동상 (frostbite)凍(얼 동) 傷(다칠 상) 심한 추위에 발가락ㆍ손가락ㆍ귀 등(等)의 살이 얼어서 상하는 증상동상의 정의영하 2~10℃ 정도의 심한 추위에 노출되면 피부의 연 조직이 얼어버리고 그 부위에 혈액공급이 없어지게 됩니다. 이러한 상태를 동상이라고 하며, 귀, 코, 뺨, 손가락, 발가락 등이 자주 발생하는 부위입니다.동상이란 추운 환경에 노출된 신체 부위가 생리적인 보상기전의 작용이 실패한 경우 조직에 손상이 발생하는 것을 말합니다. 추운 환경에의 노출기간, 습도, 통풍, 기압, 피복, 신체의 의학적 상태, 개인적 감수성 등이 동상의 발생에 관여하는데 인체는 추운 환경에 노출되는 경우 신체의 중심체온을 유지하기 위한 항상성 기전이 작용을 하게 됩니다. 말단 부위가 추운 환경에 노출될 경우 체온을 유지하기 위해 말초부위 혈관의 수축 및 혈액의 우회를 통해 체온을 유지하려 하고 결과적으로 말단 부위의 손상이 발생하게 되는데 이것이 바로 동상입니다.말초의 한냉 손상 : 심한 저온에 노출된 신체의 일부, 특히 혈액순환이 원활치 못한 손, 발, 귀와 같은 피부 나 피하조직에 혈관수축과 영양장애를 일으켜서 조직손상을 유발하고, 심한 경우 조직괴사에 까지 이르게 될 경우를 총칭하여 한랭손상이라고 합니다. 한랭 손상은 동결 손상과 비 동결 손상을 모두 포함하는데, 이것은 전신적인 저체온증과 함께 혹은 독립적으로 발생할 수 있습니다.?동결 손상 : 빙점 이하의 온도와 습도가 낮은 상태에 장기간 방치되어 발생되는 것. (ex. 동상)비동결 손상 : 빙점 이상의 온도와 습기가 높은 상태에서 발생함.(ex. 참호족, 동창)병태생리동상의 발생은 두 가지 시기로 구분할 수 있습니다.첫 번째, 냉동 전 단계에서는 신체 부위가 추운 환경에 노출이 되면 피부의 표피층의 온도가 떨어지고, 조직의 온도가 10℃ 이하로 떨어지면 피부의 감각이 소실됩니다. 온도가 낮아지면서 혈액의 점도는 증가하게 되고, 한편으로 체온유지의 항상성 기전으로 인하여 노출된 부위의 혈관이 수축하고 혈장이 혈관 밖으로 빠져 나와 조직 부종이 발생합니다.두 번째, 냉동 단계에서는 주변 환경의 온도가 더 떨어지게 되면 조직액이 동결되면서 얼음 결정을 형성하게 되고 조직 내의 삼투압을 증가시켜 세포내의 수분을 세포 밖으로 이동시켜 세포의 탈수를 일으키게 됩니다. 세포의 탈수는 세포내의 삼투압을 증가시키고 세포의 괴사(necrosis)를 초래하게 되며 주위 모세혈관의 세포 손상으로 혈액의 저류 및 혈류의 차단이 발생합니다. 혈류가 차단됨으로써 혈관내의 세포들은 응고되고 혈관 내 혈전을 형성하여 조직의 허혈성 손상은 점차 진행하게 됩니다.한냉 손상이 발생된 부위는 나중에 재 가온이 되면서 추가적인 손상이 발생하게 되는데 재 관류 손상이라고 하는 기전에 의해 발생합니다. 한랭 손상을 받았던 조직이 재 가온이 되면 혈류가 차단되었던 부분의 혈류가 다시 증가하게 되고 손상된 혈관내피세포로 인해 조직 부종이 심화되게 됩니다. 또한 허혈성 손상을 받았던 부위에 탈수되었던 세포들의 부종이 발생하고 활성산소가 발생하여 혈관내피세포의 손상을 점차 가중 시키게 됩니다.또한 조직손상으로 인한 염증반응으로 인해 혈관수축인자들이 생성되어 조직의 허혈성 손상이 더욱 가중됩니다.분류와 증상체온에 따른 임상양상중증도체온임상 양상Mild33~35오한, 말초혈관 수축, 대사량의 증가, 빈맥, 과호흡Moderate29~32대사량의 감소, 오한의 소실, 의식장애, 서맥,부정맥Severe26~28서맥(50%), 심전도상 Osborne wave, 수의근이 멈추고, 동공의 확대 고정25~26의식 소실, 반사소실, 통증에 대한 반응이 없음21~25무호흡, 죽은 것처럼 보인다, 폐부종20Asystloe(심방무수축)저체온 환자에게서 나오는 J파(Osborne wave)동상의 분류와 증상, 대처 방법제1도 동상홍반성동상(紅斑性凍傷)이라고 한다. 낮은 온도로 인하여 피부표층의 혈관이 일시적으로 수축하여 창백해졌다가 곧 혈관이 마비됨으로써 확장되고 붉은빛을 띠게 된다. 더욱 냉각되면 울혈(鬱血)이 일어나 자남색(紫藍色)으로 변하면서 붓는다. 이때 처음에는 가벼운 통증이 있고, 그 후에는 저린 감각이 생긴다. 이 단계에서 냉각이 그치면 작열감(灼熱感)과 소양감(瘙痒感)이 생기고, 1주일 이내에 치유된다.제2도 동상수포성동상(水疱性凍傷)이라고 한다. 울혈이 심해지면 혈액이 혈관 밖으로 흘러나오게 되고, 국소의 피부가 탱탱하게 부어 지각(知覺)이 둔화되고 피부는 청람색(靑藍色)을 띠게 된다. 환부는 저리고 아프다가 쑤시듯이 아프다. 큰 수포(水疱)가 생겨 통증이 있으며, 수포가 터지면 궤양이 되고 감염되면 화농되어 염증을 일으킨다.제3도 동상(심부 손상)괴사성동상(壞死性凍傷)이라고 한다. 국소의 혈류가 정지되고 피부는 밀랍처럼 희게 되며 만져보면 차갑다. 감각은 전혀 없고 건강한 부위와의 사이에 통증을 일으킨다. 시간이 경과됨에 따라 괴사부는 담회백색(淡灰白色) → 회백색 → 갈색 → 흑색이 되고 건강한 피부와의 경계선이 생긴다. 괴사부가 떨어져 나가면 궤상(潰傷)이 남게 되어 수개월에서 1년 정도 지나야 치유된다. 가벼운 것은 피부괴사에 그치지만 심할 때는 근육·뼈까지도 파괴된다.① 환자를 추운 환경 원인으로부터 따뜻한 환경으로 옮깁니다.② 젖은 의복을 벗기고, 따뜻한 담요로 몸 전체를 감싸줍니다.③ 동상치료의 기본원리는 혈관을 이완시켜 혈액의 순환을 원활하게 하고, 세포 사이의 결빙을 풀어 주기 위해 동상부위를 즉시 38~42℃ 정도의 따뜻한 물에 20~40분간 담그는 것입니다. (물이 식지 않게 보충해 줍니다.)④ 귀나 얼굴의 동상은 따뜻한 물수건을 대주고 자주 갈아줍니다.⑤ 소독된 마른 가제(거즈)를 발가락과 손가락 사이에 끼워 습기를 제거하고, 서로 달라붙지 않도록 합니다.⑥ 동창 부위를 약간 높게 해서 통증과 부종을 줄여 줍니다.⑦ 병원에 이송할 때 환자는 들것으로 운반합니다. 다리에 동창이 걸리면 녹고 난 후에도 걸어서는 안 됩니다.⑧ 통증 완화를 위해 진통제를 사용할 수 있습니다.⑨ 신속히 병원으로 이송합니다.주의사항① 43℃ 이상의 뜨거운 물에 동창부위를 담글 경우 오히려 화상을 입을 우려가 있습니다.② 38℃ 이하의 물은 동창 부위를 효과적으로 빨리 녹일 수 없습니다.③ 수포(물집)는 터뜨리지 않습니다.④ 동창 부위는 문지르거나 마사지 하지 않습니다. 문지르면 얼음 결정이 세포를 파괴할 수 있기 때문입니다.⑤ 얼음이나 눈으로 문지르지 않습니다.⑥ 동창 부위를 불 위에 올리거나, 전기담요, 뜨거운 물 주전자, 난로, 전등, 라디에이터 또는 배기 가스관에 대는 식의 직접 열을 가하지 않습니다. 이러한 방법들은 과도한 열을 발생시키어 자칫 화상을 입을 수 있기 때문입니다.
수액 요법수상 후 첫 24시간 기본 원칙* 반드시 progress note에 resuscitation양/유지량/calorie/protein양을 계산해 놓을 것* TBSA 20%이상의 모든 화상 환자에서는 fluid resuscitation이 start되어야 한다* 성인 20%미만이나 소아 10~15%는 oral resuscitation이 가능하다(이 경우 I/O를 잘 check, ileus, vomiting 여부 확인해야 한다.)* small burn은 8~12시간, major burn은 12~24시간에 edema가 가장 심해진다.( 외견상의 부종 외에 3rd space loss로인한 전신적인 부종)edema가 심해질 수록 cell swelling이 오래가고, cell menbrane potential이 감소하여 cell death가 발생하므로 edema를 최소화하기 위해 모든 노력을 기울여야 한다.* fluid 기준은 화상을 입은 시점, 너무 지연되어 도착한 경우는 시간을 몇 시간 늘려 잡아 fluid를 투여한다.(환자 상태에 따라 조절- dehydration, U/O...) fluid therapy의 목적은 최대한 volume overload시키지 않으면서 tissue perfusion을 유지시키는 것이다.* 기본은 Parkland,* modified Brooke Method : 첫날 H/S 2cc/kg/%burn* Modified Hypertonic Fluid Therapy(Warden Method)- Indication : massive burn(>40% burn) with or without pulmonary injuryyoung pediatric patientscomplicated by severe inhalation injury결국 중환자실에 입원하는 거의 모든 환자가 대상- H/S +bivon 2 amp(처음 8시간) --> H/S only(다음 8시간)--> H/S + 5% albumin (다음 8시간 - 하지만 보험기준상 사용할 수 없음, 수상후 24 시간 이후부터 보험 가능)* 소변량을 30~50cc/hr를 유지하도록 최대한 노력한다.(성인:0.5~1cc/hr, 소아:1cc/hr)모든 수액 요법의 기준은 소변량!(70cc/hr이상 나오면 줄이고, 30cc/hr이하면 늘려라)소변량이 적다고 bolus 투여하면 더 악영향-->투여 속도를 20~30%증량하면서 1시간 소 변량을 확인해야 한다.* 전기화상/흡입화상/3도가 50%이상되는 심한 화상에서는 70~100cc/hr유지해야 한다.(모든 경우 소변량이 100cc/hr이상 나오면 malpractice - volume overload)* 30kg이상의 소아는 성인과 같게 취급한다.* 3시간 단위로 소변량이 70이상, 30이하로 나오면 call --> 수액량 조절이 필요하다.* FFP를 화상 후 12시간에 써야 될 경우- 40%이상의 성인 화상(major burn)- 30%이상인 5세 미만 소아- 계산된 양보다 120%이상 수액 투여 속도를 높여야 될 환자- 투여 방법 : H/S 1L당 FFP 1unit씩 투여한다.*일반적으로 IV resuscitation을 증가 시켜야만 되는 상황은- delayed resuscitation, scald burn, inhalation injury, high voltage electrical injury,hyperglycemia, alcohol intoxication, chronic diuretic therapy수상 후 24~48시간 기본 원칙* 유지량 = 기본 유지량(1500cc/m2) +wound loss 양([(25 +% burn) * m2 * 24hr])성인은 25, 30kg이하 소아는 35로 계산한다.(이건 참고만......!!! 실제 사용량은 환자마다 다르다.)* 화상 2일째가 되면 반드시 colloid를 줄 것! --> albumin이 가장 좋고, FFP는 그 다음* 대부분의 화상 환자는 화상 후 24시간이 지나면 diet를 할 수 있다. 2일째 아침은 물만 주고 점심 이후부터 soft diet시작한다. 그 이후 저녁에 normal diet로 줄 수 있다.20~40% 환자는 12시간이 지나면 물을 줘도 상관 없다.* PBD #2이 되면 수상후 24시간이 지나면서 edema fluid가 intravascular space 쪽으로 다시 들어오게 되기 때문에 시간당 수액량을 25~50%까지 감소시켜야 한다. 만약 소변량이 적절하면 3시간 뒤 다시 수액량을 감소시키고 지속적으로 감량 해야 한다.
통증, 진정, 신경근육 차단 관리1.통증의 생리적기전1)말초기전통각수용에 대한 자극은 특수한 구심감각 섬유를 통해 척수를 지나간다. A-delta 섬유는 통각수용에 대한 자극 신호를 빠르게 척수로 전달한다.무수C 섬유는 A-delta 섬유보다 더 천천히 통각자극에 대한 신호를 척수에 전달한다.2)척수통합구심성 감각신경은 척수 수각에서 척수 중간신경원의 세포체와 함께 시냅스 되어 있는 후 방신경을 통해 들어간다.3)중앙 처리과정척수통합에 따라 통각수용에 대한 자극은 상행 체성감각로를 통해 뇌로 전달된다.2.통증반응통증과 자주 동반되는 교감신경계 활동의 증상과 징후-심박동증가, 혈압상승, 호흡률증가, 동공확대, 창백과 발함, 오심과 구토 등이 있다.3.통증사정(없음-심함)1)NRS(numeric rating scale 숫자평정척도) : 0-10점2)VDS(verbal descriptive scale 구두기술척도) : 0-100점3)VAS(visual analogue scale 시각적 사상척도) : 통증없음-극한통증4.통증관리의 다양한 접근1)비스테로이드성 항염증제ketorolac은 현재 유일하게 미국에서 사용되는 비경구적 NSAIDs 제제이다.부작용으로 혈소반 응집의변화, 신장독성, 다른 NSAIDs와의 교차민감성 등이 나타날수있 다2)마약성 진통제morphine 제제가 가장많이 사용되고 hydromorphione, fentanyl, meperidine 드잉 중환 자 치료에 많이 사용된다.부작용으로 오심,구토,가려움증,변비, 요폐,소변정체, 호흡저하 등이 나타날 수 있다.3)마약성진통제의 정맥내 투여작용 발현시간이 빠르고, 진통효과를 얻기 위해 용량을 빨리 증가 시킬 수 있다는 장점이 있다. 추가용량은 진통효과 수준을 유지하기 위해 간헐적으로 투여될 수도 있다.4)자가통증조절기PCA 장치의 대다수는 일정한 용량으로 주입되도록 프로그램과 할 수 있다. 펌프작용에 의해 환자에게 추가용량이 투여될 수도 있다.5)IV에서 경구 마약성 진통제로 바꾸기경구 또는 위장관을 통해 진통제를 투여 받으면 감염률이 낮아지고 낮은가격의 비경구적 진통제로 유사한 진통완화를 경험할 수 있다.6)경막외진통경막외 진통제의 장점은 진정현상이 더 적고, 마약성 진통제 용량을 적게 사용할 수 있으 며, 작용시간 증가, 통증조절 증가 등이 있다.7)경막외 마약성 진통제마약성 진통제가 경막외로 투입되면 척수나 뇌척수액 안에서 확장되어 적은 용량으로도 강화된 진통효과를 제공한다.8)피부자극마사지 등의 피부자극은 강력한 진통효과를 산출할 수 있고, 보완적 치료로서 다른 약리 적 치료와 함께 사용되거나 독립적으로 사용되는 방법이다.9)관심전환음악,대촤,TV시청, 웃기, 심호흡 등이 있다.10)심상요법심상요법은 뇌 안의 통증자극인식을 변화시키고, 이완을 증진하며, 엔돌핀을 증가 시킨다.12)이완과 진정요법다양한 약리적, 비약리적 요법은 중환자로 하여금 이완과 진정 상태에 도달하도록 하며 안전하고 효과적으로 사용할 수 있다. 심호흡, 함게 있어주기 등이 있다.5.진정중환자실 환경은 불편하고 환자와 가족에게 불안을 일으킬 수 있다. 특히 인공호흡기가 요구되는 중환자들은 유해한 자극의 인실을 줄이기 위해 진정이 요구되며 약물요법에 대 한 내성발생의 위험을 줄이고 의도하지 않은 자기손상으로 부터 환자를 보호한다.
ABGA1. 총론1. 총론 pH – 7.4 ( 기준 ) - pH 7.4 : acidosis , pH 7.4 : alkalosis 2. CO2 – 산 ( 호흡으로 조절 ), HCO3 – 염기 ( 대사 - 신장에 의해 조절 ) 3. 호흡성 산염기증의 기준 – CO2( 정상치 – 40mmHg) 대사성 산염기증의 기준 – HCO3( 정상치 – 24mEq/L)1. 총론 4. 산증 (acidosis) - 산이 증가하거나 염기가 감소 - 산증에서 CO2 가 증가되어 있으면 원인은 호흡성 , HCO3 가 감소되어 있으면 원인은 대사성 5. 염기증 (alkalosis) - 산이 감소하거나 염기가 증가 - 염기증에 서 CO2 가 감소되어 있으면 원인은 호흡성 , HCO3 가 증가되 어 있으면 원인은 대사성1. 총론 6. 산염기 장애의 보상 – pH 의 변화를 최소화 시킨다 . - 호흡성 산증 (CO2 증가 ) – 염기인 HCO3 가 증가 - 호흡성 염기증 (CO2 감소 ) – 염기인 HCO3 감소 - 대사성 산증 (HCO3 감소 ) – 산인 CO2 의 감소 - 대사성 염기증 (HCO3 증가 ) – 산인 CO2 의 증가 보상이 적절히 이루어져 있을 때 CO2 와 HCO3 는 같이 증가하거나 감소한다 .2. 산증 - 산증 발생히 우리 몸에서는 몸속 의 pH 를 유지하기 위해 여러 기전을 통 해 보상하게 된다 . 완충계 (buffer system) - ECF buffer( 약 40%) : HCO3, protein - ICF buffer( 약 60%) : 세포내 Na 와 교환 ( 약 30%), 세포내 K 와 교환 ( 약 15%), Hb ( 약 6%) 2. 호흡기계 3. 신장2. 산증 - 산증의 보상에 대한 순서 ECF buffer( 1 분 ~30 분 ) respiratory compensation(30 분 ~ 2 시간 ) ICF buffer( 약 3~5 시간 ) kidney regulation( 약 2 일 ~7 일 ) - 신장에서는 요를 산성화시켜 배설함 . proximal tubule 에서 HCO3 의 재흡수 및 collecting duct 에서 H+ 의 배설이 증가 한다 .2. 산증 호흡성 산증 (respiratory acidosis) – CO2 가 증가하여 발생 - 주 로 수술 후 완자에서 발생 - 숨을 얕고 천천히 쉼 (hypoventilation) CO2 배설 감소 체내에 산 이 축적되어 호흡성 산증 발생 - 호흡성 산증의 보상 (CO2 10mmHg 증가시 ) 급 성 호흡성 산증 – HCO3 1mEq/L 증가 만성 호흡성 산증 – HCO3 3mEq/L 증가2. 산증 2. 대사성 산증 – HCO3 가 감소하여 생긴 산증 - 대사성 산증의 보상 예상되는 PCO2 = 1.5 * HCO3 + 8(+-2) 측정된 PCO2 예상되는 PCO2 : 호흡성 산증이 동반 측정된 PCO2 예상되는 PCO2 : 호흡성 염기증이 동반3. 염기증 염기증 (alkalosis) : 산이 감소하거나 염기가 증가되어 발생 호흡성 염기 증 (respiratory alkalosis) - 급성시 PCO2 가 10mmHg 감소할 때마다 HCO3 가 2mEq/L 씩 감소 - 만성시 PCO2 가 10mmHg 감소할 때마다 HCO3 가 5mEq/L 씩 감소 2. 대사성 염기증 ( metabolic alkalosis) - 산 의 소실 및 HCO3 의 증가 후 신장에서 HCO3 의 배설이 저하되는 조건 이 필요함 . - 예상되 는 PCO2 = 40+0.7*( 측정된 HCO3 – 24)산염 기 장애의 보상 대사성 산염기 장애의 보상이 부적절한 경 우 - 호흡성 산염기 장애 동반 호흡성 산염기 장애의 보상이 부적절한 경우 – 대사성 산염기 장애 동반 Respiratory acidosis - acute : pCO2 10 mmHg - chronic : pCO2 10mmHg Respiratory alkalosis - acute : pCO2 10 mmHg - chronic : pCO2 10mmHg 산염기 장애의 보상 3. Metabolic acidosis – 과호흡을 유발시켜 CO2 배설 , 호흡기계는 시간 이 지나도 더 많을 산을 내보낼 수 없다 . 보상된 pCO2 = 1.5 * HCO3 +8 4. Metabolic alkalosis 보상된 PCO2 = 40+0.7*( 측정된 HCO3 – 24){nameOfApplication=Show}
화상환자 수액 요법
