨다. 또한 갑상선 호르몬의 활동은 뇌의 정상적인 발달에 필수적이다. 갑상선 호르몬이 부족한 경우(hypothyroidism), 뇌 발달에 손상이 와서 뇌 기능이 심각한 장애를 가져오게 된다. 갑상선 호르몬은 일반적인 대사 속도를 조절할 뿐만 아니라 카로틴을 비타민 A로 바꾸거나, 단백질의 합성, 탄수화물의 흡수에도 관여하다. 또한 갑상선 호르몬이 부족할 경우에는 혈청 콜레스테롤의 수준이 높아지고, 호르몬이 과다 분비될 경우에는 콜레스테롤의 수준이 비정상적으로 낮아진다고 한다. 갑상선 호르몬은 생식을 위해서도 꼭 필요한 것으로 알려져 있다.3. 흡수와 대사섭취한 요오드의 대부분이 요오드 이온(I-)의 형태로 소장에서 흡수되는데, 흡수된 요오드 이온은 혈장을 돌다가 1/3은 갑상선 호르몬으로 들어가고, 나머지는 신장에서 소변으로 배설된다. 소량의 요오드 이온은 땀과 대변으로도 배설된다. 갑상선으로 들어온 요오드 이온(I-)은 다시 요오드(iodine)로 산화되어 요오드 저장 단백질인 타이로글로부린(thyroglobulin)의 타이로신기에 결합한다. 시상하부는 혈액의 갑상선 호르몬 농도가 낮은 것을 감지하면 thyroxinereleasing factor(TRF)라는 물질을 혈장으로 방출한다. TRF는 뇌하수체로 가서 갑상선자극호르몬(thyroid-stimulating hormone, TSH)을 혈장으로 방출하도록 자극한다. TSH는 갑상선으로 가서 타이로글로부린단백질로부터 요오드를 함유하는 타이로신기를 빼내는 효소의 산출을 자극한다. 방출된 요오드함유 타이로신기는 갑상선 호르몬인 T3와 T4로 전환되어서 1:4의 비율로 혈장으로 방출된다. T3가 T4보다 좀 더 활성이 강하고, 필요한 세포에 들어간 뒤에 T4가 T3로 바뀔지도 모른다는 보고도 있다. T4는 요오드를 제거 하므로써 타액에서 불활성 형태로 되는데, 이때 요오드는 타액으로 분비되어서 소장에서 재흡수된다.4. 권장량과 급원식품하루에 체중 1kg당 1㎍의 요오드를 섭취하면 바람직하다고 보는데, 우리나라의 성인의 경우 75~200㎍정도의 요오드를 적정 섭취 범위로 정하고 있다. 요오드는 음식과 물을 통해서 공급되는데, 토양의 요오드 농도의 차이가 그 지역에서 성장하는 동식물의 요오드농도에도 반영된다. 예로 당근의 요오드 농도는 지역에 따라 5배씩 차이가 날 수도 있다. 일반적으로 식물의 잎은 뿌리보다 더 많은 요오드를 함유하고, 여러 해산물들, 즉, 가재, 새우, 굴, 대구, 청어, 메기, 그리고 미역, 다시마, 파래 등의 해조류은 요오드의 또 다른 좋은 급원이다. 한편, 바다 생선은 민물생선보다 요오드 함량이 10~100배정도 높다. 요오드로 첨가된 소금을 쓸 경우에는 하루에 약 340㎍의 요오드를 보충할 수 있다. 한편, 바닷물의 요오드는 소금 제조 과정에서 증기로 날아가기 때문에 생각과 달리 천일염은 요오드의 좋은 공급원이 아니다. 아스파라거스, 마늘, 버섯, 바다소금, 참깨, 시금치, 콩, 유제품, 달걀에도 다량 함유되어 있다.5. 결핍증전세계의 많은 사람들이 요오드 결핍증을 나타낸다. 이와관련된 증상들은 갑상선종(goiter), 저갑상선증(hypothyroidism), 손상된 정신 기능, 자연 유산, 사산, 유전적 기형, 증가된 유아 사망률, 그리고 크레틴 병등을 들 수 있다.◈ 갑상선종요오드 결핍으로 나타나는 갑상선종(goiter)은 갑상선의 확장에 의해 목이 붓는 증상이다. 갑상선이 확장되는 이유는 갑상선 호르몬의 합성에 필요한 요오드가 부족하기 때문에 보상작용으로 일어나는데, 직접적인 자극은 혈장 갑상선 호르몬 수준의 저하로 인해서 비정상적으로 높아진 갑상선자극호르몬 수준 때문이다. 갑상선 자극호르몬의 지나친 증가는 갑상선 세포의 수와 크기를 둘 다 증가시킨다. 심각한 경우에는 수술로 일부로 제거해야 하지만 적당량의 요오드를 공급해주면 갑상선의 크기가 천천히 줄어든다. 요오드 결핍이 갑상선종의 주된 원인이지만, 갑상선종유발물질(goitrogen)을 함유하는 식품을 먹을 경우에도 갑상선종이 걸릴 수 있다. 갑상선종유발물질은 요오드의 흡수를 막는 작용을 하는데, 복숭아, 아몬드, 콩, 양배추, 순무 그리고 카사바에서 발견된다. 견과류와 땅콩은 arachidoside라는 요오드의 이용을 방해하는 물질을 가지고 있다. 갑상선종은 주로 마시는 물이나 땅에 요오드가 거의 함유되지 않은 지역에서 발생하는데, 여자에게서의 갑상선종 발병류은 남자보다 6배나 높다. 현재 추정하기로는 세계 인구의 1/6이 요오드 결핍이 발생할 가능성이 있다고 보고 있고, 갑상선종이 많이 발생하는 지역에서는 소금에 요오드를 보충하거나 lipidoil이라는 요오드를 첨가한 근육주사를 맞거나 경구 복용함으로써 효과를 볼 수 있다.◈ 갑상선 기능저하증성인에서 갑상선 기능저하증이 시작되는 초기 증상은 피곤감이나 무력감 등의 비특이적인 증상이다. 갑상선 기능저하증이 더욱 진행되면 언어나 사고가 느려지고 전신적인 근육통과 변비가 생기고 추위를 잘 타며 머리카락이 거칠어지고 잘 빠지거나 피부가 거칠어지고 부종이 생기며 목이 쉬는 등의 증상이 생기게 된다. 진찰 소견상 목에 갑상선종이 만져질 수 있으며(하시모토 갑상선염등에의한 경우) 피부는 건조하고 거칠며 맥박이 느리고 건반사에서 이완기가 지연된다. 또한 신경 정신과적인 증상을 나타낼 수도 있다. 신생아에서 갑상선 기능저하증은 더욱 진단하기 어려우며 선천성 갑상선 기능저하증의 증상 및 징후는 생후 3-4개월 이후에나 나타나므로 불치의 두뇌 발육지연 및 지능저하를 막기위한 조속한 진단을 위해서는 생후 3-5일에 선별검사가 필요하다. 선천성 갑상선 기능저하증의 처음 증상은 젖을 잘 빨지않고 계속 수면상태로 잠을 잘 깨지 않으며 황달 및 변비 증상이 있다. 복부팽만및 제탈장 (umbilical hernia), 대설증 (macroglossia) 등을 볼 수 있다. 갑상선 기능저하증은 갑상선 발육이 선천적으로 안되었거나 (aplasia 또는 dysplasia),갑상선 절제 수술후처럼 갑상선 자체가 없거나 작아져서 발생되는 갑상선 결핍성(thyroprivic) 원인이 있다. 반면 갑상선염이 있거나 혹은 요오드 결핍증 및 항갑상선제제의 투여 또는 선천적인 갑상선 호르몬 합성장애 등에서는 갑상선이 커지는 갑상선종성(goitrous)으로 갑상선 기능저하증이 발생된다. 그 외에 뇌하수체나 시상하부가 손상되어 TSH가 저하되어 나타나는 2차성 갑상선기능저하증도 있다.

의/약학| 2008.11.29| 3페이지| 1,500원| 조회(1,417)

기본간호학, 갑상선, 요오드, 성인간호학, 요오드함유

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