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SDH 문헌고찰 및 간호과정 case

간호사례연구1. 문헌고찰질환명SDH(subdural hemorrhage;경막하출혈)정의뇌를 둘러싸고 있는 경막(dura)이라는 막의 안쪽에서 뇌 표면의 혈관이나 뇌와 경막 사이를 이어주는 혈관이 외상에 의해 파열되어 출혈이 발생하여, 뇌와 경막 사의의 경막하 공간에 피가 고여 뇌를 압박하는 상태.문헌사례대상자원인? 머리에 대한 직접적인 충격과 함께 가속력에 의하여 회전 회전운동량이 발생하는 경우, 뇌와 경막 사이를 이어주는 연결 혈관이 파열되어 발생하는 경우가 가장 많음? 심혈관계 질환이나 뇌혈관 질환 때문에 항응고제를 복용하는 경우? 장기간 다량의 음주를 하는 경우 뇌 위축을 초래하여 경막하 출혈의 위험을 증가장기간 다량 음주(Alcohol 소주 2-3병 daily * 40년)증상?혼수상태?인지 기능과 지남력 저하?자꾸 잠을 자려는 경향?반신 마비?동공 확대?두통?호흡곤란?어눌한 말투두통,Left arm general weakness치료?약물치료-이뇨제 : brain swelling 감소를 위해 사용 될 수 있음-항경련제 : seizure 예방,조절?수술적 치료-burr hole surgery : 혈종을배액시켜 두개내압 감소-craniotomy : 큰 혈종 혹은 고체혈전 제거시 사용burr hole surgery,항경련제간호?두개 내압 상승을 예방,확인?체액과 전해질 균형 증진?치료와 투약의 효과 모니터?두개내압 모니터?신경계 증상과 활력징후 모니터?정상체온 유지-외상 방어기제나 감염으로체온 상승 위험?가스교환과 기도개방유지-CO2는 혈관을 확장하고두개내압 높일 수 있음?감각과 인지 기능 증진-식사 시 연하능력을 최대화할수 있는 자세를 취해줌-감각자극을 통해 반응을 촉진-지남력 사정?적절한 영양상태 유지-매일 대상자의 체중 측정-탈수증상 사정?합병증 예방-손상예방 : 침대 난간 올려주기: 침대높이 낮추기: 필요 시 억제대-부동으로 인한 합병증 예방: 압박스타킹, 공기압박부츠: 항응고제 예방적 투여?두개 내압 상승을 예방,확인-두개내압 상승 징후 사정?체액과 시간/1일③ 자가간호(입원 전 자가간호와 입원 후 현재의 자가간호 상태포함)입원 전, 후 자가간호 문제 없음.나) 산소 욕구(1) 순환과 호흡① 순환의식상태 : alert지 남 력 : 장소(+) 시간(+)사람(+)언어능력 : 말하기(+)읽기(+)쓰기(+)이해력(+)뇌순환심장순환혈압 109/67mmHg 박동수 : 68회/분 심잡음 : (-)심계항진: (-) 흉통 : (-) 각혈 : (-) 청색증 : (-)말초혈관순환Bronchial artery Rt,Lt (+2)Radial artery Rt,Lt (+2)② 호흡호흡횟수 : 20회/1분부속근 사용(-), 청색증(-), 기침(-), 객담(-)다) 영양과 배설욕구키 : 165cm 체중 60.3Kg 최근의 체중변화 (-)식사특성(양, 빈도, 형태, 종류, 방법)：하루 3번 일반식이의치(-) 오심(-) 구토(-) 복통(-) 설사(-) 변비(-)· (1) 영양(2) 배설① 배변배변양상 : 1회/1일, 규칙적장음 : 정상장루, 완화제(-)② 배뇨배뇨양상 : 6~7회/1일, 200~300cc/1회마) 안전과 안정욕구피부색 : pink병변 (-)(1) 피부 통합성두부 , NRS(3점)(2) 통증거의 변화없음.(3) 체온조절무덤덤함.(4) 감정보행상태 : 스스로 보행가능근력 : G5Pupil reflex - OD(++,3mm),OS(++,3mm)visual field : 결손 없음.gag reflex(+) Facial weakness(-)DTR - KJ(++/++), AJ(++/++), BJ(++/++),TJ(++/++)(5) 감각과 운동바) 의사결정가족방문 : 유간호 돌봄 제공자 : 부인(1) 스트레스/대응입원 중 건강관리 이행상태 : good(2) 건강관리의사결정 스스로 가능.의사결정에 가장 큰 영향을 주는 사람 : 배우자(3) 의사결정사) 지각과 인지질병 및 합병증, 검사, 수술, 치료, 예후에 대해 설명듣고 이해함.아) 의사소통의사소통 문제 없음.자) 역할가족들이 대상자의 건강에 대해 염려함.(1) 역할종교 : 무교, 무DL-CholesterolM:35-50mg/dL F:45-65mg/dL▼ 46mg/dLRBC Count3.8-5.7×10?/uL▼ 4.14 10^12/LTotal Protein▼ 6.5 g/dl검사명검사목적검사전 간호정상범위결과 및 해석검사후 간호Brain CT척추나 척수, 두개골, 뇌의 횡단면을 여러 각도에서 촬영하여 뇌조직과 척수의 탈출,이동,출혈,부종,압박에 관한 정보를 얻기 위함.- 검사 전 6hr동안 금식-검사 목적,방법 설명-활력징후 측정-금속성 물체와 자기성 물질 제거뇌조직과 척수의 탈출,이동,출혈,부종,압박에 대한 소견이 없다.SDH in Rt frontal convex.▶Rt. frontal convex에 경막하출혈.-활력징후 측정-조영제 부작용 사정Brain MRI비정상적인 퇴행성 질환, 허혈성 부위,출혈 부위, 종양, 부종, 수초탈락 등을 발견 하기 위함.-금속성 물체와 자기성 물질 제거-인공보철물이나 인공심박기 혹은 동맥류 클립 등의 금속성 의료기기가 몸안에 있는지 사정하고 담당의사나 방사선 기사에게 알려줌.퇴행성 질환, 허혈성 부위,출혈 부위, 종양, 부종, 수초탈락 등을 발견 되지 않음.SDH in Rt frontal convex with possible SAH or secondary congestion.▶지주막하 출혈 또는 이차적인 울혈 가능성 과함께 Rt. frontalconvex에 경막하출혈-활력징후 측정3) 시술(수술) 보고서환자이름우 ○ ○시술(수술) 명Burr hole진단명Subdural hemorrhage시술(수술)목적경막하출혈부위의 혈종 제거하여 두 개 내압 하강시술(수술) 전 간호(환자의 준비, 약물, 기구 등)? Midnight NPO, 동의서 받기, Hair cut , 피부 준비, 항생제 반응검사, V/S check, 정서적 지지? 약물 - Hartman 1000ml(IV), Normal saline 50ml(IV), Alporin inj. 1.5g (1A/IV)시술(수술) 절차① 전신마취하에 환자를 supine p의사항Esbix(p-Aminomethyl Benzoic Acid )50mg/1A출혈 및 출혈 예방1A#1 / IV 수액제 주입로를 통한 주사?투여금지- 임신초기의 임부- 중증 신부전 환자- 유리체 출혈 환자- 과다,응고 환자Phytomenadione(Vitamine K1)10mg/1A혈액응고를 촉진3A#1/IV 수액내 MIX 주사?투여금지- 임신초기의 임부- 과다,응고 환자- 항응고제 복용 환자Orfil(SodiumValproate)300mg/1A간질(소발작, 초점발작, 정신운동성 발작 및 혼합발작)과 간질에 뒤따르는 성격, 행동장애의 예방과 치료3A #3/IV 수액내 MIX-자살충동 또는 자살행동을 보이는 위험성이 증가?투여금지-간 또는 췌장에 심각한 기능이상이 있는 환자-간 질환의 가족력이 있는 환자-이 약 투여중 간기능 장애로 사망한 형제, 자매가 있는 환자-카바페넴계 항생물질을 투여중인 환자약품명(상품명)기준용량(규격)투여목적 / 작용기전 및 효과용량 및 투여경로주의사항Mucosten 10%( Acetylcysteine )3ml/1A거담제(수술 후 폐합병증 예방)2V #2 / IV 수액제 주입로를 통한 주사?투여금지-기관지 천식, 호흡기능부전을 수반한 환자(기관지 경련 위험)-신생아(중증 질환이 아닌 경우 신생아에 투여하지 않는다.)magchool(Metoclopramid)10mg/1T진경제(경련 예방위해 사용)1A #1 / IV 수액제주입로를 통한 주사?투여금지-크롬친화세포종(갈색세포종) 환자(급격한 승압발작 위험)-이 약에 대해 과민증 또는 불내성 환자-위장관 출혈, 천공 등 위장관운동 자극이 위험한 환자Alporin(Cefuroxime)1.5 g/1V항생제 (수술 후 감염예방)1V #1/IV 수액내 MIX?투여금지-이 약 또는 세푸록심악세틸에의하여 쇽의 병력이 있는 환자-세팔로스포린계 항생물질에과민반응 환자prn>Ketorolac(Ketorolac)30 mg/mL해열, 진통, 소염제(통증 시 진통효과)1A #1/IV 수액내 MIX-근육주사 및 정맥된다.-V/S(BT)가 정상적인 양상으로 유지된다.① 감염 증상,징후를 사정한다.- 6시간마다 V/S를 사정한다.- IV line 부위에 감염과 관련된합병증(통증,발적,열감) 이 나타나지않는지 사정한다.- 수술부위 상처에 감염증상(oozing, 발적,열감)이 있는지사정한다.② 72시간에 한 번씩 IV line을교체한다.③ Hemovac을 각 duty 때 마다비우고, 배액량과 양상(색깔,냄새)을 확인한다.①②③④수행함.10/11?Hemovac-양;50cc-색깔(bloodycolor)?IV line 부위에 통증,발적,열감 발견되지 않음.?BT : 36.610/8S : 없음.O >나이-70세로 낙상 고위험군 대상자에 해당.#3.낙상위험성-퇴원 전까지 낙상사고가 발생하지 않는다.① 낙상 위험성에 대해 설명한다.② 빨간색 낙상고위험군 푯말을눈에 잘 보이는 곳에 걸어둔다.③ 고위험군 낙상 리플렛을 제공하여낙상 예방교육 실시한다.④ side rail을 올려주고,평상시 side rail을 올리고 있을것을 교육한다.⑤ 이동 시 보호사좌 함께 하거나,휠체어를 이용할 것을 권장한다.⑥ 침대바퀴를 고정시킨다.①②③④⑤⑥수행함.10/17일까지 낙상사고 발생하지 않음.Date 10/8Day ( 1 ): AdmDate 10/9Day ( 2 ):Date 10/10Day ( 3 ) : preOPDate 10/11Day ( 4 ): OPDate 10/12Day( 5 ): POD#1Date 10/13~18Day( 6~11 ): POD#2~7Monitoring & AssessmentsV/S(109/67-68-20-6.7)GCS (E:4-V:5-R:6)Motor(RU,RL,LL:5LU:4)V/S(130/70-76-20-6.6)GCS (E:4-V:5-R:6)Motor(RU,RL,LL:5LU:4)V/S(116/61-72-20-6.7)GCS (E:4-V:5-R:6)Motor(RU,RL,LL:5LU:4)V/S(121/65-72-20-7.1)GCS (E:4-V:5-R:6)V/S(120/60-70-20-6.적 사정

의/약학| 2012.04.18| 8페이지| 2,000원| 조회(577)

SDH 문헌고찰, SDH case, SDH 간호과정

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