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국민건강보험법

Ⅰ. 의료보험법 기초이론1. 의료보험제도의 역사우리나라 의료보험은 1963년 제정된 의료보험법의 제정으로 시작되는 것 같았으나 경제적 자원의 부족으로 시작되지 못하다가 이후 1976년 의료보험법을 전면 개정하고 1977년 7월 1일부터 실시되었다. 현행 국민건강보험은 1963년 의료보험법을 모태로 하고 있다. 1963년 11월 사회보장에 관한 법률, 동년 12월 6일 의료보험법을 제정하였으나 임의적용방식으로 사회여건에도 맞지 않아 유명무실하였다. 1970년 근로자, 공무원, 군인 등을 적용대상으로 하는 강제보험인 의료보험법을 제정했지만 의료보험 강제적용의 문제점 등 제반 여건상의 어려움으로 그 시행령조차 마련하지 못하였다. 1977년 7월 1일부터 500인 이상 사업장근로자와 공업단지근로자 강제적용(486개 조합설립)하였고, 1979년 강제임의적용의 병행과 당연 적용의 범위를 단계적으로 확대할 수 있도록 하는 내용으로 전문 개정되었다. 1979년 1월부터 공무원 및 교직원 의료보험을 실시하였고, 동년 7월에 300인 이상 사업장근로자까지 적용범위를 확대(29개 지구공동조합설립)하였다. 직장의료보험은 이후 1981년 1월에 100인 이상 사업장근로자, 1982년 7월에 도시지역까지 확대 적용하여 전국민의료보 험에 의료보험적용을 확대하였으며, 약국의료보험은 1989년 10월 1일부터 적용되었다(1) 제도 도입기(1963~1976)이 시기는 최초로 의료보험 정책과 제도를 도입한 때이다. 1963년 제정된 의료보험법의 선언적 정책 목표는 의료균점, 질병의 불안으로부터의 보호, 국민생활 향상과 사회복지, 사회정의 실현과 복지사회 건설 등으로 의료보험 정책의 목적적 가치들이 모두 망라되어 있다. 그러나 경제적자원의 부족 등의 이유로 의료보험이 제정하고도 강제적 성격의 의료보험제도를 실시하지 못하였다.(2) 제도 발전기(1977~1989)이 시기는 현대적 의미의 의료보장제도를 본격적으로 실시한 때로서 한국 의료보험 제도변천사에서 중요한 의미를 지니는 시기이다. 1977년 과 약제, 치료재료의 상한금액 결정 및 급여의 상대가치를 결정하고 고시한다.(2) 국민건강보험공단1977년 공적 의료보험이 시행된 이후 의료보험제도의 관리운영체계는 직장의료보험, 지 역의료보험, 공교의료보험 등 약 400여개의 조합으로 나뉘어져있었다. 이후 1998년 10월 을 기점으로 지역의보조합 227개와 공교의료보험관리 공단이 우선 통합되어 국민의료보험 관리공단으로 변경되었다. 그리고 2000년 7월 1일부터 139개의 직장의료보험조합도 국민 의료보험관리공단으로 통합되어 국민건강보험공단이라는 단일보험자로 전환하게 되었다.기간1977.7.1~1998.9.301998.10.1~2000.6.302000.7.1 이후범명칭의료보험법 (지역, 직장)공교의료보험법(공무원)의료보험법(직장)국민의료보험법(지역, 공교)국민건강보험법관리운영기구지역의보조합(227개)공교의보공단(1개)직장의료보험조합(138개)의료보험연합회(1개)국민의료보험관리공단 (1개, 지역/공교 통합)직장의보조합(139개)의료보험연합회(1개)국민건강보험공단(1개, 지역/직장/공교통합)지사(241개)건강보험 심사평가원 (1개)< 표 2 > 건강보험 관리운영기구의 변화제14조(업무 등) ① 공단은 다음 각 호의 업무를 관장한다.1. 가입자 및 피부양자의 자격 관리2. 보험료와 그 밖에 이 법에 따른 징수금의 부과·징수3. 보험급여의 관리4. 가입자 및 피부양자의 건강 유지와 증진을 위하여 필요한 예방사업5. 보험급여 비용의 지급6. 자산의 관리·운영 및 증식사업7. 의료시설의 운영8. 건강보험에 관한 교육훈련 및 홍보9. 건강보험에 관한 조사연구 및 국제협력10. 이 법에서 공단의 업무로 정하고 있는 사항11. 「국민연금법」, 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」, 「임금채권보장법」 및 「석면피해구제법」(이하 "징수위탁근거법"이라 한다)에 따라 위탁받은 업무12. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령에 따라 위탁받은 업무13. 그 밖에 건강보험과 관련하여 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업비용에 충당하기 위하여 보험료의 납부의무자로부터 징수한다. 직장가입자의 보험료는 보수월액에 보험료율을 곱하여 얻은 금액으로 한다. 보수월액은 동일사업장에서 당해 연도에 지급받은 보수총액을 근무월수로 나눈 금액을 의미하는데 상·하한을 정할 수 있다. (상한 7,810만원 하한 28만원) 보험료 산정에 포함되는 보수는 근로제공으로 인하여 받은 봉급, 급여, 보수, 상여, 세비, 임금, 수당과 이와 유사한 성질의 금품을 말한다. 하지만 현상금, 번역료 및 원고료, 소득세법에 의한 비과세 근로소득은 보험료 산정에서 제외된다. 보험료율은 2011년 5.6%에서 2012년 5.80%로 인상되었으며 1천분의 80의 범위 안에서 심의위원회의 의결을 거쳐 대통령령으로 정한다. 국외 직장가입자의 경우는 보험료율 50% 이다. 보험료 부담은 가입자와 사용자가 각각 50%씩 부담하며 공무원인 경우는 가입자와 국가가 각각 50%, 사립학교교직원의 경우는 가입자 50%, 사용자 30%, 국가 20%를 각각 부담한다.< 표 5 > 연도별 직장가입자 보험료율적용기간건강보험료율2006.1~2006.124.48%2007.1~2007.124.77%2008.1~2009.125.08%2010.1~2010.125.33%2011.1~2011.125.64%2012.1~2012.125.80%2013.1~2013.125.89%2014.1~5.99%지역가입자는 세대단위로 산정하며 보험료는 보험료부과점수에 부과점수당 금액을 곱한 금액으로 한다. 보험료부과점수는 지역가입자의 소득·재산·생활수준·경제활동참가율 등을 고려하여 정한다. 소득은 75등급으로 이자소득, 배당소득, 사업소득, 근로소득, 연금소득, 기타소득이 포함된다. 재산은 50등급으로 주택, 건물, 토지, 선박, 항공기, 전월세가 포함된다. 하지만 종중재산, 마을공동재산 그밖에 이에 준하는 공동의 목적으로 사용하는 건축물 및 토지는 제외한다. 또한 2012년 4월 1일 부터는 전(월)세금 급등에 따른 건강보험료 인상 부담완화를 시행하고 있다. 동일한 주100분의 80에 상당하는 금액으로서 126,530원을 넘지 않는 경우300만원상한액기준보험료가 전체 지역가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액으로서 126,530원을 넘는 경우400만원직장가입자상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액으로서 56,400원을 넘지 않는 경우200만원상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 50에 상당하는 금액으로서 56,400원을 넘고 하위 100분의 80에 상당하는 금액으로서 112,530원을 넘지 않는 경우300만원상한액기준보험료가 전체 직장가입자의 하위 100분의 80에 상당하는 금액으로서 112,530원을 넘는 경우400만원< 표 8 > 본인부담 상한액요양기관은 심사평가원에 급여비용의 심사를 청구하고, 심사 내용에 따라 공단은 요양 기관에 요양급여비용을 청구 할 수 있으며, 공단은 기관에게 급여를 지체 없이 지급한 다. 그런데 이미 가입자가 본인부담금을 통보된 금액보다 더 많이 지급했다면 더 낸 금 액을 기관에 줄 급여에서 공제하여 가입자에게 지급한다. 이 때 이 급여는 다음 보험료 로 대체 할 수 있다. 또한 공단은 심사평가원이 요양급여의 적정선을 평가해 알려주면 그 결과에 따라 급여비용을 가산하거나 감액하여 지급한다.가입자나 피부양자는 본인부담금 외의 자신이 부담한 비용이 요양급여의 대상이 맞는지 심사평가원에 확인요청 할 수 있고, 비용대상이 맞다면 그 내용을 공단과 기관에 알려야 한다. 만약 가입자가 과다하게 본인부담금을 냈다면, 기관은 요청한 사람에게 지급해야 하고, 그렇지 않았다면 공단이 기관에 지급할 요양급여비용에서 그 금액을 공제하여 확 인을 요청한 사람에게 지급할 수 있다.(2) 건강검진건강검진은 건강보험가입자들의 건강을 유지?증진하고, 경제적 손실을 최소화하며 장기 적으로 보험급여비의 지출을 줄이고자 1980년에 시작되었다. 이후 1988년에 직장피부양 자 건강검진을 실시하였고 1990년에 공무원 및 사립학교교직원(이하공교) 피보험자 건강 검진 실시하였다. 국민건강보험법에 따르면 요양급여비용은 보험자인 ‘국민건강보험공단’과 대통령령이 정하는 ‘의약계를 대표하는 자’와 계약으로 결정된다(국민겅강보험법 제42조 1항). ‘수가계약제’ 라고 한다.2) 본인부담금수가계약에 의해 정해지는 요양급여비용은 요양기관이 요양급여를 할 때 소요되는 실제의 총비용을 전부 보상하는 규모가 아니다. 그렇기 때문에 요양급여를 받는 자는 그 비용의 일부를 부담하게 된다.3) 요양급여비용의 청구요양기관이 보험공단에 요양급여비용을 청구하기 위해서는 우선 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 해야 한다(국민건강보험법 제43조 제2항). 이 심사청구는 주로 전사문서교환(EDI)의 방식으로 이루어진다. 건강보험심사평가원은 심사 후 지체없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보해야 하며(동법 제43조 제2항), 심사내용을 통보받은 공단은 지체 없이 그 내용에 따라 요양급여 비용을 요양기관에게 지급해야 한다(동법 제43조 제3항).Ⅲ. 국민건강보험의 정책국민건강보험법 체계 하에서는 국민건강보험공단 외에도 국민건강보험의 관리와 운영을 위해 ‘건강보험정책심의위원회’와 ‘건강보험심사평가원’이 설립되어 운영되고 있다.1. 건강보험정책심의위원회보건복지부장관 소속하에 건강보험정책에 관한 사항을 심의하고 의결하기 위해 만들어 진 위원회이다. 건강보험정책심의위원회에서는 다음과 같은 사항을 심의·의결 한다. (제 4 조 제 1항)① 요양급여의 기준② 요양급여비용에 관한 사항③ 직장가입자의 보험료율④ 지역가입자의 보험료부과 점수 당 금액⑤ 그 밖에 건강보험에 관한 주요 사항으로서 대통령령이 정하는 사항심의 위원회는 위원장 1명과 부위원장 1명을 포함하여 25명으로 구성하며 다음과 같은 사람을 보건복지부장관이 위원을 임명하거나 위촉한다. (제4조 제4항)① 근로자단체 및 사용자단체가 각각 2명씩 추천하고 시민단체, 소비자단체, 농어업인단체 및 자영업자단체가 각각 1명씩 추천하는 8명② 의료계를 대표하는 단체 및 약 업계를 대표하는 단체가 추천하는 8명③ 다음의 8

법학| 2013.12.20| 24페이지| 1,500원| 조회(272)

의료법, 국민건강보험법, 건강보험제도의 특성

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