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SAH(Subarachnoid hemorrhage) CASE STUDY 성인간호학 신경외과

SAH (Subarachnoid hemorrhage)1. 문헌고찰* 진단명 : SAH뇌졸중(cerebrovascular disease, stroke, apoplexy)은 우리나라 사망 원인의 제1위를 차지하는 중요한 질환으로 우리나라에서는 중풍이라고도 흔히 불리운다. 뇌졸중은 크게 허혈성뇌졸중과 출혈성뇌졸중으로 대별되며 서양에서는 전자가 후자보다 3배이상 발형빈도가 높다. 우리나라에서도 요즈음은 허혈성 뇌졸중이 더 흔하다.SAH(Subarachnoid hemorrhage)는 출혈성 뇌졸중에 속하는 것이다. Aneurysm은 90%이상 circle of willis의 앞쪽에 존재하며 이것이 터지면 대부분 갑작스런, 매우 심한 두통, 구토, 목의 뻣뻣함등을 호소하고 약 20%에서는 의식을 잃기도 한다. 그러나 국소적인 신경학적 증상, 징후는 일반적으로 나타나지 않으며, 신경학적 검사상 neck stiffness가 있고, 간혹 안저검사상, subhyaloid hamorrhage를 관찰할 수 있다. 또한 ruptured된 aneurysm의 위치에 따라 oculomotor palsy (ICA-PCOM junction aneurysm), hemiparesis (MCA aneurysm), paraparesis or abulia (ACA aneurysm)등이 나타날 수 있다. SAH환자의 course에서 분제가 되는 것은 우선 rebleeding으로 이는 3개월 이내에 30%에서 나타나며 첫 하루가 가장 위험하다. Vasospasm(혈관경련) 은 attack후 3-21일(peak 1주)에 생기며 신경학적 결손을 초래한다. 이외 hydrocephalus(수두증), hyponatremia, seizure등의 합병증을 주의하여야 한다.* 수술 : 개두술 craniotomy외과적으로 두개골을 절개하여 종양제거, 두 개강내압의 완화, 응괴제거나 출혈을 중지시키고, 간질발작을 일으키는 병변부위를 제거한다. 외과적 접근은 천막상이나 천막하를 통해 이루어지며 개두술의 경우 burr holes이나 bony flap를 통해 시행한다.두개골판을 떼내어 두개 내의 수술을 한 후 원상으로 맞춰 복원하는 방법과 정골을 하지 않는 골절제술이 있다. 적응질병은 뇌종양, 뇌농양, 뇌기생충증, 두수종 등 광범위하다.2. History1) 이름 : ** 2) 성별/나이 : F/51 3) 등록번호 : ========4) 키/몸무게 : 158cm/59kg 5) 결혼상태 : 기혼(남편, 아들과 동거)6) 직업 : 무 7) 학력 : 고졸8) 종교 : 무 9) 흡연 : 무 10) 음주 : 무11) 과거력 : 감기약 4개월정도 P.O med10년전부터 한번씩 양쪽손 저린증상 있었음4개월전부터 기관지염약 복용중3. 현병력1) 진단명 : SAH2) 입원방법 및 경로 : 구포성심병원ER에서 침례병원 ER로 Transfer3) 입원동기* 주증상 : syncope, headache * 발병일 : 2008.12.12- 12월 12일 오후 1시 30분경 샤워하던 중 갑자기 양손 저리면서 vomiting하여 구포성심병원 ER들러 B-CT 찍고 SAH 진단받고 OP하기위해 Transfer4. 신체검진- vital sign : B.P-120/80mmHg, T-36.7℃, P-61회/분, R-20회/분- LOC : alert- GCS : 15(4+5+6)- Pupil : 3//3, L/R (+/+)(+/+)- motor : intact / sensory : intact- 식욕 : 좋으며 체중변화 이상 없음- 수면상태 : 평소 5~6시간 정도이며, 낯선 환경으로 인해 수면장애 있으심- 대변/소변 : 1회/일, 6-7회/일 정상적이며 이상 없음.- 소화 호흡기계통 : 소화가 잘 안되며, 호흡 시 분비물로 인해 불편호소- 신경계 : 동공크기 대칭이며 빛반사 반응함, 시력 - 안경착용 청력 장애 이상없음신경근육 이상없고 마비 없음.5. 주호소두통 : 가끔 머리아픔을 물었을 때 고개 끄덕이며 인상을 찡그림약간의 현기증 호소저림/감각저하 : 이상없음마비/근육허약 : 이상없음6. 현재상태지남력 있으시며, 의사표현을 명확하게 함. LOC alert, motor와 sensory intact 하심.OP후 neck stiffness와 headache 호소, 현재에는 두통약간 있으나 경부강직 거의 없음OP wd에서 bloody한 oozying 보임 (EVD고정은 잘됨)낯선 환경으로 인해 수면장애가 있음. 감각 및 운동기능이 모두 정상적임.7. 현재치료 및 투약* 치료- V/S- frequent suction and position change- Check BST 6hrs* 투약- acetaminophen(두통), itopride(소화불량), nimodipine(혈관확장제),naloxon(호흡촉진제)8. 환자가 받은 검사- 임상화학검사- 혈액검사- 혈중가스검사- 방사선골밀도검사 (B-CT, MRI)9. 간호과정간호진단 #1. 분비물과 관련된 기도청결의 비효율성#2. 재출혈가능성과 관련된 손상잠재성#3. 낯선 환경과 관련된 수면 장애#4. 입원기간 지연과 관련된 불안#5. 잘못된 식습관과 관련된 소화 장애#1. 분비물과 관련된 기도청결의 비효율성S : noneO : 호흡시에 그르렁 거리는 소리가 나며 가끔 기침을 하거나 힘들어보임.A: 분비물과 관련된 기도청결의 비효율성P: (goal) 효율적인 호흡양상을 보인다.호흡기 상태를 사정한다.객담의 특징을 관찰하고 기록한다.2 시간마다 체위변경을 하여 기도내 분비물 배출을 용이하도록 한다.기침을 자극시키고 상하기도의 청결을 위해 suction을 한다.객담의 위생적 처리를 위하여 휴지와 종이 주머니를 제공한다.- 잦은 체위변경을 하며 청결을 위한 suction을 시행하였다.#2. 재출혈가능성과 관련된 손상잠재성S: noneO : OP 후 wd에서 bloody한 oozy 배액되는 상태이다.A : 재출혈가능성과 관련된 손상잠재성P : (goal) 재출혈되지 않도록 하며 수술부위를 보호한다.조용하고 스트레스가 적은 환경에서 절대적인 침상안정을 시킨다.가족을 제외한 방문자들을 제한한다.절대 안정시키고 침대의 머리부분을 15~30°정도로 높인다.광선공포증이 있을시엔 빛을 약하게 한다.의사에 처방에 따라 투약한다.- 절대적인 침상안정을 시켰으며 침대의 머리부분을 15~30°정도 높였다.- 낮에는 눈에 거즈를 이용해 덮어주었다.- 수술부위의 부종을 가라앉히기 위해 처방에 따라 Mannitol를 iv하였다.#3. 낯선 환경과 관련된 수면 장애S : 환경이 바뀌어 잠을 편안하게 주무실 수 없다고 하심.

의/약학| 2009.03.23| 4페이지| 1,000원| 조회(224)

지주막하출혈, 뇌, SAH, Subarachnoid

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분만기록지, 분만경과기록지 평가A+최고예요

* L.M.P: Last Menstrual Period- 자신의 마지막 최종월경시기를 말하며, 배란시 혹은 바로전의 성교날짜를 기억하고 있는 경우가 있다. 그래서 임신이 된 후 경과시간을 정확히 추정할 수 있다. 그러나 대부분은 이렇게 필요한 날짜들을 하나도 모르는 경우가 많아서 의사가 태아 월령을 알아내야 하는 경우도 많다.* E.D.C: Expected Date of Confinement- 분만예정일을 말하며 흔히 네겔레 법칙(Neagele's rule)을 이용한다. 마지막 월경(LMP)의 첫날에 7일을 더하고, 달에서 3개월을 빼고 1년을 더한다. 즉 분만예정일(EDC)=LMP+7일-3개월+1년이다. 예를 들면 마지막 월경기간의 제 1일이 7월 10일이었다면 분만예정일은 다음해 4월17일이다. 네겔레의 법칙은 환자의 월경주기가 28일이고 임신을 14번째 날에 일어났다는 가정하에 들어맞는다. 그래서 주기가 28일보다 길거나 짧으면 조정이 필요하다. 네겔레의 법칙을 사용할 때 단지 4%정도의 임부들만이 분만예정일과 같은 날에 분만한다. 대부분의 환자들은 분만예정일 전후로 7일 이내에 분만한다.* Labor onset: 진진통이 시작된 시간을 기록한다.- 핑크빛 분비물, 이슬분만 시기가 임박하면 질구가 부드러워져 약간 벌어지게 된다. 이 때 임신 기간에 양수막과 자궁 사이에 있으면서 질구를 막고 있던 점액질이 약간의 피와 함께 나올 수 있다. 이를 흔히 이슬이라고 한다. 이는 자궁이 분만 준비가 되었음을 알리는 신호다.- 분만 임박의 신호, 파수통상 10% 정도의 임신부에게 분만이 곧바로 시작된다고 알리는 것이 바로 파수다. 파수는 임신 내내 아기를 감싸 주어서 외부 병균을 차단시키는 역할을 해 오던 양수막이 찢어져서 양수가 터지는 것. 양수가 조금 새어 나오는 경우에는 독특한 고유의 냄새가 나기는 하지만 맑으며 금세 흔적도 없이 말라 버리기 때문에 소변이 새오 나온 것인지, 질 분비물인지, 양수인지 판단하기 힘들다. 그러므로 마지막 달에 질 분비물이 많아진 된다. 자궁활동이 언제부터 시작될 것인가는 임신기간과 직접 관계된다. 가령 임신 32주쯤 파막이 된 경우에는 분만이 시작되기까지 며칠이 걸릴 수 있고, 만삭의 경우에는 보통 12시간 내에 분만이 시작된다. 만일 파막되고 24시간 이상 지연되는 경우에 조기파막(Premature Rupture of Membanes)이라고 한다. 산부는 양수가 질내로 유출되는지를 관찰하고 이런 일이 있으면 신속히 알리도록 산전 관리때 주지시켜야한다.양막파열은 다음 세가지 이유에서 중요하다. 첫째, 태아선진부가 골반내에 고정되어 있지 않으면 제대탈출(umbilical cord prolapse)이 되어 제대압박을 일으킬 수 있기 때문이고, 둘째, 임신이 만삭이거나 만삭에 가까우면 분만이 곧 일어나게 되며 셋째, 양막파열 후 태아가 24시간 이상 자궁 내에 머물러 있게 될 경우 병원균의 자궁내 침입을 최소화 시키지 못하면 심각한 자궁내 감염을 일으킬 가능성이 높기 때문이다.양막파열이 의심되면 외음부를 소독한 후 무균적으로 질경을 삽입하여 후질원개(posterior vaginal fornix)의 액성을 살펴보아야 하며, 태변이나 태아기름막의 유무를 관찰하고 의심이 되면 정밀검사를 위해 면봉으로 채취한다. 양막파열의 확진을 위한 여러 가지 검사방법이 있지만 완전한 것은 없다. 가장 널리 사용되는 방법은 질내의 산도를 측정하는 것이다. 정상적인 질분비물의 pH의는 4.5～5.5의 약산성인 반면, 양수는 7.0～7.5로 약알칼리이다. 양막파열의 진단을 위해 Baptisi에 의해 처음 제안된 간단하고 상당히 신뢰할 만한 방법이 나이티라진 검사법(Nitrazine Test)이다. 검사지에 질내 분비물을 묻혀 색상을 표준색상도표와 비교하여 판독한다. 색상변화는 아래와 같다. 다량의 이슬이 보였을때는 혈액은 산성이 아니기 때문에 양막이 건재하더라도 양막파열과 같은 현상이 나타날 수도 있다. Abe에 의하면 나이트라진 검사로 양막파열의 경우 98.9%, 양막건재의 경우 96.2%의 정확도를 보였다고 한ity), P(preterm), A(abortion), L(living baby)- 출산(parity)은 이미 낳은 아이를 (infant), 임신(gravidity)은 자궁내 상태를 기준해서 하는 말임을 유의해야 한다. 임상에서 흔히 사용하고 있는 약호가 이를 더욱 완전하게 나타내 준다. 4개의 숙자를 대쉬(dash)로 연결하여 표시하는데, 처음 숫자는 만삭분만, 두 번째 숫자는 조산, 세 번째는 유산의 횟수를 네 번째는 현재 살아있는 아이의 수를 나타낸다. 만약 어떤 여자가 단 한번 임신한 경험이 있고 35주의 쌍둥이를 낳았는데 아기들이 살았다면 “para0-1-0-2"로 표시한다. 출산수는 1회의 분만에서 둘이상의 아기를 출산하여도 한번으로 계산하며, 임신력(gracidity)에는 현재 임신도 포함한다.* FHR: Fetal Heart Rate 태아심박동- 태아의 심장위치를 판단한 뒤에 태아심음의 수, 리듬, 변화의 유무(가속과 감속은 자궁의 수축과 관계가 있다.)를 수축동안에 청진을 통해서 알 수 이싿. 태아의 심박동수는 15초동안 세고 시간을 두배로 해서 30초동안 세거나, 평균적인 맥박을 알기 위해서 1분동안 셀 수동 lT다. 태향에 따라서 태아심음이 잘들리는 부위가 다를수도 있다. 예를 들어 두정위와 둔위에서 태아심음은 두정위에서는 산부의 제와 및 하복부에서 들리고 둔위에서는 제와 상부에서 잘 들린다. 태아심음은 1분에 120회～160회 사이에 있어야 하며 태만기능이 충분하다면 분만 동안 일정한 수준을 유지해야 한다. 태아심음을 청진할 때에는 모체의 맥박, 자궁잡음(uterine souffle), 제대잡음(funic souffle)등과 구별할 필요가 있다. 모체맥박은 태아심음 청진시 산부의 요골동맥 맥박수를 동시에 측정함으로써 구별되며, 자궁잡음은 자궁혈관들을 통하여 혈액이 흘러가는 것으로 모체의 맥박수와 일치하며 태아잡음은 제대를 통과하는 혈액이 흐름으로써 태아 심음과 일치한다.임신 3기에 정기적인 전자 태아 심박동 모니터링은 고위험임신에서 태아의때는 120회 이상의 경우이다. 지속적인 전기 태아감시기는 비정상 양상을 보이는 산부에게 먼저 시행되어야 한다. 청진된 태아심음 감시기의 기록은 태아 심음 사정과 자궁수축을 포함해야 하고 그 외 간호중재 및 중재에 대한 산부의 반응이 있어야 한다. 태아심음의 리듬, 심박동수 등 변화에 대한 이유가 산부의 기록지에 기록되어야한다.* pitocin① 작용 : 분만 촉진효과는 자궁세포의 Na+의 투과도를 증가시켜 수축성 근원섬유의 수를 증가시키고 자궁 수축을 일으킨다. 옥시토신에 대한 자궁의 과민성은 임신중에 점차로 증가하여 분만전에 가장 예민하다.② 약물체내동태 : 단백결합률은 30%로 낮고 조직의 효소적 가수분해로 대사되며 반감기는 1～6분 작용발현시간은 정맥투여시 즉시 나타나며 근육투여서 1시간 근육은 근육은 2～3시간이며 소량만 미변화체로 배설된다.③ 적응증 : 분만유도와 분만 1기, 2기에 자궁수축을 촉진시킬 목적이다.④ 용법,용량 : parenteral(IM,IV) - 5unit/ampIM : 3～5unitIV : 5～10unit를 5%포도당용액 1000ml에 혼합하여 0.5～0.75ml/min의 속도로 시작하여 진통의 상황을 관찰하면서 주입속도를 조절한다.⑤ 금기 : 심한골반상부의 불균형, 자궁의 과도한 진통, 임신중독증, 심장, 신장, 혈관장애환자⑥ 부작용 : 자궁긴장항진, 경축, 테타니성 수축, 자궁파열, 태아의 서맥, 심부전증, 골반의 혈종, 청색증, 부종-옥시토신- 임신성 무통성이고 불규칙한 자궁수축 운동이 있다가 임신말기가 되면 뇌하수체 후엽에서 분비되는 옥시토신에 의하여 자궁근육이 직접적으로 자극되어 자궁수축을 자극하고, 간접적으로는 탈락막에서 프로스타글란딘 생성이 증가된다. 자궁은 임신이 진행되면서 옥시토신에 더 민감해진다. 그러나 이러한 이론에 대한 증거들은 일관성이 없는데 이는 뇌하수체가 없는 임부도 자연분만을 할 수 있기 때문이다.옥시토신은 뇌하수체후엽에서 분비되는 신경성 하수체호르몬 중의 하나이다. 이 호르몬은 자궁근에 작용하여 자궁는 것은 경관개대에 비효과적인 것으로 산부를 지치게 함으로써 경관 손상을 초래할 수 있다. 경부개대는 거의 대부분 활동기에 일어난다. 활동기 중에 감속기에는 태아 선진부의 하강이 동시에 일어나게 된다.* Effacement: 거상- 분만1기에 관계되는 힘은 자궁수축과 자궁내압이 양수를 통하여 경부나 자궁하부를 향한 수압으로 작용하낟. 이두가지 힘에 의하여 경부거상과 개대가 이뤄진다. 경부거상이란, 2～3cm길이에 두께 1cm이던 경부가 점차 짧아지면서 얇아져서 마치 종이장처럼 들어 올려가는 과정이다. 경부외구는 그 크기의 변화가 없이 이뤄질 수 있으나 경부내구는 2～3cm가량 위로 올라간다. 거상은 또한 이슬이 빠져나오면서 자극되기도 하며 Braxton Hicks수축에 의해서도 자극된다. 초산부는 주로 경관이 거상된 후에 개대되지만 경산부는 대부분의 경우 거상과 개대가 동시에 이뤄진다. 거상정도는 보통 백분율(%)로 표시한다.* station- 선진부의 하강정도는 “station”으로 표시한다. 즉 골반입구로부터 골반출구까지의 중간지점인 좌골극(ischial spine)을 중심으로 각각 상하로 5등분하여 선진부의 좌곡극보다 위쪽에 있으면 -1～-5까지 표시하며 선진부가 좌골극을 연결한 평변상에 진입했을 때 “0”이라 하고, 선진부가 좌골극보다 아래쪽에 있으면 +1～+5까지로 표시한다. 때로는 3등분하여 -3～+3으로 표시하기도 한다. 선진부의 위치를 정할 때 두위의 경우는 산류부분이 아니라 두 개 돌출부로, 둔위 시에는 태아의 천골을 확인하여 결정한다. 선진부의 하강속도는 분만 제 2기에 증가하는데 초산부의 경우 느리지만 일정하고, 경산부의 경우는 매우 급격하다.하강은 태아가 골반입구를 지나 골반출구를 향하여 내려가는 모든 과정을 하강이라 한다. 초산부와 경산부의 차이는 있으나 하강이 시작되어야 분만이 시작되는 것이다. 초산부는 아두골반 불균형이 없을 경우 분만 시작 시 진입되어 있고 분만 1기 잠재기 동안은 하강이 거의 이루어지지 않고 활동기 후반기에 빠르게.

의/약학| 2009.03.23| 8페이지| 1,000원| 조회(1,902)

분만, 분만실, 양수, 경과기록지

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