Ⅰ서론연구의 필요성 및 목적우리나라에서 만성 신부전증으로 투석을 받고 있는 환자수는 약 2만500여명에 이르며 말기상태의 만성 신부전 환자는 한해 약 4200여명이 발생하고 있다고 한다. 이들의 신장 기능은 오랜 기간 상실돼, 신장 기능을 대체할 투석이나 신장이식이 필요한 경우이다. 신장은 흔히 혈액의 노폐물을 걸러 소변으로 배출하는 역할만 하는 것으로 알고 있지만, 빈혈이 생기지 않도록 혈액 성분을 만드는 조혈호르몬을 생성하고, 칼슘량 등을 조절하여 혈압 관리에도 관여하는 등 많은 역할을 하고 있다. 신장은 우리 신체 기관 중 중요한 기관 중의 하나라고 할 수 있다. 게다가 이 질환을 일으키는 당뇨나 고혈압 등이 급속히 늘면서, 만성 신부전증도 덩달아 급증하고 있는 추세다.그러므로 이번 case를 통해 신부전의 원인, 병태생리, 종류, 진단 방법, 치료, 간호 등에 대해 알아보고자 한다.1. 신장1) 신장의 구조신장은 후복강 내 척주의 양측 편에 위치한다. 신장의 위치는 고정되어 있지 않고 자세에 따라 다소 달라질 수 있다. 누운 자세에서 신장은 제 12 흉추와 제 3 요추 사이에 있으며 우측 상복부에 있는 간의 위치 때문에 오른쪽 신장이 왼쪽보다 약간 아래에 있다. 성인의 신장은 평균 길이 11cm, 폭 5.0~705cm, 두께 2.5cm 정도이며 지방 피막에 의해 복벽 후면에 고정되어 있다.신장의 가장 오목한 내측 부분을 신문이라 하며 이곳으로 신혈관, 림프관, 신경, 신우가 통과한다. 신장은 3개의 중요한 부분인 피질, 수질, 신우로 나누어진다.피질은 섬유성 피막 바로 밑에 있으며, 그 아래는 집합관이 모여서 만들어진 8~18개의 신피라미드가 수질층을 형성한다. 피라미드의 기저부는 피질가 수질의 경계선상에 위치하고, 피라미드의 첨부는 신우로 연결되어 유두부를 형성한다. 각 피라미드에는 8개 이상의 유두가 있다. 유두부는 10~25개의 개구부를 통해 소신잔과 대신잔을 거쳐 신우로 요를 배출하게 된다. 대신잔은 여러개의 소신잔이 모여 요를 배출하게 된다. 을 촉진시킨다.2. 만성 신부전(CRF)- 만성 신부전증이란 여러 가지 신장 질환 예를 들면 만성 사구체 신염, 당뇨병 신증, 고혈압성 신경화증 같은 질환으로 인하여 신장이 정상적으로 가지고 있는 배설, 조절, 대사 및 내분비적 기능이 전체적으로 저하되거나 이상이 초래된 상태를 뜻한다.원인이 되는 신장 질환의 종류에 관계없이 만성적으로 신기능 장애가 진행되어 사구체 여과율이 50% 이하로 감소하면, 대부분의 경우 계속적으로 사구체 여과율이 감소하게 되며, 궁극적으로 말기신부전증에 도달하게 된다.신장기능이 생명을 유지하기 어려울 정도로 악화된 경우에 CRF를 (ESRD)말기 신부전 이라 한다.1) 원인- 고혈압 : 지속적이고 심하다- 당뇨병- 사구체 기능장애 : 사구체 신염, 당뇨병성 신경화증- 간질성 신장염- 유전성 신장질환- 폐쇄성 요질환: 전립샘, 방광 종양, 림프샘증, 요관폐색, 결석- 전신질환: 다발성 동맥염, 전신성 홍반성 낭창, HIVD 관련 신장병, 혈고나염, 공피증- 기타 : 만성신우신염, 신증후군, 다낭포성 신질환, 신장경색, Cyclosporin 신장독성, 다 발성 골수종2) 병태생리① 병리적 변화- 사구체여과율감소, 전해질 불균형, 혈중 요소 증가, 소변배설량 감소(신부전 초기에는 소 변량 증가),② 대사변화- 만성 신부전 초기에 다뇨증으로 전나트륨혈증이 나타나기 쉽지만 후기에는 소변 생성이 감소하면서 소듐배설 능력이 감소하여 소듐정체가 고혈압과 부종을 유발하게 된다. 소듐이 정체되더라도 동시에 수부도 정체되기 때문에 외관상으로 정상적인 혈청소듐수치를 보인다.- 신장은 칼륨 배설을 담당하는 일차적 장기이다. 24시간 소변 배설량이 500mL 이하로 떨어지기 전까지 정상적인 혈청 potassium 수치인 3.5~5.5mEq/L를 유지한다. 고칼륨혈증이 발생하면 혈청 수치를 빠르게 상승하여 EKG의 변화가 생기고 치명적인 부정맥의 위험이 증가한다.-신부전 초기에는 일부 nephron의 기능이 없어도 혈액 pH에 변화가 없다 이는 남아 있는 ne너지 부족상태에 빠지게 되며 혈액 중의 포도당을 이용되지 못하게 되어 고혈당 상태가 되게 됩니다.정상 혈당치는 80~110mg/dl 정도인데, 만약 공복시 혈당이 126mg/dl 이상이거나 식후 혈당치가 200mg/dl 이상일 경우는 당뇨병으로 진단하게 된다.♠ 혈당값은 데시리터 당 밀리그램(mg/dl)으로 나타낸다. 우리 몸의 정상적인 혈당 값은 100mg/dl 인데 이는 100cc의 혈액가운데 0.1g의 포도당이 함유된 상태를 말한다.당뇨병의 분류1)1형: 인슐린 의존형 당뇨병(IDDM)모든 당뇨의 5~10%, 주로 젊은 나이에서 시작되며 현저한 체중감소와 유전적, 면역 적, 환경적 요인이 있다. 내부에 거의 인슐린이 없으며 케톤증이 유발되기 쉽다.2)2형: 인슐린 비 의존성형 당뇨병 (NIDDM)모든 당뇨의 90~95%이며 흔히 30세 이후에 발병하고 환경적, 유전적 요인과 비만 으로 발생한다. 섬세포에 대한 항체가 없으며 내부 인슐린의 감소로 인함이다.임상증상인슐린 결핍에 의한 전형적인 증상과 징후는 다뇨, 다음, 다식이다. gluconeogenesis가 증가하고 glucose의 fat와 근육내로의 유입이 줄기 때문에 혈당치가 올라가고 신장의 역치를 넘어서면 이뇨 현상이 일어나 수분 및 전해질, 칼로리의 손실을 초래한다. 환자의 2/3가 대사성 대상부전이 일어나기 전에 진단된다. 무작위로 측정한 혈청 glucose level이 200mg/dL이상이면서 glycosuria가 동반되거나 공복시 126mg/dL 이상이면 진단된다. 때때로 renal tubular abnormalities 때문에 일시적인 glycosuria를 보일수 있고, 고열이 있거나, 당분이 함유된 정맥 수액을 맞거나, 중환자실에 입원하여 신체적 stress를 받은 환자에서 일시적인 hyperglycemia가 나타나기도 한다. 질환이 없이 일시적인 hyperglycemia가 있을 때 약 30%가 당뇨병으로 발전하며 ICA의 검사가 필요하다. 당뇨병의 전형적인 증상과 징후가 있음에도 불구하고. 신장의 기능이 저하되면 전혀 소변을 배출하지 못하는 경우도 있고, 반대로 소변의 양이 많아지면 비중이 1.010에서 고정됩니다.[ 주요질병 ]요비중이 1.005이하이면 저비중으로 요를 농축하는 신장기능이 저하된 것이며 만성 신장염이나 신부전 요붕증이 의심됩니다. 또 1.025 이상의 고비중일 경우는 요가 지나치게 농축된 것으로 심부전이나 당뇨가 의심됩니다.◈ 요산도(pH)정상 소변은 약산성으로 pH(숫자가 낮을수록 산성, 높을수록 알카리성입니다.)로 약 6.0 정도이다.그러나 섭취한 음식물이 어떤 종류인지에 따라 4.5에서 8.0까지 다양하게 변화할 수 있다. 예를 들어 동물성 식품은 산성으로, 식물성 식품은 알카리성으로 기울리는 경향이 있다. 그 외에도 열이 있거나, 설사를 하는 경우, 탈수 증상이 있는 경우, 심한 운동을 한 직후에는 산성을 보이게 되는 경우가 흔하다. 따라서 1회 검사로 정상인지, 병적인 상태인지를 판단하기는 매우 어려우며 산성도에 영향을 미칠 수 있는 다양한 상황을 배제한 후 다시검사를 해보는 것이 좋다.◈ 양(量)어른은 24시간에 보통 1200 ∼ 1500㎖ 정도이다.어린이(1-6세)는 500 ∼ 1500㎖ 정도이다.◈ 냄새신체 질환이 있는 경우는 정상적인 소변의 냄새 외에 다양한 다른 냄새가 날 수 있다. 특히 당뇨병을 앓고 있는 사람의 경우에 소변에서 사과같은 과일 냄새가 난다면 당뇨의 합병증을 의심해 볼 수 있으며 뭔가 썩는 듯한 코를 찌르는 냄새인 경우에는 요로계통의 염증을 의심해 볼 수 있다. 지린내가 나는 것은 뇨소가 세균의 작용으로 분해되기 때문이며 신선한 소변에서도 이런 냄새가 나는 것은 대개 폐쇄성방광염이나 신우염의 경우이다. 신내가 나는 것은 당뇨병 환자에서 흔히 뇨중에 acetone, 기타의 ketone체를 배설하는 경우에 일어난다. 이런 때는 환자가 숨을 내쉴 때에도 시큼한 냄새를 풍기는 것이다. 구린내가 분명히 나는 것은 장과 방광사이에 누공이 생긴 증거이다.◈ 색깔정상적인 소변의 색은 엷은 노란색이다. 그러요독 성분이 물과 함께 제거되는 것이 대류- 복막투석: 복막은 복강내를 감싸고 있는 얇은 막으로 mesothelium 이라는 단일층으로 형성되며 0.6~2mm 의 두께를 가진다. 장기를 감싸고 있는 visceral peritoneum 과 복벽을 둘러싸는 parietal peritoneum 으로 구분 할 수 있으며, 서로 혈액공급 및 신경 분포가 상이하다. visceral peritoneum과 parietal peritoneum 사이의 밀폐된 공간을 복강이라고 하며 정상 상태에서는 100ml이하 체액만이 존재하나 복막 투석시에는 주로 이 공간에 투석액을 공급하여 투석이 일어나게 한다.확산초여과: 수분의 제거를 위해서 투석액 중에 dextrose와 같은 삼투석 물질을 포함시켜 삼투압을 발생시킴으로 초여과가 일어나게 한다.혈액투석복막투석장점-대상자를 위한 투석치료 를 의료진이 한다.-투석실 내에서의 안전한 간호가 주어진다.-다른 투석동료, 의료진을 투석할때마다 만날 수 있 다-자가치료가 가능하다.-식이요법이 자유롭다.-투석 과정이 편안하다.-1회 교환 시간이 30분 정도 소 요 되므로 시간적 제약을 받는 다.-혈액손실이 적고 주사 공포가 없다-혈압조절과 혈당 조절이 용이하 다.단점-투석 스케줄이 고정된다-주 2-3회 병원에 와야 하므로 시간의 제약을 많 이 받는다.-투석시마다 두 개의 바 늘을 꽂아야 한다.-식이제한을 많이 받는다-1일 4회 교환이 매일 필요하다-영구적인 카테터를 몸에 지니고 다닌다.-복막염이 발생하기 쉽다.-혈액투석과 복막투석의 장단점-3)신이식투석 환자의 혈액 검사 및 결과1)혈장 요소 질소 (BUN): 주 중간의 투석전에 검사하며 대개 60~110mg/dl 이다.단백질 섭취량이 부족한지 과다한지를 알아내는 실마리가 된다.2)혈장 크레아틴:일반적으로8.0~20.0mg/dl이다. 투석의 양과 잔여 신기능의 양에 따라서 대략 BUN 치와 병행한다.3)혈장 알부민: 영양상태의 중요한 척도됨. 3.5유지가 좋다.4)혈장 콜레스테롤: 영양상태 척도이고 투
1. 슬관절슬관절은 무릎 관절이라고도 하며, 다리의 허벅지뼈(대퇴골)와 정강이뼈(경골), 그리고 무릎 앞쪽을 덮고 있는 뼈(슬개골)로 이루어진 관절을 말한다. 슬관절은 정강이뼈(경골) 윗부분의 편평한 관절면에 허벅지뼈(대퇴골)의 안쪽 및 바깥쪽 두개의 둥근 관절면이 만나 접촉하며, 슬개골 뒤쪽의 관절면과 허벅지뼈 앞쪽의 관절면이 만나 이루어진다. 관절면이 만나는 표면은 매끄럽고 빛나는 진주빛의 물렁뼈(연골)로 덮여있고, 이 관절은 관절막으로 둘러싸여 있으며 관절막의 안쪽은 활액막으로 덮여 있다. 이러한 뼈구조를 주위의 인대나 근육이 보강하여 슬관절을 안정하게 보호한다.2. 인공슬관절 시술을 받아야 할 질환관절의 파괴가 심하여, 몹시 아프면서, 무릎이 잘 펴지지 않거나 구부러지지 않는 경우 혹은 O자 다리나 X자 다리와 같이 많이 휘어진 경우로서, 대표적인 예로는 노화에 의한 퇴행성 관절염이나 류마치스 관절염이 있고, 외상이나 염증의 후유증에 의한 관절염 등에서도 시행된다.3. 인공 슬관절 치환술에 대하여1) 인공 슬관절 전치환술인공 슬관절 전치환술은 손상된 대퇴골, 경골 및 슬개골의 관절면을 수술적으로 제거하고 그 자리에 인공슬관절 치환물을 삽입하는 수술을 말한다.2) 인공 슬관절 치환물슬관절 전치환술에서 삽입되는 인공치환물은 정상 슬관절과 같은 방식으로 움직이도록 설계되어 있다. 인공 치환물의 구성은, 대퇴골 관절면을 대치하는 금속인 대퇴삽입물과 경골 관절면을 대치하는 경골 삽입물, 그리고 슬개골 관절면을 대치하는 폴리에틸렌인 슬개골 삽입물로 이루어져 있다. 경골 삽입물은 아랫부분은 금속으로, 윗부분은 폴리에틸렌으로 되어 있고 사용하는 모든 삽입물은 인체에 해가 없는 특수재료로 만들어진다. 각 삽입물은 대개 골시멘트라는 특수 접착 물질을 사용하여 고정하고, 간혹 골시멘트 없이 삽입 고정되기도 한다.3) 인공 슬관절 치환물의 수명의학 및 재료-금속 공학의 발달로 더 좋은 모델 및 재료가 계속 연구 개발되고 있으나, 현재 평균 수명은 10∼15년 정도로 알려져 수혈이 필요할 수 있고, 수술당일과 그 다음날에는 몹시 아픈 경우 진통제 주사를 맞게 된다. 또한 정맥주사를 통한 자가통증치료법은 일정한 양의 진통제가 정맥을 통해 지속적으로 투여되고 있는 상태에서 환자 자신이 통증을 느낄 때 진통제를 안전하게 추가 투여할 수 있도록 만들어진 새로운 진통방법인데 통증을 완화시키는데 효과적이고 안전하다. 척수 마취를 시행한 경우 수술후 약 24시간동안 고개를 들지 않아야 두통 등의 마취로 인한 부작용을 줄일 수 있으며, 방귀가 나오고 장운동이 활발하게 되기 전까지는 금식을 해야 한다.5. 수술부위의 처치 및 재활치료1) 수술부위의 처치수술 후 4∼5일 가량은 수술부위의 지혈과 부종 감소를 위하여 솜과 압박 붕대 및 석고 부목으로 압박 및 고정을 하고 있어야 하며, 플라스틱 호스는 수술 후 2∼3일째에 제거된다. 수술부위의 소독은 3∼4일에 한번씩 시행되며, 석고 부목을 떼어낸 뒤에는 거즈와 붕대만 감게 되고, 수술부위 봉합사(실밥)는 2∼3주 사이에 치유정도를 보아가며 제거한다.2) 재활 치료관절 운동은 석고 부목을 제거한 후 4-5일경에 특수 기계(지속성 수동적 관절운동기기)를 이용하여 시작하는데, 첫날은 0도에서 45도 범위에서 시작한다. 대퇴사두근 근력강화 운동은 발목을 위로 올리며 무릎 뒤의 오금을 침대에 붙이고 천천히 하나에서 다섯까지 세면서 힘을 풀어주는 운동을 반복하는 것으로서, 매 30분마다 5회 정도 시행한다. 관절 운동이 80∼90도에 이르면 물리치료실에 내려가서 관절 운동을 계속하고, 일어서서 다리 근육의 지구력을 키우는 연습도 병행하여, 일정 수준에 이르면 수술 받은 다리를 부분적으로 디디면서 목발을 짚는 보행 연습을 시작한다.1. 자료수집1)일반정보성명이 O O연령73세성별F주소충북 충주시결혼상태기혼종교무교직업무직학력초중퇴흡연무음주무정보제공자본인경제상태중입원일07.06.08과OS진단명양쪽성 원발성 무릎 관절증수술일07.06.112)입원상태 및 병력입원경로외래입원방법걸어서입원동반자子혈압130/80호흡20체 점.마음대로 움직일 수 없다는 점.스트레스 관리 방법주위 사람들과 대화로 해결함.주변 환경적 스트레스 관리 방법특별한 것 없다.5)신체사정(1)기동적 측면-일상생활 수행 능력독립적보조기구사용감독도움필요의존적식사O양치/세수/머리빗기O옷입기O의자앉기O보행O계단 오르기아직 계단 오르기는 못함관절운동O근육상태발끝과 허벅지가 절이고 뭉치는 느낌.관절상태O-수면/휴식수면양상규칙적수면시간약 9시간 정도수면저해요인없음여가활동없음(2)통증부위양쪽 무릎기간수술 후 지속적임특성가만히 있어도 저리고 아픔0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10통증 없음 보통 통증 매우 심함(3)근육 감각부위양쪽 무릎 아래로기간수술 후 지속적임특성꼬집거나 무딘 자로 그었을 때 허벅지와 비교해 보았을때감각 저하를 보임0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10감각 없음 보통 감각이 명확함0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10감각 없음 보통 감각이 명확함6)Medications분류용량적응증부작용가스모틴정5MG위장운동조절 및 진정제1일 15mg을 3회 나누어 식전 또는 식후에 경구투여기능성 소화불량 (만성위염)에 수반하는 소화기능이상(가슴쓰림, 오심, 구토)설사, 연변, 구갈, 권태감, 발진, 빌리루빈 상승날페인마약성 진통제(마약류, 아핀계, 몰핀유도체)통증경감 :10mg /70kg을 매 3~6시간마다 IM, IV, SC (최대 투여량)중증도 및 심한 동통, 마취보조제로서 수술 전 후 및 분만시 동통진정, 현기, 구토, 두통, 환각, 심계이상, 호흡억제, 복통, 발한, 현기증, 신경질, 우울메디락디에스 장용 캅셀정장제1회 125~250mg 씩 1일 2~3회 경구투여장내균총 이상에 의한 여러 증상의 개선(정장,변비)-세픽심캅셀100MG3세대 세팔로스포린계1회 50~100mg 1일 2회 경구투여기관지염, 기관지확장증, 만성호흡기질환의 2차 감염, 폐렴, 신우신염, 방광염쇽, 불쾌감, 어지러움, 이명, 발한, 발진, 복통, 식욕부진, 칸디다증7)진단적 검사(07.06.08)(CBC)성분정상범위결과치임상적의의증가핵,임신후반기, 신진대사 저조creatinine(0.6~1.2)mg/dl0.9담도협착, 임신, 신우염, 근육외상근이영양증. 요봉증albumin(3.1~5.2)g/dl3.3탈수증간장질환, 영양불량, 화상, 신장질환AST(7~38)lu/L21급성간염, 담도협착성황달, 심근경색증ALT(4~43)lu/L13급성간염, 담도협착성황달, 심근경색증ALP(103~335)lu/L346간, 뼈 질환T.protein(5.8~8.1)g/dl6.1급성감염, 쇽출혈T.bil(0.2~250)g/dl0.9간염, 간경변, 담도차단-T.chol(120~250)mg/dl147동맥경화증, 황달용혈성빈혈< > 높음 < > 낮음8)특수 검사(07.06.04)chest X-ray: lung에 뚜렷한 active lesion은 관찰되지 않음. cardiomegaly를 보이고 aorta는 tortuous하며 left CP angle01 obliteration 되어 있음.-간호 과정-1. 자료사정S D A T AO D A T AS1"속이 뻑다지근해"S2“부글부글 거려”S3“요플레 하나먹고 약 먹었어.”S4"속이 않 좋아"S5"다리가 아파서 앉아서 못 먹겠어."O1인상을 쓰며 배를 만진다.O2죽 1/2~1/3 정도만 먹는다.O3밥 먹을때 항상 인상을 쓰며 다리를 잡고 있다.O4밥 먹고 바로 누워 버린다.S6"다리가 아파서 어떻해야해"S7"죽겠어. 죽겠어. 에고 에고"S8"걸어다니면 아퍼"S9“다리가 아파서 못 앉아 있어. 그래서 그냥 누워버려.”S10“다리를 어떻게 할 수가 없어.”S11"잘 안 구부러져. 안되. 안되. 아퍼."S12"이렇게 해도 안되고 저렇게 해도 안 되고 죽겠어"S13"에고. 몰라"S14“화장실 왔다 갔다 거리는게 운동이지 뭐.”O5무릎을 만지며 인상을 쓴다.O6다리를 외전 내전하며 아프다고 한다.O7타인이 무릎을 만지면 긴장한다.O8다리가 아프다는 말을 자주 한다.O9화장실 갈때만 걸어다닌다.(보행기를이용 하여)O10침상에 가만히 누워 있는 시간이 대부 분이다.S15"다리 감각이 이상해는 문제 일 수도 있으므로 장시간 지켜봐야 한다.4. 간호 진단. 목표. 수행. 평가진단#1무릎 통증과 관련된 운동 장애목표10일내 혼자서 하지 관절 운동 11가지중 6가지 이상을 시범 보인다.계획 및 수행합리적 근거진단적1. 운동범위를 사정한다.고관절: 굴곡, 과신전, 외전, 내전, 외 회전, 내회전, 회전무릎: 굴곡, 신전2. 무릎에 X-RAY 촬영을 의뢰한다.1. 스스로 운동할 수 있는 범위를 알아보 기 위함이다.2. 수술 후 합병증 여부나 현 상태를 파 악하기 위함이다.치료적1. 스스로 운동 할 수 있게 정신적으 로 지지한다.2. 얼음백으로 통증을 완화시킨다.3. R.O.M을 시범을 보이며 하루에 1 번씩 한다.4. 처방된 진통제를 투여한다.1. 스트레스나 압박감으로 인해 의도적으 로 운동을 하지 않게 예방하기 위해서 이다.2. 통증을 완화 시키므로 관절 움직임이 보다 자유롭게 된다.3. 무리하게 운동하여 통증이 더 심해 지 는 것을 예방하기 위함이다.4. 약으로 즉각적인 통증완화을 기대할 수 있다.교육적1. R.O.M을 정확하게 알려준다.(참조 -1)2. 여러번 하는 것 보다 하루에 한번 이라도 정확하게 하는 것이 효율 적이라고 설명한다.3. 보행기를 이용하여 걸어 다닐 때 허리를 곧게 펴고 다니도록 교육 한다.4. 스스로 운동과 관련된 스트레스를 조절할 수 있게 현재 느끼는 점 등 을 솔직하게 말 하도록 지지한 다.1. 정확하게 해야 운동 효과를 볼 수 있 다.2. 허리를 펴고 양손으로 보행기를 잡고 걸어야지 보행기에 기대서 걸으면 전 혀 도움이 되지 않는다.3. 스스로의 감정을 표현하므로 부담감과 스트레스를 줄일 수 있다.평가6가지를 혼자서 행하였다.다리를 쭉 편다던가 앉아 있은 자세는 여전히 아파하고 걸을 때 바닥을 질질 끄는 듯 걸어 다닌다.고관절-구상관절(Hip-ball and socket joint)무릅관절-접번관절(knee-hinge joint)①굴곡: 양다리를 앞쪽으로 하여 위로 들어 올린다. 이때 무릎은 신전되거나 굴곡된다.정상범위: 다.
