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수술실케이스스터디

Ⅰ. 위암 (Stomach cancer)1. 정의위장에서 발생하는 암으로 위 점막의 위샘을 구성하는 세포에서 기원하는 선암이 대부분이며 림프 조직에서 기원하는 림프종, 점막하 조직에서 기원하는 육종 혹은 소화기관 기질 종양도 일부 포함된다.위선암은 점막에서 성장하기 시작하여 혹의 형태로 커지면서 위벽을 침범하며, 위 주위의 림프절에 암세포들이 옮겨가서 성장하는 일이 흔하다. 더욱 진행하면서 주위의 간, 췌장, 십이지장, 식도 등으로 직접 침범하거나, 암세포가 혈관이나 림프관을 타고 간, 폐, 복막 등 멀리 떨어진 장기로 옮겨가 성장할 수 있다.2. 빈도위암은 우리나라에서 가장 흔한 암으로 남자의 경우 전체 암 발생자 중 약 24.0%(1위) 정도를 차지하고, 여자에서는 약 15.3%(2위)를 차지하고 있다(2002년 한국중앙암등록 보고서). 2002년 위암 사망률은 인구 100,000명당 남자 31.7명, 여자 17.2명으로 다른 장기에 비하여 높은 편이다. 위암의 경우 조기에 진단되는 경우가 점차 늘고 있고, 수술 방법의 발전과 항암제 등의 발달 등에 힘입어 치료성적 또한 향상되고 있기 때문에 사망률은 계속 감소하고 있는 추세이다.3. 구조와 기능1) 해부학적 구조? 위는 상부로 식도와 연결되고 하부로 십이지장과 연결되어있다.? 위는 위저부, 체부, 전정부로 나눈다.? 위식도 접합부를 분문부, 위-십이지장 접합부를 유문부라 한다.? 위는 혈관 분포가 매우 풍부하다.? 위벽은 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층 등 4층으로 구성되어있다.2) 기능? 섭취된 음식물의 저장? 위 운동과 위액분비에 의한 음식물 소화 및 흡수4. 원인 및 위험요인원인은 거의 알려진 것이 없으나 위암의 발생율은 남성이 여성의 2배이며, 40세 이상에서 빈발하고 악성 빈혈 대상자에게서 더 많이 나타난다고 알려져 있다.1) 가족력· 가족력이 있는 경우 위험도가 약 4배로 증가2) 식이요인? 소금, 질산염, 복합함수탄소(전분, 곡물)등의 과다섭취? 절인 음식(염장식품), 훈제식품, 불에 태운혈로 인한 토혈이나 혈변, 분문부 침범에 따른 연하곤란 등의 증상이 있을 수 있으며 그밖에도 복부 종괴, 복강내 림프절이 손으로 만져지거나 간비대가 올 수 있다. 그러나 출혈 증상 특히 토혈은 위암 후기에만 나타나는 증상은 아니며 분문부나 체상부에 발생하는 조기위암의 경우에도 간혹 나타날 수 있는 증상이다.8. 진단일반적으로 상부위장관촬영술이나 위내시경검사로 위암을 진단할 수 있다. 위내시경검사를 할 때 조직검사를 하여 암세포를 발견하면 확진할 수 있다. 전산화단층촬영술이나 초음파검사를 시행하여 암이 주변 장기를 침범하였는지, 림프절 혹은 다른 장기로 전이되었는지 확인한다.1) 위내시경검사scope을 이용하여 직접 육안으로 관찰한다. 검사 전 환자를 금식시키고 valium으로 환자를 진정시킨다. 분비물 감소를 위해 환자에게 atropine을 투여한다. 후인두를 마취시켜 구역질 반사를 억제시킨다. 검사는 약 30분 소요된다.2) 전산화단층촬영(CT)전산화단층촬영(CT)은 인체에 X선을 여러 각도로 투과시켜 복부의 단면 모습을 볼 수 있는 검사이다. 위암의 주위 조직 침범과 림프절 전이를 파악할 수 있다. 또한 간과 복막 등에 원격 전이가 있는지 판단할 수 있어 수술 전 위암의 진행상태를 파악하는데 필요한 검사이다.3) 상부위장조영술(UGI)상부위장조영술(UGI)은 조영제를 경구 투여한 후에 X선촬영을 하여 위점막표면의 변화를 관찰한다. 위암의 모양, 크기 및 위치를 평가할 수 있어서, 위암의 진단과 수술시 절제 범위를 결정하는데 유용한 검사이다.4) 내시경적 초음파검사일반적인 내시경으로는 위 점막 표면만 관찰하므로 혹이 얼마나 깊이 자라 들어갔는지를 알기 어렵고, 복부 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명촬영(MRI)도 위암이 위벽을 파고든 깊이를 정확히 알기가 힘들다. 내시경적 초음파검사는 이러한 한계점을 보완하여 정확하게 병기를 결정하는데 도움을 주고자 개발된 검사방법이다. 검사방법은 내시경 끝에 초음파 진단장치를 붙여 위장 안에서 직접 혹 위에 대고 초음파검사부분이나 공장을 식도와 소장사이에 연결하에 위장관 연결① Billroth Ⅰ (위십이지장 문합술 : gastroduodenostomy) : 위하부(antrum)를 절제하고 남은 위를 십이지장과 문합② Billroth Ⅱ (위공장 문합술 : gastrojejunostomy) : 공장에 개구부를 만들어 남은 위의 끝부분과 문합. 십이지장의 끝부분은 봉합후 다른 곳에 연결시키지 않고 그대로 둔다.(3) 내시경적 점막절제술조기위암 중에서 위주변 림프절 전이가 없는 암은 내시경을 이용한 절제로 완치시킬 수 있습니다. 암의 위치가 가장 안쪽인 점막층에 국한되어 있고, 암의 크기가 2cm 이내로 작으며, 세포의 분화도가 좋은 위암은 림프절 전이가 없다고 알려져 있습니다. 이러한 경우에는 내시경으로 위암 부위만 도려내는 시술을 하여 수술을 한 것과 마찬가지로 완치시킬 수 있습니다.▶ 수술 전환자가 수술실 도착 후 환자를 supine position으로 취하게 한 후 낙상 방지를 위해 손목과 무릎위를 고정시킨다.이 때 팔은 혈압 측정, 정맥 내 주입 위해 외전시켜 놓는다.환자에게 이름과, 어떤 수술을 받으러 왔는지 물어본다.전신마취를 한다.intubation을 한다.도뇨관을 삽입한 후 소변이 잘 흐르는지 확인한다.면봉에 계면활성제를 묻혀 제대를 닦아 낸다.소독된 포셉을 이용해서 베타딘으로 복부를 안에서 바깥쪽으로 여러 번 소독한다.환자에게 화상 방지를 위하여 electric coagulation unit을 사용하기 위한 파란색 접지를 환자의 허벅지에 부착한다.suction unit을 vaccum system에 연결한다.환자의 머리맡에 시트를 쳐서 마취과와 분리 시킨다.복부에 네 장의 직사각형 멸균포를 겹쳐 깔아서 복부만 노출 시킨 후 hole sheet를 그 위에 놓는다. 이 때 이 포들은 towel clip으로 clamping 해 놓는다.복부를 제외한 모든 부위에 포를 댄다.▶ 수술 중1) 피부절개 (incision of the skin)Midline incision (xie gastric stump)소만곡쪽 allen으로 clamp한 곳은 dexon(of chronic cat-gut)으로 continuous suture한 후, metzembaum이나 15번 mess로 margin을 자르고 그 위로 또 한번 continuous suture한다. 그 위에 3호 silk로 interrupted suture(단속봉합)하여 gastric stump(절단부)를 처리한다.8) 위-공장 문합 (gastro-jejunostomy)장간막에 구멍을 내 후 그 부위로 공장을 끌어올린 후 long forcep 2개로 공장을 잡아올린다. 올려진 공장을 장감자(intestinal clamp)로 잡은 후 위를 clamp하고 있는 allen 과 나란히 하여 장막을 black silk로 continuous suture한다. allen으로 잡은 휘 부분을 장감자로 바꾸어 잡은 후 bovie나 metzembaum으로 resection margin을 떼어낸 후 소독한다. 위와 봉합된 공장 부위에 봉합된 만큼 15번 mess로 절개부위를 표시한 다음 metzembaum으로 완전히 절개하고 0.1% hygiene으로 mucosa를 닦아낸다. 그후 dexon으로 공장과 위의 점막끼리 continuous suture한다. dexon suture가 끝난 후 장감자를 풀고 공장과 위의 장막(serosa)을 3호 silk로 interrupted suture를 하면 위공장개구술(gastro-jejunostomy)이 끝나게 된다.9) 봉합 (closure of the wound)Warm saline 2000cc 정도로 복강내를 세척한 후 gauze, pad, niddle, instrument count를 한 후, 복막, fascia, skin을 봉합한다.▶ 수술 후수술이 끝난 후 환자가 마취에서 풀리도록 정맥으로 약물을 주입한다.환자에게 수술이 끝났다고 말하며 회복을 돕는다.회복실로 이동시킨다.11. 치료의 합병증1) 위수술 후의 합병증위수술 후에 따르는 조기 합병증에는 출혈, 후 간호(1) 폐 환기 촉진? 최소 2시간마다 체위변경, 심호흡, 기침? 기침중 절개부위에 손을 대어지지 : 더 깊게 기침하도록 대상자를 도움? mid/high-Fowler's자세를 취하게 함(2) 비위관 배액을 정확히 측정 : 수분 및 전해질의 규형 유지(3) 영양 증진? 조기포만감과 역류관찰? 역류시 더 천천히 소량을 먹도록 함? dumping 증후군의 징후를 보고(허약,실신,심계항진,발한,오심,설사) : 저탄수화물,고지방,고단백식이로 변화시킴(4) 안위제공? 구강간호? 처음 몇일간 진통제? 보행 권장(5) 환자교육 실시? 식후 불편감이 나타나면 식사와 함께 먹는 수분양과 음식양 감소시킴? 누울때 머리를 올림(분문부 제거시) : 중력에 의해 위식도역류예방? 규칙적으로 체중 측정 : 10%이상의 체중감소는 부분적 폐쇄가능성항 목내 용일반 정보이 름 : 박순연 (73/F)입원일 : 2009. 9. 8주 소: 경북 영천시 화남면 사천리 774키/몸무게 : 152.6cm / 56kg주증상 : 속쓰림, 소화불량과거 병력 : HTN/ 10년 전 결핵완치20년전 appendectomy3년전 천식 진단 후 PO함진단명Malignant neoplasm of poloric antrum of stama수술명distal subtotal gastrectomy + L/N dissection수술 전 간호금식마취기간에 구토와 흡인의 가능성을 줄이기 위하여 수술전 7∼10시간 전에 금식상태를 유지시켜 장을 비움으로서 수술 후 복부팽만, 변비나 분변 매복을 예방할 수 있다피부소독절개된 부위의 피부표면에 있는 물질과 단기균을 제거하고, 상주균의 수를 최소한으로 줄여 조직자극을 최소화함으로써 감염가능성을 감소시킨다수술 승낙서환자가 수술에 관해서 모르거나 원하지 않는 수술을 받지 않도록 보호해 주며, 또한 병원 당국이 임의로 수술을 했다는 혐의를 받지 않도록 환자나 그 가족으로부터 의사나 직원을 보호해 준다. 동의서는 환자에게 수술의 성격과 중요성, 예후 성공가능성, 수술로 인해 기대되는 결과리한다.

의/약학| 2009.09.24| 12페이지| 1,500원| 조회(302)

암세포, 림프종, 수술실케이스스터디, 위암의수술

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수술실 감염관리와 무균술

1. 수술 환자 감염관리의 필요성수술 환자들은 수술실에 머무르는 동안 마취와 수술로 인해 인체의 균형이 깨어지므로 감 염에 대한 저항력이 떨어지고 절개로 인한 미생물의 침입이 용이하므로 수술 후 infection을 얻게 될 확률이 높다. 수술 부위의 감염증을 포함한 병원 감염증을 얻게 될 환자는 회복기간이 지연 되여 정신적, 신체적 고통을 받고 생명의 위협을 받게 되며 입원 기간이 길어져 입원비의 지출이 많아짐은 물론 수입원이나 직업을 잃기도 한다. 따라서 의료인들은 무균 술에 대한 정확한 지식을 갖고 수행함으로써 환자의 권익을 보호해야 한 다.☞ 감염을 예방하기 위해 개인과 공동의 책임을 수용하여 감염지식과 태도의 개발과 유지 를 결합시켜야 한다. 감염조절은 전체 병원을 포함하지만 여기서는 외과환자의 감염관 리 상처감염의 관리에 두고 있다. 감염관리의 중심은 미생물의 수를 최소함으로 유지 하는 것이다.1) 감염관리의 목적- 감염을 최소한으로 하거나 없앤다.- 상처치유를 증진시킨다.- 불능, 발병률, 사망률을 최소화한다.- 병원 치료의 횟수를 감소시킨다.2) 감염관리를 위한 측면- 효과적인 감염관리 프로그램의 설정과 활용- 위험요소의 인식과 관리고수- 미생물에 대한 환자의 보호- 미생물의 저항을 감소시키기 위해 항생제 사용의 제한 등을 포함한다.2. 무균 ? 멸균 술1) 무균 술의 기본원칙(1) 수술에 사용되는 모든 기구와 물품은 멸균되어야 한다.(2) 소독된 사람은 소독된 물품만 다루어야 하고 소독되지 않은 물품은 부 소독된 사 람이 다룬다.(3) 멸균성에 대해 한사람이라도 의심 할 경우 불결한 것으로 간주한다.(4) 부 소독된 사람은 소독된 공간 의를 지나서는 안 되며 소독된 사람은 부 소독된 곳에 앉거나 기대지 말아야 한다.(5) 멸균된 테이블은 윗면만 멸균상태이다.(6) 수술가운을 입었을 때는 허리에서 가슴까지의 앞부분과 소매의 팔꿈치 아래 부분 만 이 소독된 것으로 간주한다.(7) 멸균용품을 담고 있는 용기의 가장자리는 불결한 것으로 간주한다.(8) 소독된 사람은 소독영역에 있어야 하고 비 소독된 사람은 소독된 사람과 가능한 멀리 떨어진다.(9) 습기는 오염원으로 간주한다.(10) sterile field에서 미생물이 완전히 제거될 수는 없으나 최소한으로 해야 한다.2) 목적적절한 소독과 멸균은 병원감염관리의 중심 요소로서 작용한다. 부적절한 소독과 멸 균은 병원감염을 초래하는 한 요인이 될 것이다. 병원 환경에서 시행되는 모든 절차 가 무균 적 이거나 모든 사용 기구들이 멸균 적 이어야 할 필요는 없다. 세척만으로 도 가능한 경우가 있다. 기구의 사용 목적이나 진료 상황에 따라서 세척이나 소독, 멸균의 개념을 적용해야 할 것이다. 적절하지 못한 소독 방법이 문제가 되지만 또한 과잉의 멸균이나 소독도 비용이나 시간의 낭비, 환경의 오염 등과 같은 문제를 초래 하게 된다. 그러므로 적절한 소독 방법의 선택이나 올바른 소독 및 멸균 방법을 준수 하는 것이 병원 환경에서의 감염을 감소시키고 자원의 낭비를 줄일 수 있는 방법이 다.* 살균력의 순서 : 방부 < 소독 < 멸균3) 소독의 원리(1) 멸균과 소독의 기본개념① 멸균: 강한 살균력을 작용시켜 병원균, 미 병원균, 아포(포자) 등 모든 미생물을 사멸 시 키 는 조작을 말한다.② 소독: 감염을 일으킬 수 있는 병원성 미생물만을 주로 사별 또는 제거시키는 것 을 말한 다.③ 소독제: 표면에 있는 병원성 미생물을 살균시키는데 사용되는 화학물질 말한다.④ 제균: 직접적으로 미생물을 죽이지 않고 대사가 저지되어 일정시간이 지나 사멸 되기까지 의 상태를 말하며 세균의 발육이 정지된 상태를 제균 이라 한다.⑤ 무균: 감염되지 않은 상태를 말하며 특히 병원성 미생물이 없는 상태를 뜻한다.(2) 소독의 종류소독의 종류에는 물리적 소독과 화학적 소독이 있다.물리적 소독법: 저온살균법, 자비소독, 증기소독, 쉼멜부시소독, 건열멸균법, 소각화염 법, 자외선소독법화학적 소독법: 승홍수, 석탄산수, 크레졸수, 포름 알데히드, 알콜, 계면 활성제(비누), 과산화수소* 소독에 필요한 조건▶ 열 - 건열과 습열▶ 수분 - 건열에 비해 습열이 살균효과가 좋다.▶자외선 - 무영조사(無影照射),부착물제거▶ 물 - 소독약은 먼저 물에 젖어있는 균체와 접촉하고 규막을 통하여 균체에 용해되어 들어가 단백질을 변성시킨다. 엄밀히 말해서 소독약은 물에 용해되는 성질(水溶性)만이 아니라 균체에 침입하는 성질,즉 기름에 용해되는 성질(油溶性)도 필요하므로 이 두 가지를 다 갖추어야 한다.▶ 온도 - 소독약의 살균작용이 화학반응이며, 일반적인 반응속도는 온도상승과 함께 빨라지며, 균체 내에 확산되어 침입하는 속도도 빨라진다. 따라서 살균력도 증가된다농도(濃度) - 화학적 소독법의 경우에는 약물의 작용농도가 중요한 역할을 한다.일반적으로 약물농도가 높으면 소독력이 강하게 되나,동시에 부작용도 심하게 된다.▶ 시간 - 물리적 소독법과 화학적 소독법의 어느 경우에도 일정이상의 작용시간이 필요하며, 안정성으로도 되도록 긴 시간을 작용시키는 방법이 좋다.(3) 세척(cleaning)토양, 각종 유기물 등과 같은 모든 종류의 이물질을 제거하는 것으로 일반적으로 물과 기계적인 마찰, 세제를 같이 사용한다. 소독이나 멸균의 이전 단계에서 시행 하게 되는데 소독이나 멸균의 효과를 보기 위해서는 세척의 단계가 필수적이며, 중요하다. 남아 있는 유기물 등에 의해서 소독제의 작용 기전이 차단될 수 있기 때문이다.4) 물품 소독 방법(1) 약한 소독으로도 사용할 수 있는 물품류점막이나 상처 등과는 접촉하지 않고 손상이 없는 피부에만 접촉되는 물품들이 이 기준에 해당된다.① 침대, 린넨 류, 환자의 가구, 탁자, 목발, 식기 등이 이 기준에 해당된다.② 약한 소독제를 사용한다.(2) 보통 소독 이상의 소독법이 필요한 물품 및 소독법이 기준에 해당되는 물품은 점막이나 피부와 접촉하는 기구로서 세균의 아포를 제 외한 모든 미생물이 없는 상태로 환자에게 사용되어야 하며 소독법에는 강한 소독 법과 보통 소독법의 두 종류가 있다.① 강한 소독법흡기 구, 마취기구, 내시경 등이 이 기준에 해당된다. 강한 소독제나 wet pasteurization 및 화학 멸균제 등이 사용 되는데 흔히 2% glutaraldehyde (wydex)를 많이 사용하고 있다. 소독제로 소독한 뒤에는 남아있는 약제로 인 한 자극을 피하기 위해서 멸균 증류수로 씻어야 한다.② 보통 소독법온도계 등이 이 기준에 해당된다. 염소나 phenol 및 iodophor 등의 소독제를 사용하며 대부분의 세균과 곰팡이를 불활성화 시키지만 세균의 아포에는 효과가 없다.5) 멸균이 필요한 물품이 기준에 해당되는 물품은 조직이나 혈관과 직접 접촉하기 때문에 어떤 종류의 미 생물에 의한 오염도 허용되지 않으므로 반드시 멸균을 하여야 한다.(수술기구, 혈관 이나 요도에 삽입하는 카테터 및 주사바늘 등은 이 기준에 해당된다.)※ 각종 기구 및 물품은 먼저 소독 또는 멸균하기 전에 멸균을 꼭 하여야 하는 물품, 보통소독법 이상의 방법으로 소독하여야 하는 물품 또는 약하게 소독하여도 되는 물품 등으로 분류하고 그에 따라서 적절한 방법을 선택하는 것이 효과적이다.6) 수술실 내 관리(수술실 Cleansing )① 수술실 청결은 최소한 수술시간 1시간 전에 행해져야 한다.② 불필요한 상과 기구는 준비실로 보낸다.③ 무영등, 기구 위의 유독 가스나 먼지는 살균제로 제거한다.④ 마 루 바닥을 세정제나 살균제로 닦는다.3. 수술실 복장 착용법대상자에게 미생물의 유포를 예방하는 효과적인 장벽을 제공하기 위함.1) 마스크ㆍ마스크는 구강-비 인후로부터 나오는 미생물을 여과시키거나 보유하기 위해 착용ㆍ마스크는 수술실 내에서 항상 착용해야 한다.ㆍ면 재료가 주를 이루나 1회용 마스크가 점차 확산되고 있음.2) 모자ㆍ제한 구역 내에서 머리카락은 반드시 덮어 씌어야 한다.ㆍ머리가 길 다면 목 부분을 가리기 위해 헬멧이나 두건 등을 사용한다.ㆍ머리 부분이 꼭 맞아야 머리카락이 빠지는 것을 방지하고 미생물을 제한한다.ㆍ두건은 소독가운을 입기 전에 입어야 머리카락으로 인해 가운이 오염되는 것을 막 는다.ㆍ소독 복장을 한 상태에서 빗질을 금한다.3) 덧신ㆍ1회용 또는 실내화를 제한구역 안에서 항상 신도록 한다.ㆍ전도성 있는 신발은 전기기구를 쓰는 위험지역에서는 전기 방전으로부터 보호되어 야 하고 정전기를 모아 해를 입지 않도록 한다.ㆍ덧신 아래 양말을 신도록 한다. 바지 끝은 안으로 챙겨 넣거나 덧신에 연결되도록 한다.4) 가운ㆍ수술복 위로 멸균 가운을 입음으로써 소독 복장을 한 사람이 무균 적 영역 안에서 활동 할 수 있고 수술 과정 동안 무균 술을 행 할 수 있게 한다.ㆍ가운은 무균 상태이나 등과 허리 수준 아래는 일단 옷을 입은 다음에는 무균상태로 볼 수 없다.ㆍ무균가운은 옆이나 앞에서 끈을 묶거나 매어서 무균 옷자락이 등 뒤로 가기 전에 확실히 목이나 허리에서 고정되어야 한다.5) 장갑ㆍ무균 장갑을 착용함으로써 수술 부위를 용이하게 다룰 수 있다.ㆍ소매가 밖으로 나온 채 쌍으로 포장되어 있고 이것은 장갑을 착용하는 동안 무균 장갑의 바깥쪽을 보호하기 위함이다.4. Surgical ScrubScrubbing(손 소독)1) 목적수술에 참여하기 전에 기계적, 화학적 방법으로 손과 팔을 닦아 피부에 있는 미생 물을 제거하는 방법으로 손과 팔의 먼지나 세균 등을 제거하여 가능한 한 감염을 막는데 있다. 손 씻기에 소요되는 시간과 순서는 병원에 따라 다르나 첫 scrub(complex scrub)은 6분 정도 첫 scrub 후에 다시 scrub(short scrub)하는 경우도 6분 정도이다. 처음 시작은 원래 3번씩 하는 것을 원칙으로 했지만 베타딘 이 피부에 노출되어 소 독력을 발휘될 수 있는 시간이 6분 정도 이기 때문에 손 씻기를 하는 방법을 두 번씩 피부 노출 시간을 6분으로 늘린 것이다. 외과적 손 씻 기에는 5-8분 정도를 할애하고 두 번째 이후의 외과적 손 씻기에는 3-5분 정도를 할애해야 한다. (AORN, 1990)

의/약학| 2009.09.24| 5페이지| 1,000원| 조회(1,430)

미생물, 항생제, 수술실, 무균, 감염관리

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