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공제계약 모집경위서

모 집 경 위 서1. 작성자 기본사항성 명지 점OOO 피공제자 계약 건과 관련한 하기 질문 내용에 답변 부탁드립니다.2. 문답사항구분내 용문피공제자와는 어떻게 알게 되었으며, 친분관계는 어느정도인가요?답문공제 모집경위는? (권유, 계약자 직접방문, 전화 등)답문공제청약서 상 보험계약자 및 피공제자가 직접 자필 서명 하였습니까?답문공제 계약체결 장소는?답구분내 용문공제계약 체결 시 피공제자의 직업?답문피공제자에게 계약 전 병력 사항에 대하여 충분히 질문(청약서상 질문표 질문 포함) 하셨는지요 ?답문고지의무 위반 시 계약의 해지 및 기타 불이익을 받을 수 있다는 것에 대한 설명을 충분히 하셨는지요(약관 및 청약서 부본 전달 여부) ?답문피공제자의 사고경위 ?(사고일시 및 사고경위)답문공제금청구서 작성자는 누구입니까?답문가입 당시 모집 과정에서 기타 부실 내용은 없었는지요?답상기 사실을 확인함.2011 년 월 일작 성 자 :

법률서식| 2014.10.21| 2페이지| 1,000원| 조회(1,244)

조사, 보험회사, 서베이, 손해사정, 보험설계사, 손해사정사, 모집인, 공제, 공제계약, 모집경위서

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골절과 골수염 인과관계 소견서 양식

진료사실확인 및 소견서1. 환자의 인적사항성 명주민등록번호-주 소2. 진 료 사 항▶상기 ( ) 환자에 대한 고견을 부탁드립니다.【】1.금번 입원치료의 주요 목적이 되었던 진단병명은 ?①좌측 대퇴골 만성골수염------------------------------------( )②우측 경골 근위부 골절-------------------------------------( )2.내원당시 환자의 상태 및 내원경위는(사고 일자 또는 발병 일자등) ?3.금번 진단명의 발병원인은 ?①좌측 대퇴골 만성골수염------------------------------------( )②우측 경골 근위부 골절-------------------------------------( )4.금번 입원치료 중 각 진단명에 대한 치료의 비율은 ?①좌측 대퇴골 만성골수염------------------------------------( )%②우측 경골 근위부 골절-------------------------------------( )%5.기타 의학적 고견 ?상기 내용은 진료기록부에 의거하여 진료사항 및 주요 의학적 소견사항을 작성하였음을 확인함.20 년 월 일소재지병원명면허번호 : 제 호 의사명 (인)

업무서식| 2014.10.21| 1페이지| 1,000원| 조회(334)

조사, 골절, 보험회사, 양식, 인과관계, 서베이, 골수염, 손해사정, 소견서, 과거력

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피해자 사고경위서

피해자 사고 확인(경위)서피해자 성명직업주민등록번호월소득연락처(전화) (휴대폰)주소1. 사고를 당한 일자와 시간은?2. 사고를 당한 장소는?3. 사고경위애 대하여 구체적으로 기재해 주세요.4. 사고 후 조치 사항은?5. 다친 곳(상해부위)은 어디입니까?(진단명, 진단주)6. 치료병원은 어디입니까?7. 사고일로부터 치료는 며칠간 받았고, 앞으로 얼마나 치료를 더 받아야 하는지알고 계신 바를 기재해주세요.8. 본인이 생각하는 동 사고의 원인은 무엇이라 생각하십니까?9. 동 사고에 대하여 본인의 책임이 있다고 생각하십니까?(만약 있다면 얼마의 책임이 있다고 생각하십니까?

법률서식| 2014.07.18| 2페이지| 1,000원| 조회(1,281)

교통사고, 피해자, 사고경위서, 사고경위

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아기 소견서 - 척추갈림증 소견서 양식

진료사실확인 및 소견서1. 환자의 인적사항성 명주민등록번호-주 소2. 진 료 사 항초 진 일 자년 월 일진 단 일 자년 월 일진 단 병 명발 병 일 자년 월 일입 원 기 간년 월 일 ~ 년 월 일(총 입원)▶상기 ( ) 환자에 대한 고견을 부탁드립니다.1.산전 태아에 대한 검사 종류 및 검사 결과는 ?▶산전 태아에 실시한 검사 종류①기형아검사 --------------- 결과 ( )②초음파검사 --------------- 결과 ( )③4차원초음파검사----------- 결과 ( )④기타검사상 이상소견 내용 :→2.산전 검사로 척추갈림증 진단 및 관련 증상의 확인이 가능한지 여부 ?3.척추갈림증 진단이 가능하였을 경우 관련 검사 및 검사 결과는 ?4.척추갈림증의 최초 진단일자 및 검사종류/소견은 ?①최초 진단 일자 : ( )년 ( )월 ( )일②검사 종류 :③검사 소견 :상기 내용은 진료기록부에 의거하여 진료사항 및 주요 의학적 소견사항을 작성하였음을 확인함.2014 년 월 일소재지병원명면허번호 : 제 호 의사명 (인)

업무서식| 2014.04.17| 1페이지| 1,000원| 조회(219)

소아, 조사, 아기, 서베이, 손해사정, 소견서, 척추갈림증, 의사소견

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가와사끼병 소견서 양식

1. 환자의 인적사항성 명---주민등록번호000000 - 0000000주 소00시 0구 00동 00002. 진 료 사 항초 진 일 자년 월 일진 단 일 자년 월 일1.금번 가와사키병의 확정 진단 여부는 ?확정 진단임 -------------------------------------------( )경과 관찰 및 추가 검사가 필요한 추정 진단임------------( )2.심초음파 검사 내용 ?①심초음파 검사 결과 ?검사 일자 ( )년 ( )월 ( )일검사 결과 :②가와사키병으로 인한 심장동맥의 확장 소견이 있었는지 여부 ?심장동맥의 확장 소견 없었음 -------------------------( )심장동맥의 확장 소견 있음----------------------------( )→구체적 소견(확장 정도/위치)③가와사키병으로 인한 심장동맥류의 형성이 있었는지 여부 ?심장동맥류의 형성 소견 없었음 -----------------------( )심장동맥의 확장 소견 있음----------------------------( )→구체적 소견(형성 정도/위치)진료사실확인 및 소견서상기 내용은 진료기록부에 의거하여 진료사항 및 주요 의학적 소견사항을 작성하였음을 확인함.201 년 월 일소재지병원명면허번호 : 제 호 의사명 (인)

생활서식| 2014.03.28| 1페이지| 1,000원| 조회(352)

서베이, 가와사키, 가와사끼, 보험사, 혈관염, 소견서, kawasaki

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