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무의식 뇌압상승환자 간호

무의식·뇌압상승 환자 간호Ⅰ.무의식 환자 간호1. 무의식의 원인무의식이란 혼미에서 혼수까지의 뇌기능이 저하된 상태이다. 무의식을 초래할 수 있는 원인은 다음과 같다.· 혈관질환(뇌동맥류의 파열, 뇌혈전, 색전, 출혈)· 공간점유성 병변(종양, 농양, 만성 경막하혈종)· 두부손상(심한 뇌좌상, 뇌진탕, 뇌출혈·총상)· 독성상태(요독증, 당뇨병, 저혈당, 알코올중독, 진정제 과량복용, 중금속 중독)· 급성 감염성 뇌질환(뇌염, 뇌막염)· 간질성 경련· 신경계의 비기질적 질환2. 간호 과정(1) 사정무의식,뇌압상승 환자 간호무의식 환자를 간호하기 위해서는 환자의 신체상태 변화를 관찰하고 기록하며 평가하는 것이 중요 하다. 지속적인 관찰을 통해 작은 변화에도 주의를 기울여야한다. 변화가 있다면 주치의에게 알리고 환자상태가 안정될 때까지는 매 15분마다 신경학적 증상을 평가해야 한다- 의식수준 : 환자의 자연스런 행동으로 표현되는 것, 간호에 대한 저항감, 자극에 대한 반응- 사지의 수의적 움직임과 근 긴장도 혹은 두부 및 몸의 자세, 국소적인 신경학적 징후들(편마비, 안면마비 등)- 동공의 크기, 대광반사, 양쪽 동공 비교, 안구 움직임- 얼굴, 입술, 사지, 몸체의 피부색깔과 감각변화- 맥박, 호흡, 체온, 혈압(V/S)- 국소적·전신적 경련에 관해 정확하고 완벽한 기술- 특히 두부손상이나 뇌수술 후의 안구주위 or 안면부종- 뇌막자극증상- 표재성반사와 심부건반사(2) 진단?무의식과 관련된 기도개방유지 불능?무의식과 관련된 자가간호 결핍?부동과 관련된 피부손상 위험성?각막반사의 상실과 관련된 조직손상?구강호흡/인두반사 결여/수분섭취 능력 결여로 인한 조직손상?무의식에 관련된 영양부족?무의식과 관련된 배뇨장애?무의식과 관련된 변비, 설사?무의식과 관련된 운동장애?구토반사의 상실과 관련된 기도개방 유지불능?수분 섭취불능과 관련된 체액 부족 위험성?갑작스런 무의식의 위기와 관련된 비효율적 가정관리?무의식 및 부동과 관련된 신체손상 위험성?시상하부 손상과 관련된 비정상적 련된 감각지각 변화무의식,뇌압상승 환자 간호.hwp(3) 중재① 적절한 기도유지 ★★★- 무의식 환자에게 가장 중요한 것은 적절한 기도유지 및 호흡능력을 확보하는 것(흔한 위험요인 : 기도폐색)- 의식수준저하; 후두개와 혀가 이완되어 구강인두를 폐쇄할 수 있으며, 토물이나 비강인두 분비물을 기도로 흡인할 수 있다.- 두부손상 후 비출혈이 있는 경우 : 비강세척 후 멸균된 솜을 부드럽게 삽입- 척수손상을 입지 않았다면 측위나 반복위를 취해주며 얼굴을 측면으로 돌려 주고 침상머리를 30°정도 높인다.- 호흡음은 매 8시간 마다 청진하여 평가하고 만일 무의식이 장기화된다면 기관절개술을 실시→적절한 환기 유지② 자가간호 유지 격려- 자신의 모든 일상 활동을 간호사에게 의존하는 상태- 위생 상태는 합병증을 예방하기 위하여 매우 중요, 환자 지지·격려·감독③ 피부관리 유지- 피부의 압력을 피하기 위해 규칙적으로 시간표를 짜서 자세 변경(이유 : 혈액공급이 원활하지 않고 나이든 환자에서는 피부조직의 변화가 크기 때문)- 피부는 장이나 방광, 기도의 오염물로부터 청결히 해야 하며 감염성 물질을 제거한다.무의식,뇌압상승 환자 간호.hwp- 피부표면 ; 따뜻한 비눗물로 철저히 목욕을 시키고, 피부가 건조한 경우 보습용 비누를 사용하여 피부의 자극과건조를 막는다.④ 적절한 눈의 간호- 기질적 원인에 의한 경우에 각막반사가 없기 때문에 각막이 먼지나 이물질로부터 손상을 받아 각막염이나 각막 궤양이 되지 않도록 한다.무의식,뇌압상승 환자 간호- 눈의 자극이나 염증증상을 자주 관찰하고 생리식염수로 씻어주며 인공눈물을 매 2시간마다 점적시킨다.⑤ 적절한 구강간호 유지- 무의식 환자들은 구강을 통해 호흡을 하기 때문에 구강이 쉽게 건조되고 점액이 고착되기가 쉬워 구강청결이 유지되지 않으면 침샘염이 발생할 수 있다.- 하루에 적어도 3회는 구강간호를 시행- 구강점막에는 흡수성 연고로 조직을 부드럽게 유지하며 입술은 윤활제를 발라 마르거나 갈라지지 않도록 한다.⑥ 적절한 영양공급- 무의식환자 24-48시간 동안은 정맥주입을 통해서 영양의 균형을 유지- 비위관을 삽입하고 매 2-3시간마다 100-300ml의 유동식을 주입(성인 : 하루 2,500~3000cal 유동식 + 비타민,단백질 포함 + 매 식사시마다 30ml의 물 주입)- 무의식환자가 의식이 돌아오고 구토반사가 나타나면 주스나 얼음조각 같은 액체 음료를 삼킬 수 있나 검사한다. 이때 환자는 반좌위를 취하거나 흡인 기구를 옆에 준비해 두는 것이 좋다.- 영양결핍을 방지하기 위해 낮에는 구강으로, 밤에는 위관영양을 하기도 한다.⑦ 배뇨관리- 유치도뇨관을 삽입하여 피부를 건조시키고 청결히 유지시키고, 요도구의 변화, 체온상승과 혼탁뇨가 있는지 관찰해야 한다.- 주기적으로 방광팽만을 관찰해야 하고, 수의적으로 배뇨를 조절할 수 없는 경우, 남자는 콘돔 배뇨관을, 여자는 흡수성패드를 대줄 수 있다.- 의식이 돌아오는 대로 방광훈련프로그램을 시작한다.무의식,뇌압상승 환자 간호⑧ 정상적 배변유지- 복부둘레측정, 장음으로 복부팽만을 사정- 간호사는 장운동의 양상과 횟수를 관찰하고 분변매복을 사정하기 위해 직장검사를 시행한다.- 필요하다면 글리세린 좌약을 사용하고, 만약에 두 개내압이 상승되어 있으면 변비를 예방하기 위하여 변연화제를 정기적으로 사용한다.⑨ 운동 및 자세유지- 규칙적인 체위변경은 환자에게 위치감각과 평형감각의 자극을 준다.(매 1-2시간 마다 시행)- 환자의 체위는 치료를 할 때 외에는 앙와위는 되도록 짧게 하고 측위로 눕게 하는 것이 호흡을 용이하게 할 수 있으며 구강분비물의 흡인과 혀가 기도를 폐쇄하는 일을 예방해준다.⑩ 기도폐색 위험 제거를 위한 흡인- 구강에 인공기도를 삽입하는 것이 좋고 필요하다면 기관내삽관이나 인공호흡기를 연결한다.- 흡인과 관련된 저산소증을 예방하기 위하여 흐인 전후에는 소생백을 이용→과팽창, 과산소화 제공- 10초 이내로 흡인!!⑪ 수분공급 유지- 구강점막이나 피부의 탄력도를 사정하여 필요한 양을 정맥주사- 정맥주사나 수혈 시 반드시 서서히 주입하고, 수분의 하여 기록한다.⑫ 가정환경을 안전하게 유지- 가족들 자신이 갖고 있는 적응능력을 발휘할 수 있도록 도와주고 환자의 상태에 대한 정보를 주며, 간호중재에 가족을 포함시킨다.⑬ 손상의 위험 방지- 실내 온도는 21-24℃가 이상적이고 방안공기는 자주 환기시키어 냄새를 제거해야 한다.- 환자의 안전을 위하여 패드를 댄 난간을 올려주어 낙상 방지- 발판이나 특별히 고안된 보조기구를 착용해 수족을 방지하며 대전자롤을 고관절 부위에 대어주고 팔은 외전상태를 유지 하고 손가락은 굴곡상태를 유지하며, 손은 손바닥을 약간 위로 향하도록 하고 발꿈치와 발의 욕창발생 여부를 자주 사정한다.⑭ 감각자극 간호- 간호사는 일상생활의 규칙적인 양상과 리듬을 제공하고 접촉하며 이야기하고, 가족과 친구들에게도 똑같이 하도록 지시한다.- 시간과 장소에 대한 정보제공을 8시간마다 주도록 한다.Ⅱ. 뇌압상승 간호1. 두 개 내압 상승정상 두 개내압은 뇌조직, 혈액, 뇌척수액 등의 총 용적에 의해 생기는 압력이고, 정상 두 개 내압은 5-13mmHg이다.두 개내압 상승은 두개골의 구성성분 모두 혹은 일부의 증가로부터 초래되는 생명이 위협받는 상황이고, 두 개내압이 20mmHg 초과 된 상태를 말한다.2. 두 개내압의 상승 기전CPP를 감소시키고, 뇌허혈과 경색을 증가시키며, 좋지 낳은 예후와 관련이 있어 임상적으로 중요하다. ICP상승은 덩어리병변, 뇌부종, 대사 손상 등 다양한 임상문제에 의해 야기 된다.3. 증상과 징후① 의식수준의 변화(Level of consciousness)신경학적손상 환자의 민감하고 중요한 지표이고, 의식상태는 뇌파에 기록된 뇌활동 양상으로 정의된다. 의식의 변화는 혼수 에서와 같이 극적이거나 감정의 무미건조, 지남력의 변화, 집중력감소와 같이 애매하기도 하다.② 활력징후의 변화활력징후의 변화는 시상, 시상하부, 뇌교, 연수의 압력 증가로 발생한다. Cushing traid와 같은 증상, IICP가 일정기간동안 증가 ? 갑자기 증가하기도 하며, 체온변화 관찰된다.③ 안구 종괴나 병변이 있는 동측의 동공은 확장되고 대광반사가 없거나 눈을 상측으로 움직이지 못하고 안검하수가 나타난다.④ 운동 기능 감소ICP상승의 근원 위치에 따라 반대쪽 부전마비나 편마비가 생긴다. 운동반응을 유도하기 위해 아픈 자극을 가하면 환자는 자극에 국소적 반응 ? 자극으로부터 회피반응을 보인다. 제피질 자세와 제뇌경직 자세는 유해자극에 의해 유도된다.⑤ 두통종종 지속적이지만 오전에 더 심하며, 긴장과 움직임은 통증을 악화시킨다.⑥ 구토오심이 없이 나타나는 분출성 구토4. 합병증- 부적절한 뇌관류와 뇌탈출(천막뇌탈출, 대상탈출)5. 진단? 진단적 검사 목적 : ICP상승의 존재와 원인 규명? MRI, CT, 뇌혈관조영검사, EEG, ICP측정, 경두개 도플러검사, 국소적 뇌 산소공급을 위한 근적외선 분광법, 유발전위검사(EP), 양전자 방출 단층촬영 등6. 치료? 치료와 간호의 목적 : ICP증가의 원인을 규명하고 치료하며, 뇌기능을 유지하기 위한 것- 머리를 중립으로 하고 30°정도 높인다.- 두 개내압을 감시한다.- 기관내삽관과 인공호흡기 적용- PaCO2를 100mmHg 이상으로 유지한다.- 수분균형과 삼투질 농도를 유지한다.- 수축기압을 100-160mmHg를 유지하도록 한다.- CPP를 70mmHg이상 유지한다- 대뇌대사를 감소시킨다.(고용량의 바비튜레이트)? 뇌기능을 유지하기 위하여 적절한 산소를 확보하는 것은 ICP조절의 첫 번째 단계? 대증적 치료- 삼투성 이뇨제(mannitol)- loop 이뇨제(furosemide:Lasix, ethacrynic acid:Edecrin)- 항발작약물 (ex. Phenytoin:Dilantin)- 코티코스테로이드(daxamethasone:Decadron)- 히스타민 H2-수용체 길항제(cimetidine:Tagamet) 또는 프로톤 펌프 억제제 (omeprazole: Prilosec): 위장궤양과 출혈 예방? 약물치료? 두부손상 시 가급적 빠르게 영양을 공급하는 것은 환자의 상태를 호전시킬 수 있고, 손상공급이

의/약학| 2013.03.07| 6페이지| 1,000원| 조회(391)

무의식환자간호, 성인간호 주제발표, 무의식 뇌압상승간호, 뇌압상승환자간호

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뇌 동맥류 case study

뇌동맥류는 뇌동맥의 일부가 꽈리처럼 부풀어 오르는 병으로 출혈이 일어나기 전까지는 자각증상이 없는 경우가 대부분이며 출혈 시 지주막하출혈을 일으켜 심각한 신경학적 후유증을 초래할 수 있으며 심한경우 사망에 이르게 할 수 있는 무서운 뇌혈관 질환의 하나이다. 뇌동맥류는 뇌졸중에 비해 일반인에게 많이 알려져 있지 않지만 예상보다 발생 빈도가 높고 일단 파열되면 치명적이며 치료 방법이 수술밖에 없다. 그러나 조기에 발견되어 수술 시 재발이나 후유증없이 정상생활이 가능하기 때문에 매우 중요한 질병이라 할 수 있다. 부검예에서 뇌동맥류는 인구의 약 1%에서 발견되며, 뇌동맥류성 지주막하출혈은 매년 인구 10만명당 약 10-20명 정도 발생한다<중 략>Knee standing AP&Lat- 검사 전 특별한 준비사항은 없으며 환자(혹은 보호자)에게 검사 절차를 설명한다.- 이동이 불편한 환자의 경우 침대나 촬영기로의 이동을 도와준다. - 임신한 여성의 경우는 시행하지 않으나 꼭 필요한 경우 자궁부위를 납치마나 방사선 보호대로 방사선 투과를 차단시키고 촬영하도록 한다. - 검사전에 몸에 지니고 있는 X-선이 투과되지 않는 물질 및 귀금속류는 모두 제거하여야 한다.-몸체와 관절의 여백 부분에 심한 이상 없음(상당한 간격 변화없음(No significant interval change)Knee 45° Flex standing PAPatellar Merchant<중 략>상기 환자는 cerebral anrurysm의 75세 여자 환자로, 당뇨와 고혈압, 2년전에 우울증 진단을 받았다. 질병으로 인하여 두통을 호소하며, 일상생활의 변화와 환경적인 영향으로 인해서 변비를 호소하였고, 일정하지 않는 혈당수치로 인해서 3가지를 간호문제로 삼았으며, 그 외에 약물의 부작용으로 인하여 피부발진의 문제를 호소하고 있었다. 이 환자는 8월 6일 transarterial GDC embolization of Aneurysm을 전신마취하에 수술하였고, 수술후의 낙상위험성과 통증, 환경적인 요인으로 인해 수면시간이 줄어들고 수면의 깊이도 변화되는 것들을 발견할 수 있었다

의/약학| 2013.03.07| 37페이지| 2,500원| 조회(455)

뇌동맥류, 성인간호case, cerebral aneurysm

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