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간호 임상 실습 신생아실 case

목 차1. 문헌고찰 p. 2⑴ 간의 배설기능 p. 2⑵ 황달(Jaundice) p. 32. 간호과정적용 p. 8⑴ 신생아 분만 기록 p. 8⑵ 특수검사 p. 9⑶ 진단적 검사자료 p. 9⑷ 치료계획 p. 10⑸ 간호중재(사정, 진단, 계획, 수행, 평가) p. 11⑹ 신생아 간호를 위한 Check list p. 13⑺ 참고문헌 및 실습후기 p. 153. 부록(Check list 문헌고찰) p. 17『문헌고찰』1. 간의 배설 기능.빌리루빈(담즙색소)은 혈색소대사(hemoglobin metabolism)로 생산되는 다량의 도폐물이며, 간에서 배설된다.정상적으로 적혈구의 수명은 120일이다.(신생아는 80일.) 노화된 적혈구는 망상내피세포가 파괴하고 이때 분리된 철(heme)은 새로운 혈색소의 재합성을 위해 보존된다. 혈청 빌리루빈의 90% 이상이 알부민과 결합하여 비결합형(unconjugated)빌리루빈(간접 빌리루빈)이 되어 순환한다.비결합형 빌리루빈은 담도로 배설되니 전에 수용성인 결합형(conjugated)빌리루빈(직접 빌리루빈)으로 바뀌어 담즙으로 배설되고 담도를 통해 십이지장으로 이동한다. 결합형 빌리루빈은 장점막을 통해 흡수되지 않고 장내세균에 의해 urobilinogen으로 바뀌어 대변으로 배설된다.소장과 대장에서 재흡수된 urobilinogen은 문맥순환계로 들어가 일부는 간에 흡수되어 담즙으로 재배설되고 일부는 간을 경유하지 않고 신장에서 배설된다. 대장에서 urobilinogen의 일부는 산화하여 stercobilin이 되고 이는 대변을 갈색으로 변화시킨다.신생아에서는 담도로 배출된 직접 빌리루빈이 장내의 β-glucuronidase에 의해 간접 빌리루빈이 되고 간으로 다시 흡수 될 수 있다. 이것을 장간 순환(enterohepatic circulation)이라 한다.간접 빌리루빈 + 혈청알부민 ⇒ 직접 빌리루빈(수용성)으로 바뀜⇒ 담도 ⇒ 십이지장 ⇒ 장내 세균에 의해 분해 ⇒ 대?소변으로 배출,↓직접 빌리루빈이 장내 β-glucuronidas모가 태아의 적혈구에 감작되지 않아 Rh 부적합증을 예방할 수 있다.⑸ 모유황달.모유 속에 있는 3α, 20β-pregnanediol, lipoprotein, lipase와 nonesterified fatty acid 성분이 간 세포내에서 glucuronyl transferase의 포합작용을 방해하여, glucuronidase가 장간 순환을 증가 시키고 황달이 나타난다.모유수유아의 200명당 1명꼴로 나타나며 생후 4~7일째부터 나타나기 시작하여 2~3주에 가장 심하지만 서서히 감소하여 3~10주 동안 가볍게 지속된다. 2~4일 동안 모유수유를 중단하면 증세가 좋아지며 모유를 다시 수유하여도 황달이 재발하지 않는다. 심한 경우가 아니면 광선요법이 필요하지 않으며, 핵황달 등의 후유증은 없다.조기모유수유 황달과 구별해야 한다. 이것은 모유수유 부족으로 탈수와 칼로리 섭취 부족으로 발생하며 조기모유수유와 하루 10회 이상 수유를 권장한다.⑹ 직접 빌리루빈혈증. (direct bilirubinemia)수용성인 glucuronide에서 glucuronic acid로 이미 결합된 직접 빌리루빈이 체외로 배출 되지 못하여 발생하고 직접 빌리루빈치의 15% 이상일 때 진단할 수 있다. 담도계의 크고 작은 관이 막혀서 일어나며 독성은 없으나 원인에 따라 예후가 달라진다.성 별남15③치료.치료의 목표는 원인에 상관없이 핵황달의 위험이 있는 혈중 간접빌리루빈 농도에 도달하지 못하도록 예방하는 것이다. 광선요법과 이것이 실패하면 교환수혈을 시행하여 핵황달 위험수치 이하로 최대 총 혈청빌리루빈치를 유지한다.치료 시 일반적으로 주의할 점은 환아의 전신상태가 나쁘면 황달이 진행되며, 원인에 따라 출현 시기가 다르고 심한 정도도 예견할 수 있다.⑴광선요법.(Phototherapy)정의영아의 피부를 강력한 형광 빛에 노출시키는 치료방법이다.원리푸른색과 초록색 범위의 빛은 피부에 흡수되어 빌리루빈 구조를 수용성으로 바꾸어주는 성화과정에 의해 빌리루빈 배설을 증가시킨다.간호? 영아로부터 15 전해질, 혈당, 칼슘을 측정한다. 공여 혈액을 체중에 따라 상기 용량씩 주입한다. 즉 3500㎎ 이면 20㎖ 씩 뽑고, 주입 하는 것을 반복하여 500㎖를 수혈한다.↓전량을 주입하는데 약 1시간 정도가 적당하며, 수혈 bag을 흔들어서 적혈구가 가라앉는 것을 예방한다.↓수혈이 끝나 마지막 뽑은 혈액은 CBC, 전해질, 칼슘, 혈당, 빌리루빈, 혈액배양에 사용하며, 정맥압을 측정한다.↓시술 후 빌리루빈치는 반 정도로 떨어지며, 약 25%에서 재 교환수혈이 필요하다.↓광선치료를 계속하면서 4시간마다 빌리루빈치를 측정한다.↓혈당의 측정을 계속하며, 항생제는 특별한 경우가 아니면 필요하지 않다.『간호과정 적용 사례 연구』Ⅰ신생아 분만 기록1. 산모와 관련된 정보1) 성 명 엄○○2) 입원날짜 2009년 03월 01일3) 나 이 29세 4) 결 혼 □무 ■유5) 종 교 본인 무교 배우자 무교 6) V/S BP 120/80, P 84, T 36.5, FHR 1527) 과거병력 ■무 □유 ( □고혈압, □당뇨, □결핵, □간염, □심장질환,□갑상선질환, □HIV, □천식, □기타 )8) 체 중 임신 전 55kg 입원 시 67kg 9) 키 163 cm10) L M P 08.06.02 E D C 09.03.04 11) 임신 주 수 40wks 2day12) T 0 P 0 A 0 L 0 13) 양수천자 ■무 □유14) 임신 합병증 ■무 □유 ( □고혈압, □당뇨, □신장질환, □심장질환, □성병 )15) 임신 중 방사선 촬영 ■무 □유16) 임신 중 약물복용 ■무 □유17) 임신 중 흡연 ■무 □유 18) 임신 중 음주 ■무 □유19) 알러지 ■무 □유 20) 예정수유방법 ■무 □유2. 신생아와 관련된 정보1) ■단태, □쌍태, □삼태 2) ■ Live □Dead 3) 유도분만 ■무, □유4) Delivery type FTP C/S 5) Maturity Full / D 6) Position LOA7) Cord around neck ■무 □유 8) 태변착색 ■무 □유9) 출생시간milk + Breast feeding start. 식이는 3시간 기준으로 적용하며, Breast feeding의 경우 아기가 원할 때 산모 병실로 호출. (8AM, 11AM, 2PM,…)? 5% DW.? ½ Whole milk × 2회.? Whole milk.? Breast feeding.물리기본? Check V/S q8hr.? cord care withbathing.03.02?03.06? Check V/S q8hr.? cord care with bathing.Phototherapy with incu care.03.03?03.06Total bilirubin 수치를 보며 phototherapy 적용.03.0203.0303.0403.0503.06T36.436.737.436.836.4P152148160140132R4852624444Wt3.46㎏3.28㎏3.30㎏3.32㎏3.28㎏Tb-17.3mg/dL15.2mg/dL14.6mg/dL12.8mg/dLDateIntakeOutputUrineStool03.038ABF + WM 202111AWM 5012PBF + WM 30135PBF128PWM 50111PBF212AWM 50125AWM 5021Total250101103.048ABF311ABF + WM 30122PWM 50 + 2015PBF118PBF + WM 202111PBM 4012AWM 30115AWM 4011Total23010703.058AWM 502111ABF + WM 2012PBF115PBF + WM 30128PWM 50111PBM 4022AWM 40115AWM 5012Total28071203.068ABF1111ABF + WM 20122PBF15PBF8PWM 50 + 301111PBM 4022AWM 40115AWM 3011Total20077간호진단근거자료우선순위설정주관적 자료객관적 자료광선치료와 관련된신체손상 위험성.-모유 수유실에서-“선생님, 우리 아기 열이 나는 것 같아요. 몸도 뜨겁고 얼굴도 좀 벌겋고, 모유도 잘 먹으려고 하지 않네요,) with Position change.14:30전체 bathing with cord care 시행하였다.03.0507:00현재 개방 침대에서 Phototherapy 시행 중이며 (03.03 start.) 불투명 안대와 기저귀 applied. 혈중 bilirubin 14.6mg/dL checked.08:00Breast feeding 위하여 산모 병실에 호출하였으나 개인적인 사유로 산모가 보충수유 원해 Whole milk 50㏄ 수유하였다.11:00(T: 36.4?, P: 140, R: 44) with Position change.03.0607:00(T: 36.4?, P: 132, R: 44)Day rounding 시 Rt 흉부에 발진이 완전히 가라앉은 모습.07:30현재 개방 침대에서 Phototherapy 시행 중이며 (03.03 start.) 불투명 안대와 손 싸개, 기저귀 applied. 혈중 bilirubin 12.8mg/dL checked.08:00Breast feeding 위하여 산모 병실에 호출하고 Pad count and change 시행 후 수유실로 안내하였다. (urine(-), Stool(+) : 약간 점성이 있고 연한 녹색.)평가·3일 이내에 체온은 정상범위 내를 유지하였다. (37.4°C→36.5°C)·Rt 흉부에 3×4㎝ 정도의 피부 발진은 광선치료로 인한 일시적인 피부반응이었으며 03.06일 완전히 가라앉았다.간호진단 2 소·대변의 지속적 접촉과 관련된 피부손상 위험성.목적피부손상 위험성을 조기에 감지하고 원인을 제거하여 신생아의 피부를 정상 상태로 유지한다.목표·(03.04~03.06) 회음부, 엉덩이 주변에 벌겋게 일어난 피부 발적이 사라질 것이다.·(03.04~03.06) 눅눅하고 짓눌린 피부가 건조하고 깨끗한 상태로 회복될 것이다.계획계획 ( 날짜별 기록 )이론적 근거03.04?03.06·기저귀 교환 전후에 손을 깨끗이 씻는다.미생물의 전이를 막기 위해 위생관리를 철저하게 한다.·Intake and Output을 정확히 co리

의/약학| 2009.08.21| 16페이지| 1,000원| 조회(484)

신생아실 case study, NR case study, 황달 case st..

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간호 임상 실습 일반외과 case

『문헌고찰』1.위의 해부생리➀ 위의 구조위는 볼록하고 앞뒤로 납작한 주머니 모양의 근육성 기관으로서, 위벽으로부터 위액(gastric juice)을 분비하여 음식물을 섞고 소화 작용을 촉진해서 소장으로 보내는 중요한 역할을 담당하고 있다. 위의 용적은 사람마다 차이가 있어 1.0~2.5ℓ로서 다양하며 그 위치는 복강 위쪽부분에서 정중선보다 좌측으로 치우쳐 있다. 위는 저부(fundus), 체부(body), 유문부(Pylorus)로 구분되고 십이지장과 연결된다. 위의 양쪽 끝은 괄약근으로 되어 있으며 식도 부분의 입구쪽을 분문괄약근(cardiac sphincter), 십이지장 부분의 출구 쪽을 유문괄약근(cardiac sphincter)이라 한다.위의 표면은 복막의 연속인 장막으로 완전히 닾여 있으며 오른쪽의 오목한 가장자리를 소만, 왼쪽의 볼록한 가장자리를 대만이라고 한다. 위의 전체 모양은 개인의 체형에 따라 다르지만 일반적으로 불규칙한 J자 모양을 하고 있다. 위저는 횡격막과 접하고 있으며 대만은 횡행결장에 접근하여 있다.한편 위벽은 일반적인 소화기계통의 점막과 마찬가지로 점막층(mucosa), 점막하층(submucosa), 근층(muscular layer) 및 장막층(serosa)의 4층으로 이루어져 있다. 위는 복강동맥(celiac artery)에서 혈액을 공급받으며 정맥혈은 문맥을 통해 간으로 보낸다. 위점막은 복잡한 분비기능을 갖추고 있어 세포구조가 복잡하다. 세포는 점막세포(Mucous cell), 벽세포(parietal cell), 주세포(chief cell) 등이 있다.

의/약학| 2009.08.21| 20페이지| 1,000원| 조회(221)

간호, GS case study, 일반외과 case study

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간호 임상 실습 분만실 case

..FILE:DR 사전 B반69번 김혜진.hwp반2-B학 번2007101069이 름김 혜 진실습기간08.10.06 ~ 08.10.18< 자가학습 >산부간호1. 분만 시작의 원인은 무엇이며 왜 진통이 유발되는지에 관한 이론을 쓰시오.에스트로겐-프로게스테론 이론태반에서 분비되는 에스트로겐과 프로게스테론이 자궁수축을 억제. 분만예정일이 가까워지면 태반의 기능이 저하, 억제력이 점차 감소되어 자궁수축이 강해짐.※프로게스테론 수준의 감소는 에스트로겐과 프로스타글란딘의분비를 증가시켜 강하고 규칙적인 자궁수축을 일으킴.옥시토신 자극이론임신 중 무통성, 불규칙한 자궁수축 임신 말기에 뇌하수체 후엽에서 분비되는 옥시토신에 의하여 자궁근육이 직접적으로 자극되어 수축. 간접적으로는 탈락막에서 프로스타글란딘생성이 증가.(단, 이 이론에 대한 증거들은 일관성이 없는데 이는 뇌하수체가 없는 임부도 자연분만을 할 수 있기 때문.)태아 내분비조절 이론‘태아가 성숙하면 태아 부신은 분만을 일으키는 기전을 자극하는 corticosteroids를 분비 한다‘태아의 스테로이드 precursors(프로스타글란딘의전구물질)를 분비 자궁수축을 유발.※스트레스 자극 corticosteroid가 분비 조산.태어나지 않은 새끼양의 뇌하수체를 절제 or 부신을절제할 경우에 분만이 지연.무뇌아 임신의 경우 분만이 잘 시작되지 않음.결론) 부신피질 호르몬에 의해 자극이 유발.프로스타글란딘 이론스테로이드. 지질 전구물질인 arachidonic acid를자극. 프로스타글란딘의 합성 증가와 활성화.자궁근육이 수축.※프로스타글란딘의 기전을 연구한 보고프로스타글란딘의 전구물질에 필수적인 arachidonic acid가 다른 지방산에 비해 분만 시 여성의 양수에서 현저히증가되어 있음.이 프로스타글란딘은 자궁의 탈락막, 제대, 양막에서생성, 분만의 어느 단계에서 자궁수축을 유발시키는효과가 있음.혈액과 양수 내 프로스타글란딘 수치는 분만시작 직전보다 분만 중, 분만 후에 더 높음 ⇒ 프로스타글란딘의 생성속도를 조절하는 기전이orgement)산욕 초기의 유방에 민감성과울혈이 오는 것.산후 3~4일부터 발생, 유즙의생산량이 증가, 유방이 더욱 커지고 단단해지며 민감.주로 림프와 정맥의 팽창,(유즙분비를 왕성하게 하기 위해)산모는 유방에 중압감을 느낌,어떤 산모는 작열감이나 찌르는 듯한 통증을 호소.유즙분비 후에 발생, 원칙적으로 유방소엽에유즙이 채워질 뿐만 아니라 더 나아가서 팽만.유방이 무겁고, 커지며, 딱딱하고, 대단히 예민해짐.유방의 피부는 팽팽하여 윤이 남.유방을 만져보면 열감이 있고 동통과민이 있음.각 유방의 소엽은 딱딱한 뭉치처럼 느껴짐.유방의 표면은 정맥의 증가로 짙은 또는 푸르스름한 색깔을 띠고 드물게는 붉은 경우도 있음.일시적인 상태로 보통 24~48시간 동안 나타남10. 유즙분비 반사와 관련된 호르몬은?뇌하수체 전엽호르몬 - Prolactin.11. 유즙건조방법은 무엇이 있는가?유방팽대로 인한 불편감은 분만 후 3일경에 저하되며 한 달 정도에 완전히 위축.꽉 조이는 브래지어나 붕대로 가슴이 부드러워질 때까지 24시간 내내 착용할 것.유방과 유두에 어떤 종류의 자극도 피할 것.유즙을 짜지 말 것.유방에 더운물을 적용하지 말 것.12. 산후 소극기의 특징은?분만 후 수면을 취한 후 피로가 풀리면서 시작.소극적이고 의존적인 행동양상.수면과 음식섭취에 관심을 갖게 되고, 산모 자신과 신생아에 대해 걱정.13. 언제부터 통목욕이 가능한가?오로가 완전히 끝난 다음(산후 2주일 정도) 가능.14. 조기이상의 이점은?조기이상(early ambulation)은 순환을 돕고 혈전 정맥염의 위험을 감소.방광과 장 기능도 증진되기 때문에 도뇨관 삽입의 필요성 또는 복부 팽만, 변비 등이 감소하는 효과.15. 월경은 언제 돌아오는가?분만 후 월경의 시작은 개인차가 있음.보통 첫 월경은 분만 3개월경에 시작, 모유수유의 경우 분만 8개월경부터 시작...FILE:DR 최종 B반 69번 김혜진.hwp목 차1. 문헌고찰 p. 1⑴ 임신 시 고혈압성 장애 p. 2⑵ 원인 p. 3⑶ 병태생리 p. BP 120/80, P 88, T 36.4, FHR 1486) 과거병력 ■무 □유 ( □고혈압, □당뇨, □결핵, □간염, □심장질환,□갑상선질환, □HIV, □천식, □기타 )7) 체 중 임신 전 65kg 입원 시 79kg 8) 키 170 cm9) L M P 08.01.20 E D C 08.10.26 10) 임신 주 수 37wks 3day11) T 0 P 0 A 0 L 0 12) 양수천자 ■무 □유13) 임신 합병증 ■무 □유 ( □고혈압, □당뇨, □신장질환, □심장질환, □성병 )14) 임신 중 방사선 촬영 ■무 □유15) 임신 중 약물복용 □무 ■유 14주 경 Munobal 2×7일 복용 후 Cut16) 임신 중 흡연 ■무 □유 17) 임신 중 음주 ■무 □유18) 알러지 ■무 □유 19) 예정수유방법 ■무 □유20) 기타 chr HTN, R/O GN, R/O Fetal mild ventriculomegaly.2. 분만사항과 관련된 정보1) 분만대기실 입실 시간 08.10.082) 분만실 입실 시간 08.10.09. AM 08:403) 이슬 (□무, ■유)/ 파수(□무, ■유)/ 진통(□무, ■유)3. 신생아와 관련된 정보1) ■단태, □쌍태, □삼태 2) ■ Live □Dead 3) 유도분만 □무, ■유4) Delivery type N / D 5) Maturity Full / D 6) Position LOA7) Cord around neck ■무 □유 8) 태변착색 ■무 □유9) 출생시간 08.10.09/ AM 08:53 10) 태반나온시간 AM 08:5811) 성 별 ■남 □여 12) 체 중 2.825kgApgar score1분5분심박수101/분 이상101/분 이상호흡잘 울음잘 울음근긴장도사지를 약간 구부림잘 움직임자극반응기침, 재채기기침, 재채기피부색사지창백, 몸은 분홍사지창백, 몸은 분홍총 점8912) Apgar scoreⅢ특수검사X 선 검사 및 특수검사날짜목적결과Chest P-A10.08Chest X-ray는 신체검사의 기본 항목 중 하나로 않는 고단백 식단을 제공.물 리Check V/S q8hr.Check v/b, ut cont.Check pad count.Self voiding encouraged.Routine CBC Sample.Sitz bath 하는 방법, 목적, 주의사항에 대하여 교육.pad 개수를 count하여 Output 양을 사정.Self voiding을 격려하여 뇨 정체로 인한 비뇨기계 감염을 방지하기 위함.여성의 생식기에 혈액순환을 원활하게 하여 부인병인 생리통, 요통, 산후통을 완화.수행10.0810:33·OBGY OPD via aduction 위해 본원 DR adm.·신환 V/S : 6-84-18-130/90.13:30Alsoben 50mcg given by RⅠ변○○.10:40Epi site shaving and cleansing done.14:40apply TOCO & FEM. (FHR : 155회/min checked.)11:00Cx dilatation is closed. by RⅠ변○○.22:46Propess vaginal insert by RⅠ변○○.10.0901:00"배가 한번 씩 살살 아파요."·irregular ut contraction.·monitor remove → sleeping now.07:50내진 해본 결과 식사 하셔도 된다 하였으나 refuse.06:00“배가 아팠다가 안 아팠다가 하네요.”·irregular ut contraction.·NST done. (FHR : 145회/min checked.)07:58·FHR base line 145회.min으로 유지되다가 110~120회/min으로 하강했다가 회복되는 양상을 보임.·O2 3ℓ inhalation via Nasal cannula.·심호흡 권장, Position change.·분만대에 오르기 전 분만을 용이하게 하는 체위 설명.06:20"밑으로 왈칵 흐르는 느낌이 들어요."Vaginal watery discharge sign.08:34"대변보고 싶어요! 화장실에 가서 볼래요"pelvis exam에 비해 분만 시 여성의 양수에서 현저히증가되어 있음.이 프로스타글란딘은 자궁의 탈락막, 제대, 양막에서생성, 분만의 어느 단계에서 자궁수축을 유발시키는효과가 있음.혈액과 양수 내 프로스타글란딘 수치는 분만시작 직전보다 분만 중, 분만 후에 더 높음 ⇒ 프로스타글란딘의 생성속도를 조절하는 기전이 자궁수축이 시작되기 이전에 일어나는 지는 분명하지 않지만 분만에 중요한 영향을 끼침.분만 중에 양수 내 프로스타글란딘 농도가 증가되어생리적으로 중요.자궁신전이론‘자궁근육의 신전에는 한계가 있다’ ⇒다태임신이나 양수과다증일 때 조기진통으로 분만이 유도.임신 말기에 선진부가 하강하면서 자궁경관을 압박하고신경절이 자극됨으로써 분만이 시작.※그 밖의 요인.자궁의 점차적인 팽창.자궁 내 압력의 상승. 자궁근육의 흥분을 증가.태반의 성장.강하고 규칙적, 율동적인 자궁수축.태아와 태반이 만출 되면서 멈춤.2. 임신말기에 아기가 골반강 내로 진입한다. 이를 무엇이라고 하며 초임부와 경산부들은 어떻게다른가?진입 : 아두의 대횡경선(biparietal diameter)이 골반 입구를 통과할 때.(정상태아의 경우 시상봉합이 골반 횡경 또는 사경을 따라 진입.)부동고정위 : 태아 선진부가 치골결합부나 천골 돌출구의 어느 한 쪽으로 기울게 되는경우.⑴전부동고정위 : 시상봉합이 천골갑 쪽으로 기울어 있으면 전두정골이 촉지.⑵후부동고정위 : 시상봉합이 치골결합 쪽으로 기울어 있으면 후두정골이 촉지.(※진입 하는 동안 태아 선진부는 계속 전부동고정위를 반복하면서 골반내로 들어감.)초산부분만 시작 2주 전경산부분만시작과 함께 진입.잠재기(Latent phase)분만 시작 ~ 경관개대가 좀 더 급속하게 일어나는 활동기가 시작되기 전.활동기(Active phase)자궁 경관개대가 본격적으로 시작되는 시기.이행기(Transitional phase)선진부 하강이 일어나는 시기.3. Friedman 분만 곡선에 의해 분만 1기를 3단계로 나눌 수 있다. 각 단계를 설명하시오.⑴경부거상(Effacement) 효과.

의/약학| 2009.08.21| 53페이지| 1,000원| 조회(673)

분만실, 분만실 case study, 분만실 체크리스트

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ICU 대상자 중심으로 기술한 레포트

Ⅶ. 중환자 실습 목록표 (체크리스트)실 습 내 용날 짜대 상 자 상 태경험수준HN 확인란관찰수행간호기록중환자 기록지03.03‘중환자 관찰 기록지’라 하여 매일매일 3교대의 간호를 기록한다.○Cardex03.03일시적으로 연필로 기록하여 사용하는 간호기록양식으로서 병록 작성 시 참고자료의 역할을 한다.○전산기록관리·환자 기록의 저장.·병원 컴퓨터와 연결된 모든 컴퓨터로는 기록을 확인.·처치, 투약 업무가 동시적으로 이루어 질 수 있도록 함.·의료소모품 청구 작업이 동시에 되도록 함.기본간호Mouth / Eye care03.0303.15Night 번 선생님이 아침에 전 환자(무의식) 구강간호를 실시한다.준비물: Dressing set와 설압자, 곡반, 수건, Normal Saline 등.환자를 측위로 눕히거나 혹은 고개를 간호사의 방향으로 돌리고 턱 밑에 수건을 깔아 놓는다. 곡반을 대준 후 Normal Saline을 묻힌 설압자로 구강 안과 혓바닥, 구개 등을 구석구석 닦는다. traumatic ICH. Hypoxic brain damage.상기 환자 눈이 감기지 않으므로 수시로 눈을 닦아 주며(눈 안쪽에서 눈 꼬리 쪽으로) 각막이 건조하여 손상되지 않도록 Nomal saline 묻힌 거즈로 눈 위를 덮어 놓는다.○○Back massage & bath03.0303.07Position change할 때마다 환자를 측위로 돌려 눕힌 상태에서 경타법으로 등 마사지를 실시하여 혈액순환을 돕게 한다. Traumatic SAH, SDH.전 환자 항상 부분 침상목욕만 시행해오다가, 상기환자는 표피(죽은 피부로 각질 같이 갈라져서 벗겨내도 새 층이 어느새 덮음. 죽은 피부 벗겨내기의 반복)가 계속 벗겨지는 원인을 알 수 없는 피부질환도 가지고 있어서 침상목욕을 시행하였다. 환자가 스스로 움직일 수 없으므로 Bed 째로 샤워 실에 들어가 목욕을 하였다.○○Position change03.03Position change는 보통 2~3시간 주기로 시행 한다. change 후에는 후의 감각과 운동능력을 사정하기 위해 먼저 L1~2번 위쪽에 손상 받지 않은 신경과 그 아래에 손상 받은 쪽을 점수로 매겨 보게 하였다. ‘위쪽(L1~2번 위)을 100점 만점으로 치면 아래쪽(L1~2번 아래)은 40점 정도’ 라고 환자가 주관적인 감각을 말해주었다. 손상을 받은 쪽의 감각이 수술 전 보다 많이 무뎌졌지만 차츰 신경이 돌아오고 있었다. Hemovac을 제거(03.10 Total 8ml나옴.)하고 난 후에는 스스로 다리도 약간씩 들었다 내렸다 하였으며 팔로 side rail을 잡아 자유자제로 측위도 취하고 앙와위도 취하는 등 회복되는 모습이 보였다.○관찰측정ICP monitoringCentral-line의 관리03.0403.06 Traumatic SAH, SDH.3월 4일 dressing을 change하여 주었고, 원칙적으로는 3일마다 patch 교환을 해준다. Cholangiocarcinoma준비물: Huber needle, patch, d-set, 베타딘 솜, 거즈.Chemoport dressing과 Huber needle을 change해 주었다. 먼저 patch를 제거한 후 Chemoport에 꽂혀 있는 Huber needle을 제거한다. 베타딘 솜으로 port 주변을 소독 한 후 거즈로 닦아 정리하고 Huber needle을 직각으로 삽입한다. dressing을 해 준 뒤 삽입 날짜를 patch 위에 기록한다.○CVP checkArterial line의 관리03.08 L1~2 Fx오른팔 전박에 요골동맥에 A-line(A-canulation)이 잡혀 있었다.○심전도 이해 및 판독EKG Monitoring작동방법03.10 Pneumoconiosis(PC) AsthmaEKG를 작동하기 전에는 반드시 주변에 전파를 차단해야 하며 (예: 전기장판) 흉부에 saline을 묻혀 전기가 잘 유도되도록 준비한다. 전극은 양팔과 양 다리, C1~C6번을 흉부에 부착한다. EKG검사 START를 누르기 전에는 환자의 침상 가까이 EKG를 방해하는 물체가 있부위폐포 호흡음폐의 표면 전체(상부 양 견갑골 사이와 흉골병 부위 제외)기관지 호흡음흉골상절흔 근처의 기관 위기관지 폐포음상부 양 견갑골 사이와 흉골병 부위(즉, 기관지가 갈라지는 부위)아직은 명확한 폐포 호흡음, 기관지 호흡음, 기관지 폐포음을 구별하기 어려웠다.○○Heart sound 청진03.11 DM, CRFS1삼첨판막과 승모판막(이첨판)폐쇄에 의해 생긴다.S2폐동맥판과 대동맥판(반월판)폐쇄에 의해 생긴다.심음은 판막의 개폐와 심장과 혈관 벽에 혈액이 진동함으로써 발생한다.○○Bowel sound 청진03.0303.05 Pneumonia. ileus.·Evening번 선생님께서 Bowel sound 청진하는 것을 관찰하였고, 청진을 하지 않아도 ‘부글부글’ 현란한 Bowel sound 을 들을 수 있었다.·L-tube 삽입을 하고 난 후 tube가 위로 잘 삽입되었는지 확인하기 위해 공기를 주입하고 Bowel sound를 청진하였다.○○특수처치 및 간호O2 inhalation(type, flow rate ℓ/㎖)03.07 Cerebro infarction.3월 5일 O2(Oxygen)를 5L 주다가 saturation 안정을 찾는 듯하여 (SpO2 95%이상) 다음 날 2L로 줄여 주었는데 다시 saturation이 떨어지는 바람에(SpO2 90%이하) 3L로 올려 주었다.(3/5⇒5L, 3/6⇒2L, 3/7⇒3L / min flowmeter.)○○Tracheostomy Care03.06 Traumatic SAH, SDH.준비물: 거즈(Y자, 마른거즈), 세척액 솜(베타딘, Nomal Saline), D-set.3월 5일에 Tracheostomy 시술을 하고 3월 6일에 dressing change해 주었다. 오염된 기관절개관의 Y자 거즈를 제거하고 관 주변을 베타딘 솜으로 세척해 준다. N/S 솜으로 한 번 더 세척해주고 거즈로 주변 정리 한 다음 Y자 거즈를 기관 절개관 밑에 대 준다○Suction(Oronasal, Endotracheal,T-stoMP(Aminophylline)를 IV로 맞던 중 Palpitation, Arrhythmia(평소에 가장 높은 HR이 150 이었으나 228까지 상승), 안면이 붉어짐 등의 Side effect가 왔고 ‘심장이 멎어버릴 것 같다, 숨이 많이 차다’라고 호소하였다. AMP투약을 당장 중지하고 Dr가 valium 5mg 과 NS 100ml를 처방하였다. 말초정맥으로 주입 경과를 지켜보아 valium 으로는 눈에 띄는 효과가 나타나지 않았고 더 이상 정맥 line도 확보하기 힘든 상황이어서 Dr은 곧바로 C-line을 잡을 것을 설명하였다. 쇄골하 정맥으로 Adenosine 6mg→12mg을 투약하고 안정을 되찾은 후 HR은 120~130으로 떨어 졌다.*Aminophylline - Xanthine 유도체.-기전: 기관지 평활근을 이완시키고 Adenosine 수용체 길항작용, Prostaglandin 길항작용, 세포내 칼슘에 대한 효과가 있음.*Valium - Diazepam. -기전: 항전간, 항불안, 안정, 골격근 이완 등의 목적에 사용함.*Adenosine - Antiarrhythmic agent.-기전: A1 수용체를 통해 AV결절의 전도를 느리게 함.○○DefibrillatorCardioversion type& Sx. 환자간호Chest tube/chest bottle03.10 Cerebro infarction3월 8일 오른쪽 쇄골 하 정맥에 C-line 잡으면서 늑막강에 공기가 들어가 Pneumothorax가 발생하였다. 늑막강에 공기를 빼주기 위해 chest tube보다는 직경이 좁은 Pigtail tube를 제2,3 늑막강에 삽입하고 chest bottle (one bottle)을 설치하였다.※Pneumothorax는 공기를 drainage 시켜주어야 하므로 쇄골하의 2~3번째 늑막강에(공기는 가벼워 위로 올라가려는 성질이 있으므로) tube를 삽입하고 Hemothorax나 늑막삼출액을 배액시키기 위해서는 중간 액와선의 4~6번째 늑간강에(혈액이나 물은aining03.05 Lt thalmincephalon ICH.환자 회복이 빨라 혼자서 두 발로 딛고 일어설 수 있고, 약간의 걸음도 가능하여 방광 훈련(Bladder training)을 하기 위해 Urine bag 위, 아래 도관을 모두 잠가 놓았다.(Folly 제거 전 수의적으로 소변 조절이 가능하도록 하기 위해)○Enema(종류, 방법)심 정지 시 물품준비Anticonvulsive drugs03.10 PC Asthma천식 치료로 기관지 평활근을 이완시키는 작용이 있는 AMP을 5% DW 500ml에 5gtt로 맞던 중 환자에게 palpitation, arrhythmia(150→228), 안면 홍조 등의 side effect가 와서 즉시 투약을 중단하고 valium 5mg과 NS100ml 처방하였다. 그러나 Valium으로 약효가 나타나지 않고 말초정맥으로 line을 확보하는 것도 힘들어져 C line 을 잡고 Adenosine 6mg 투약하였다. HR이 조금씩 떨어지는 수치를 보며 Adenosine 12mg 재 처방하였다. (HR: 228…→120~130)*Valium - Diazepam. -기전: 항전간, 항불안, 안정, 골격근 이완 등의 목적에 사용함.○ICP management drugsAntihypertensive drugsInfusion Pump 작동방법03.05※Infusion Pump는 제조사마다 기계별로 조금씩 차이가 있지만 그 원리는 같다.주입하고자 하는 수액 set를 준비하여 IV pole에 걸고, tube를 기계 앞면에 있는 tubing 홈(slot)에 맞추어 끼운다. 기계 문을 닫은 후에 On 시키고 Delivery rate(총 들어갈 양), Flow rate(주입 속도)를 차례대로 설정 한다. 모든 설정이 완료되면 Start 버튼을 누르고 잠가둔 수액을 Full로 틀어 준다. Volume delivered(들어간 용액)은 시작한 후 들어간 양을 표시하기 때문에 따로 설정할 필요가 없다.○Syringe Pump 작동방법03.03 Lt한다.

의/약학| 2009.08.21| 9페이지| 1,000원| 조회(321)

간호 case study, 간호 case, 노폐물, 간호 간호학 케이스

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간호 학생 임상 실습 ICU 레포트

기본간호기본간호기본간호Mouth / Eye care1. Mouth care의 목적·습기를 제공함으로써 구강점막의 손상을 예방.·상기도 감염을 예방.2. 준비물품방부제(희석된 과산화수소), 스펀지로 된 칫솔 대용품이나 거즈로 감은 설압자, 푹신한 설압자, 수건, 종이수건, 곡반, 찬 물 이 든 컵, 수용성입술 연고, 10cc 주사기(필요시), 흡인기(필요시), 일회용 장갑, 구강청정제, 작고 부드러운 감모의 칫솔, 3% H2O2(과산화수소1:물3)3. 수행과정① 손을 씻고 일회용 장갑을 착용.② 종이수건을 침상 위 탁자에 놓고 준비물품을 준비. 필요하다면 흡인기에 흡인카테터를 연결.③ 침상주위에 커튼을 치거나 방문을 닫음.④ 최고의 수평수준으로 침상을 올리고 침상난간을 내림.⑤ 침상의 가장자리로 대상자를 옮기고 대상자의 머리를 침요쪽으로 돌림.⑥ 대상자 머리 아래에 수건을 놓고 곡반은 턱 아래 비치.⑦ 대상자의 어금니 사이로 설압자를 삽입하여 상하 치아를 주의 깊게 벌림. 가능하면 대상자가 이완되었을 때 삽입.⑧ 과산화수소나 물을 적신 칫솔이나 스펀지로 된 칫솔 대용품을 사용하여 구강을 깨끗이 함. 입 천장, 잇몸, 뺨 안쪽을 닦음.혀를 면봉으로 부드럽게 닦거나 솔질하되 구토반사를 자극하는 것을 피함. 축축하고 깨끗한 면봉이나 물이 적셔 있는 칫솔로 행구고.여러 차례 반복.⑨ 필요하다면 분비물이 축적될 때 흡인.⑩ 입술에 수용성 젤리를 얇게 바름.Back massage & bath1. Back massage의 목적·말초 혈액 순환이 활발히 되도록 도움.·근육의 긴장을 완화.·욕창을 예방.2. 준비물품: 목욕담요, 목욕타월, 마사지용 로션이나 25~50% 알코올, 마사지 파우더3. 과정-대상자에게 목적과 절차에 대해 설명.-대상자가 복위를 취하게 도와준 후 환의를 걷어 올리고 목욕타월을 배 밑으로 깔아 놓음.-따뜻한 물로 등을 부분 목욕시킴.-간호사의 손에 알코올을 묻혀 대상자의 등을 문질러 피부를 건조시킴.-피부가 완전히 건조되면 피부의 상태에 따라 로션이나 파화가 과민반응을 보이는지 확인.Motor, Sensory 사정ㆍ사지의 수의적 움직임(운동)과 근 긴장도의 변화 혹은 두부 및 몸의 자세를 관찰.ㆍ환자의 의식정도와 반응의 변화를 계속적으로 사정하고 운동과 언어의 특성을 정확하게 기록.관찰측정관찰측정관찰측정관찰측정관찰측정관찰측정관찰측정관찰측정ICP monitoringICP monitoring1. ICP monitoring의 목적·조기(뇌손상이 생기기전)에 두개내압, 상승을 확인.·비정상의 정도를 수치로 나타냄.·두개내압 상승에 대한 적절한 치료.·뇌척수액(CSF) 채취와 배액에 용이.·치료의 효과를 평가하기 위함.2. 준비물품Pressure monitoring kit, transducer, 고정대, IV stand pole, Dressing set, 3-way, 10cc syringe, glove, cordis bag, antiotics, 20cc N/S3. 수행과정수술후 Ventricular catheter를 부착하고 오거나 응급 시 병실 내에서 의사에 의해 EVD를 시행.·준비물품을 Bed side에 준비하고 고정대를 IV stand pole에 부착, Transducer를 moniter에 연결.·N/S으로 pressure monitoring kit line을 채우고(aseptic 하게 준비), Ventricular catheter와 연결.·Pressure monitoring kit과 transducer를 연결하고 Cordis bag line과 monitoring kit과 3-way를 연결.·Monitor의 화면에 ICP가 나오도록 조작한 후 zero point를 맞추고 ICP wave가 잘 나타나는 지를 확인.(zero point 조작은 A-line 조작방법과 동일).·Antibiotics 과 N/S이 섞인 용액으로 line을 irrigation.4. ICP 파형A파(편평파)일시적이고 돌발적이고 반복적인 두개내압의 상승으로 5~20분동안 지속, 5~100mmHg의 진폭을 나타냄.두 개강 내에 혈류의 감소로 뇌고 심근 작업량과 후부하를 감소시킴으로써 심근의 산소 공급량을 증가.2. 이상적인 작동 시간풍선의 확장시기 및 수축 시작을 조절하여 IABP의 효과를 극대화 할 수 있음. 즉, 확장기 증폭은 dicrotic notch에서 시작하므로 inflation은 확장기 바로 초기에, deflation은 수축기 바로 직전에 맞추도록 하는데 심전도 신호와 동맥압 파형, 내부적인 설정에 의해 감지하며 IABP의 감지원으로 주로 심전도의 "R"파를 인식. 빈맥이 있는 부정맥, 심전도 신호가 잘 안 잡힐 때는 동맥압 파형 감지원을 사용.3. ECG에 맞출때T-wave peak때 inflation 이 시작하여 P-wave와 QRS complex 사이(PR interval)에서 deflation되어야 함.4. Arterial pressure wave에 맞출때BP curve의 dicrotic notch에서 inflation 시작하여 다음 BP curve 시작 전(end dicrotic pressure)에 deflation 되어야 함.CBC 검사결과 해석1. CBC의 개요.CBC는 영어로 complete blood count의 약자. CBC는 기본적인 의미로는 혈액 속에 있는 세포 성분인 백혈구(white blood cell), 적혈구(red blood cell), 혈소판(platelet)의 수를 측정하는 것이지만 실제로는 자동화 장비가 널리 보급되어 혈구 수 외에도 혈색소(hemoglobin, Hb), 적혈구 용적률(hematocrit, Hct),적혈구 지수(RBC index)등의 다양한 항목들을 검사.백혈구(WBC)3.7-10x103/uL적혈구(RBC)남자 4.5-6.3x106/uL여자 4-5x106/uL혈색소(Hb)남자 14-17g/dL여자 12-15 g/dL적혈구용적률(Hct)남자 39-51%여자 35-45%평균적혈구용적남자 80-94fL여자 80-99fL혈소판(Platelet)140-400x103/u2. CBC 참고치 범위Culture(Urine, Blood, Sputum)Cu·Ambu baggingAmbu bagging1. Ambu bagging의 목적Ambu-bag을 사용하여 대상자의 호흡을 도와주기 위함.2. 준비물품Anbu-bag, Face mask, 흡인기(필요시), 산소연결관(필요시), 산소탱크(필요시), 담요나 수건3. 과정·대상자를 앙와위로 눕히고 기도와 구강의 이물질을 제거.·대상자의 목을 과 신전시키기 위해 담요나 수건을 말아 환자의 목 밑에 대어줌.·face mask를 대상자의 코와 입에 맞도록 씌우고 엄지와 둘째손가락으로 mask의 위아래를 잡고, 나머지 손가락으로는 대상자의 턱을 위로 잡아 당김.·필요하다면 산소탱크와 산소열결관을 연결하여 ambu-bag에 부착.·다른 손으로 ambu-bag을 눌러 대상자의 폐에 공기를 넣어줌. 이때 대상자의 가슴이 충분히 확장되는지 확인.·분당 12~15회 정도 실시.CPR 원리 & 과정**CPR (cardiopulmonary resuscitation)1. CPR의 목적1)예기치 못한 심 폐 정지 시 적절히 소생술을 시행하여 생명을 구하기 위함.2)비가역적인 뇌손상을 예방하기 위함.2. CPR의 과정① 1차 소생처치(Basic life support)소생술 실시 후 예후를 좌우하는 중요한 수기.조기에 뇌나 심장 등 중요 장기에 산소를 공급하기 위한 처치.기도확보 (A. airway), 인공호흡(B. breathing), 인공순환(C. circulation).② 2차 소생처지((Advanced cardiac life support)1차 소생처치에 이어 순환의 회복에 필요한 처치를 실시하는 수기로 소생술 실시 순서의 중기에 해당.약물 및 수액투여(D. drug), 심전도 측정과 진단(E. electrocardiogram), 제세동 치료(F. fibrillation treatment)③ 3차 소생처치(postresuscitation life support)1차 및 2차 소생처치를 하고 순환이 회복된 후 뇌 소생과 집중치료를 실시.소생술 실시 요령의 후기에 해당. 이 때에 호흡은 150cc를 넣어 Water seal level을 만듬.·배액튜브 중 고무로 된 튜브가 환자쪽에 연결되게 하고, 딱딱한 Cordix 튜브 쪽을 bottle에 연결.4. Chest bottle 관리·tube가 빠지는 응급 시 사용하도록 침상가에는 적어도 1개 이상의 kelly를 준비해 두며, 환자와 보호자에게 설명.·수술직후나 chest tube 삽입 직후에는 배액량을 1시간마다 조사해서 시간당 100cc 이상인 경우에는 의사에게 알림.·Tube site dressing을 의사가 매일 함.·튜브가 꼬이거나 눌리지 않는지 살피고, 이를 위한 환자체위를 교육.·환자에게 자주 심호흡과 기침을 하도록 격려.·자주 환부 쪽의 팔과 어깨의 관절부위 운동을 하도록 함.·늑막강과 배액병 사이의 효과적인 전달상태를 나타내는 관내 수면의 파동이 있는지 관찰.·빠르고 얇은 호흡, 청색증, 피하기종, 출혈의 증상을 관찰.·환자 이동시 chest bottle은 항상 환자 가슴 아래에 놓이도록 함.·배액량 측정 시 병 옆면의 용량표시 눈금에 배액 된 액체의 높이에 줄을 긋고, 시간을 기록.·측정량은 Routine I/O check하는 환자일 경우는 섭취, 배설량 기록지의 drainage 칸에 기록.·Drainage bottle내 배액량이 700cc이상이 되면 Bottle을 비우고 다시 Water seal level을 만들고 Plaster를 새로 붙임.·사용한 Bottle은 오물실에 내용물은 버리고, Bottle은 수액 set, PVC bag 버리는 분리수거통에 버림.·Emersion pump를 이용하는 경우에 흡입압을 12~20cmH2O정도.L-Tube feeding1. L-tube 삽입목적·위장관으로부터 가스, 수술 후 분비물 제거(감압).·위장관내 출혈이 있는 경우 치료.·위장관내 검사를 위한 검체를 얻기 위함.·위관을 통하여 영양을 공급하기 위함.2. L-Tube 삽입 시·위관을 삽입하는 길이(코→귀→검상돌기)측정.·위관삽입 시 환자에게 청색증, 구역질, 기침,호흡 곤란의 증상이고정)

의/약학| 2009.08.21| 28페이지| 1,000원| 조회(391)

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